Хирургическое лечение двусторонних каротидных стенозов в остром периоде ишемического инсульта Азиева Айшат Зубайраевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 10

1.1 Нарушения мозгового кровообращения: эпидемиология, этиология, патогенез 10

1.2 Инструментальная диагностика стенозирующего поражения брахиоце фальных артерий в остром периоде ишемического инсульта 14

1.3 История реконструктивной хирургии стенозов ветвей дуги аорты 18

1.4 Показания к хирургическому лечению сочетанных поражений сонных артерий в остром периоде ишемического инсульта 20

1.5 Варианты хирургического лечения сочетанных стенозирующих поражений сонных артерий в остром периоде ишемического инсульта 24

1.6 Интраоперационная защита головного мозга от ишемии 25

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования. 30

2.1 Клиническая характеристика пациентов 30

2.2 Методы исследования 46

2.3 Статистические методы анализа 54

ГЛАВА 3. Двусторонняя каротидная эндартерэктомия в остром периоде ишемического инсульта 56

Глава 4. Анализ результатов хирургического лечения при двусторонних стенозах сонных артерий в остромпериоде ишемического инсульта 66

Заключение 74

Выводы 76

Практические рекомендации 77

Список сокращений и условных обозначений 78

Список литературы 79

• Инструментальная диагностика стенозирующего поражения брахиоце фальных артерий в остром периоде ишемического инсульта
• Показания к хирургическому лечению сочетанных поражений сонных артерий в остром периоде ишемического инсульта
• Методы исследования
• Анализ результатов хирургического лечения при двусторонних стенозах сонных артерий в остромпериоде ишемического инсульта

Введение к работе

Актуальность проблемы. Ишемический инсульт занимает одно из ведущих мест среди причин смертности и первое по инвалидизации населения (Одинак М.М. и соавт., 2005; Скворцова В.И. и соавт., 2009; Покровский А.В. и соавт., 2012). По данным ВОЗ, смертность вследствие инсульта в экономически развитых странах достигает почти 12 %, уступая лишь летальности от заболеваний сердца и онкологической патологии, которые чаще наблюдаются в старших возрастных группах (Суслина З.А. и соавт., 2009).

Атеросклеротические стенозы магистральных артерий головы, их патологическая деформация и дисплазия являются самой частой патологией экстракраниальных сегментов артериальных стволов кровоснабжающих головной мозг (Казанчян П.О. и соавт., 2005; Лысиченкова О.В. и соавт., 2009; Дуданов И.П. и соавт., 2006). Атеросклеротическое поражение сонных артерий - один из существенных факторов, приводящих к ишемическому инсульту и составляет 84-90% случаев заболевания (Покровский А.В. и соавт., 2010). Множественные стенозы ветвей дуги аорты являются наиболее тяжелым видом поражения, так как вероятность аутокомпенсации мозгового кровообращения при нем крайне низка (Гавриленко А.В. и соавт., 2012; Белов Ю.В. и соавт., 2014; Cayne N.S. et al., 2004). Хотя двусторонние стенозы сонных артерий потенциально увеличивают риск развития осложнений, данные многих авторов показывают, что нет существенного различия в результатах выполненных хирургических вмешательств в течение 30 дней после ишемического инсульта или спустя 6 месяцев (Спиридонов А.А., 2003; Чернявский А.М. и соавт, 2008; Kim Y.D. et al., 2010).

Операции на экстракраниальных отделах ветвей дуги аорты относятся к профилактическим вмешательствам и заключаются в коррекции гемодинамических нарушений, являющихся следствием различных видов аномалий, и выполняются с целью предупреждения необратимых изменений головного мозга. Ведущим клиническим показанием к хирургическому вмешательству являются обратимые (при транзиторных ишемических атаках), слабовыраженные (при малых инсультах) или стойкие неврологические изменения (при средних инсультах).

Преимущество хирургических методов коррекции ишемических поражений головного мозга не является предметом дискуссий (Казанчян П.О., 2005; Фокин А.А. соавт., 2011; Дуданов И.П. и соавт., 2006; Meschia J.F., 2011). Однако вопрос о сроках выполнения коррекции кровотока, этапности и видах вмешательств до настоящего времени не решен.

