3d ротационная коронарография в диагностике ишемической болезни сердца. Караев Асланбек Викторович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Эпидемиология и патоморфофизиология ИБС 12

1.2. Этапы развития рентгенконтрастного исследования коронарных артерий 14

1.3.1. Селективная коронарография 19

1.3.2. Показания и противопоказания 21

1.3.3. Возможные осложнения 25

1.4. 3D ротационная коронарография 27

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Методы исследования 33

2.2. Клиническая характеристика больных 46

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение

3.1. Результаты исследования 50

3.2. Примеры клинических наблюдений 65

Глава 4. Заключение 73

Выводы. 83

Практические рекомендации. 84

Список литературы 85

• Этапы развития рентгенконтрастного исследования коронарных артерий
• 3D ротационная коронарография
• Результаты исследования
• Примеры клинических наблюдений

Введение к работе

Актуальность проблемы.

В большинстве развитых стран болезни системы кровообращения занимают первое место в структуре причин общей смертности населения. В Российской Федерации в 2014 году сердечно-сосудистые заболевания были причиной более чем половины всех случаев смерти (653,9 случая из 1305,8 в расчете на 100000 населения, или 50,1%). Летальность, обусловленная ишемической болезнью сердца, составила 52,3% (342,3 случая в расчете на 100000 населения) от общего числа смертей, вызванных патологией системы кровообращения. Таким образом, проблема смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране в последние годы приобрела колоссальные размеры [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2014].

Проблема диагностики ИБС остается одной из актуальных, социально значимых задач мирового здравоохранения, что наглядно объясняет сохраняющуюся актуальность изучения различных аспектов диагностики и лечения ишемической болезни сердца [Johnman C., Oldroyd K.G., 2011].

Выбор метода диагностики ИБС должен определяться прежде всего клинической картиной и конкретными задачами, стоящими перед врачом. Кроме того, необходимо учитывать особенности каждого конкретного метода, показания и противопоказания к его применению, преимущества и недостатки, ограничения в использовании, зависящие как от характеристик самого метода, так и от состояния больного.

Несмотря на стремительное развитие неинвазивных методов диагностики ишемической болезни сердца, таких как: эхокардиография, стресс – эхокардиография, стресс -

электрокардиография, мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий, селективная коронарография, по прежнему, являясь «золотым стандартом», занимает ведущее место в структуре всех диагностических вмешательств. В 2001 году число выполняемых в Российской Федерации коронарографий было 18173, которые выполнялись в 40 центрах нашей стране. Ежегодно отмечается рост, как количества выполняемых коронарографий, так центров выполняющих эти процедуры. По сравнению с 2001 годом, отмечается значительное увеличение количества выполняемых селективных коронарографий, а также числа центров, выполняющих эти процедуры. Так, в 2013 году было выполнено 243385 селективных коронарографий в 191 клинике нашей страны [Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., 2014].

Полипроекционная ангиография коронарных артерий является широко используемым и распространенным методом с рядом известных ограничений, связанных с двухмерным (2D) характером получения изображения. Более того, используемая в одно время техника трехмерной реконструкции двухмерных изображений, полученных при стандартной коронарографии, показала недостоверные данные пространственного расположения сосудов между собой, что отрицательно влияло на точность и эффективность диагностики [Hudson PA, Klein AJ].

В течение ряда лет применение внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) и фракционного резерва кровотока у больных ИБС продемонстрировали недостатки стандартной ангиографии, особенно для пограничных стенозов коронарных артерий. Степень сужения просвета, протяженность поражения и морфология бляшки, при стандартной коронарографии,

также не имеют высокую степень точности (особенно при наличии сложных или эксцентрических поражений коронарных артерий) [Maddux JT, Wink O]. Полипроекционная селективная коронарография обычно включает 6 - 10 проекций, для каждой из которых требуется вводить по 5 - 10 мл контрастного вещества. При выполнении селективной КГ, используются стандартные ангиографические проекции, но при необходимости, на усмотрение специалиста они могут дополнены промежуточными, с целью лучшей визуализации интересующего сегмента КА. Проекции при исследовании коронарных артерий, как правило, выбираются индивидуально, чтобы избежать перекрестного наложения коронарных сосудов. Субоптимальные проекции, а также неполная ангиографическая картина коронарных сосудов, может объяснить некоторые диагностические неточности. Качество коронарографии напрямую зависит от опыта специалиста проводившего исследование. При выполнении коронарографии важно обращать внимание на минимизацию дозы рентгеновского облучения на пациента и медицинский персонал, а также объема вводимого контрастного вещества, что очень важно для снижения риска развития различных осложнений, в том числе контраст – индуцированной нефропатии. Безопасность и эффективность КГ зависит от квалификации врача проводящего исследование. Недостаточное развитие практических навыков обычно приводит к применению больших объемов контрастного вещества и доз облучения. Не менее важную проблему может представлять опасность и воздействие ионизирующей радиации на пациента и на медицинский персонал. Ионизирующая радиация может вызвать изменения в хромосомах, а в высоких дозах она связана с повышенной вероятностью образования

