Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 8-36
1.1. История изучения, этиология, эпидемиология, частота развития послеоперационного хилоторакса. 8-13
1.2. Патогенетические аспекты хилоторакса после операций по поводу сложного врожденного порока сердца 13-15
1.3. Диагностические критерии и методы обследования больных с выпотом в плевральной полости. 15-18
1.4. Основные принципы консервативного лечения хилото-ракса различной этиологии. 18-26
1.5. Хирургические методы лечения послеоперационной хилореи в плевральную полость. 26-33
1.6. Особенности лечения пациентов с хилоистечением в полость перикарда и средостения. 33-36
Глава 2. Материалы и методы исследования. 37-54
2.1. Общая характеристика клинического материала. 37-44
2.2. Методы исследования 44-54
Глава 3. Методы лечения. 54-67
3.1.Консервативное лечение послеоперационного хилото-ракса. 54-54
3.2. Хирургическое лечение послеоперационного хилото-ракса различной этиологии 54-67
Глава 4. Хирургия грудного протока, патофизиология лимфатического оттока 68-94
4.1. Топография грудного протока, области его повреждения и патофизиология лимфатического оттока при венозной и лимфатической гипертензии. 68-81
4.2. Пути развития коллатерального оттока лимфы при перевязке грудного протока. 81-87
4.3. Терминология, общая характеристика и дифференциальная диагностика различных выпотов в плевральной, пе-рикардиальной полостях и в полости средостения . 87-94
Глава. 5. Результаты лечения послеоперационного хи-лоторакса . 95-143
5.1.Сравнительный анализ результатов лечения хилоторак-са различными методами. 95-127
5.2. Нарушение обменных процессов при послеоперационном хилотораксе у больных различных возрастных групп. 127-130
5.3. Анализ осложнений и госпитальной летальности при лечении послеоперационного хилоторакса. 130-136
5.4. Этиопатогенетическая классификация и тактика лечения послеоперационного хилоторакса 137-143
Заключение 144-151
Выводы 152
Практические рекомендации 153
Список литературы 154-164
- Патогенетические аспекты хилоторакса после операций по поводу сложного врожденного порока сердца
- Методы исследования
- Хирургическое лечение послеоперационного хилото-ракса различной этиологии
- Терминология, общая характеристика и дифференциальная диагностика различных выпотов в плевральной, пе-рикардиальной полостях и в полости средостения
Введение к работе
Актуальность темы
Хилоторакс является редким, но серьезным, часто угрожающим жизни, заболеванием. Данное заболевание встречается в любом возрасте с частотой до 2,5 % от общего числа больных с заболеваниями органов грудной клетки [Beghetti M. et al., 2000].
Что касается летальности при данном заболевании, то в настоящее время общая летальность при хилотораксе различной этиологии, по разным данным, колеблется от 2,1 до 50 % [ с соавт., 2014, Бокерия Л.А. с соавт., 2007, Перельман М.И. с соавт., 1984, Yasin Sahin et al., 2005].
Хилоторакс является крайне нежелательным осложнением как для пациента, так и для хирурга. Особенностью течения хилоторакса является его резистентность к лечению и появление ряда нарушений, связанных со значительными потерями белков, жиров, электролитов, иммунных агентов [Кучеров Ю.И., Яшина Е.В, Жиркова Ю.В. и др., 2016, Спиридонов А.А. с соавт., 2003, Okan Yildiz et al., 2015, James D. Tutor , 2014].
Использование во время операций высокотехнологичных методов, зачастую, не позволяет избежать травмы грудного протока.
На сегодняшний день, несмотря на высокий уровень развития
современной медицины, к сожалению, нет четкого протокола ведения
пациентов с хилотораксом. Кроме того, в литературе часто описываются
единичные клинические случаи по отдельным видам лечения
послеоперационных хилотораксов при отсутствии общепринятой
классификации и алгоритмов лечения. Нет и обоснования различных
методов диагностики и лечения. Настоящее исследование направлено на
совершенствование и внедрение методов диагностики
послеоперационного хилоторакса, разработку классификации и
алгоритмов лечения данного заболевания.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения послеоперационного хилоторакса путем создания классификации данного заболевания и алгоритмов его лечения.
Задачи исследования
-
Разработать этиопатогенетическую классификацию различных видов послеоперационного хилоторакса при операциях на сердце и аорте.
-
Разработать алгоритмы лечения послеоперационного хилоторакса в зависимости от ятрогенной или лимфодинамической этиологии.