Степень разработанности темы исследования. В течение последних лет разработаны и подробно изучены различные варианты реконструктивных вмешательств на сонных артериях, их результаты, показания к ним, последовательность выполнения вмешательств при поражениях различных анатомо-функциональных бассейнов (Белоярцев Д.Ф. с соавт., 2009; Abbott A.L. et al., 2009; Naylor A.R. et al., 2011). Однако если в случае изолированного поражения внутренней сонной артерии вопросы тактики и методы восстановления кровотока довольно подробно отработаны и изложены в международных и отечественных рекомендациях, то в

случае значимых стенозов двух сонных, а также сочетанного поражения сонных и других артерий имеется ряд нерешенных вопросов: последовательность выполнения операций на различных артериальных бассейнах; допустимость одномоментных вмешательств на двух сонных и других артериях (Шевченко Ю.Л. и соавт, 2007). Оптимизация хирургической тактики при двусторонних стенозах сонных артерий, особенно, в остром периоде ишемического инсульта, является актуальной задачей современной сосудистой хирургии (Фокин А.А. и соавт., 2011; Белов Ю.В. и соавт., 2014; Banerjee A. et al., 2010).

Изложенное определяет чрезвычайную актуальность проблемы и необходимость дальнейшего исследования нерешенных вопросов хирургического лечения этой тяжелой патологии.

Цель исследования - оценить эффективность и безопасность хирургических методов лечения при двусторонних поражениях сонных артерий в комплексной реабилитации больных в остром периоде ишемического инсульта.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности и целесообразность раннего комплексного обследования пациентов с двусторонними стенозами сонных артерий в остром периоде ишемического инсульта.

2. Разработать конкретные временные критерии при определении показания к хирургическому лечению при двусторонних стенозах сонных артерий в остром периоде ишемического инсульта.

3. Изучить характерные технические аспекты хирургического лечения двусторонних стенозов сонных артерий в остром периоде ишемического инсульта.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения двусторонних стенозов сонных артерий, выполненных в остром периоде ишеми-ческого инсульта, в комплексе методов реабилитации пациентов.

Научная новизна:

5. Обоснован и предложен в практику оптимальный стандарт обследования пациентов с двусторонними поражениями сонных артерий в остром периоде ишемического инсульта.

6. Впервые разработаны показания к хирургическому лечению пациентов с двусторонними поражениями сонных артерий в остром периоде ишемического инсульта.

7. Впервые дана сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов с двусторонними поражениями сонных артерий в остром периоде ишемического инсульта.

8. Впервые изучены и оценены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с двусторонними поражениями сонных артерий в остром периоде ишемического инсульта.

Теоретическая и практическая значимость работы:

9. Внедрение в практику дополнительного стандарта обследования пациентов с двусторонними поражениями сонных артерий в остром периоде ишемического инсульта уменьшает количество осложнений, связанных с повторными нарушениями, составляющими, по данным литературы, от 10 до 25 %.

10. Разработанные показания к хирургическому лечению больных с двусторонними поражениями сонных артерий позволят выбрать оптимальную хирургическую тактику при различных вариантах сочетания патологии.

11. Приведенные рекомендации по техническим аспектам реконструктивных операций при двусторонних поражениях сонных артерий позволят оперирующим хирургам предупредить развитие возможных осложнений.

4. Разработанный алгоритм хирургической тактики и принципы оказания помощи пациентам с двусторонними поражениями сонных артерий используется в отделении сердечно-сосудистой хирургии многопрофильной больницы.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания с использованием системного подхода, основанного на методах доказательной медицины. В работе использованы следующие методы: клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические.

Положения, выносимые на защиту:

12. Среди больных с атеросклеротическими поражениями ветвей дуги аорты удельный вес страдающих двусторонними поражениями сонных артерий высок и составляет в среднем около 40 %.

13. Применение предложенных дополнений к стандарту обследования больных с двусторонними поражениями сонных артерий позволяет уменьшить количество осложнений, связанных с повторными острыми нарушениями мозгового кровообращения, в течение 2 лет от 25 до 2,5-3 %.

14. Все пациенты с гемодинамически значимыми двусторонними поражениями сонных артерий должны быть оперированы, так как при консервативном лечении летальность этих больных неуклонно растет.

15. Показания к хирургическому лечению двусторонних поражений сонных артерий включают наличие транзиторной ишемической атаки или перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения, гемодинамически значимых поражений сонных артерий, размеры очага поражения головного мозга не более 3 см в диаметре.

16. Хирургическое лечение двусторонних поражений сонных артерий является адекватным средством профилактики возникновения повторных ишемических инсультов и тяжелой хронической недостаточности мозгового кровообращения.

17. Активная хирургическая тактика у больных с двусторонними поражениями сонных артерий позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты за счет уменьшения числа формирования повторных острых нарушений мозгового кровообращения, снижения летальности и улучшения качества реабилитации.

Степень достоверности и апробация результатов исследования. Степень достоверности полученных в диссертационном исследовании данных определяется дизайном исследования с применением критериев доказательной медицины и оценкой эффективности, а также достаточным объемом и репрезентативным характером выборки обследуемых пациентов, использованием современных адекватных методов клинического, лабораторного и инструментального обследования. Используемые статистические методы адекватны поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и рекомендации аргументированы и логически вытекают из полученных данных.