злокачественных опухолей; поэтому крайне желательно минимизировать дозу облучения во время каждой процедуры как для пациента, так и для оператора.В данном контексте и была разработана 3D ротационная коронарография: вначале, как ротационная ангиография с одной осью вращения, позволяющей осуществлять ангиографической трубке вращательное движение по одной оси, и наконец, как 3D ротационная ангиография XPERSWING с двойной осью вращения для исследования левой и правой коронарных артерий с однократным введением контрастного вещества в каждую артерию. Ротационные движения ангиографической трубы позволяют получать как обычные стандартные ангиографические проекции, так и все промежуточные проекции, что позволит провести объективную оценку всего коронарного русла. [Garcia J.A, Agostoni P.].

Цель исследования Определить возможности и диагностическую значимость 3D ротационной коронарографии у больных ИБС, а также показать её преимущества над стандартной коронарографией.

Задачи исследования:

1. Разработать методику и тактику выполнения 3D ротационной коронарографии у больных ишемической болезнью сердца.

2. Провести анализ результатов полипроекционной и 3D ротационной коронарографии.

3. Сравнить результаты 3D ротационной коронарографии с данными полипроекционной коронарографии.

4. Оценить безопасность выполнения 3D ротационной коронарографии у пациентов с ИБС.

Научная новизна

Данная работа является первым в Российской Федерации исследованием, в котором на основании большого клинического материала представлен подробный анализ непосредственных результатов полученных в ходе сравнения стандартной коронарографии и 3D ротационной коронарографии. Доказано, что 3D ротационная коронарография является безопасным и высокоинформативным методом исследования, позволяющая осуществить инвазивную диагностику ИБС. Ротационная коронарография имеет серьезное преимущества перед стандартной полипроекционной коронарографии особенно у пациентов с комплексными и эксцентрическими формах атеросклеротического поражения венечного русла.

Сравнительный анализ 3D ротационной и стандартной коронарографии показал, что при выполнении ротационного метода исследования имеется значительное снижение общей дозы излучения и вводимого контрастного вещества.

Практическая значимость.

Доказано, что 3D ротационная коронарография позволит сократить затраты на выполнение исследования, за счет значительного уменьшения вводимого контрастного вещества, без снижения диагностической значимости полученных ангиограмм. Предложенный метод исследования позволяет улучшить алгоритм предоперационной диагностики и более точно определить оптимальный метод лечения пациентов с ИБС.

При проведении ЧКВ, 3D КГ обладает преимуществом, за счет быстрого подбора оптимальной ангиографической проекции при

однократном введении контрастного вещества, для выполнения эндоваскулярного вмешательства.

Выявлено, что ротационная ангиография имеет высокое диагностическое значение, при определении локализации, степени и протяженности сужения, а 3D модель коронарного русла имеет преимущества только при бифуркационных сужениях.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ. Рекомендации целесообразно будет использовать в кардиохирургических и кардиологических центрах страны занимающихся инвазивной диагностикой ИБС. Материалы диссертации имеют на право на включение в обучающие программы высших медицинских заведений и факультетов постдипломного обучения врачей. 3D ротационная коронарография является безопасным методом, внедрение данной методики в рутинную практику снижает количество ошибок, при инвазивной диагностике пациентов с ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту.

5. 3D ротационная коронарография - новая высокоэффективная техника ротационной ангиографии с одновременным вращением в левой и правой косых проекциях с краниально–каудальными ангуляциями во время одного сеанса ангиографии.

6. По определению степени, количества и протяженности стенозов достоверный разницы между стандартной и 3D ротационной коронарографии нет.

7. По сравнению со стандартной коронарографией 3D ротационная коронарография уменьшает объём введенного

контрастного вещества, рентгеновского облучения, без ущерба для качества изображения.

4. Внедрение в клиническую практику 3D ротационной коронарографии позволит более безопасно и экономически выгодно выполнить инвазивную диагностику пациентов с ИБС.