3. Провести анализ осложнений и летальности у больных с
хилотораксом после сердечно-сосудистых операций в различных
возрастных группах.
4. Провести сравнительный анализ результатов хирургического и
консервативного лечения послеоперационного хилоторакса на
госпитальном этапе лечения.
Научная новизна
В соответствии с этиопатогенезом и анализом большого объема фактического материла нами выделены четыре формы хилоторакса, в том числе:
ятрогеннотравматический – как результат непосредственного
повреждения грудного протока;
флеболимфогипертензионный - как результат центральной
флебогипертензии;
ятрогенноокклюзионный – как следствие вторичной лимфогипертензии при интраоперационной перевязке грудного протока и отсутствии адекватных путей коллатерального оттока лимфы
окклюзионнофлеботромботический – как следствие вторичной лимфогипертензией при тромботической окклюзии в системе верхней полой вены.
Показана высокая эффективность хирургического лечения
послеоперационного хилоторакса. При этом установлено, что при хирургическом лечении послеоперационного хилоторакса ятрогенной этиологии первичных положительных результатов в 5,7 раз больше, чем при хирургическом лечении хилоторакса флеболимфогипертензионной этиологии.
Установлено, что хирургический метод лечения больных с
послеоперационным хилотораксом, в том числе, с применением рентген-
хирургических, реконструктивных методик, в сравнении с
консервативным методом их лечения позволяет снизить сроки
прибывания пациентов в клинике и увеличить количество
положительных результатов лечения.
Разработан алгоритм диагностики и лечения послеоперационного хилоторакса в зависимости от этиопатогенеза.
Практическая значимость работы
Разработанные алгоритмы диагностики и лечения
послеоперационного хилоторакса с учетом предложенной нами этиопатогенетической классификации могут быть широко внедрены в практическую деятельность отделений сердечно-сосудистой хирургии.
Практическое значение для работы отделений сердечно-сосудистой хирургии имеют также и наши рекомендации по выявлению и хирургической коррекции хилезных осложнений после оперативного вмешательства на сердце и аорте.
Положения, выносимые на защиту
-
Использование алгоритма диагностики и лечения послеоперационного хилоторакса в комплексном лечении привело к выраженному лечебному эффекту в сравнении с традиционными методоми лечения.
-
Анализ широкого спектра проводимых нами исследований позволил выявить важность оценки плеврального выпота для дифференциальной диагностики этиологии хилоторакса.
-
Комплексное лечение послеоперационного хилоторакса с использованием соматостатина позволило ускорить сроки купирования хилоистечения.
Реализация результатов работы
Результаты проведенного исследования находят применение в практике ФГБУ «Национальный научно-практический Центр сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ и могут быть использованы в работе других центров сердечно-сосудистой хирургии страны. Выполнение исследования входит в рамки целевой комплексной программы «Диагностика, патогенетические аспекты, тактические подходы и эффективность результатов хирургического, консервативного и сочетанного лечения лимфедемы, лимфо-хилореи и хилезных пороков развития», включенной в план НИР ФГБУ «Национальный научно-практический Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ и имеет № государственной регистрации АААА-А16-116022510172-8. Руководитель целевой комплексной темы: доктор медицинских наук, академик РАМН и РАН Л.А.Бокерия.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:12-м (ХII) съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2015), на 21-й сессии сердечнососудистых хирургов (Москва 2016).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ – 4 статьи в
журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных
результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук и 6 тезисов.
Объем и структура работы
Патогенетические аспекты хилоторакса после операций по поводу сложного врожденного порока сердца
В конце 19 века возникла проблема лечения операционных повреждений протока на шее. Перевязку грудного лимфатического протока в шейном отделе впервые произвел в 1898 году Х.Кушинг, а в России радикальную хирургическую операцию по перевязке грудного протока впервые выполнил в 1905 году С.Горотынский [Макаров А.И. с соавт., 2011]. Постепенно перевязка грудного протока на шее при его повреждениях становилась достаточно известной операцией. Однако, внутригрудной отдел протока оставался недоступным для исследования и оперативного вмешательства. В 1948 году R. Lampson сделал успешную внутригрудную перевязку протока у больного с хилотораксом [Lampson R., 1948].