Основные положения и выводы диссертации используются в практической деятельности Регионального сосудистого центра (РСЦ) СПб ГБУЗ ГБ 16 и в других РСЦ г. Санкт-Петербурга для занятий с клиническими ординаторами, аспирантами и неврологами, в лекционном материале и при проведении практических занятий для студентов старших курсов медицинского института ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет».

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях института имени А.Л. Поленова [С-Петербург], института нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко [Москва, 2011, 2012, 2013, 2014], международных симпозиумах по проблеме ишемии мозга [Тюмень, 2012, 2013, 2014; С-Петербург, 2012, 2013, 2016], конференции по проблеме технических аспектов хирургических вмешательств [Петрозаводск, 2012, 2013, 2015, 2016].

По материалам диссертационного исследования опубликовано 19 печатных работ, в том числе 8 научных статьей в журналах, входящих в перечень рецензируемых изданий, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук.

Личный вклад автора в получении результатов. Автор исследования самостоятельно изучил и провел анализ литературных источников по теме диссертационной работы, собрал и проанализировал материал, участвовал в составлении плана обследования и лечения больных со стенозирующей патологией сонных артерий, перенесших ишемический инсульт, в проведении методов визуализация ветвей дуги аорты. Принял участие в выполнении хирургических вмешательств и курации всех больных в исследуемых группах, а также проводил их динамическое наблюдение в отдаленном периоде. Статистическая обработка и анализ полученных результатов, написание диссертации выполнены автором лично.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Объем диссертации составляет 105 страниц машинописного текста. Список литературы содержит 180 наименований литературных источников: 100 - отечественных и 80- зарубежных авторов. Иллюстрирована 15 таблицами и 33 рисунками.

Инструментальная диагностика стенозирующего поражения брахиоце фальных артерий в остром периоде ишемического инсульта

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) остаются одной из основных медико-социальных проблем современности (Суслина З.А. и соавт., 2006; Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоце-фальных артерий, 2013; Покровский А.В. и соавт., 2004; Скворцова В.И. и соавт., 2009). Из всех ОНМК ишемический инсульт (ИИ) составляет 80–85% (Дуданов И.П. и соавт., 2006; Жулев Н.М. и соавт., 2004; Левин О.С. и соавт., 2009; Смирнова И.М. и соавт., 1998; Steiner T. et al., 2006.)

В различных странах распространенность инсульта колеблется в пределах 360 -560 случаев на 100 тыс человек (Бокерия Л.А. и соавт., 1999; Верещагин Н.В. 2003; Гусев, Е.И., Скворцова В.И., 2007; Джибладзе Д.Н., 2002; Скворцова, В.И., Стаховская Л.В., 2005). По частоте развития ИИ, Россия занимает одно из ведущих мест во всем мире (Оганов Р.Г., 1994, Скворцова В.И., 2007). По многочисленным данным в России ежегодно регистрируется более 450 тыс. новых инсультов, и около 100 000 повторных случаев заболевания, то есть каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян развивается инсульт, причем смертность после него достигает 35-45 % (Суслина З.А. и соавт., 2013; Ахмедов А.Д. и соавт., 2013; Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. 2014; Орлов А.Е., 2006; Виноградова Т.Е., 2006; Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2005; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2007). Не смотря на предпринимаемые меры, рост его продолжает неуклонно расти. Только за 2012 г. заболеваемость цереброваскулярной болезнью (ЦВБ) в России составила 5899,7 случаев на 100 тыс взрослого населения, из которых 794,4 впервые выявленных (16,9% из них с летальным исходом) и заняли 2-ое место после ишемической болезни сердца (ИБС) (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2013).

ИИ представляет серьезную угрозу для здоровья и является основной причиной инвалидизации населения в развитых странах (Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией, 2012). В 2005 году ЦВБ, по данным ВОЗ, привела к гибели 5,7 млн жителей планеты, при этом прогнозируется рост смертности от этого заболевания до 7,8 млн к 2030 г. в случае, если не будет предприняты глобальные меры по борьбе с ними. (Emre U. et al., 2007). В нашей стране количество инфарктов мозга в 2012 г. возросло на 5% по сравнению с 2011 г. (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2013).

С началом клинического проявления транзиторных ишемических атак (ТИА) риск ИИ увеличивается с 11% в течение первого года и до 37% – в течение последующих 5 лет (Wiggli U., Gratzl O., 1983).

