Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы .14
1.1. Эпидемиология ишемического инсульта 14
1.2.Окклюзионно-стенотическое атеросклеротическое поражение
экстракраниальных сонных артерий 15
1.3. Диагностика поражений экстракраниальных сонных артерий .17
1.4. Сравнительная оценка анатомической стабильности и отдаленной проходимости экстракраниальных сонных артерий после классической каротидной эндартерэктомии с пластикой аутовенозной заплатой или синтетическим материалом 20
1.5. Эверсионная каротидная эндартерэктомия 29
1.6. Динамика скоростных показателей кровотока в экстракраниальных
сонных артериях после каротидной эндартерэктомии 31
ГЛАВА II. Материал и методы исследования .33
2.1. Общая характеристика больных 33
2.2. Оценка анатомических и гемодинамических параметров экстракраниальных сонных артерий 40
ГЛАВА III. Особенности лечения больных с окклюзионно стенотическим поражением экстракраниальных сонных артерий .41
3.1. Каротидная эндартерэктомия с аутовенозной пластикой (I группа) 42
3.1.1. Техника каротидной эндартерэктомии с аутовенозной пластикой .43
3.1.2. Особенности постановки шунта при классической каротидной эндартерэктомии 45
3.1.3. Выбор и подготовка венозной заплаты 45
3.2. Каротидная эндартерэктомия с пластикой синтетической заплатой (II группа) .47
3.2.1. Техника каротидной эндартерэктомии с пластикой синтетической заплатой 48
3.2.2. Подготовка пластического материала 48
3.3. Эверсионная каротидная эндартерэктомия (III группа) 49
3.3.1. Техника выполнения эверсионной каротидной эндартерэктомии 50
3.3.2. Особенности постановки временного обходного шунта при эверсионной каротидной эндартерэктомии .51
3.4. Тактика ведения больных после каротидной эндартерэктомии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах .53
ГЛАВА IV. Результаты каротидной эндартерэктомии с использованием заплаты из аутовены, синтетической заплаты и эверсионной каротидной эндартерэктомии 54
4.1 Ближайшие и отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии с аутовенозной пластикой 54
4.1.1. Влияние артериальной гипертензии на анатомическую стабильность области артериальной пластики аутовенозной заплатой 61
4.1.2. Динамика скоростных показателей кровотока в экстракраниальных сонных артериях в отдаленном послеоперационном периоде у больных I группы . 63
4.2. Ближайшие и отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии с пластикой синтетической заплатой 67
4.2.1. Влияние артериальной гипертензии на анатомическую стабильность области артериальной пластики синтетической заплатой 69
4.2.2. Динамика скоростных показателей кровотока в экстракраниальных сонных артериях в отдаленном послеоперационном периоде .71
4.3. Ближайшие и отдаленные результаты эверсионной каротидной эндартерэктомии 74
4.3.1. Влияние артериальной гипертензии на анатомическую стабильность области артериальной пластики при эверсионной эндартерэктомии 77
4.3.2. Динамика скоростных показателей кровотока в экстракраниальных сонных артериях в отдаленном послеоперационном периоде 78
Заключение 81
Выводы 94
Практические рекомендации .95
список литературы
- Сравнительная оценка анатомической стабильности и отдаленной проходимости экстракраниальных сонных артерий после классической каротидной эндартерэктомии с пластикой аутовенозной заплатой или синтетическим материалом
- Оценка анатомических и гемодинамических параметров экстракраниальных сонных артерий
- Техника каротидной эндартерэктомии с пластикой синтетической заплатой
- Динамика скоростных показателей кровотока в экстракраниальных сонных артериях в отдаленном послеоперационном периоде у больных I группы
Введение к работе
Актуальность темы
Острые нарушения мозгового кровообращения – одна из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире. По данным ВОЗ ежегодно инсульт развивается не менее чем у 5,6-6,6 млн. человек, а третья часть перенесших инсульт людей трудоспособного возраста умирает. По данным федеральной службы государственной статистики заболевания сосудов головного мозга занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и общей смертности населения (23,4%). Среди причин смертности по частоте церебральный инсульт конкурирует с ишемической болезнью сердца и злокачественными новообразованиями (Скоромец А.А., Дамбинова С.А., 2011).
