Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика клинического материала 37
2.2. Оценка тяжести ИБС по клиническому функциональному классу 41
2.3. Динамика ЭхоКГ показателей у больных ИБС с сопутствующей фибрилляцией предсердий 43
2.4. Анализ липидного обмена 44
2.5. Исследование влияния различных факторов на динамику ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий 46
2.6. Методы исследования .47
2.7. Статистическая обработка результатов 51
Глава 3. Хирургическая тактика коррекции нарушений ритма с одновременной реваскуляризацией миокарда .52
3.1. Технология, использующая при радиочастотной абляции сердца 52
3.2. Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение и послеоперационное введение больных ИБС с сопутствующей фибрилляцией предсердий 55
3.3. Техника выполнения радиочастотной абляции сердца в сочетании с аортокоронарным шунтированием 56
3.4. Анализ ближайшего послеоперационного периода 63
3.5. Оценка динамики сердечного ритма в результате сочетанной операции реваскуляризации миокарда и радиочастотной абляции сердца 63
3.6. Осложнения в послеоперационном периоде 66
Глава 4. Результаты исследования 70
4.1. Непосредственные результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий при коронарном шунтировании 70
4.2. Динамика ЭхоКГ показателей в послеоперационном периоде у исследуемых пациентов 72
4.3. Клинический анализ биохимии крови, значение липидного обмена в группах исследования 74
4.4. Изучение факторов, способствующих сохранению фибрилляцию предсердий в послеоперационном периоде 77
4.5. Отдаленные результаты радиочастотной абляции сердца в исследуемых группах больных 81
4.6. Медикаментозная профилактика рецидивов фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде 87
Заключение 92
Выводы 108
Практические рекомендации. 109
Список сокращений 110
Список литературы 112
- Общая характеристика клинического материала
- Техника выполнения радиочастотной абляции сердца в сочетании с аортокоронарным шунтированием
- Изучение факторов, способствующих сохранению фибрилляцию предсердий в послеоперационном периоде
- Медикаментозная профилактика рецидивов фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде
Общая характеристика клинического материала
Настоящее исследование основано на анализе и обобщении опыта хирургического лечения фибрилляции предсердий при аортокоронарном шунтировании. Исследование проведено у 153 больных в отделении хирургического лечения нарушений ритма сердца (IV кардиохирургическое отделение) ГБУЗ НО «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница» г. Нижнего Новгорода с сентября 2015 года по май 2018 года. Возрастной диапазон – от 42 до 78 лет. Средний возраст пациентов составил 59,67±1,2 лет. Мужчин было 107 (69,9%), женщин – 46 (30,1%). Пациенты с ИБС и сопутствующей длительно персистирующей формой ФП были исключены из исследования.
Все пациенты были разделены по новой возрастной классификации, разработанной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) (Беленкова Ю. Н. [и др.], 2011).
Как видно из таблицы 1, 85 (55,6%) пациентов поступили на оперативное лечение в возрасте 44-60 лет. Группа пациентов в возрасте старше 61-74 лет, оперированных по поводу ИБС и сопутствующей фибрилляции предсердий, составляла 61 (39,8%). Возрастная группа старше 75 лет составила 7 (4,6%) пациентов.
С 2008 по 2012 гг. поступили 67 больных (43,8%) с ИБС и сопутствующей фибрилляцией предсердий, а с 2013 по 2017 гг. поступили остальные 86 (56,2%) больных. Всем пациентам выполнено шунтирование коронарных артерий и радиочастотная абляция сердца с использованием аппарата «Электропульс РЧ 50» и системы «Cardioblate BP» фирмы «Medtronic».
Пациенты, включенные в исследование, были разделены по определенным критериям.
Критерии включения в исследование:
1. Возраст пациентов 35-80 лет;
2. Наличие верифицированной ишемической болезни сердца с показаниями к оперативному вмешательству реваскуляризации миокарда;
3. Пароксизмальная и персистирующая форма фибрилляции предсердий (подтвержденная данными ЭКГ или Холтеровского мониторирования ЭКГ);
4. Отсутствие абсолютных противопоказаний для приема непрямых антикоагулянтов;
5. Согласие пациента на проведение хирургических вмешательств.