По данным ряда исследований, через полгода после перенесенного ОНМК у 71% пациентов сохраняется неврологический дефицит различной степени тяжести, 4% больных требуется постоянная медицинская помощь и только18% из них могут себя обслужить (Полуэктов, Л. В. И соавт., 1995). При этом угроза развития ИИ увеличивается экспоненциально с увеличением возраста. К примеру, если в молодом возрасте инсульт возникает ежегодно только у 1 из 30 тыс, то в возрасте 75–84 лет — у 1 из 45 человек. В структуре общей смертности в России ОНМК составляют 21,4% (Маслова Н.Н., Алфимова Г.Ю., 2009). Смертность в первый месяц после инсульта составляет 34,6%, а в течение года погибает 48% больных, т.е. каждый второй заболевший (Гусев Е.И. и соавт., 2003). Темпы роста летальности оказываются наиболее высокими у больных 30-50 лет (Кадыков А.С., Шахпароно-ва. Н.В., 2010). Встречаемость ИИ значительно увеличивается с возрастом, удваиваясь каждые десять лет жизни с 45 до 85 лет и доходит до 1440 на 100 тыс населения между 75 и 84 годами жизни. У 80% пациентов после ОНМК сохраняется очаговая неврологическая симптоматика (Верещагин Н.В. и соавт., 2002). Таким образом, согласно некоторым сведениям, через полгода после ИИ 18% больных отмечают нарушение речи, 22% не могут самостоятельно ходить, а 53% нуждаются в посторонней помощи в быту (Гусев Е.И., 2003; Шевченко Ю.Л., 2000).

В России для оценки сосудисто-мозговой недостаточности большинство хирургов пользуются классификацией Покровского А.В. (Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., 2004), приложение 1. В 80 % случаях ИИ развивается без предшествующей симптоматики, что указывает на необходимость обследования групп риска развития для предупреждения развития этой патологии (Белоярцев Д.Ф., 2009; Фокин А.А., 2006).

Среди всех ИИ ясного генеза выделяют 5 подтипов: атеротромботический, кар-диоэмболический, гемодинамический, лакунарный инсульты и гемореологиче-скую микроокклюзию (Суслина З.А. и соавт., 2001). При этом стенозирующие поражения экстракраниальных отделов СА встречаются в 3-5 раз чаще, чем интра-краниальных артерий (Gore J.M., Dalen J.E., 1991).

Атеросклеротическое поражение артерий каротидного бассейна является наиболее частой причиной возникновения ИИ (от 40 до 60%) (Смирнова И.М. и со-авт., 1998; Куперберг Е.Б. и соавт., 1996; Покровский А.В., 1979; Fields W.S. et al., 1968; Kim Y.D. et al., 2010). Типичной локализацией АСБ в экстракраниальных сегментах артерий является область бифуркации общей СА и устье ВСА. В зависимости от структуры, морфологических признаков и поверхности АСБ подразделяются на несколько видов (таблица 1).

Показания к хирургическому лечению сочетанных поражений сонных артерий в остром периоде ишемического инсульта

В исследовании проведена оценка эффективности и безопасности ранних реконструктивных операций при двустороннем значимом поражении СА в остром периоде ИИ, выполненных в разные сроки от начала заболевания, а также сравнивались неврологические исходы у оперированных больных в зависимости от сроков проведения второго этапа. Результаты лечения пациентов, перенесших КЭАЭ оценивались по динамике неврологического дефицита в виде полного или частичного регресса и отсутствия эффекта как после первого, так и после второго этапов. При оценке нарушений со стороны центральной нервной системы пользовались общепринятыми методами клинического обследования, которые включают в себя исследование чувствительных, двигательных, рефлекторных, координационных и высших корковых функций, а также черепных нервов.

Совместно с неврологом и кардиологом, для оценки безопасности хирургических вмешательств, учитывались периоперационные, а также ранние и поздние послеоперационные осложнения, такие как геморрагическая трансформация очага инфаркта, гиперперфузионный синдром, ТИА, любой инфаркт мозга, тромбоз СА, острый ИМ. При оценке эффективности в плане предотвращения рецидива инсульта анализировали осложнения, возникающие за время ожидания операции, такие как различные инсульты, ТИА, тромбоз СА и летальность от повторного инфаркта мозга.

Временные рамки проведения реконструктивных вмешательств соответствовали общепринятым критериям развития ИИ.