Согласно современным представлениям известно, что среди всех случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) на долю ишемического инсульта приходится 80%, и его причинои в большинстве случаев является атеросклероз сонных артерии (Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2005).
«Золотым стандартом» лечения стенозирующих поражений сонных
артерий является открытое хирургическое вмешательство - каротидная
эндартерэктомия (КЭАЭ), что доказано мультицентровыми
рандомизированными исследованиями NASCET, ECST, ACAS
(Покровский А.В., 2005). Эта операция на сегодняшний день является одной из
наиболее часто выполняемых сосудистых реконструкций. Последнее
обусловлено не только большой частотой поражения сонных артерий,
составляющей 65-70% всех стено-окклюзионных изменений ветвей дуги аорты,
но и высокой эффективностью КЭАЭ в коррекции мозгового кровотока
(Покровский А.В., Казанчян П.О., 2012). КЭАЭ является
единственным надежным вмешательством, которое принято выполнять с указанной целью, имеющее низкую частоту периоперационных осложнений
и доказанную эффективность по сравнению с медикаментозной терапией (Бокерия Л.А., 2011).
Несмотря на то, что безусловная польза хирургического лечения окклюзионно-стенотических поражений экстракраниальных сонных артерий в настоящее время доказана, единого мнения относительно того, какой вариант вмешательства лучше, до сих пор нет (Покровский А.В., 2012). На сегодняшний день существует два основных способа выполнения КЭАЭ: классическая и эверсионная.
Большинство авторов отдают предпочтение классической методике с использованием различных видов заплат для закрытия артериотомического отверстия (Покровский А.В., 2001; Савельев В.С., 2004). Для этого используются преимущественно аутовена или синтетический материал. Однако выбор пластического материала для выполнения классической КЭАЭ остается также дискутабельным.
По мнению одних авторов, преимуществом венозной заплаты является ее аутологичность, эластичность, устойчивость к инфекционным осложнениям и хорошие гемостатические свойства (Archie J.P., 1997; Fajardo J.A., 1995).
По мнению других, использование этого материала может привести к формированию в зоне пластики аневризматической трансформации с турбулентным потоком крови (Hayes P.D., 2001; Hill M.D., 2014; Mehta M., 2001). Последнее сопровождается хаотичным движением крови, повышением внутрисосудистого давления в зоне трансформации и может стать причиной формирования тромботических масс (Макаренко В.Н., 2003).
Авторы, предпочитающие в качестве заплаты синтетический материал, к достоинствам его использования относят сокращение времени хирургического вмешательства, сохранение вены для возможных других сосудистых реконструкций, а также, по-видимому, устойчивость зоны пластики к формированию аневризматических изменений (Aburahma A.F., 2001; Scott E.W., 1992).
Ряд исследователей считают оптимальным эверсионный метод
каротидной эндартерэктомии в связи с отсутствием необходимости
использования пластического материала, сокращением времени
хирургического вмешательства, а также снижением риска развития рестеноза области пластики (Покровский А.В., 2012; Yasa H., 2014; Schneider J.R., 2015). Но эта техника имеет некоторые ограничения. По мнению А.В.Покровского её следует выполнять при короткой (1,5-2,0 см) бляшке и лучше, когда внутренняя сонная артерия имеет небольшой изгиб или дополнительную длину. Следует с осторожностью планировать использование этой методики у больных тяжелым диабетом, так как атеросклеротические бляшки имеют у них большую протяженность (Покровский А.В., 2012).
Таким образом, в настоящее время эти три варианта операций, отдавая предпочтение одному из них, используются в различных специализированных отделениях в России и за рубежом. При этом отсутствуют работы, в которых, начиная с первых дней после вмешательства и в течение ближайших лет после него, с помощью надежной методики был бы проведен тщательный анализ анатомических и гемодинамических изменений в зоне каротидной эндартерэктомии. Естественно, такое исследование должно быть выполнено для каждого из вышеназванных методов КЭАЭ и что очень важно, чтобы операции и их сравнительная оценка были бы проведены в одном и том же учреждении. Все это безусловно прибавило бы информации об изменениях, идущих в области бифуркации сонной артерии после ее реконструкции, и позволило бы обоснованно останавливаться на выборе того или иного типа пластики. Сказанное и определяет актуальность представленного исследования, поскольку именно этим вопросам оно и посвящено.
