Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 9
1.1. Острое расслоение восходящего отдела аорты 9
1.1.1. Эпидемиология 9
1.1.2. Классификация расслоения аорты 10
1.1.3. Пожилой возраст 11
1.1.4. Малперфузия 12
1.2. Эволюция хирургического лечения больных с острым расслоением восходящего отдела аорты 13
1.2.1. Консервативное или хирургическое лечение 14
1.2.2. Диагностика острого расслоения аорты 16
1.2.3. Замена корня аорты комбинированным протезом 17
1.2.4. Реконструкция аортального клапана и корня аорты 18
1.2.5. Развитие методов защиты головного мозга и вариантов канюляции артерий при операциях на дуге аорты 21
1.3. Методики хирургического лечения больных с острым расслоением восходящего отдела аорты 23
1.3.1. Методы реконструкции корня аорты 24
1.3.2. Протезирование дуги аорты 27
1.3.3. Гибридная хирургия аорты 28
1.4. Заключение 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Характеристика больных 32
2.2. Методы исследования пациентов .34
2.2.1. Клинические данные 34
2.2.2. Электрокардиография 37
2.2.3. Рентгенография органов грудной клетки 38
2.2.4. Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография 40
2.2.5. Мультиспиральная контрастная компьютерная томография аорты 43
2.2.6. Рентгеноконтрастная аортография и коронароангиография .46
2.3. Методы статистической обработки данных 47
Глава 3. Хирургическая тактика и техника .48
3.1. Хирургическое пособие .49
3.2. Особенности операции Bentall-De Bono 56
3.3. Клинические случаи 57
3.3.1. Супракоронарное протезирование и «hemiarch» .57
3.3.2. Операция Bentall-De Bono .59
3.3.3. Гибридное хирургическое вмешательства 61
3.4. Заключение 62
Глава 4. Результаты и их обсуждение .64
4.1. Ближайшие результаты; факторы риска, влияющие на результат хирургического лечения 64
4.2. Отдаленные результаты 72
4.2.1. Сравнение методики операции по поводу проксимального анастомоза с отдаленными результатами .73
4.2.2. Сравнение методики операции по поводу дистального анастомоза с отдаленными результатами 77
4.3. Этапные гибридные вмешательства 82
4.4. Заключение по результатам 83
4.5. Алгоритм хирургического лечения больных с острым расслоением восходящего отдела аорты 83
Заключение 85
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список сокращений и условных обозначений 94
Список литературы 95
- Реконструкция аортального клапана и корня аорты
- Хирургическое пособие
- Ближайшие результаты; факторы риска, влияющие на результат хирургического лечения
- Сравнение методики операции по поводу дистального анастомоза с отдаленными результатами
Реконструкция аортального клапана и корня аорты
В университетской клинике Stanford отношение к вмешательству на аортальном клапане и корне аорты было исторически консервативным. У большинства пациентов, как в клинике Stanford, так и клинике Cleveland, как правило, выполняется супракоронарное протезирование с подтягиванием комиссур аортального клапана, а при необходимости различные варианты пластики синусов аорты в плане профилактики повторных вмешательств из-за дегенеративных изменений тканей аорты. Однако если требуется замена корня аорты у относительно молодых пациентов с удовлетворительными результатами используется методика David по данным Ганноверского центра и Chen группы Эмори [55].
Замена клапана требуется при выраженном изменении створок и повреждением комиссур за счет расслоения. Биопротезы используются у больных старше 65-70 лет, у более молодых пациентов к биопротезировантию относятся сдержанно, учитывая изменения биопротезов в течение 15 лет [55].
Механические протезы, в свою очередь, требуют применения антикоагулянтной терапии с повышенной вероятностью инсультов головного мозга и эмболических осложнений в отдалённом периоде. У пациентов от 50 до 69 лет механические протезы имеют преимущество в отдалённых результатах в плане необходимости реоперации [56]. Таким образом, механические протезы используются у пациентов моложе 60 лет при отсутствии показаний к антикоагуляционнной терапии, в то время как биопротезы предпочтительнее у пациентов старше 70 лет. В промежутке между 60 и 70 годами возможно принятие индивидуального решения, однако тактика сохранение нативного клапана предпочтительнее у пациентов с острым расслоением восходящей аорты. ЧП ЭхоКГ во время операции информативно в плане принятия решения о сохранения клапана и корня аорты [56].