Проанализированы возможные факторы риска периоперационных осложнений у больных, подвергавшихся КЭАЭ СА в различные сроки после ИИ. Сбор сведений о пациентах и результаты их комплексного лечения проводились по специально разработанному регистру, куда входили: - история болезни с подробным анализом субъективного состояния и анамнеза заболевания, клиническое (осмотр невролога, терапевта, кардиолога, ангиохирурга, окулиста, логопеда и др. специалистов по необходимости) и инст 47 рументальное (МСКТ ГМ, УЗДС БЦА, электрокардиография (ЭКГ), ФЛГ) обследование по протоколу, а также лабораторное. Для выявления патология со стороны сердца наряду с ЭКГ выполняли суточное мониторирование ЭКГ, ЭХО-КГ; - оценка степени тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS и Глазго, оценка функционального статуса по МШР и по шкале мобильности Ривермид при поступлении и в динамике.

Всем пациентам при поступлении, а при необходимости и в динамике, проведены неинвазивные методы исследования.

1. УЗДГ с функциональными пробами на аппарате VIVID 7.0 PRO. На основании определения сдвига частот и отражения ультразвукового сигнала (эффект Допплера) устанавливали исходные поражения СА, оценивали их гемодинамиче-скую значимость, эффективность реконструктивных операций по направлению кровотока и его линейной скорости. При оценке степени сужения СА пользовались методом рекомендуемым NASCET (рисунок 13).

2. УЗДС сосудов на аппарате VIVID 7.0 PRO позволяло путем комбинации ультразвукового изображения и компьютерного анализа частот допплеровского сигнала в реальном масштабе времени получить изображение просвета и толщины стенки сосуда, определить показатели линейной и объемной скорости кровото 48 ка (рисунок 14). Для всех доплеровских исследований артерий использовались линейные датчики высокого разрешения. Наиболее информативным методом определения структуры АСБ (рисунок15, 16) и состояния их поверхности считается дуплексное ангиосканирование с цветным сканированием потока.

3. Транскраниальная допплерография (ТКДГ) на тех же ультразвуковых компьютерных системах позволяет оценить состояние виллизиева круга, состояние интракраниального сосудистого русла (рисунок 17), регистрировать эмболодетек-цию. ТКДГ мы не проводили. Рисунок 17 – Транскраниальная допплерография

4. МСКТ ГМ выполнена (на аппаратеSOMATOM Definition AS фирмы Siеmens (Германия)) всем (100%) больным в течение 30- 40 минут от момента госпитализация. При отсутствии данных за патологические изменения в ткани ГМ и сохраняющемся неврологическом дефиците проводился КТ-контроль ГМ на 2-3-й день. Для исследования ГМ формировались срезы по 0,6 мм. Примене ние КТ позволило визуализировать различные варианты структурных измене ний в веществе ГМ (тип инсульта). При этом оценивались локализация и размер очага, симптомы деформации и дислокации мозга, наличие отека ГМ, сужение субарахноидальных пространств, сужение (сдавление) цистерн основания моз га, диффузные и очаговые изменения вещества мозга. При дифференцировке ишемических расстройств от других заболеваний ГМ внутривенно вводили во дорастворимые контрастные вещества

5. МСКТ - перфузия ГМ – выполнялась (3% больных) на том же аппарате. Этот исследование позволяет визуализировать церебральную гемодинамику на капил лярном уровне, а также диагностировать патологические изменения вещества ГМ уже в первые минуты после их возникновения. Таким образом, она служит отлич ным дополнением к МСКТ-АГ. Суть метода заключается в количественной оценке мозгового кровотока посредством анализа изменения рентгеновской плотности ткани во время прохождения через него контрастного вещества. Данное исследо 51 вание выполнялось до и после хирургических вмешательств для оценки эффективности хирургического лечения.

6. МРТ ГМ проводилось на аппарате Maqneton Avanto. Его выполняли в 11 (8%) случаях, когда у больных имелась аллергическая реакция на контраст, а также из-за сложности проведения исследования по техническим причинам. Данное исследование позволяло определить точную локализацию и характер инфаркта мозга в ранние сроки заболевания, дифференцировать вид отека ГМ, выявить патологии сосудов, гематомы и кровоизлияния в опухоль (Фокин В.А., 2005).

7. МСКТ-АГ сосудов головы и шеи проводилась всем больным, при диагностировании стенозов более 50 % и/или патологической извитости СА на УЗДС БЦА. Исследование проводилось на аппарате SOMATOM Definition AS фирмы Siеmens (Германия). Контрастное вещество вводилось автоматическим инъектором ОptiVantageTM DH. В основном использовали контрастное вещество Омнипак, в связи с его такими достоинствами, как редкость аллергических реакций, хорошая переносимость и низкая токсичность для сердечно-сосудистой системы и паренхимы почек (рисунок 18).