В 2002 г. Д.К. Ламден в своей работе описал особенности индивидуальной изменчивости хирургической анатомии верхне- и среднегрудных отделов грудного протока для оптимизации доступов к главному лимфатическому коллектору [Ламден Д.К., 2002]. Однако, несмотря на современные данные по изучению индивидуальной изменчивости синтопии грудного протока, использование высокотехнологичных методик во время операций, порой не удается избежать травмы этого лимфатического сосуда.
По данным ряда авторов, частота интраоперационного повреждения ствола главного лимфатического коллектора неуклонно растет. Так, за последние 10 лет, ее увеличение составило от 0,1-1,0 % до 10-12 % [Бокерия, Л.А. с соавт., 2005, Boffa D.J. et al., 2008]. Данная ситуация касается как травматизации интраторакального отдела грудного протока, так и экстраторакального. При этом хирурги сталкиваются со значительными трудностями в его идентификации. Причинами указанных выше трудностей являются: малый диаметр грудного протока, вариабельность в его строении, тесная анатомическая взаимосвязь грудного протока с другими органами и тканями, на которых производится хирургическое вмешательство, а также грубые патологические изменения в зоне оперативного действия и дефекты хирургической методики и техники [Белов Ю.В. с соавт., 2012, Бокерия, Л.А. с соавт., 2005, Nair S.K. et al. 2007]. По данным ряда исследований до 40 % людей имеют удвоение или утроение грудного протока, в 11-45 % случаев наблюдается множественное деление терминальной части грудного протока, когда он впадает в одну или несколько вен [Белов Ю.В. с соавт., 2012, Бокерия, Л.А. с соавт., 2005, Перельман М.И. с соавт., 1984, Nair S.K. et al. 2007, Adnan H. Allaham et al., 2006]. Большое значение имеет гиперплазия лимфоидной ткани в парааортальной зоне оперативного вмешательства [Аракелян В.С., с соавт. 2000]. Работа именно в этой зоне, особенно у детей, сопряжена с высоким риском послеоперационной хилореи. Необходимо сказать, что незначительное или точечное повреждение плевры в области купола приводит к развитию послеоперационного травматического хилоторакса [Белов Ю.В. с соавт., 2012, Бокерия Л.А. с соавт., 2005].
Анатомическими факторами, предрасполагающими к возникновению хилоторакса, могут быть аномалии развития, сдавление грудного протока, нарушение его клапанного механизма, тромбоз подключичной и плечего-ловной вен, а функциональными — повышение давления в системе верхней полой вены и грудном протоке, сильном кашле и физическом напряжении, после коррекции врожденных пороков развития сердца [Аврелькина Е.В. с соавт., 2014, Новиков В.А. с соавт., 2012, Бокерия, Л.А. с соавт., 2005, Kharbanda A. et al. 2013]. Нарушение тока хилуса по аномальному грудному протоку приводит к расширению лимфатических сосудов средостения [Селиваненко В.Т.с соавт., 2005].
Ведущая к хилотораксу ятрогенная интраоперационная травма грудного протока может заключаться не только в его надрыве или разрыве в ин-тра- либо в экстраторакальном отделе, но и в его перевязке (зачастую, в области устья) при моностволовом строении и отсутствии коллатеральных сосудов, дренирующих лимфу в венозное русло, что сопровождается развитием вторичной лимфогипертензии в системе центральных отделов лимфатической системы, обратного тока лимфы с пропотеванием ее через плевральные листки с накоплением в плевральной полости [Пикин О.В. с соавт., 2012, Бокерия Л.А. с соавт., 2005, Перельман М.И. с соавт., 1984, Guo W. et al., 2011, Nair S.K. et al., 2007, Achildi O. et al., 2006, Anju Goyal et al., 2003, Dellepaine M. et al., 2001, Wojcik P. et al., 1998, Kirse D.J. et al., 1997]. Здесь же следует сразу отметить, что объем дренируемой лимфы из плевральной полости при повреждении экстраторакального отдела лимфатического протока может быть таким же, как и при хилотораксе, связанным с интраторакальным повреждением грудного протока.
Пациенты с единственным желудочком после кавапульмонального анастомоза (операция Фонтена) имеют самый большой риск развития хило-торакса, так как в данном случае последний может быть не только следствием ятрогении, но и вторичной лимфогипертензии на фоне остаточной системной флебогипертензии [Аврелькина Е.В. с соавт., 2014, Бокерия Л.А. с соавт., 2005, Подзолков В.П. с соавт., 1998, Okan Yildiz et al., 2015, Talwar S. et al., 2010]. В настоящее время операция, предложенная Ф.Фонтеном в 1968 г. [Fontan F., Baudet E., 1971], подверглась значительным эволюционным изменениям, что позволило улучшить непосредственные и отдаленные результаты [Подзолков В.П. с соавт., 2007].