Цель исследования
Оценить динамику анатомических и гемодинамических изменений в зоне операции в ближайшие и отдаленные сроки при различных видах каротидных
эндартерэктомий. Получить объективные доказательства наиболее предпочтительного варианта каротидной эндартерэктомии.
Задачи исследования
-
Определить выраженность трансформации сонных артерий в области реконструкции при классической каротидной эндартерэктомии с аутовенозной артериопластикой, пластикой синтетической заплатой и при эверсионной каротидной эндартерэктомии.
-
Изучить динамику анатомических и гемо динамических изменений в зоне операции в ближайшие и отдаленные сроки после выполнения различных вариантов каротидных эндартерэктомий.
-
Установить зависимость анатомической стабильности области каротидной эндартерэктомии от степени артериальной гипертензии при классической эндартерэктомии с аутовенозной пластикой, пластикой синтетической заплатой и эверсионной каротидной эндартерэктомии.
-
Провести сравнительную оценку частоты формирования аневризматической трансформации, тромбоза зоны реконструкции и рестеноза при различных вариантах каротидных эндартерэктомий.
-
На основании данных проведенного исследования определить оптимальный вариант каротидной эндартерэктомии при реконструкции сонных артерий.
Достоверность результатов исследования
Достоверность проведенного научного исследования основана на результатах подробного многостороннего обследования 162 больных, имевших атеросклеротическое поражение экстракраниальных отделов сонных артерий; использованием при обследовании современных методов диагностики. Проведена статистическая обработка результатов исследования (корреляционно - регрессивный анализ).
Научная новизна исследования
Впервые проведена комплексная оценка динамики анатомических и гемодинамических изменений в зоне операции в ближайшие и отдаленные сроки после каротидной эндартерэктомии.
Впервые, в ближайшие и отдаленные сроки после вмешательства, изучена динамика анатомических и гемодинамических изменений в области бифуркации сонных артерий и зависимость этих изменений от варианта каротидной эндартерэктомии и вида используемого пластического материала.
Впервые изучено влияние артериальной гипертензии на анатомическую стабильность области пластики после различных видов каротидных эндартерэктомий.
Определены сроки развития аневризматической трансформации в области вмешательства при классической каротидной эндартерэктомии с пластикой аутовенозной или синтетической заплатой.
На основании клинических данных, результатов исследования динамики
анатомических и гемодинамических изменений в зоне операции доказано, что
эверсионная каротидная эндартерэктомия является предпочтительным
вариантом реконструкции сонных артерий при их атеросклеротическом поражении.
Теоретическая и практическая значимость работы
Изучение анатомических и гемодинамических изменений, наблюдаемых
в зоне пластики после каротидной эндартерэктомии в зависимости от выбора
техники ее выполнения позволяет оценить достоинства и недостатки
исследуемых вариантов вмешательства. Анализ полученных результатов
показал негативное влияние артериальной гипертензии на состояние области
реконструкции после каротидной эндартерэктомии. Работа позволяет
обоснованно выделить эверсионную каротидную эндартерэктомию как
оптимальный вариант операции у рассмотренной категории больных.
Научные положения, выносимые на защиту
Аутовенозная пластика после каротидной эндартерэктомии в наибольшей степени подвержена аневризматической трансформации в сравнении с другими видами реконструкций.
Эверсионная каротидная эндартерэктомия является методом
хирургической реконструкции экстракраниальных сонных артерий, который позволяет сохранить анатомическую и гемодинамическую стабильность в послеоперационном периоде у больных атеросклерозом.
Анатомическая трансформация в зоне реконструкции при каротидной эндартерэктомии приводит к изменениям гемодинамических показателей в этой области.
Артериальная гипертензия является фактором риска формирования аневризматической трансформации области каротидной эндартерэктомии.
Эверсионная каротидная эндартерэктомия является предпочтительной методикой при хирургическом лечении атеросклеротического поражения экстракраниальных сонных артерий.