Критерии исключения из исследования:
1. Возраст 35 лет и 80 лет;
2. Длительно персистирующая или постоянная форма ФП;
3. Наличие дилятации левого предсердия (размер ЛП 6,5 см);
4. Наличие тромбов в левом предсердии;
5. Злокачественные новообразования в анамнезе с прогнозируемой жизнью до 2 лет;
6. Отсутствие согласия пациента на проведение операции.
Было проведено открытое ретроспективное сравнительное клиническое исследование по оценке результатов РЧА с помощью отечественного аппарата «Электропульс РЧ 50» и импортного аппарата системы «Cardioblate BP» фирмы «Medtronic» во время операции АКШ у больных ИБС и различными формами ФП. В зависимости от способа хирургической коррекции нарушений ритма в сочетании с операцией АКШ, все оперированные пациенты разделены на 3 группы:
В I группу включены 66 (43,1%) пациентов, которым выполнено одномоментное аортокоронарное шунтирование и радиочастотная абляция по монополярной методике.
Во II группу включены 53 (34,6%) пациента, которым выполнено одномоментное АКШ и РЧА по биполярной методике с использованием биполярного аблятора системы Cardioblate BP, фирмы «Medtronic».
В III группу включены 34 (22,3%) пациентов, которым выполнено АКШ и РЧА устьев легочных вен единым коллектором (усовершенствованная методика РЧА), с использованием биполярного аблятора системы Cardioblate BP, фирмы «Medtronic».
Каждая из групп разделена на подгруппы в зависимости от наличия сопутствующей формы ФП. Распределения больных на подгруппы, представленны в таблице 2.
Как видно из таблицы 3, в 2008-2011 гг. РЧА выполнялась по монополярной методике монополярным аблятором. С 2012 года для коррекции нарушений ритма использовалась биполярная абляция аблятором «Cardiablate BP». С 2015 года коррекция нарушения сердечного ритма выполнялась с использованием усовершенствованной нами методики РЧА.
В ходе исследования проведен сравнительный анализ:
1) Оценки тяжести ИБС по функциональному классу стенокардии (CCS) и степени ХСН (NYHA);
2) Динамики ЭхоКГ-показателей у больных ИБС и сопутствующей фибрилляции предсердий;
3) Клинического анализа биохимии крови, в частности, анализа липидного обмена у исследуемых групп;
4) Подробной характеристики проведения процедуры радиочастотной абляции различными методами при реваскуляризации миокарда;
5) Изучения факторов, влияющих на восстановление синусового ритма у пациентов ИБС и сопутствующей фибрилляции предсердий;
6) Ближайших и отдаленных результатов проведения аортокоронарного шунтирования и радиочастотной абляции сердца различными способами при наблюдении до 12 месяцев.
Техника выполнения радиочастотной абляции сердца в сочетании с аортокоронарным шунтированием
Доступ к сердцу осуществляли через срединную стернотомию, после чего выделяли ВГА, выполняли перикардотомию, подключали аппарат искусственного кровообращения (АИК) по схеме аорта – правое предсердие. Дренаж левых отделов сердца и кардиоплегия выполнялись через корень аорты. Искусственное кровообращение проводилось в нормотермическом либо гипотермическом режиме. Затем переходили к этапам РЧА и наложения коронарных анастомозов. Для шунтирования передней нисходящей артерии использовалась внутренняя грудная артерия (ВГА), большая подкожная вена использовалась для шунтирования остальных коронарных артерий. Все операции проходили, без каких либо технических сложностей.
Стернотомию выполняли электрической пилой (AESCULAP, Германия) по срединной линии грудины. При выделении левой ВГА, с целью экспозиции использовался ретрактор (AESCULAP, Германия) для отведения вверх и влево левой половины грудины. Этап выделения ВГА заключался в получении максимальной длины трансплантата, также без фасции и сопутствующих вен. Гемостаз осуществляли с помощью электрокоагулятора в режиме спрей (ValleyLab, USA). После введения гепарина заканчивали подготовку ВГА. Далее этап перикардотомии выполнялся по стандартной методике Т- или V-образным разрезом.
Аппарат искусственного кровообращения «Stockert-3» (Германия) использовали с одноразовыми системами для перфузии «Dideco-70» (Италия). Этап подключения к АИК проводился по схеме: аорта – правое предсердие. Для канюляции аорты накладывали двойной кисетный шов на восходящую аорту полипропиленовой нитью 2/0 и 3/0 (Prolene, Ethicon) с последующей канюляцией аорты. Канюляция правых отделов производилась после наложения кисетного шва на ушко правого предсердия полипропиленовой нитью 3/0. Далее начинали перфузию в режиме гипотермии либо нормотермии.