Интраоперационные повреждения грудного лимфатического протока с развитием хилоторакса описаны почти после каждого вида вмешательства на органах грудной клетки и встречаются в 0,5 – 1,0 % случаев [Schild H. et al., 2013]. При этом после операций на сердце и магистральных сосудах они встречаются в 30 % этих случаев [Бокерия Л.А. с соавт., 2005]. Что касается непосредственно аорты, то после хирургических вмешательств на грудном ее отделе частота хилоторакса составляет 0,95 % случаев [Бокерия Л.А. с соавт., 2005], а при операциях на нисходящем отделе грудной аорты данное осложнение встречается в 0,5—2,7% случаев [Adnan H. Allaham et al., 2006]. Высокий риск имеют те пациенты, у которых производились манипуляции в области перешейка аорты [Adnan H. Allaham et al., 2006]. При реконструкциях торакоабдоминального и абдоминального отдела аорты, по данным некоторых авторов, частота описуемого недуга составляет 0,2 – 1% [Kaufman H. L. et al., 2001]. В литературе хилоторакс описан после сим-патэктомий, операций на брахиоцефальных артериях [Абалмасов К.Г. с со-авт, 2000, Спиридонов А.А. с соавт., 1997, Seelig M.H.et al.,1998]. Что касается детей, то хилоторакс является наиболее частой причиной всех плевральных выпотов у новорожденных, составляя, по некоторым данным, 42 % случаев [Соколовская М.А. с соавт., 2015, Chih-Min Tsai et al., 2014, Tutor J.D., 2014, Kalay Salih et al., 2013, Shih Y.T., 2011, Yoon Jin Ahn et al., 2006]. Аврелькина Е.В. с соавт. (2014) указывают в своей работе частоту хилезного выпота у новорожденных, как 1 случай на 15000 родов [Аврелькина Е.В. с соавт., 2014]. В 65 % случаев у детей хилоторакс развивается после кардиохирургических операций [Beghetti M. et al., 2000]. В то же время, среди общего числа оперированных на сердце детей, частота хи-лоторакса колеблется лишь от 0,5 % до 2,0 %, тогда, как после операции Фонтена, она значительно выше, по некоторым данным она варьирует от 21 до 45 % [Горячев В.В. с соавт, 2008, Спринджук М. В., 2008, Rogers L.S. et al., 2012].
Методы исследования
Данные общеклинического обследования. В НЦССХ им. А.Н. Бакулева отделении проведено общеклиническое обследование больных после различных сердечно-сосудистых операций, осложнившихся хилотораксом, хилоперикардом и хиломедиастинумом. При этом изучались жалобы, данные анамнеза, объективного осмотра больного.
Лабораторные исследования включали в себя рутинные клинические анализы, а также необходимые для верификации хилореи исследования: измерение ЦВД, рентгенография оранов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ плевральных полостей, ЭхоКГ, радиоизотопная лимфосцинтиграфия, ренгено-контрастная флебография, компьютерная томодуктография.
Исследование выпотной жидкости включало следующие этапы: макроскопический анализ; цитологическое исследование, биохимический анализ (общий белок, альбумин, триглицериды, хиломикроны, К+, Na+, Са++ , а также определение других показателей - по возможности одновременно проводились те же исследования в сыворотке крови), бактериологический анализ. Измерение центрального венозного давления Центральное венозное давление (ЦВД) измеряют с помощью флеботоно-метра Вальдмана, соединенного с системой для переливания крови или кровезаменителей посредством стеклянного тройника. Показания аппарата регистрируют после стабилизации уровня жидкости в стеклянной трубке (в среднем через 1—2 мин). Контроль ЦВД позволяет контролировать адекватность инфузионной терапии, сократительную способность миокарда. Показатели ЦВД у больных после операции Фонтена носят прогностический характер. Электрокардиографическое исследование. Регистрация электрокардиограммы выполнялась всем пациентам в состоянии покоя в 12-ти общепринятых отведениях на электрокардиографе «Eleme» фирмы «Siements» (Германия). На основании результатов исследования изучалась функциональная деятельность сердца с учетом всех характеристик циклов PQRST в каждом из отведений. Рентгенография грудной клетки. Рентгенография органов грудной клетки является основным методом диагностики и динамического наблюдения за количеством хилезной жидкости в плевральных полостях. Рентгеновские снимки производятся в двух проекциях для определения уровня жидкости в пространственном положении, наличия легочно-плевральных сращений, осумкованных полостей. Рентгенологическое исследование грудной клетки в прямой проекции позволяет выявить плевральный выпот при объеме 300 мл, а в боковой проекции при объеме 100 мл.