Личное участие автора
Автор принимал участие на всех этапах выполнения диссертационного исследования, начиная с его планирования, формулирования цели и задач исследования, определения алгоритма обследования больных. Активно участвовал в обследовании всех больных, выполнении операций на экстракраниальных сонных артериях у 50% пациентов, в том числе у 30% в качестве оперирующего хирурга. Динамическом наблюдении и выполнении ультразвукового дуплексного сканирования в дооперационном, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах в 100% случаев. Самостоятельно осуществлял анализ и статистическую обработку полученных данных.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу НИИ хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава РФ (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6-8), отделения сосудистой хирургии и трансплантации почки ГБУЗ Ленинградской Областной Клинической Больницы (194291, г. Санкт-Петербург, Выборгский район, пр. Луначарского, 45-49), используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6-8).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Результаты работы опубликованы в материалах XXX международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов - 2015 год, доложены на заседании секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии хирургического общества Пирогова - ноябрь 2014 год.
Структура диссертации
Диссертация опубликована на 110 страницах текста, содержит 26 таблиц и 22 рисунка. Библиографический список содержит 50 отечественных работ и 61 зарубежную.
Сравнительная оценка анатомической стабильности и отдаленной проходимости экстракраниальных сонных артерий после классической каротидной эндартерэктомии с пластикой аутовенозной заплатой или синтетическим материалом
Основными методами диагностики атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов сонных артерий на сегодняшний день являются церебральная рентгеноконтрастная ангиография, ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС), мультиспиральная компьютерная томография в ангиорежиме (МСКТА), а также магнитно-резонансная ангиография (МРА).
Рентгеноконтрастная ангиография остается «золотым стандартом» в диагностике поражении артерии, позволяющая не только оценить наличие и характер атеросклеротической бляшки, ее локализацию и протяженность, но и увидеть особенности ретроградного кровотока в Вилизиевом круге [83].
Несмотря на свою значимость и эффективность в диагностике окклюзионно-стенотических поражений периферических артерий, данная методика представляет определенный риск, в первую очередь, ввиду её инвазивности. По данным различных авторов частота осложнений может достигать 3%, основными из которых являются инсульт, аллергическая реакция на контрастное вещество, формирование пульсирующей гематомы области пункции [29,69,107].
На сегодняшнии день наибольшее значение в диагностике для принятия клинических решении по определению показании к оперативным вмешательствам на каротиднои бифуркации имеет цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) артерии, как неинвазивный и наиболее доступный метод диагностики [6,15,28,52].
Результаты ультразвукового метода исследования позволяют объективно оценить состояние стенок общеи, внутреннеи и наружнои сонных артерий, определить толщину комплекса «интима – медиа». При этом возможно четко дифференцировать степень стеноза, протяженность поражения и структуру атеросклеротическои бляшки (гипо-, гиперэхогенная, смешанная), a тaкже изучить состояние «покрышки» атеросклеротическои бляшки, которая может иметь изъязвления и пристеночные тромбы, что порой становится одним из важнеиших показании к операции [25].
УЗДС позволяет исследовать состояние артериальнои стенки при подготовке к хирургическому вмешательству, а также в ближаишем и отдаленном послеоперационных периодах [18].
При исследовании характерным для стенозов артерий более 50% по диаметру является сочетание специфических доплерографических паттернов «стеноза»: «остаточного потока» и «затрудненной перфузии» на разных уровнях прецеребрального русла, что позволяет в большинстве случаев точно (чувствительность 79%; специфичность — 88%) диагностировать уровень и степень поражения артерии [36].
Ультразвуковое исследование обладает рядом бесспорных преимуществ по сравнению с другими методами диагностики. К ним относятся: отсутствие лучевои нагрузки на пациента, возможность осмотра в динамике и высокая информативность. Использование портативных приборов с наличием доплеровского режима позволяет проведение исследования непосредственно у постели больного. Особенно это важно для выявления тромбов, определения их локализации, оценки коллатерального кровотока и мониторинга за процессами реканализации или развития возможной повторнои окклюзии. Кроме того, с помощью дуплексного сканирования брахиоцефальных артерии возможно раннее обнаружение стено окклюзирующих изменений, оценка гемодинамическои их значимости для мозгового кровообращения [23]. Кроме того, УЗДГ позволяет количественно оценить кровоток по магистральным артериям головного мозга и дать качественную и количественную характеристику коллатерального церебрального кровообращения [19,23,24,28]. Несмотря на успешное многолетнее использование УЗДС и рентгеновскои ангиографии существует потребность в применении диагностического метода, позволяющего неинвазивно и с высокои точностью оценить артериальное русло на большом протяжении.