Техника реконструкции корня аорты изменялась со временем. В ранней практике в Стэнфорде использовались тефлоновые прокладки для укрепления места расслоения и наружной области расслоения. В настоящее время тефлон редко используется в Стэндфордской клинике. Ставка делается на прецизионный шов нитью пролен 4/0 или 5/0 на малой игле. Подобная техника используется часто при сохранении корня аорты для избежания его замены композитным графтом [57].
В Европе в период с 1980 по 1990 гг. широко использовался клей Bioglue. Однако последующие наблюдения показали его отрицательное влияние на окружающие ткани за счет входящего в состав формалина, и число сторонников его применения значительно поубавилось. Другой клей на основе бычьего альбумина с глютаральдегидом не оказывает такого негативного влияния на ткани и, следовательно, может использоваться при операциях. Однако значительная часть хирургов не является сторонниками регулярного применения клея при операциях на корне аорты и грудном отделе аорты [58].
У тяжелых пациентов во избежание расширения объема операции аккуратное применение клея для абляции расслоённого пространства и укрепления анастомоза является целесообразным. Однако методика является в определенной степени вынужденной и должна мониторироваться в отдаленном периоде на предмет возможности выполнения повторных операций без дополнительных технических сложностей [58].
Остается актуальным вопрос о расширенной реконструкции корня аорты как гарантии от повторных хирургических вмешательств в отдаленном периоде. Однако ряд авторов указывают на повышенный риск подобных расширенных реконструкций и, как следствие, более консервативный подход к расширению объема операции на корне аорты. Этот вопрос берет начало в 1970 году, когда начали проводить первые операции на восходящем отделе аорты, и Kirklin рекомендовал выполнять протезирование корня аорты всем больным с наличием регургитации на аортальном клапане [59]. Cooley придерживался того же мнения [59].
Подобная агрессивная тактика в последующем была поддержана Kouchoukos и Massimo в 1980, и затем Griepp и Mt.Sinai [59]. Однако опыт клиники Стэнфорда говорит о возможности сохранения нативного клапана и синусов у большинства пациентов, что также соответствует данным японских авторов, где в 2011 замена корня аорты была выполнена только в 6,1% случаев [59].
Клапан зачастую остается сохранным при остром расслоении аорты и может быть сохранен за исключением значительного расслоения корня аорты с возникновением выраженной аортальной регургитации. В случае дегенеративных изменений ткани клапаносохраняющие операции по методу David (реимплантация АК) или по методу Yacob (ремоделирование АК) хорошо зарекомендовали себя в опытных руках. Подобные операции дают хорошие результаты, включая пациентов с дегенеративными изменениями тканей и двустворчатых клапанов. Однако подобные операции реже используются в экстренных и неотложных случаях [60].
Операция Yacob имеет более скромные результаты в отдаленном периоде по необходимости повторных операций и возникновения регургитации, чем операция David [60].
Группа хирургов из клиники в Лейпциге указывает на тот факт, что частичная замена одного или двух синусов по методике Yacob дает не худшие результаты, чем операция David у целого ряда пациентов [60]. Результаты продемонстрированы также Leshnower и Chen из Эмори при использовании операции по методике David в 12% случаев с летальностью 4,5%, однако авторы указывают, что при остром расслоении результаты хуже [60].
Хирургическое пособие
Установка, как правило, двух артериальных доступов для контроля АД -левая лучевая артерия, правая или левая бедренные артерии.
Установка двух центральных венозных катетеров на случай необходимости проведения массивной инфузионной терапии. Во всех случаях устанавливался катетер «Swan-Ganz» по поводу сниженной фракции выброса левого желудочка (по данным предоперационной ЭхоКГ), при наличии нестабильной гемодинамики, а также выраженной аортальной недостаточности.
