Введение к работе
Актуальные проблзмы. Лечение больных с окклюзирую-щими поражениями артерий нижних конечностей, несмотря на большие успехи, достигнутые в последние годы, остается актуальной проблемой реконструктивной сосудистой хирургии.
В настоящее время лучшим материалом при реконструктивных операциях на нижних конечностях является аутовена, которая более 40 лет представляет собой "золотой стандарт" для бедрен-но-подколенного шунтирования (А.В.Покровский с соазт., 1977, Думпе Э.П, Гоаорунов Г.В. 1982, Степанов Н.В. с соавт. 1989, Shoenfeld N.A. etal. 1987, StrayhornEC.etal. 1994). Однако следует отметить, что применение реверсированной аутовены ограничено. Это объясняется тем, что большая подкожная вена в дистальной части (т.е. в зоне предполагаемого анастомоза) в 25-50% случаев имеет диаметр 3,5мм и менеее, что делает проблематичным возможность ее применения в качестве трансплантата. По данным O.ESzilagy et.al. (1979) пятилетняя проходимость реверсированных вен диаметром дистального отдела менее 4мм равна 27%.
В то же время подавляющее большинство вен негодных в реверсированном виде пригодны в позиции in situ, поскольку дис-тальные отделы вен и дистальные отделы подколенной артерии, а тем более артерий голени, соответствуют по диаметру.
Главная причина, препятствующая широкому внедрению этого метода в практику, состоит в том, что в настоящее время не существует надежных и атравматических способов разрушения венозных клапанов. Предложенные до сих пор методы такие, как эксплорация вены в зоне клапана, венотомия и иссечение клапанной створки (А.А.Шалимоз, 1951г., Зырянов Б.Н. 1979r.,Guntensen J. et ai. 1S82) чрезвычайно кропотливы и трудоемки (Leather R.P. et ai. 1984, Buchbinder D. et al. 1988, Yang Y. et al. 1995), а инструменты для закрытой деструкции клапанов (А.А. Шалимов 1975г., Christopols D. et al. 1989, Porter J. M. et al.1987, Schwartz W. et al. 1992) не гарантируют полную недостаточность венозных клапанов (Buchbinder О. et al. 1988, Brinton М.Н. et al. 1988, Fuchs J.C. et al. 198Э). Кроме того технические трудности существующих вальвуло-томов делают эту операцию очень трудоемкой и .длительной.
Противоречивы мнения о перевязке ветвей большой подкожной вены. Одни авторы (Barner Н.В. et al. 1959, Leather R.P. et al. 198*1, Ku D.N. etal. 1989) настаивают на перевязке всех притоков большой подкожной вены, другие (Baird R.I. et al. 1977, Fuchs J.C. et al. 1979, Porter J.M. et al. 1987) считают возможным лигировать только основные ветви.
Далеки от решения методы дооперационной оценки большой подкожной вены, определения ее ветвей и расположения клапанов (Buchbinder D . et al. 1987, Hall K.V. et al. 1989, Le Maitre G.D. etal. 1990).
Спорным остается вопрос об объемном кровотоке в шунтах, что является одним из принципиальных разногласий, развернувшихся между сторонниками и противниками метода in situ. По данным авторов (Connolly J.E. et al. 1987, Leather R.P. et al. 1985, Yang Y. et al.1995) , в шунтах in situ средний объемный кровоток выше, чем в реверсированных венах. А по данным других авторов (Boas N. et al. 1985, Hollis H.W. et al. 1987, Hall K.V. et al.1990), трансплантат большой подкожной вены в позиции in situ не повышает объемную скорость кровотока по сравнению с перевернутыми венозными шунтами.
Таким образом, успешное рещение вышеизложенных проблем позволит расширить диапазон применения венозных трансплантатов и тем самым улучшить результаты лечения окклюзивных поражений в бедренно-подколенно-тибиальном сегменте.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось расширение возможностей хирургического лечения бедренно-подколенио-тибиальных окклюзии за счет использования в качестве шунта v.saphena magna в позиции in situ.
В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие основные задачи:
-
Изучить гемодинамические особенности венозного трансплантата в положении in situ.
-
Уточнить особенности расположения клапанов и притоков большой подкожной вены с позиции хирургической вальвулодест-рукции.
-
Изучить возможности механической закрытой вальвулодеструкции.
-
Изучить возможности применения ультразвука при вальвулодеструкции.
-
Исследовать влияние ультразвука на аутовенозный трансплантат в различные сроки после ультразвуковой вальвулодеструкции.
Научная новизна. Созданы ультразвуковые волноводы и
разработаны методы и режимы вальвулодеструкции для создания
адекватных венозных трансплантатов. Изучены гемодинамические
особенности венозного трансплантата в положении in situ. Изучено
влияние действия ультразвука на внутреннюю поверхность вены и
оценены изменения в стенке венозного трансплантата в динамике
в различные сроки. *
Практическая ценность. Разработан метод ультразвуковой вальвулодеструкции и инструменты для разрушения клапанов большой подкожной вены. Проведена экспериментально-клиническая оценка методов ультразвуковой и механической вальвулодеструкции при шунтировании большой подкожной вены in situ. Определена информативность и целесообразность проведения дооперационно-го исследования большой подкожной вены с помощью ультразвуковой допплерографии для уточнения топографии вены и локализации ее клапанного аппарата, что позволяет сократить время и объем хирургического вмешательства. Установлено на основании анализа гемодинамических показателей абсолютная неэффективность перевязки всехартерио-венозных свищей после операций шунтирования большой подкожной веной в позиции in situ, что позволяет отказаться от обнажения всего венозного трансплантанта.
Внедрение результатов работы в практику. Изложенные в диссертации практические рекомендации используются в работе сосудистых отделений клиники хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ на базе 57 городской клинической больницы. Липецкой областной клинической больницы N1. Отдельные положения диссертации используются в лекциях для студентов, ординаторов и аспирантов РГМУ, ВГМУ.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации отражены в докладах: на хирургическом обществе г.Москвы и Московской области (октябрь 1988г.), на Всесоюзной конференции "Отдаленные результаты трансплантации артерий и перспективы развития сосудистой трансплантологии" (г.Тбилиси, 1990г.), на Всесоюзной конференции с международным участием "Повторные реконструктивные сосудистые операции, актуальные вопросы флебологии" (г.Ярославль, 1990), на первом Всесоюзном съезде сосудистых хирургов (г.Москва, 1990), на Международной объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ и хирургических отделений городской клинической больницы N57, на "Дне науки" (г.Липецк, 1995). По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ в центральных медицинских журналах, материалах конференций и съездов.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 93 странице машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 9 таблицами и 33 рисунками. Библиографический указатель включает 96 Отечественных и 131 иностранных источников.