Такими методами диагностики являются мультиспиральная компьютерная томография в ангиорежиме (МСКТА) и магнитно-резонансная ангиография (МРА). МСКТ-ангиография позволяет оценить состояние цереброваскулярного кровообращения. Основные преимущества метода состоят в неинвазивности, быстроте выполнения, высокой разрешающей способности, доступности и большои чувствительности к широкому спектру сосудистои патологии. Особыe преимущества – визуализация не только просвета, но и стенки сосуда и окружающих его тканеи [25].
Оценка анатомических и гемодинамических параметров экстракраниальных сонных артерий
В основу настоящего исследования положен анализ результатов хирургического лечения больных с окклюзионно-стенотическим поражением экстракраниальных сонных артерий, которым выполнена каротидная эндартерэктомия по поводу атеросклероза этих артерий. В исследование включено 162 пациента, перенесших хирургическое лечение в период с 2010 по 2014 годы на отделении сосудистой хирургии и трансплантации почки ГБУЗ ЛОКБ. В соответствии с поставленными задачами все пациенты были разделены на 3 группы: - в первую группу включено 78 больных, перенесших каротидную эндартерэктомию с пластикой области артериотомии заплатой, изготовленной из сегмента большой подкожной вены. - во вторую группу вошло 42 пациента, перенесших каротидную эндартерэктомию с пластикой области артериотомии синтетической заплатой Carotid patch 6 мм, изготовленной из полиэстера с добавлением коллагена. - в третью группу включено 42 больных, перенесших эверсионную каротидную эндартерэктомию.
База данных по больным, включенным в исследование, содержит информацию о неврологическом и соматическом статусе пациентов до и после операции, результаты лабораторных и инструментальных исследований, сведения о наличии сопутствующей патологии, видах и результатах перенесенных ранее хирургических вмешательств. Распределение указанных больных по полу и возрасту представлено в таблицах 1 и 2. Таблица
Из таблицы 2 следует, что наибольшее число больных, перенесших операцию на экстракраниальных сонных артериях, было представлено пациентами старше 60 лет (93,8%) – лиц, входящих в группу риска по атеросклеротическому поражению артериальной системы, и, обусловленными в связи с этим, сопутствующими заболеваниями, о чем свидетельствуют данные таблицы 3.
При оценке частоты и тяжести сопутствующей патологии особое внимание уделялось наличию и степени выраженности артериальной гипертензии, наличию у пациентов сопутствующих заболеваний, проявляющихся клинически: ишемическая болезнь сердца, наличие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (ОАСНК) с различной степенью хронической артериальной недостаточности, сахарный диабет. Частота сопутствующих заболеваний в разных группах представлена в таблице в таблице 3.
Сопут. N=78 N=42 N=42 N=162 патология Наличие в анамнезе 5 (3,1%) 5 (3,1%) 2 (1,2%) 12 перенесенных сосудистых хирургических вмешательств Из таблицы 3 видно, что у всех 162 больных диагностирована артериальная гипертензия, при этом почти у половины из них (66 из 162 40,7%) выявлена артериальная гипертензия 2, 3 и 4 степеней. Более чем у 1/3 больных (36,4%) диагностирована стенокардия напряжения 1-4 функционального класса. 26 пациентов (16,4%) перенесли инфаркт миокарда, 12 (7,4%) хирургические вмешательства по поводу сосудистых заболеваний. Особое внимание в исследовании уделено оценке сосудисто-мозговой недостаточности. Распределение больных проводилось в соответствии с классификацией А.В. Покровского (1978 год) (таблица 4).
Из таблицы 4 видно, что с обсуждаемых позиций, группы больных вполне сравнимы, за исключением относительно большего числа пациентов Ш степени заболевания среди тех, кому выполнена аутовенозная пластика после ЭАЭ. Отметим также, что 50 (30,1%) больных перенесли транзиторные ишемические атаки или острое нарушение мозгового кровообращения.