На всех этапах работы анестезиолога особое значение придавалось контролю уровня артериального давления, а именно, профилактики его подъема, что опять же грозит окончательным разрывом аорты.
Ход операции зависел от гемодинамической стабильности пациента на момент кожного разреза.
В случае гипотензии или асистолии (4 больных), обусловленной тампонадой, операцию начинали со стернотомии. Вскрывали перикард, освобождали сердце от тромбов и эвакуировали кровь из перикарда. На данном этапе после устранения тампонады задачей анестезиолога было вовремя отключить кардиотоники, если такие применялись из-за гипотензии и при необходимости применить гипотензивные препараты. В противном случае неконтролируемый подъем АД после устранения тампонады может привести к окончательному разрыву адвентиции восходящего отдела аорты, неконтролируемому кровотечению и необходимости экстренного подключение ИК, что имело место у 3 наших пациентов.
В случае стабильной гемодинамики и отсутствия жидкости в перикарде (по данным ЧП Эхо) операцию начинали с выделения правой подмышечной артерии. На наш взгляд, доступ через правую подмышечную артерию является наиболее предпочтительным по следующим соображениям:
- артерия имеет достаточный диаметр для проведения адекватной перфузии
- расслоение крайне редко достигает уровня средней и дистальной трети подмышечной артерии (места канюляции), что гарантирует перфузию в истинный канал аорты.
Данный вид канюляции применялся нами в 90% случаев. Только у одного пациента мы встретились с анатомическими особенностями, не позволивших использовать данный доступ. Канюляция выполнялась через артериотомию прямым методом (в двух случаях потребовалось полное пересечение артерии) в последующем для ушивания артерии использовалась нить 5/0 или 6/0 пролен.
Важным моментом является клипирование всех коллатералей по боковой и задней стенке на месте канюляции, так как даже незначительное подтекание крови во время перфузии из области канюляции может привести к значительной кровопотере за время перфузии. Окончательную оценку гемостаза в месте канюляции производили после начала перфузии, тогда же производилась окончательная фиксация артериальной канюли. Во время перфузии необходимо периодически контролировать сухость операционного поля в месте канюляции.
Вторым по частоте местом канюляции был плечеголовной ствол. Преимуществом метода является хорошая, как правило, доступность артерии. Однако необходимо иметь в виду, что расслоение часто переходит на плечеголовной ствол. Кроме того, на наш взгляд, канюляция плечеголовного ствола несет большую вероятность воздушной и материальной эмболии головного мозга, чем подмышечный доступ. Все это значительно ограничивает возможность использования данного артериального доступа.
В качестве венозного доступа использовалось правое предсердие. Как правило, применялась одна венозная канюля.
Только в двух случаях потребовалась перфузия по двум венам, что было связано с необходимостью вмешательства на митральном клапане.
После начала ИК с постепенным охлаждением до 26 градусов выполняли установку дренажа левого предсердия через верхнюю легочную вену. Так как манипуляция выполнялось до наложения зажима на аорту, необходимо в момент канюляции наполнить полости сердца за счет перемещения крови из ИК во избежание воздушной эмболии.
Наложение зажима на аорту при расслоении может представлять определенные сложности, особенно при значительном расширении дуги аорты и имбибицией тканей кровью. У 8 % пациентов с острым расслоением адекватное наложение зажима оказалось крайне затруднительным, что потребовало выхода на циркуляторный арест до этапа пережатия аорты и проведения кардиоплегии.
После пережатия аорты (на момент пережатия необходимо снизить объем перфузии) производится аортотомия. Стенки аорты вместе с отслоенной интимой берутся на держалки.