Методы исследования

В данной главе описаны результаты двусторонних реконструктивных операций в остром периоде ИИ выполненных у 138 больных в период с 2011 по 2013 год. В зависимости от сроков проведения операция все пациенты разделены на 2 группы. В I группу были включены 55 пациентов, оперированных в остром периоде на ипсилатеральной стороне ИИ и гемодинамически значимым стенозом контрлатеральной СА, оперированные в срок менее 28 суток после первого этапа; во II группу были включены 83 пациента, оперированные в остром периоде на ипсилатеральной стороне ИИ и гемодинамически значимым стенозом контрлатеральной СА, оперированные в срок более 60 суток после первого этапа.

Среднее время между первой и второй операциями у пациентов I и II групп составляет 16,5 дней (минимум 5 дней, максимум 28), а между ИИ и первой операцией 11 дней (минимум 1 день, максимум 21).

Среди пациентов было 94 мужчины (70,7 %), женщин – 44 (29,3 %). Возраст пациентов колебался от 36 до 80 лет. Численность больных молодого и преклонного возраста (до 60 лет) составила 45 (32,6 %), а старческого - 93 (67,4 %), соответственно. Средний возраст пациентов, на момент операции составлял 66±8,5 года.

Пациентов для хирургического лечение набирали из отделения неврологии, являющимся структурным подразделением РСЦ. Ранние хирургические вмешательства проводили по следующим критериям: диагноз острый ИИ, отсутствие данных за геморрагический инсульт или существенный отек мозга, исключаемых выполнением КТ, неврологическая стабильность, оценка по шкале NIHSS не более 12 баллов и возраст не более 80 лет, отсутствие декомпенсации сопутствующей патологии.

Всем пациентам, у которых при поступлении выявлены ОНМК, в течение 30– 40 минут от момента поступления проводились КТ ГМ, и в течение 3-4 часов – УЗДС сосудов шеи. При обнаружении стеноза СА более чем на 50 %, а также при признаках нестабильности бляшек и гемодинамические значимых деформациях СА, острых тромбозах больных осматривали в течение 24 часов от момента диагностики патологии и определяли показания и объем (при наличии клиники поражения других артериальных бассейнов) к проведению МСКТ-АГ. При диагностировании значимых стенозов ВДА, совместно с неврологом, кардиологом и анестезиологом (при необходимости и другими специалистами) обсуждались возможность и сроки проведения реконструктивной операции на СА.

Показанием для ранней КАЭА явились: "симптомный" стеноз СА 60 % просвета сосуда, нестабильная и/или изъязвления АСБ, острый тромбоз ВСА, патологическая деформация СА.

При полилокальном поражении артерий разных бассейнов обсуждались этапы лечения и возможные варианты выполнения реконструктивных вмешательств – интервенционных или классических. Особое внимание уделяли пациентам, которым проводилась тромболитическая терапия.

При предварительном выявлении показаний для хирургического лечения (по данным УЗДС БЦА), до принятия решения хирургического лечения, с пациентом и/или его родственниками обговаривали специфику КАЭА и, в частности, потенциальный риск развития осложнений. При их утвердительном решении проводилось дообследование для более детальной оценки поражения артерий (МСКТ-АГ или РКА ВДА) и подписывалось информированное согласие.

После обследования и подготовки пациенты переводились в отделение сердечнососудистой хирургии из неврологического отделения в день операции. В течение первых суток после хирургического вмешательства пациенты находились в реанимации или в блоке интенсивной терапии под наблюдением специалистов (реаниматолог, ангиохирург, невролог). При стабильной гемодинамике осуществляется перевод в палату отделения сердечно-сосудистой хирургии. В среднем, через 5 ± 2 суток после операции, в зависимости общего самочувствия больного, течения послеоперационного периода, динамики неврологического дефицита и сопутствующей патологии, а также высокого риска развития ОНМК в бассейне контрла 58

теральной ВСА, проводился повторно консилиум с участием невролога, анестезиолога, ангиохирурга и кардиолога, при необходимости, для решения вопроса второго этапа хирургического вмешательства. По результатам консилиума и при согласии пациента проводилась операция на контрлатеральной СА. Все это время пациенту продолжали комплексную терапию ИИ под ежедневным наблюдением невролога. Через 5 суток, после снятия швов, в зависимости от сроков заболевания, степени неврологического дефицита, пациент переводился в отделение восстановительного лечения или обратно на неврологию для продолжения консервативной терапии, либо в санаторий для долечивания.

При определении показаний к реконструктивной операции на СА в остром периоде ИИ руководствовались следующими положениями: отсутствие грубого неврологического дефицита (nondisa-bling – неинвалидизирующий инсульт); достижение неврологического «плато», очаг инфаркта мозга, не превышающий 1/3 (до 3см) области полушария мозга, кровоснабжаемого ипсилатеральной СМА, эм-бологенная бляшка или выраженный стеноз просвета сосуда, диагностированного при УЗДС сосудов шеи и подтвержденные при МСКТ-АГ; патологическая извитость СА с септальными стенозами на стороне, где имеются симптомы поражения ГМ. У всех исследуемых пациентов патологическая извитость сочеталась с атеро-склеротическим поражением.