Существенное значение имеет контроль за состоянием легочной ткани и выявление признаков воспаления легких (рис.2.2.1).
Частота выполнения рентгеновских снимков определяется состоянием больного, количеством и скоростью хилореи, необходимостью контроля за динамикой воспалительного процесса в легких.
Метод ультразвукового исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить локализацию, границы распространения или объем хилёзной жидкости в плевральной, в перикардиальной полостях, а также в средостении. Данный метод дает возможность обнаружить плевральный выпот в количестве 50 мл. При объеме выпота более 100 мл чувствительность УЗИ по распознаванию жидкости практически равна 100%.
УЗИ плевральных полостей позволяет проводить динамическое наблюдение за количеством хилезной жидкости в плевральной полости, а также пунктировать отдельные полости при наличие плевральных сращений и спаечного процесса.
При выполнении исследования обращалось внимание на положение диафрагмы, расположение и смещение органов грудной клетки, в первую очередь, сердца, особенно при одностороннем хилотораксе.
Исследования проводились на ультразвуковых аппаратах Acuson 128 -xp (США) и SD – 800 (Phillips, Голландия) с использованием линейных датчиков от 3,5 до 10 МГц. Изображение регистрировалось на мониторе и фотобумаге. Эхокардиограческое исследование. ЭхоКГ является неинвазивным высокоинформативным методом исследования анатомо-функциональных параметров сердца. Исследование проводилось на аппаратах «Hewlett-Packard-1000» фирмы США и SSD-870 фирмы «Aloka» Япония секторными датчиками с частотами 3,5 и 5,0 и 7,5 МГц из стандартных доступов с обязательным проведением импульсной и непрерывноволновой допплеркардиографии с синхронной записью ЭКГ, что давало получить томографическое изображение сердца, информацию по функциональному состоянию стенок миокарда (с оценкой адекватности их кровоснабжения), клапанной системы, параметрам гемодинамики, наличию внутрисердечных тромбов.
При хилоперикарде важным было определение объема жидкости в пе-рикардиальном пространстве, выполнялся контроль введенной иглы при пункции перикарда. Наиболее опасным в клиническом отношении, жиз-неугражающим являлось наличие такого количества хилезной жидкости, при котором происходило сдавление сердца, вызывая его тампонаду, что требует экстренных мер, направленных на декомпрессию перикардиальной хилезной гипертензии.
Метод радиоизотопной лимфосцинтиграфии.
Для выявления повреждения центральных отделов лимфатической системы в данной работе использовалась радиоизотопная лимфосцинтигра-фия, принцип которой основан на получении прижизненного изображения лимфатических сосудов и узлов, а также на исследовании функциональных показателей лимфатического дренажа. Исследования лимфатической системы проводили на гаммакамере «Диакам» (Siemens, Германия) и «Мил-лениум» (GE, США). Исследования лимфатической системы проводилось на базе ГКБ №1 в отделении лучевой диагностики (зав. радиоизотопной лабораторией ГКБ№1 д.м.н. А. В. Каралкин).
Радиоизотопная лимфосцинтиграфия была выполнена у 8 больных с хилотораксом. Из них у 3(37,5%) больных имелся правосторонний хилото-ракс, а у 5(62,5%) больных накопление хилезной жидкости отмечалось в левой плевральной полости.
Непрямая радионуклидная лимфография является технически простым, безопасным для пациента методом исследования, который может проводиться неоднократно для наблюдения в динамике. В качестве радиофармпрепарата (РФП) использовался технеций Тс99т и ТСК 17 - коллоидный Тс-сульфид рения, предназначенный специально для исследования лимфатической системы; размер коллоидных частиц 4-10 нм.
Протокол радионуклидного исследования лимфатической системы состоял из исследования в покое и при физической нагрузке в виде спокойной ходьбы, которая стимулирует поступление РФП в лимфатические сосуды и узлы.