Для адекватной оценки степени инвалидизации и функциональной независимости больных использовалась модифицированная шкала Рэнкин, в которой уровень неврологического дефицита после перенесенного ОНМК оценивается по пяти степеням функциональной недееспособности: 0 степень - полный регресс неврологической симптоматики, симптомы отсутствуют; 1 степень - незначительное нарушение жизнедеятельности, несмотря на наличие симптомов пациент продолжает выполнять все обычные обязанности и виды деятельности; II степень - легкая потеря дееспособности, пациент не может выполнять в полной мере все, что выполнял ранее, но может полностью ухаживать за собой; III степень - средняя степень потери дееспособности, пациент нуждается в помощи, но может самостоятельно ходить; IV степень - средне-тяжелая потеря дееспособности, пациент не может ходить без посторонней помощи, не может полностью ухаживать за собой без посторонней помощи; V степень - тяжелое нарушение дееспособности, пациент прикован к постели, нуждается в постоянном уходе и наблюдении. Распределение больных по шкале Рэнкин представлено в таблице 5.
Техника каротидной эндартерэктомии с пластикой синтетической заплатой
Как видно из таблицы 14, средний диаметра ОСА увеличился на 18,4%, а ВСА на 23,3%. Наибольшие изменения диаметров исследуемых сосудов были выявлены в области бифуркации ОСА, где через 48 месяцев этот показатель вырос на 25,2%. Необходимо отметить, что увеличение калибра рассматриваемых сосудов происходило по-разному. Для ОСА и ВСА оно завершалось к 1-3 суткам после операции, и в дальнейшем их диаметр оставался стабильным, поперечный размер бифуркации сонной артерии имел тенденцию к постепенному равномерному увеличению в срок до 24 месяцев после операции. В последующем заметного увеличения диаметра в этой области не наблюдалось. Результаты оценки динамики изменений диаметра области аутовенозной пластики в раннем и отдаленном послеоперационном периоде представлены в таблице 15.
Динамика изменений диаметра области аутовенозной пластики в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. (в см). Диаметр Артерии До операц. (см) 1-3сут.(см) 6 мес. (см) 12 мес (см) 24мес (см) 48мес. (см) Ср.увелич P (%) ОСА 0,803 ±0,09 0,98 ±0,21 0,98 ±0,13 0,98 ±0,13 0,98 ±0,13 0,98 ±0,13 p 18,4 % 0,05 ВСА 0,56 ±0,11 0,73 ±0,1 0,73 ±0,11 0,73 ±0,11 0,73 ±0,11 0,73 ±0,11 p 23,3 % 0,05 Область бифуркации ОСА 1,13 ±0,12 1,37 ±0,11 1,44 ±0,11 1,48 ±0,11 1,51 ±0,11 1,51 ±0,11 P 25,2 % 0,05
Следует отметить, что у больных данной группы расширение сосудов наблюдалось преимущественно в области бифуркации ОСА и в большинстве случаев происходило, в том числе, за счет выпячивания аутовенозной заплаты (рисунок 5 а,б). Возможным объяснением данного явления может быть различная степень жесткости и упругости аутовены и артериальной стенки. Оценка среднего диаметра артерий и динамики их роста представлена на рисунках №6 и 7. рис.5. Аневризматическая трансформация аутовенозной заплаты. А-вид области бифуркации ОСА, продольное сечение; Б- вид области бифуркации ОСА, поперечное сечение.
Изменение диаметра области бифуркации ОСА. При анализе отдаленных результатов через 48 месяцев, у 4 человек из 78 - (5,12%) был выявлен тромбоз общей, внутренней и наружной сонных артерий. Указанные 4 пациента в дооперационном периоде перенесли ОНМК в бассейне операции. Все окклюзионные осложнения протекали асимптомно и стали случайной находкой при обследовании больных. Таким образом, отдаленная проходимость выполненных реконструкций составила 94,7%.
В 5 других наблюдениях из 78 (6,4%) через 48 месяцев по данным УЗДС было выявлено формирование рестеноза области пластики от 25% до 65%. Степень сужения как до, так и после операции оценивалась согласно шкале NASCET.