Параллельно этому во время операции также проходил этап выделения большой подкожной вены из левой или правой нижней конечности, обычным способом либо эндовидеоскопическим методом. Выделяли сегмент большой подкожной вены из расчета от 2 до 4 шунтов. Выполнялась перевязка и отсечение ветви, перфузия вен раствором папаверина и гепарина. Убедившись в герметичности и состоятельности венозного имплантата, приступали к наложению венозно-коронарных шунтов. Далее: гемостаз ран, послойное ушивание мягких тканей, асептическая повязка грудины и бинтование нижней конечности.
При проведении монополярной абляции наносились эпикардиальные повреждения. Радиочастотная изоляция ЛВ осуществлялась вокруг их устьев. У всех пациентов выполняли перевязку УЛП. Получение трансмуральности оценивалась по изменению внешнего вида миокарда, визуально.
Для выполнения биполярной методики РЧА, выделяли устья легочных вен. Изоляция ЛВ осуществлялась вокруг их устьев. После начала искусственного кровообращения на работающем сердце, в условиях параллельного ИК выделялись правые (верхние - нижние) и левые (верхние - нижние) легочные вены, под них проводилась тесьма. Бранши электрода подводились сначала под правые ЛВ (рисунок 4), смыкались, выполнялась абляция с постоянным орошением 0,9% физиологическим раствором натрия хлорида со скоростью 20 мл/мин, при мощности 30 Вт до достижения трансмурального эффекта, регистрируемого системой. Далее производилось наложение биполярного абляционного зажима на левые ЛВ (рисунок 5), с последующей абляцией УЛВ Изоляция ЛВ осуществлялась путем наложения зажимов на ткань ЛП, отступая от устьев ЛВ 10-15 мм, воздействие продолжалось до достижения трансмуральности. Воздействие повторяли 5-10 раз с перемещением зажима на 5-10 мм. Для выполнения радиочастотной абляции систему активировали с помощью ножного педального выключателя или в автоматическом режиме, и радиочастотная энергия подавалась на насадку абляционного зажима.
Во время работы, на экране графического дисплея отображается график измеряемой в реальном времени проводимости ткани. При достижении трансмуральности, абляционная система прекращает подачу радиочастотной энергии на стенку сосуда. Этим обеспечивалась максимальная безопасность процедуры абляции. При проведении биполярной абляции трансмуральность повреждения оценивалась по показаниям приборов (Рисунок 6). С целью профилактики осложнений связанных с стенозом и деформацией легочных вен, линию абляции смещали максимально близко к левому предсердию. После завершения процедуры абляции устьев легочных вен, выполнялась перевязка ушка левого предсердия.
После окклюзии восходящей аорты проводили кардиоплегию в корень аорты. Для защиты миокарда использовали кристаллоидный фармакохолодовой кардиоплегический раствор «Кустодиол», либо «Консол» («Самсон-Мед», Россия). Следующим этапом непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 7/0 или 8/0 выполняли линейные дистальные коронарные анастомозы по типу «конец в бок» и «бок в бок». Дистальные анастомозы накладывали аутовеной «конец в бок» с ЗНА и «бок в бок» с ВТК 1-2 и/или МВ1-2 проленом 7/0 – 8 мм. Далее накладывали анастомоз ПНА с левой внутренней грудной артерией «конец в бок» проленом 8/0 – 8 мм. Затем снимается зажим с аорты. На боковом отжатый аорты формируется проксимальные анастомозы аутовенозных шунтов с аортой полипропиленовой нитью 6/0. Проксимальный сегмент вшивается в отверстие КПР аорты нитью 6/0 – 13 мм.
После завершения этапа процедуры РЧА и наложения коронарных анастомозов оценивались параметры гемодинамики и газообмена с постепенными снижениями скорости перфузии и параллельного подключения к ИВЛ. Затем проводили деканюляцию правых отделов и аорты.
Введение протамина сульфата характеризуется нейтрализацией гепарина натрия. После введения расчетной дозы протамина сульфата в соотношении 1:1 определялось активированное время свертывания, оценивая его эффект (до 120 сек.).