Для оценки функции лимфатической системы использовали метод качественной изотопной лимфосцинтиграфии. С помощью этого метода изучали распределение изотопа по грудному протоку и определяли область его повреждение. 1.следы радиофармакопрепарата в области повреждения грудного протока и накопление его в нижних отделах плевральной полости. 2.следы радиофармакопрепарата (в виде темных точек) в проекции грудного протока.
Анализ результатов радиоизотопной лимфографии центральных отделов лимфатической системы показал, что в результате низкой разрешающей способности, топическая диагностика области повреждения грудного протока у 8 больных явилась малоинформативной (рис.2.2.2). Это говорит о том, что радиоизотопная лимфография не является методом выбора для диагностики области повреждения грудного протока.
Компьютерная томодуктография
Для диагностики повреждения грудного протока в интраторакальном отделе у 2 больных использовались современные высокотехнологичные методы лучевой диагностики. Компьютерная томодуктография является высокоинформативным методом для точной дифференциальной диагностики, необходимой для постановки окончательного диагноза и определения тактики лечения, но требует катетеризации лимфатического сосуда и высокотехнологичного оборудования (рис.2.2.3)
Компьютерная томография проводилась на аппарате «Toshiba-X-Press» (Япония) по стандартной методике. Нативную рентгеновскую томографию дополняли внутрилимфатическим контрастным усилением. С этой целью использовали неионогенные контрастные вещества, позволяющие избежать осложнений со стороны почек (Омнипак 350).
Хирургическое лечение послеоперационного хилото-ракса различной этиологии
Операционным полем является левая надключичная область в яремной ямке, т.е. в проекции впадения грудного протока в подключичную или яремную вену. Положение больного на операционном столе обычное с повернутой вправо на 20 головой. Валик подкладывается под плечевой пояс лишь после обнажения венозного угла Пирогова.
К шейному отделу грудного протока в левой надключичной области предложено два вида операционных доступов — поперечный и вертикальный.
Наиболее приемлемым и преимущественно используемым является поперечный доступ к грудному протоку в экстраторакальном отделе.
Сразу выше и параллельно верхнему краю левой ключицы, от внутреннего края медиальной ножки левой кивательной мышцы на 4—5 см влево рассекается кожа. Последовательно пересекаются поверхностная фасция и подкожная мышцы шеи. После анестезии латеральная и медиальная ножки мышцы сначала тупфером, а затем тупыми крючками Фарабефа разводятся в стороны. Подъязычно-лопаточная мышца сосудистым крючком отводится латерально. Тупым и острым путем из инфильтрированных новокаином элементов сосудистого пучка выделяется внутренняя яремная вена. Общая сонная артерия и блуждающий нерв сосудистым крючком отводятся медиально, и на внутреннюю яремную вену накладывается провизорный турникет. Внутренняя яремная вена, как правило, в положении больного с повернутой вправо на 20 головой, проецируется параллельно и сразу позади латерального края внутренней ножки левой кивательной мышцы. Поиски терминальной части грудного лимфатического протока начинаются при последовательной препаровке вен, образующих венозный угол Пирогова, ревизии всех впадающих в него сосудов.
Даже без тщательной препаровки в клетчатке предлестничного пространства обнаруживаются плотные, диаметром до 1 см лимфатические узлы и добавочные вены (1—3), впадающие в венозный угол Пирогова.
Для тщательной ревизии задней поверхности подключичной вены и венозного угла отведения внутренней яремной вены медиально и вверх бывает недостаточно. В этих случаях прилежащая к венам часть жировой ткани поверхностно прошивается кетгутом и отводится латерально на незатянутой кетгутовой нити, что значительно сокращает время операции и исключает случайное ранение сосудов и нервов, прилежащих к жировой ткани. Предварительная препаровка жировой ткани для обнаружения грудного лимфатического протока нецелесообразна, так как у подавляющего большинства больных шейная часть протока образует небольшую дугу и залегает в самых глубоких слоях предлестничного пространства.