У одного больного, которому в прошлом была выполнена каротидная ЭАЭ с аутовенозной пластикой, была обнаружена аневризматическая трансформация зоны реконструкции. Приводим описание этого наблюдения. Пациент 67 лет, госпитализирован в сосудистый центр ГБУЗ ЛОКБ с явлениями ОНМК в бассейне правой средней мозговой артерии. В 2011 году (за 4 года до момента госпитализации) больному выполнена каротидная эндартерэктомия из правой ОСА, ВСА с аутовенозной пластикой по поводу имевшегося на тот момент гемодинамически значимого стеноза правой ВСА. Операция прошла без осложнений, пациент выписан под наблюдение сосудистого хирурга, получал антикоагулянты, антигипертензивные препараты. До описываемой госпитализации, нарушений мозгового кровообращения не было. При обследовании, осмотре невролога выявлен левосторонний гемипарез: рука до 3 баллов, нога до 2 баллов, имелась 4 степень неврологического дефицита по шкале Рэнкин. По результатам УЗДС сосудов шеи заподозрена истинная аневризма правой общей и внутренней сонных артерий, располагающаяся в зоне проведенной в прошлом реконструкции. Диагноз подтвержден по данным КТ-ангиографии (рисунок 8). Размеры аневризмы составили 2,6х3,5 см, протяженность около 6 см. Рис.8. КТ-ангиография аневризмы правой общей и внутренней сонных артерий.
Учитывая клинику заболевания, наличие большого количества тромботических масс в аневризматическом мешке и крайне высокий риск повторных эмболий в сосуды головного мозга, решено выполнить резекцию аневризмы. После необходимой подготовки больной оперирован.
При ревизии выявлена аневризма в зоне выполненной ранее каротидной эндартерэктомии и пластики, без признаков нарушения целостности аутовенозной заплаты (рисунок 9).
Аневризма бифуркации ОСА после перенесенной каротидной ЭАЭ. После мобилизации артерий произведена резекция аневризматически трансформированных участков сосуда с последующим протезированием ОСА, НСА и ВСА синтетическим протезом (рисунок 10).
Влияние артериальной гипертензии на анатомическую стабильность области артериальной пластики аутовенозной заплатой. Ряд авторов [63,85,105], считают, что одним из производящих факторов аневризматической трансформации экстракраниальных сонных артерий, может быть артериальная гипертензия. Учитывая это, нами проведен сравнительный анализ изменений диаметра области бифуркации ОСА в послеоперационном периоде у обсуждаемых больных в зависимости от степени артериальной гипертензии. С этой целью все 162 пациента, включенные в исследование, были осмотрены кардиологом, и, исходя из полученных данных, разделены на группы в соответствии со степенью артериальной гипертензии. Далее в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, наблюдение за пациентами осуществлялось терапевтом по месту жительства, с указанием необходимой антигипертензивной терапии.
На основании анализа данных УЗДС установлено, что на протяжении всего периода наблюдения, основной зоной динамики изменений анатомических параметров во всех группах была бифуркация ОСА. Изменений анатомических параметров в области ОСА и ВСА зафиксировано не было. У больных с АГ 1 степени увеличение диаметра бифуркации ОСА составило 8,2% от такового в раннем послеоперационном периоде. У пациентов с АГ 2 степени тот же параметр увеличился на 6,7%. В группе с АГ 3 степени зафиксировано увеличение диаметра бифуркации ОСА на 10,4%. Максимальное увеличение отмечено у больных с АГ 4 степени, оно составило 17,9%.
Динамика скоростных показателей кровотока в экстракраниальных сонных артериях в отдаленном послеоперационном периоде у больных I группы
По мнению одних [54,76,81] преимуществом венозной заплаты является ее аутологичность, эластичность, устойчивость к инфекционным осложнениям и хорошие гемостатические свойства. По мнению других [63,81,72,79,99,111], использование этого материала может привести в дальнейшем к формированию в зоне материала аневризматического расширения с турбулентным потоком крови, для которого характерны завихрения. Последние ведут к непропорциональному росту давления в этом сегменте сосудистого русла, что, в свою очередь, может стать причиной дальнейшей трансформации артерии [20,49].
По мнению авторов, предпочитающих в качестве заплаты синтетический материал, преимуществом его использования является сокращение времени хирургического вмешательства, сохранение вены для возможных последующих хирургических вмешательств, а также устойчивость к формированию аневризматических изменений области пластики [27,50,88].