Важным моментом является проведение адекватной кардиоплегии. Мы используем кустодиол в объеме 2-х литров с селективным антеградным однократным введением. Если ишемия превышает 2 часа, то добавляется еще 1 литр раствора. Важным моментом является визуализация устьев коронарных артерий. Канюляция левой коронарной артерии, как правило, не представляет значительных сложностей, чего нельзя сказать об устье правой коронарной артерии. За счет диссекции интимы в области некоронарного и правого коронарного синусов анатомические параметры в области устья правой коронарной артерии могут быть значительно изменены. Если нет полной уверенности в правильной канюляции устья правой коронарной артерии, мы после введения 1 литра кардиоплегического раствора под контролем давления коронарного русла (200мл/мин), добившись асистолии, делаем небольшой перерыв в проведении кардиоплегии (3-5 мин.), полностью пересекаем корень аорты на 1-2 см выше прикрепления комиссур створок аортального клапана в проекции синотубулярного гребня, что позволяет развернуть кпереди корень аорты и создать хорошую визуализацию устья правой коронарной артерии для продолжения кардиоплегии. При отсутствии четкой визуализации устья правой и форсированной попытке введения кардиоплегического раствора в двух случаях мы имели повреждение интимы ПКА в области устья, что потребовало проведение аутовенозного протезирования ПКА.
Ретроградная кардиоплегия выполнялась при технических проблемах антеградной кардиоплегии.
После проведения кардиоплегии и достижения умеренной гипотермии 24-28 градусов производится выход на циркуляторный арест, с унилатеральной перфузией мозга объемом 700-800 мл/мин. При необходимости в процессе циркуляторного ареста (ассиметрия полушарий более 30%) канюлировалась левая общая сонная артерия.
При ревизии дуги аорты и ее ветвей определяется объем дистальной реконструкции. Основной задачей дистальной реконструкции является изолирование всех фенестраций интимы до нисходящего отдела грудной аорты и формирования анастомоза и направление потока крови в истинный просвет аорты.
Иссечение разрывов интимы по малой кривизне с последующим формированием анастомоза по методу «hemiarch», как правило, не вызывает особых проблем. В 15% (n=15) случаев разрывы интимы располагались по большой кривизне дуги аорты между устья БЦС и левой сонной артерией, либо между устьем левой сонной и левой подключичной артерии. В этом случае производилось ушивание разрыва интимы (фенестрации) на прокладках из тефлона с внешней и внутренней стороны, как показано на схеме. Все это позволяет избежать полного протезирования дуги аорты, тем самым сократить время как циркуляторного ареста, так и ИК за счет формирования единого дистального анастомоза.
Дистальный, как и проксимальный анастомоз в условиях острого расслоения, мы считаем целесообразным формировать по «сэндвич» методике на прокладках из тефлона с использованием 10-14 П-швов нитью пролен 3/0. После формирования анастомоза по методике «hemiarch» восстанавливается полный объем перфузии. Начинается согревание больного.
Ближайшие результаты; факторы риска, влияющие на результат хирургического лечения
Для определения факторов риска, влияющих на летальность, больные были разделены на две группы: 1-ую группу составили 79 выживших больных (79%). 2-ую группу составили 21 умерший больной (21%).
Обе группы были сравнимы по полу и возрасту. По остальным факторам риска, таким как гипертоническая болезнь, ожирение, курение, функциональный класс сердечной недостаточности по NYНА, наличие инфарктов миокарда в анамнезе группы также не имели достоверного отличия. (таб. 6)
Такие факторы, как хронические заболевания почек (20,3%, n=16 против 61,9%, n=13, 0,0001), хроническая обструктивная болезнь лёгких «ХОБЛ» (11,4%, n=9 против 38,1%,n=8, р = 0,0001), и атеросклероз периферических артерий (13,9%, n=11 против 28,6%, n=6, Р= 0,0153) оказывали влияние на уровень послеоперационной летальности. (таб. 6)
Выраженный болевой синдром наблюдался в 88,6%, n=70 первой группы и 95,2%, n=20 второй группы. Наличие клиники церебральной мальперфузии, такие как потеря сознания, новый неврологический дефицит (13,9%, n=11 и 19,1%, n=4), и ишемии нижних конечностей (2,5%, n=2 и 4,7%, n=1) чаше встречались во второй группе, но не достигали статистически достоверной разницы. Кроме того, во второй группе время прошедшее от расслоения до операции 66,2±61,7 часа было больше, чем 45,2±56,1 часа в первой группе (таб.7).