Всем больным подшивались по 2 электрода ЭКС к миокарду правого желудочка и к культе УПП. На 8-10 сутки в послеоперационном периоде наружные электроды удаляли. Следующим этапом был контроль гемостаза, дренирование полости перикарда и переднего средостения (при необходимости – плевральных полостей). Далее накладывалось от 2 до 4 капроновых, 2-4 Х-образных и 1-3 одиночных проволочных, швов грудины. Завершали операцию послойными швами мягких тканей и непрерывным внутрикожным швом с наложением асептической повязкой.
Техника операции усовершенствованной нами методики радиочастотной абляции сердца. Модифицированная нами методика радиочастотной абляции устьев ЛВ включает в себя нанесение радиочастотного воздействия вокруг устьев ЛВ единым коллектором эпикардиально.
Мы предпочитаем выполнять усовершенствованную методику на остановленном сердце, так как данный подход облегчает экспозицию предсердий и проведение абляционных линий. Первым этапом выполнялась изоляция правых и левых (верхние – нижние) легочных вен по вышеуказанной методике (Рисунки 7 - 9).
Следующим этапом, бранши абляционного зажима проводились по ходу косого и поперечного синуса, выполнялась абляция устьев легочных вен единым коллектором. Затем удалялась тесьма из-под правых и левых ЛВ. Сердце возвращалось в исходное положение (Рисунки 10 - 11).
Изучение факторов, способствующих сохранению фибрилляцию предсердий в послеоперационном периоде
Результаты исследования показали, что наиболее значимыми факторами риска рецидивов ФП являются: размер левого предсердия, давность аритмического анамнеза, возраст, наличие формы фибрилляции предсердий, наличие гиперхолестеринемии. На возникновение рецидивов ФП повлияли также наличие ИМ в анамнезе, высокой ФК ХСН (NYHA), высокий КФК стенокардии (CCS) и степень реваскуляризации миокарда при коронарном шунтировании (количество коронарных шунтов), наличие сопутствующего СД и артериальной гипертензии. По факторам риска возникновения рецидивов ФП достоверной разницы между группами и подгруппами не выявлено, группы сопоставимы для сравнения. Подробная характеристика представлена в таблице 17.
По вышеуказанным параметрам были проанализированы количество и процентное соотношение пациентов с рецидивами ФП в послеоперационном периоде. Подробная характеристика больных с сохранениями ФП, представлена в таблице 18.
По данным ЭхоКГ размер ЛП менее 5,5 см у пациентов с рецидивами ФП в I группе имели 4 (6,1%) больных, во II группе - 3 (5,7%), в Ш-группе - 2 (5,9%), а при дилятации ЛП более 5,5 см: I- 23 (34,8%), II - 13 (24,5%) и III - 6 (17,6%), соответственно (р 0,05, ффакт=1,88 между I и III группами, согласно критерию Фишера).
При фибрилляции предсердий до 1 года (в анамнезе) рецидив ФП в I группе имели 6 (9,1%) больных, во II группе - 4 (7,5%), в III группе - 2 (5,9%), а при давности аритмии более 1 года: I - 21 (31,8%), II - 12 (22,6%) и III - 6 (17,6%) соответственно (р 0,05, согласно критерию Фишера).
У пациентов пожилого возраста: в I группе рецидив ФП имел место у 24 (36,4%) больных, во II группе у 14 (26,4%), в III - 6 (17,6%) (р 0,05, ффакт=2,03 между I и III группами, согласно критерию Фишера) и у пациентов старческого возраста: в I группе рецидив ФП был у 3 (4,5%) больных, во II - 2 (3,8%) и в III - 2 (5,9%) соответственно (р 0,05, согласно критерию Фишера).
При исходной пароксизмальной форме ФП срыв ритма сердца зарегистрирован: в I группе у 16 (24,5%) пациентов, во II - 9 (17,0%) и в III - 5 (14,7%), а при персистирующей форме: 1- 11 (16,7%), II - 7 (13,2%), III - 3 (8,8%) соответственно (р 0,05, согласно критерию Фишера).
Нарушение холестеринового обмена с коэффициентом атерогенности менее 3,0 Ед. в I группе ФП имели 7 (10,6%) больных, во II - 7 (13,2%), в III - 3 (8,8%), при КоАт выше 3,0 Ед: I - 20 (30,3%), II - 9 (17,0%), III - 5 (14,7%) соответственно (р 0,05, ффакт= 1,79 между I и III группами, согласно критерию Фишера).