У некоторых больных для облегчения идентификации шейной части грудного лимфатического протока целесообразно использовать методы его биологической инъекции, основанные на избирательной резорбции лимфатическими сосудами жира и красящих веществ с последующим их транспортом и кровь. Для этого пользуются питательной смесью Б. В. Огнева (смесь сметаны, сливок и яйца), внутримышечными и интрадермальными межпальцевыми инъекциями красителей Isosulfan blue dye (1% Lymphazurin, US Surgical, Norwalk CT) по Краеву А. В. и т. д. Однако, хирургический опыт показывает, что при определенном навыке идентификация грудного лимфатического протока не представляет сложности. Более того, прижизненная окраска грудного протока исключает в течение ближайших суток возможность калориметрического исследования лимфы, что снижает диагностическую ценность метода. Грудной лимфатический проток представлен обычно прозрачным тонкостенным сосудом, диаметр которого в наполненном состоянии не превышает 2—3 мм. После временного пережатия грудного протока у места впадения в вену его диаметр почти у всех больных увеличивается вдвое. Степень наполнения грудного протока, а, следовательно, и его диаметр значительно варьируют, что определяется степенью участия лимфатической системы в резорбции межтканевой жидкости, особенно из портальной системы.
В случаях, когда лимфатический сосуд трудно отличить от кровеносного, его следует пунктировать. Отделяющаяся по каплям синхронно с дыханием больного желтая опалесцирующая прозрачная или геморрагическая лимфа помогает идентифицировать грудной лимфатический проток.
Канюлирование грудного лимфатического протока является наиболее ответственным этапом операции. Выбор способа вскрытия просвета протока, метода его катетеризации и вида канюли должны быть в каждом конкретном случае индивидуальными и определяться предполагаемой продолжительностью функционирования лимфодренажа, скоростью и характером (геморрагическая, хилезная и т. д.) лимфоистечения, местными анатомическими условиями (диаметр протока, наличие клапанов его дуги, глубина залегания в тканях предлестничного пространства и др.).
Менее травматичным и значительно сокращающим время операции является пункционный способ вскрытия просвета грудного лимфатического протока, когда диаметр лимфатической магистрали в наполненном состоянии был не более 2 мм. При этом способе расширившийся лимфатический сосуд пунктируют бранюлей 22G со специальным катетером с закругленными концами с наружным диаметром 0,9 – 1,2 мм и наличием отверстия на боковой поверхности, который должен быть химически инертным, невызывающим тканевой воспалительной реакции, неригидным. Почти всем этим требованиям отвечают полихлорвиниловые катетеры с силиконовым покрытием или же канюли, изготовленные из чистого силикона.. Игла проводится на глубину 0,5 см. После извлечения иглы из пластикового катетера, последний остается внутри грудного протока. Катетер фиксируется двумя лигатурами выше и ниже места его введения (рис. 3.2.2 Б).
Катетеризация грудного лимфатического протока возможна и без вскрытия его основного ствола. При этом выделяется лимфатический сосуд, впадающий в терминальную часть протока и доступный по диаметру для канюлирования. После его перевязки и пересечения ближе к устью протока через свободный конец лимфатического сосуда в просвет грудного протока вводится пластиковая канюля и также фиксируется двумя лигатурами.
Выведению канюли в просвет шейной части протока иногда препятствуют клапаны этой части протока. В этих случаях в просвет протока вводится пуговчатый зонд или кончик сомкнутых бранш зажима «москит», которыми разрушается препятствующий введению канюли клапан.
После введения канюли в просвет лимфатического сосуда и фиксации протока на желобке катетера последний через муфточку фиксируется к протоку или по возможности к фасции, покрывающей венозный угол или образующие его вены. Вторая викриловая 4/0 лигатура укрепляет катетер на протяжении к надкостнице ключицы у места прикрепления к ней ножек левой кивательной мышцы. Викриловая нить продевается через пластиковую муфточку, одетую на катетер на расстоянии 2—4 см от его терминальной части. Пластиковая канюля устанавливается в функционально выгодном положении, что достигается либо смещением катетера в стороны, либо изменением степени его погружения в проток. Свободный конец катетера выводится между разведенными в стороны ножками левой кивательной мышцы через операционную рану и после ее ушивания до дренажа дополнительно фиксируется к коже лейкопластырем. Надежная фиксация катетера особенно важна у больных с тяжелым состоянием и явлениями интоксикации (рис. 3.2.3 ).