Значимыми факторами, влияющими на летальность являлись: разрыв аорты (3,8%, n=3 против 23,8%, n=5, P=0,0001), гемотампонада сердца (27,9%, n=22 против 57,1%, n=12, P=0,0001), мальперфузия коронарных артерий с элевацией ST в ЭКГ (13,9%, n=11 против 47,6%, n=10, P=0,0001) и почечная мальперфузия, сопровождающаяся повышением уровня креатинина или олиго-анурией (30,4%, n=24 против 76,2%, n=16 (P=0,0001) (таб.7, рис.14).
Наилучшие результаты получены у пациентов, оперированных по методике супракоронарного протезированием аорты (летальность - 19,1%, 13/68) у пациентов после операции Bentall De Bono (летальность – 25%, 8/32).
Госпитальная летальность была меньше у больных, которым была выполнена операция без замены дуги аорты (18,9%, 14/74). Летальность у пациентов, которым выполнялась реконструкция дуги аорты по методике полной замены дуги, оказалась выше (1/3, 35%) чем у пациентов после частичной замены дуги аорты (5/23, 21,7%) (таб. 8).
Все пациенты были оперированы в экстренном порядке. Супракоронарное протезирование аорты выполнено у 68% (n=68) больных и операция Bentall De Bono у 32% (n=32) пациентов. По поводу дистального анастомоза было выполнено протезирование дуги аорты у 26 % больных с расслоением дуги аорты - операция «hemiarch» у 23% (n=23) и полная замена дуги аорты у 3% (n=3), и в остальных 74% (n=74) пациентов было оперировано без замены дуги аорты (таб. 9).
В группе умерших больных было большее количество операций с полной заменой дуги аорты (1,3%, n=1 против 9,5%, n=2, P=0,0097), также было более длительное время ИК (156,1±37,9 минут против 205,7±91,2 минут, P =0,0115), ниже температура охлаждения тела при циркуляторном аресте (26,1±4,6 против 22,4±4,4, P =0,0015) и большее время операции (5,0±1,1 против 6,8±2,5, P = 0,0009).
У пациентов, которым была выполнена операция полной или частичной замены дуги аорты (24,1%, n=19 и 33,3%, n=7, всего 26 больных) применялся циркуляторный арест (таб. 9, рис.15).
Защита головного мозга осуществлялась в основном за счет унилатеральной перфузии через правую подключичную артерию, а при необходимости, при ассиметрии оксиметрических данных, выполнялась билатеральная перфузия по левой общей сонной артерии.
Билатеральная АПГМ (52,6%, 10/19 против 14,3%, 1/7, P=0,0001) очевидно более безопасный вариант, чем монолатеральная методика (47,4%, 9/19 против 85.7%, 6/7, P=0,0003) (рис.2). Длительность ЦА (60,2±11,2 против 71,7±14,7 минут, P = 0,0180) и АПГМ (57,6±10,9 против 65,1±11,1 минут, P = 0,0410) в обеих группах значительно различалось, более длительное время циркуляторного ареста и АПГМ, соответствовало большим показателям смертности (Таб. 10, рис.16).
В послеоперационном периоде полиорганная недостаточность (36,7%, n=29 против 100%, n=21, P=0,0001), энцефалопатия (25,3%, n=20 против 81%, n=17, P=0,0001) сепсис (20,3%, n=16 против 42,9%, n=9, P=0,0007), массивная послеоперационная кровопотеря (1016,5±707,8 мл против 1866,7±1472 мл, P=0,0010), требующая рестернотомии (15,2%, n=12 и 28,6%, n=6) и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (12,7%, n=10 против 47,6%, n=10, P=0,0001) являлись основными причинами смерти (Таб. 11, рис.17).
Сравнение методики операции по поводу дистального анастомоза с отдаленными результатами
С целью оценки отдаленных результатов у 92,5% выживших больных (73/79) в зависимости от уровня дистального анастомоза аорты определены две группы:
- группа ВОА, которая включается 57 больных после протезирования восходящего отдела c наложением дистального анастомоза до брахицефального ствола
- группа дуга, которая включает 16 больных после протезирования восходящего отдела c частичной или полной заменой дуги аорты
При исследовании МСКТ аорты выявлен частичный тромбоз ложного просвета в 10 случаях, резидуальная фенестрация в нисходящем отделе грудной части аорты в 7 случаях, в брюшной части аорты в 2 случаях, без дистальной фенестрации в 10 случаях и прогрессирующее распространение расслоения на дистальную аорту от 0 до 6 см.