Данные таблицы 18 показывают, что размер ЛП больше 5,5 см по данным ЭхоКГ, давность аритмического анамнеза более 1 года, пожилой и старческий возраст, наличие персистирующей формы фибрилляции предсердий, нарушение липидного обмена с коэффициентом атерогенности более 3,0 Ед., отрицательно отражаются на частоте восстановления синусового ритма. Все эти факторы в той или иной степени имеют отношение к стадии стенокардии, степени исходного ремоделирование миокарда ЛП, а также к возможности обратного ремоделирования.
При размерах ЛП менее 5,5 см ФП имели 9 (17,6%) больных, при размере ЛП более 5,5 см – 42 (82,4%), (р 0,001, согласно критерию Фишера). Следовательно, исходные размеры у больных с дооперационными показателями ЛП более 5,5 см, являются достоверным фактором риска возникновения рецидивов ФП после сочетанной операции АКШ и РЧА, что вероятно, связанно со способностями поддерживать круги риэнтри у данной группы пациентов.
При давности аритмического анамнеза до 1 года, возникновение рецидива ФП имело место у 12 (23,5%) больных, а при давности аритмического анамнеза более 1 года – 39 (76,5%) (р 0,001, согласно критерию Фишера).
У больных пожилого и старческого возраста ФП имели 44 (86,3%) и 7 (13,7%), соответственно. Следует подчеркнуть, что пациентов в старческом возрасте было всего 7. Исходя из этого в послеоперационном периоде у всех 7 (100%) пациентов наблюдалась фибрилляция предсердий.
Важно отметить, что дегенеративные изменения миокарда связанны с возрастом, что и объясняет увеличение ФП у данной категории больных. Перевязка УЛП увеличивает вероятность более стойкого возвращения синусового ритма.
Форма ФП играет важную роль для восстановления синусового ритма. Рецидив ФП при пароксизмальной форме имели 30 (58,8%) пациентов, а при персистирующей – 21 (41,2%). Если подсчитать от общего количества пациентов с сопутствующей пароксизмальной и персистирующей формой фибрилляцией предсердий, получится 29% (29 из 100 пациентов), и 39,6% (21 из 53 пациентов) соответственно, (р 0,001, согласно критерию Фишера).
При коэффициенте атерогенности менее 3,0 Ед. рецидивов ФП имели 17 (33,3%) а при коэффициенте атерогенности более 3,0 Ед. – 34 (66,7%) соответственно, (р 0,001, согласно критерию Фишера).
Медикаментозная профилактика рецидивов фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде
Протокол медикаментозной профилактики рецидивов фибрилляции предсердий после операции реваскуляризации миокарда и радиочастотной абляции включал назначение антиаритмических препаратов и препаратов из группы статинов. При поступлении в стационар больному с коронарной патологией сердца, осложненной ФП, после исключения противопоказаний, назначалась насыщающая доза амиодарона 0,6-1,0 г/сут. в течение 7-10 дней под контролем показателей ЭКГ, частоты сердечных сокращений. Также пациентам назначались статины (аторвастатин, аторис, тулип) в течение 7-10 дней до операции в дозе 80 мг/сут. В дальнейшем выполнялась хирургическая реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения, одномоментно проводилась РЧА. Интраоперационно, после выполнения основного этапа операции, оценивалось восстановление сердечной деятельности, при возникновении фибрилляции желудочков проводилась дефибрилляция, при брадикардии проводилась эпикардиальная электрокардиостимуляция. Также во время операции всем пациентам подшивались два электрода к правому предсердию и правому желудочку, подсоединялся наружный электрокардиостимулятор в режиме двухкамерной стимуляции по требованию (DDD, demand). Непосредственно после операции пациенту проводилась внутривенная инфузия амиодарона (кордарона) в дозе 0,2-0,4г/сут. первые 1-2 дня, в дальнейшем применялась та же дозировка в таблетированной форме.
Аторвастатин после операции назначался в поддерживающей дозе 20 мг/сут.