Терминология, общая характеристика и дифференциальная диагностика различных выпотов в плевральной, пе-рикардиальной полостях и в полости средостения
Транссудат (лат. trans - через, сквозь + sudare - сочиться, просачиваться) - жидкость, скапливающаяся в полостях тела и образующаяся в результате влияния системных факторов на образование и резорбцию жидкости. При транссудативном выпоте листки серозных оболочек не вовлечены в первичный патологический процесс в отличии от ситуации при экссуда-тивном выпоте, который образуется в результате поражения серозных оболочек, сопровождающимся нарушением их проницаемости (хотя возможно образование и при нарушении лимфатического оттока). Транссудат возникает при изменении гидростатического или коллоидно-осмотического давлении в такой мере, что жидкость, фильтрующаяся в серозную полость, превышает объем реабсорбции, что чаще всего бывает при нарушении кровообращения, а именно, при гипертензии в центральных отделах венозной системы, обусловленной особенностями хирургической коррекции сложного врожденного порока сердца. Транссудат, скапливающийся в плевральных полостях, называют гидротораксом, в полости перикарда - гидроперикардом.
Транссудат обычно бывает прозрачным, почти бесцветным или с желтоватым оттенком, реже - слегка мутноватым из-за примеси слущенного эпителия, лимфоцитов, жира и др., удельный вес его не превышает 1,015 г/мл.
Основываясь на макроскопических характристиках жидкости, количественном содержании в ней белка и ее клеточном составе, различают серозный, геморрагический и хилезный выпоты.
Серозный выпот (транссудат или экссудат) может быть прозрачным или мутным, обычно окрашенным в желтоватые тона различной интенсивности. Иногда серозная жидкость оказывается резко мутной, при этом в ней просматриваются крупные зернистые включения, быстро оседающие на дно сосуда.
Геморрагический выпот - прозрачная или мутная жидкость красновато- или буровато-коричневого цвета. Количество эритроцитов может быть различным: от небольшой примеси, когда жидкость имеет слаборозовую окраску, до обильной, когда она сходна с цельной кровью.
Хилезный выпот - мутная жидкость молочного цвета, содержащая во взвешенном состоянии мельчайшие жировые капли. При добавлении эфира жидкость просветляется. Такой выпот обусловлен попаданием в серозную полость лимфы из поврежденных крупных лимфатических сосудов или грудного лимфатического протока, встречается при травме и интраоперационном ятрогенном пересечении крупных лимфатических сосудов, лимфогипертензии.
Что касается клеточного состава плевральной жидкости, то он разнообразен. В ней в разных количествах присутствуют мезотелиальные клетки, гистиоидные элементы, макрофаги, лимфоциты, реже эозинофилы, тучные клетки и нейтрофильные лейкоциты, плазматические клетки.
Наличие эритроцитов в серозном транссудате и экссудате связано с травмой сосудов при пункции. Увеличение их количества может наблюдаться при более серьезной травме, злокачественном новообразовании, инфекции и т. д.).
Что касается лейкоцитов, то лимфоциты в плевральной жидкости составляют в норме от 2 до 30% клеток, эозинофилы – до 10 % клеточного состава плевральной жидкости, об эозинофильной реакции говорят, если число эозинофилов увеличивается. Нейтрофильные лейкоциты входят в состав клеток плевральной жидкости в количестве до 10%. При воспалении нейтрофильные лейкоциты преобладают, речь в таком случае нужно вести о гнойном экссудате.
Мезотелиальные клетки, выстилающие серозные оболочки плевральной, перикардиальной, средостенной полостей, при обнаружении в плевральном выпоте могут указывать на наличие у пациента туберкулеза или злокачественного процесса. Плазматические клетки выпотной жидкости морфологически не отличаются от плазматических клеток крови. При затяжном характере воспалительного процесса в серозной полости их можно выявить в значительном количестве. Гистиоциты (макрофаги) - это клетки системы мононуклеарных фагоцитов диаметром 10-50 мкм разнообразной формы и окраски. Макрофагами называют гистиоциты с признаками фагоцитоза, в зависимости от серозных полостей их обозначают как плевральные, перитонеальные и т. д.
Для наиболее точной дифференциальной диагностики плеврального выпота нами использовался подсчет общего количества клеток, а также определение процентного содержания лимфоцитов в плевральной жидкости, уровень белка, триглицеридов и наличие хиломикронов.
В табл. 4.3.3. представлены результаты биохимических и цитологических исследований выпота у 38(33,1%) больных. Из них у 18 (47,3%) больных после операции кавапульмонального анастомоза, и у 20(52,3%) после операций по поводу коарктации и рекоарктации аорты, а также на брахио-цефальных сосудах. С целью дифференциальной диагностики этиопатоге-нетической принадлежности плеврального выпота полученные данные были распределены на три его основных вида: хилезный, хилотранссудат и транссудат.