По данным МСКТ аорты частичный тромбоз ложного просвета выявлен в 2 случаях, резидуальная фенестрация в нисходящем отделе грудной аорты в 3 случаях, в брюшной части аорты в 1 случае, без дистальной фенестрации в 2 случаях и прогрессирующее распространение расслоения на дистальную аорту от 0 до 3 см.
Кумулятивная доля выживших больных группы ВОА и группы Дуга составила 75,7% (n=56) против 69,2% (n=18), 64.9% (n=48) против 61.5% (n=16), 59,5% (n=44) против 57,7% (n=15), 55.4% (n=41) против 50% (n=13), 48.7% (n=36) против 42.3% (n=11) в периоде 2, 4, 6, 8, 10 лет после операции в указанном порядке.
Проанализированные данные указывают, что объём операции дистальной аорты при остром расслоении аорты 1 типа не влияет на выживаемость и на уровень летальности у оперированных больных в отдаленном периоде.
В обеих группах проанализированы такие причины смертности в отдаленном периоде: разрыв или распространение аорты 20,83% (n=5) и 25% (n=2), тромбоз протеза 4,17% (n=1) и 0% (n=0), повторные операции 8,33% (n=2) и 12,5% (n=1), сепсис 4,17% (n=1) и 12,5% (n=1), сердечная недостаточность 0% (n=0) и 12,5% (n=1), почечная недостаточность 12,5% (n=3) и 0% (n=0), кровотечение из-за антикоагулянтов 4,17% (n=1) и 0% (n=0), инсульт 4,17% (n=1) и 12,5% (n=1), эндокардит 0% (n=0) и 12,5 % (n=1), пневмония 4,17% (n=1) и 0% (n=0), инфаркт миокарда 12,5% (n=3) и 0% (n=0), онкологическое заболевание 4,17% (n=1) и 0% (n=0), неизвестные причины 12,5% (n=3) и 12,5% (n=1).
Следует признать, что основным фатальным осложнением в отдаленном периоде являлся разрыв аорты, однако разницы между группами не выявлено.
Свобода от реопераций у больных после операции супракоронарного протезирования восходящего отдала аорты, и замены дуги аорты составила 96,7% (n=58) против 94,7% (n=18), 95,0% (n=57) против 94,7% (n=18), 95,0 %(n=57) против 94,7% (n=18), 95,0 (n=57) % против 94,7% (n=18), 95,0% (n=57) против 89,5% (n=17) в периоде 2, 4, 6, 8, 10 лет после операции в указанном порядке (рис.21).
Анализированные данные указывают, что не существует различия по поводу необходимости повторных операций по группам.Учитывая распространение расслоения аорты на дугу и дистальной отдел аорты с признаками нарушения кровообращения брахицефальных артерий и артерий висцеральных органов или инфекции протеза, у ряда пациентов было принято решение о повторной операции. У 5 из 73 выживших пациентов после первичной операции (6,9%) потребовались реоперации в отдаленном периоде. Одна повторная операция удаления стентграфта и протезирования дуги и грудной аорты до уровня диафрагмы была выполнена в течении года после операции Bentall De Bono.
Другая реоперация полного протезирования дуги и нисходящей части грудного отдела аорты была выполнена у больного, через 10 лет после СКП и частичной замены дуги аорты. Обе эти операции были связаны с распространением расслоения на дистальную часть аорты.
В двух случаях причиной повторной операции явилась инфекция протеза в течение 1 года после операции. Не существовало достоверного различия по количеству повторных операций зависимости от объёма дистальной резекций аорты и выбором метода проксимальной реконструкции (СКП или замена корня аорты).
Летальность при повторных операциях по нашим данным у больных, оперированных по поводу ОРВОА, получилась 40% (2/5) на фоне сепсиса и ПОН.