Практическая реализация результатов работы. Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в работе, внедрены в клиническую практику и применяются в отделениях рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов, а также в клинических подразделениях Центра занимающихся хирургическим и эндоваскулярным лечением ИБС.

Публикации результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (3 статьи и 4 тезиса) в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях рекомендованных ВАК РФ, которые достаточно полно отражают содержание диссертации.

Апробация диссертационного материала

Результаты исследований доложены на: 17-й, 18-й, 19-й Ежегодных сессиях «НМИЦ ССХ им. А.Н.Бакулева» с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2014г, 2015г.); 19-м - 20-м Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2013г., 2014г., 2015г., 2016г.); 16-м Московском Международном Курсе по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению; TCT Russia 2017.

Объем и структура работы

Этапы развития рентгенконтрастного исследования коронарных артерий

Развитие рентгеноконтрастного исследования претерпевало ряд трудностей, которые благодаря ученым, не останавливающихся даже перед риском для здоровья воплощали на практике свои идеи [37,38,39].

Первые «слепую» катетеризацию сердца млекопитающих сделал Claude Bernard, который еще в 1844 году провел эксперементальные работы по измерению температуры артериальной и венозной крови у лошади, он проводил через внутреннюю каротидную артерию и ягулярную вену в полости ЛЖ и ПЖ ртутный термометр. В последующем автор описал методику и особенности катетеризации артерий, и вен у разных животных. Это C.Bernard первымм измерил давление в полостях сердца в эксперименте [39,40].

Следующим значимым шагом была работа Adolf Fick, который в 1870 году предложил метод измерения объёма кровотока, который до сих пор широко применяется для определения СВ. Метод основан на разнице между концентрацией кислорода в артериальной и смешанной венозной крови отображает количество кислорода, поглощенного единицей объема крови, как она проходит через легочную систему[40, 42].

Самым важным событием, которое являлось главным условием для развития рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, было открытие рентгеновских лучей выдающимся ученым В.К. Рентгеном в 1895 году [41].

В 1923 году Сикард и Форестье первыми использовали рентгеновские лучи для визуализации катетера в просвете сосуда. Введение липидола выполняли в локтевую вену здорового человека, под контролем флюороскопа наблюдали распределение рентгенконтрастного вещества с током крови в ПЖ, а затем - в малом круге кровообращения[42,43].

В 1929 году в городе Эберсвальд (Германия) W. Forssmann [44], во время обучения клинической ординаторы, ища возможность внутриполостного введения лекарственных средств, после успешных экспериментальных работ на трупном материале, выполнил катетеризацию правого предсердия мочевым катетером длиной 65 см через свою левую локтевую вену. Тогда W. Forssmann, показывая удивительные качества исследователя, пошел в отделение радиологии, который был на другом этаже, где он зафиксировал нахождения кончика катетера в своем ПП. Таким образом, он был первым человеком, который выполнил прижизненную катетеризацию сердца и с помощью рентгеновских лучей подтвердил это [45, 46].

Рутинное использование КПО сердца в клинической практике было начато в начале 1941 года сотрудниками клиники города Нью-Йорк, Andre Cournand и Dickinson Richards [47, 48]. Авторы вместе с Ричардсом Дикинсоном [49] предложили и внедрили в практику огромное количество технических решений, сделавшие методику и технику зондирования полостей сердца не собственностью талантливых людей, а стандартный диагностическим методом для решения конкретных клинических проблем. Требуемое соотношение жесткости и гибкости, гидрофобное и гидрофтильное рентгенконстрастное покрытие, конфигурация диагностического катетера - это неполный перечень проблем, решение которых на доступное в то время как технический уровень принадлежали Andre Cournand и др. Благодаря Richard Riley была сконструирована специальная игла, имеющей специальный наконечник, который мог находится в просвете сосуда необходимое количество времени[50].

В 1956 году Werner Forssmann, Andre Cournand и Dickinson Richards были удостоены Нобелевской премией за их вклад в развитие метода катетеризации сердца, в области физиологии медицины [50, 51, 52].

Значительный прогресс в развитии сосудистых методов катетеризации, связан с именем Сельдингеру [52], который в 1953 году опубликовал революционный метод, с малотравматичной чрескожной сосудистой катетеризацией [53, 54, 55].

Первую неселективное контрастирование коронарных артерий человека выполнил Guiielrno и Guttadauro [55] путем пункции восходящей аорты в 1945 г. В то же время, было получено АГ картина интактных и патологически измененных коронарных артерий. Однако, скорое удаление контрастного вещества из аорты и несовершенство аппаратов ангиокардиографии оказались серьезным препятствием для получения удовлетворяемого по качеству изображений[55, 56].