Электрокардиостимуляция проводилась в течение 7-10 дней после операции под контролем собственного ритма, показателей ЭКГ на фоне приема антиаритмической терапии (амиодарон 0,2-0,4г/сут.). В дальнейшем при отсутствии брадикардии отсоединяли ЭКС, на следующий день удаляли наружные электроды, уменьшали дозу амиодарона до 0,2г/сут. После выписки из стационара пациенты продолжали принимать аторвастатин и амиодарон до 6 месяцев в назначенной дозировке под контролем ЭКГ, отмена амиодарона проводилась после контрольного суточного мониторирования ЭКГ, при сохранном синусовом ритме и отсутствии пароксизмов ФП через 6 месяцев. В предложенной схеме медикаментозной профилактики послеоперационного рецидива ФП впервые использован превентивный комбинированный подход, включающий назначение насыщающей дозы аторвастатина и амиодарона у пациентов с ИБС и ФП.
Пациенты (65 - 42,5%) с коэффициентом атерогенности более 3,0 Ед. (таблица 14), которым выполнена хирургическая коррекция ФП в виде РЧА различными методиками в сочетании с АКШ, дополнительно разделены на 2 группы: I группа 31 пациент, которым проводилась превентивная комбинированная терапия амиодароном и аторвастатином в насыщающих дозах в течении 7-10 дней до оперативного вмешательства. II группа - 34 пациента со стандартными комбинированными назначениями амиодарона и аторвастатина только после оперативного лечения. Подробная характеристика больных в группах представлена в таблице 21.
Как видно из таблицы 21, по клинико-инструментальным показателям между группами не выявлено достоверно значимых различий (р 0,05, согласно критериях Стьюдента и Фишера). Группы были сопоставимы для сравнения.
Интраоперационно оценивались: возникновение синусовых брадикардий, фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков. В послеоперационном периоде – сохранение синусового ритма, возникновение рецидива фибрилляции предсердий, атриовентрикулярных блокад и синусовых брадикардий.
Эффективность предложенного нами медикаментозного метода профилактики рецидива фибрилляции предсердий интраоперационно и в послеоперационном периоде представлена в таблице 22.
Как видно из таблицы 22, интраоперационно ФЖ и ФП во второй группе встречались чаще (p 0,05, согласно критерию Фишера) и в послеоперационном периоде возникновение АВ-блокады и синусовой брадикардии (p 0,05, согласно критерию Фишера), рецидива ФП (p 0,01, согласно критерию Фишера) также были чаще во второй группе. В то время как пациентов из первой группы имели синусовый ритм (p 0,01, согласно критерию Фишера).
Непосредственно в день операции после полного гемостаза, с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, пациентам назначались НФГ (гепарин) подкожно по 5000 Ед. 4 раза в сутки. Со вторых суток после операции начинался прием варфарина с титрованием дозы под контролем МНО (целевой уровень=2,0-3,0) в течение 3 месяцев. При достижении МНО 2,0, гепарин постепенно отменялся.
Таким образом, завершая данную главу, следует отметить, что оценку результатов хирургического лечения фибрилляции предсердий при АКШ следует проводить по критериям, главные из которых должны носить объективный характер. Анализ отдаленных результатов показал, что они зависят от множества факторов. Наиболее влияющими факторами являются размер ЛП, возраст пациентов, длительность аритмического стажа, нарушение холестеринового обмена.
Согласно литературным источникам, неудачей хирургической процедуры устранения ФП является наличие длительно персистирующей ФП или пароксизмальной ФП неподдающейся ААТ (Doukas G. [et al.], 2005). Однако в послеоперационном периоде поддержание синусового ритма с использованием ААП, процедура не считается неудачной. Также как и необходимость имплантации ЭКС не является признаком неудачи процедуры (Бокерия Л. А. [и др.], 2012). Если пациенту требуется дополнительная хирургическая катетерная эндоваскулярная процедура абляции для коррекции ФП, это рассматривается как неудача первой операции. Однако, после последующих вмешательств, которые позволили восстановить синусовый ритм, можно говорить как об успехе комбинированной терапии ФП (Camm J. [et al.], 2010).
Мы обнаружили, что применение только аторвастатина достаточно, чтобы предотвратить рецидив ФП. В целом, аторвастатин обладает высокой эффективностью по сравнению с другими статинами и наиболее широко используются при сердечно-сосудистых заболеваниях. Клинические и экспериментальные исследования доказали, что аторвастатин проявляет действие быстрее, чем других статинов, а также оказывает полный плейотропный эффект через 2 недели (Sai C. [et al.], 2018).
Предложенное нами превентивное комбинированное лечение статинами и антиаритмическими препаратами позволяют уменьшению рецидивов ФП у пациентов, перенесших АКШ и РЧА.