Послеоперационные УЗДС и МСКТ-АГ БЦА были выполнено 23 (16,7%) больным при подозрении на послеоперационный тромбоз ВСА. Ни в одном случае тромбоз не подтвердился.

Противопоказаниями к хирургическому вмешательству были: расстройство сознания; стойкие неврологический дефицит с низкой вероятностью восстановления, даже после реваскуляризации; обширная область некроза; выраженный отек ГМ; кровоизлияние в ГМ (по данным КТ); тяжелые сопутствующие заболевания, недавно перенесенный ИМ и др.

Все операции выполняли под общим обезболиванием, продолжительность их составляла от 60 до 205 мин. Для защиты ГМ во время пережатия ВСА использовали методы искусственной гипертензии (когда САД было ниже 160 мм рт. ст) и фармакологической защиты (антиоксиданты, метаболики, церебропротекторы), антагонисты кальция (нимотоп). У всех пациентов с сочетанным поражением толерантность к пережатию СА была удовлетворительной как во время выполнения первой операции, так и во время второй, что контролировали с использованием церебрального оксиметра (CASMED FORE-SIGHT MC-2030 CEREBRAL OXIMETER). Поэтому ВВШ нами не применялся ни в одном случае. Время пережатия СА колебалось от 15 до 55 мин. Устойчивая АГ после операции наблюдалась у 45 (32,6 %) больных. Для профилактики тромботических осложнений во время операции на период пережатия сонных артерий внутривенно вводили гепарин 2500–5000 Ед. Контрольное УЗДС БЦА через 1, 3, 6 и 12 месяцев выполнено 132 (95,6 %) больным. Результаты лечения пациентов оценивались по таким показателям неврологической симптоматики, как полное или частичное восстановление, отсутствие динамики и по развитию осложнений (ОНМК, ТИА, ИМ, гиперперфузион-ный синдром, летальный исход). Таблица 13.

Анализ результатов хирургического лечения при двусторонних стенозах сонных артерий в остромпериоде ишемического инсульта

Пациент И., 64 лет, поступил экстренно 11.11.2013 г. в БИТР неврологического отделения по СМП с диагнозом ОНМК по ишемическому типу. Жалобы при поступлении: онемение лица слева, левой руки, нарушение походки с падением влево.

Анамнез заболевания. Со слов, преходящее онемение лица и левой руки было 09.11.2013 г., но за медицинской помощью не обращался. 12.11.2013 г. днем повторно появились онемение лица, левой руки, нарушение походки.

Страдает ГБ II ст., 3 ст., АГ 2-й ст. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. ХСН II ФК (NYHA). Курит более 30 лет по 1 пачке в день.

Неврологический статус: сознание ясное, ориентирован во времени, в месте, в собственной личности. Элементы дизартрии. Глазные щели: D = S. Зрачки D = S. Фотореакция сохранена. Движение глазных яблок в полном объеме. Аккомодация, ослаблена с обеих сторон. Нистагм: нет. Лицо асимметричное за счет сглаженности левой носогубной складки. Глотание сохранено. Язык по средней линии. Бульбарных нарушений нет. Мышечная сила: достаточная. Мышечный тонус в левых конечностях уступчивый. Глубокие рефлексы: низкие S D. Патологические рефлексы: отрицательные. Чувствительные нарушения: нет. КП с мимо попаданием слева. В позе Ромберга не устойчив с падением влево. Менингеальные симптомы отрицательные.

При поступлении по шкале Глазго – 15, NIHSS – 4, МШР – 3, индекс мобильности Ривермид – 6. МСКТ ГМ от 12.11.2013 г.: КТ-картина ОНМК по ишемическому типу в бассейне ПВСА. Дисциркуляторная энцефалопатия. Умеренно выраженная смешанная заместительная гидроцефалия. УЗДС БЦА от 12.11.2013 г.: стеноз 85 % просвета правой ВСА с ЛСК до 470 см/с, стеноз 70 % просвета правой ВСА, с ЛСК до 250 см/с. Скоростные показатели по позвоночным артериям в пределах возрастной нормы. Кровоток по подключичным артериям магистрального типа. а) МСКТ-АГ сосудов головы и шеи от 13.11.2013 г.: стеноз 95 % просвета ПВСА; стеноз 75 % просвета ЛВСА; S-образная извитость обеих ВСА; Виллизиев круг разомкнут (рисунок 29). б) Рисунок 29 – На изображениях представлена криволинейная MPR ПВСА и ПОСА (а) и прицельная реконструкция луковицы ПВСА в аксиальной плоскости (б). В области луковицы ПВСА визуализируется циркулярная смешанная атеросклероти-ческая бляшка, стенозирующая просвет артерии до 95%.