Литература конца 40-х и начале 50-х годов насчитывала много работ, посвященных этой проблеме, тем не менее, в большинстве случаев, неселективный метод окрашивания, не позволял достоверно определить степень структурных изменений средних трети и дистальных отделов венечных артерий. Учитывая, что коронарный кровоток происходит главным образом во время диастолы, был предложен метод введения рентгеноконтрастного вещества синхронизированного с ритмом сердца. Это немного улучшило качество полученных "изображений".

Одним из методов неселективной визуализации был предложен Арнульфом и Хрокорнаком [57, 58], которые заметили заполнение КА рентгенконтарстным веществом в экспериментальной работе у собаки во время асистолии вызванной реакцией на внутривенную анестезию. Для этого исследователи предложили лекарственным веществом применять ацетилхолин [59]. Возобновление сердечной работы происходило самостоятельно, а в случае задержки, вводился атропин. В экспериментальной работе Leman и др. очень успешно использовали этот метод для получения коронарограммы приемлемого качества [60].

Другой метод неселективной ангиографии был предложен Boerema и Bickman, Nordernstrom [60]. Авторы вызвали тампонады верхней полой вены и за счет увеличения интрабронхиальных давления, которая приводило к уменьшению наполнения правого желудочков, и, как следствие, резкое снижение сердечного выброса и замедление коронарного кровотока [61]. Это дало возможность получить хорошее контрастирование коронарных артерий, даже при неселективном введении контрастного вещества [62, 63].

Были и другие решения, Doner [64] и Fansche использовали баллонный катетер, который раздувался в восходящей части аорты, приводящей к его частичной окклюзии выше коронарного синуса и контрастное вещество вводили через главный просвет ниже баллона, непосредственно в синусы Вальсальвы. Процедура была выполнена под общим наркозом, выполнялся специальный хирургический доступ через плечевую артерию [65, 66, 67]. Gensmi и др. для того чтобы улучшить методологию, использовали двухпросветный баллонный катетер, в сочетании с введением ацетилхолина для увеличения внутрибронхиального давления [39,67].

Bellman [68] и его коллеги предложили набор катетеров для неселективной ангиографии [69, 70]. Для этого из дистальной части катетера формировали петлю по периметру ампулы аорты в синусах Вальсальвы, который имел ряд боковых отверстий, позволяющих ввести рентгенконтрастное вещество в непосредственной близости от устьев венечных артерий, при достижении удовлетворительного их заполнения [71].

В 1958 году М. Sones[12], который работал в Кливленде начал использование электронного и оптического усиления и высокоскоростную рентгенографию для получения изображения[72]. В 1959 году во время обычной аортографии у пациента с пороком аортального клапана Sones непреднамеренно селективно ввел в устье правой коронарной артерии примерно 40 мл 90% раствора Hypaque[73, 74]. В этом случае, вместо ожидаемой фибрилляции, у пациента развилась транзиторная асистолия, перешедшая в синусовая брадикардия. Никаких реанимационных мероприятий не понадобилось, кроме как откашливания самого пациента, не потребовалось. В результате этой «неожиданной оплошности», исследователь получил тугое заполнение ПКА контрастным веществом и, как следствие - первую селективную ангиографию[75,76]. После восстановления от шока, логических рассуждений, М. Sones пришел к заключению, что избирательное селективное введение контрастного вещества в более низкой дозе, может быть достаточно безопасным и, в то же время, гораздо более информативным, чем неселективная ангиография. Тогда Sones и Shiri сконструировали катетер для селективной катетеризацией коронарных артерий. Внедрив новую методику селективной коронарографии, авторы показали ее безопасность и высокое качество визуализации стало «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни [77].

К 1967 году М. Judkins [12], С. Amplatzer и др. автор, создали новые катетеры, используемые с новой анатомической конфигурацией, которые буквально "ищут" устья ЛКА и ПКА [12].

Первую в нашей стране селективную коронарографию выполнили в «ИССХ им. А.Н. Бакулева», в 1971 году Ю.С.Петросян и Л.С. Зингерман в дальнейшем опубликовав в 1974 году первую в стране монографию по коронарографии [7 8].