Ряд авторов [34,82,89] считают оптимальным методом эверсионную каротидную эндартерэктомию в связи с отсутствием необходимости использования пластического материала, сокращением времени хирургического вмешательства, а также снижением риска развития рестеноза области пластики. В то же время, эта техника имеет некоторые ограничения. По мнению А.В.Покровского [34] её следует выполнять при короткой (1,5–2,0 см) бляшке и лучше, когда внутренняя сонная артерия имеет небольшой изгиб или дополнительную длину. Следует с осторожностью планировать использование этой методики у больных тяжелым диабетом, так как атеросклеротические бляшки имеют у них большую протяженность.
Наличие негативных особенностей у каждой из основных технологий, применяемых для каротидной ЭАЭ, отсутствие единого мнения о том, какая из них лучше, постоянные дискуссии на эту тему сохраняют необходимость продолжения исследования в указанном направлении. Представляется, что важным дополнением к клинической оценке достоинств и недостатков разных вариантов обсуждаемых операций является тщательное исследование динамики не только анатомических параметров экстракраниальных сонных артерий, но и гемодинамических изменений в области сосудистых реконструкций в ранние и поздние сроки после их выполнения. В доступной нам литературе сведений о комплексной сравнительной оценке результатов различных методов эндартерэктомии, выполненной по поводу атеросклеротического поражения сонных артерий, нам найти не удалось. Существенным недостатком оценки того или иного метода ЭАЭ является, как нам кажется, и то, что сравниваются результаты операций, выполненных в различных лечебных учреждениях, хирургами разной квалификационной категории. Нами осуществлялась оценка результатов классических методов и эверсионной ЭАЭ, выполненных в одном учреждении по единым принципам. Такой комплексный подход ранее не проводился.
В исследование включено 162 больных с атеросклеротическим стено-окклюзионным поражением сонных артерий в возрасте от 49 до 79 лет, из них 122 (75,3%) мужчин, и 44 (24,7%) женщин. Все пациенты в зависимости от типа выполненного вмешательства разделены на 3 группы: I - 78 (48,1%) пациентов, которым выполнена классическая КЭ с последующей аутовенозной пластикой; II группа - 42 (25,9%) пациента, у которых после классической ЭАЭ проведена пластика синтетическим материалом; III - 42 (25,9%) человека, которым выполнена эверсионная КЭ. Основные сопутствующие заболевания, встретившиеся во всех группах больных: гипертоническая болезнь у всех 162 оперированных пациента; ишемическая болезнь сердца у 59; сахарный диабет 2 типа - у 22 больных. Показанием к
хирургическому лечению и выбору того или иного метода эндартерэктомии являлось наличие гемодинамически значимого стеноза: у симптомных пациентов от 60%; у асимптомных - от 70%. По всем основным критериям больные описываемых групп были близки.
Оценка степени атеросклеротического поражения сонных артерий осуществлялась путем УЗДС, помимо этого до операции производилось измерение диаметра ОСА, бифуркации ОСА и ВСА, в месте предполагаемой пластики. Позже на 1-3 сутки, через 6, 12, 24 и 48 месяцев после операции, подобные исследования выполнялись повторно с целью проверки проходимости артерий, выявления анатомических изменений, а также измерения скорости кровотока в зоне реконструкции. Всего за время наблюдения было выполнено 795 ультразвуковых сканирований СА. При затруднении в диагностике поражения экстракраниальных артерий питающих головной мозг, наличии пролонгированных атеросклеротических изменений, а также в случаях на подозрения на сочетанное интракраниальное поражение артерий выполнялась КТ в ангиорежиме.
Все хирургические вмешательства проводились под эндотрахеальным наркозом. Необходимо отметить, что все виды операций: классическая ЭАЭ с аутовенозной пластикой и применением синтетического материала, а также эверсионная КЭ выполнялись по общепринятым принципам. Во всех, без исключения, вмешательствах с целью профилактики длительной ишемии головного мозга применялся временный внутрипросветный шунт. Следует подчеркнуть, что в оперативной работе участвовал узкий круг опытных хирургов, придерживавшихся общих принципов исполнения вмешательств. Все больные удовлетворительно перенесли операцию. Летальных исходов не было.