Учитывая неврологическую клинику, характер поражения СА, бесперспективность консервативного лечения 14.11.2013 г. пациент переведен в отделение сердечно-сосудистой хирургии, выполнена операция – эверсионная КЭАЭ правой ВСА. Спустя 3 недели 03.12.2013 г. выполнена эверсионная КЭАЭ левой ВСА.

Проведена консервативная терапия: поляризующая смесь, раствор Рингера, нейропротекторы; п/к-антикоагулянты; per os: антиагреганты, гипотензивные препараты, статины, а также массаж и лечебную физкультуру. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдали. Положительная динамика проявилась в виде нарастания мышечной силы в левой руке до 4 баллов.

08.12.2013 г. пациент переведен в отделение восстановительного лечения на реабилитацию.

Данные по шкалам перед переводом: индекс мобильности Ривермид – 11, шкала Глазго – 15, NIHSS – 2, МШР – 1.

После выполненных операций наблюдался нами в течение года – повторных неврологических нарушений не было.

Таким образом, регресс неврологического дефицита наблюдали как в основной группе, так и в группе сравнения, однако достоверно лучшие показатели к моменту выписки, а также низкий уровень повторных ИИ/ТИА в отдаленном периоде имели больные I группы (рисунок 31). При оценке выживаемости в отдаленном периоде, пациентов из первой группы разделили на две подгруппы в зависимости от возраста (I -22 пациента, которым меньше 60 лет и II - 33 пациента старше 60 лет). Выживаемость больных в отдаленном периоде (срок наблюдения 2-3 года) выше в I и во II группах, но это статистически не значимо (p 0,05), рисунок 32.

Выживаемость больных в исследуемых группах в отдаленном периоде, оцененная методом Каплана – Мейера Несмотря на полученные результаты, данное исследование не дает оснований рекомендовать без исключения всем больным с двусторонними стенозами СА в остром периоде ИИ двустороннюю каротидную реконструкцию в ранние сроки после выполнения первого этапа. Это обусловлено, прежде всего, тем, что подавляющему большинству пациентов требуется коррекция тяжелых сопутствующих патологий, а также необходимостью учитывать анестезиологические особенности в каждом случае. Немалую роль играет психологическое состояние и готовность пациента к повторному хирургическому вмешательству, так как сам ишемический инсульт является огромным стрессом для больного. Учитывая все эти особенности, подход в каждом случае должен быть индивидуальным, поэтому выполнение второго этапа не всегда может укладываться в фиксированные сроки. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Преимущество КЭАЭ перед медикаментозным лечением у больных со стено-зирующей патологий СА является общеизвестным фактом. Целесообразность хирургического лечения симптомных и асимптомных пациентов доказана во многих исследованиях и в настоящее время не является предметом дискуссий, кроме того, определены показания выполнению, а также разработана подробно сама хирургическая техника, но возможности поиска оптимальных подходов не исчерпаны. Также требуют изучения и развития возможности раннего выявления пациентов с поражениями ВДА и лечение множественных и сочетанных поражений различных артериальных бассейнов. А вот стратегические перемены данной ситуации зависят также во многом и от взаимодействия врачей различных специальностей.

Наиболее эффективными сроками проведения КЭАЭ на ипсилатеральных СА являются первые 2 евднедели от момента появления признаков ИИ. Исходя из полученных результатов, нами установлено, что пациенты, оперированные на контрлатеральной СА в течение 28 суток после первого этапа, имеют больше шансов для полного восстановления неврологических функций и восстановления исходной трудоспособности, а также низкий риск повторного ИИ по сравнению с пациентами, оперированными в отдаленном периоде или вовсе отказавшимися от второго этапа КЭАЭ.

В результате проведенного исследования подтверждена эффективность и безопасность двусторонней КЭАЭ в остром периоде ИИ, когда она выполняется при тщательном отборе пациентов, предприняты все необходимые меры по адекватной подготовке, эффективной защите ГМ от ишемии, высокой квалификации хирургов, а также внимательному послеоперационному ведению.

Приведенные данные алгоритмизируют подходы к хирургическому лечению этой тяжелой категории пациентов и способствуют получению положительных результатов, как в раннем, так и отдаленном послеоперационных периодах. Основываясь на полученные данные, мы разработали следующую тактику ведения больных с двусторонними стенозами СА в остром периоде ИИ (рисунок 33).