3D ротационная коронарография

3D ротационная коронарная ангиография, впервые была разработана в Университете Колорадо в сотрудничестве с компанией Philips Medical Systems, как новейшая разновидность ротационной ангиографии, при которой используют высокоскоростную изоцентрическую методику вращения С-дуги во время одного сеанса получения видеоизображений. При вращении С - дуга описывает траекторию: левая косая проекция(ЬАО) с каудальной ангуляцией(САІГО) — переднезадняя(АР) с каудальной ангуляцией(САІГО) — правая косая проекция (RAO) — правая косая проекция (RAO) с краниальной ангуляцией(СР\А]Ч) — переднезадняя проекция(АР) с краниальной ангуляцией(СР\А]Ч) — левая косая проекция(ЬАО) с краниальной ангуляцией(СР\А]Ч), во время одного сеанса получения изображения, (рис. 1.1). Ротационные изображения, затем могут быть более детально проанализированы, что потенциально дает значительно больше информации по коронарному руслу в сравнении с изображениями, полученными при помощи стандартной коронарографии. [81, 82, 83, 84, 89]

В большинстве представленных на рынке ангиографических системах с ротационными возможностями, на данный момент имеется возможность программного обеспечения для создания 3D модели коронарного русла. 3D модель также обеспечивает лучшее трехмерное понимание пространственных связей ветвей коронарного русла[85, 86, 87, 88].

Одним из пионеров ротационной коронарографии является J. Garcia и соавт. [82,86], из университета Денвера, штата Колорадо, которые совместно с компанией Philips Medical Systems разработали этот метод[86]. В исследование Garcia с соавт. были включены 100 пациентов, которым селективная коронарография проводилась с использованием бедренного доступа. Врачи - специалисты лаборатории катетеризации имели сертификацию по интервенционной кардиологии и прошли подготовку для 3D ротационной ангиографии. Подготовка пациентов была стандартной, как при обычной селективной коронарографии. Всем пациентам сначала проводилась стандартная коронарография, а затем 3D ротационная коронарография (3DKT). Протокол стандартной КГ состоял из четырех ангиографических проекций левой коронарной артерии (ЛКА) с использованием традиционных четырех опорных углов: правая косая проекция (RAO 15), переднезадняя проекция (АР) с каудальной ангуляцией ( caud 25 - 35 ), переднезадняя проекция (АР ) с краниальной ангуляцией ( сгап 20 - 30 ), левая косая (LAO 30 - 50) с каудальной ангуляцией (25 -30), две проекции правой коронарной артерии (ПКА): левая косая (LAO 45 - 55), переднезадняя проекция (АР) с краниальной ангуляцией ( сгап 25 -35). Протокол 3DKT состоял из двух автоматизированных траекторий получения изображения, при коронарографии левой коронарной артерии (Swing LCA 40), ещё одно вращение, при коронарографии правой коронарной артерии (Swing RCA 30). Каждый сеанс получения изображения 3DKT имел заданную продолжительность в 4 секунды. Перед проведением 3D ротационной коронарографии сердце пациента подвергалась изоцентрии с использованием флюороскопии в переднезадней проекции (для регулирования горизонтального положения на столе) и в боковой проекции (для регулирования высоты стола). Количество контрастного вещества, доза облучения, время процедуры измерялись в конце каждой процедуры. Гемодинамические показатели так же фиксировались по протоколу[82,86].

Полученные изображения, ротационные и стандартные коронарографии были пронумерованы. С ангиограмм были удалены все идентифицирующие маркировки (т.е. имя пациента, дата, идентификатор лечащего кардиолога и номер медицинской карты). Был разработан вопросник для помощи специалистам по эндоваскулярной диагностике в их анализе. Ротационные и стандартные изображения для каждого пациента в ходе исследования проверялись двумя опытными специалистами, которые являлись интервенционными кардиологами, не участвующими в исследовании, владеющие техникой работы как с обычными, так и с 3D ротационными ангиограммами. Проводились параллельные сравнения стандартных и ротационных ангиограмм. В рамках исследования по оценке стенозов, исследователям были представлены ангиограммы, на которых имелись стенозы равные или более 50%, которые затем сравнивались на компьютерной станции обработки данных, при помощи протокола автоматизированного качественного - сравнительного анализа повреждений коронарных артерий в системе Xcelera Review[85, 86].

В ходе анализа первый специалист выявил 273 стеноза при стандартной коронарографии и 278 - при ротационной коронарографии. Второй специалист выявил 256 стенозов коронарных артерий при стандартной коронарографии и 258 - при ротационной коронарографии. Количественная оценка сужений для двух систем получения изображений не выявила статистической значимой разницы между стандартной и ротационной коронарографией при анализе данных специалистами[85, 86].

Объем используемого контрастного вещества, при диагностических вмешательствах был на 46% меньше в группе вращательной ангиографии. Дозы радиации во время диагностической процедуры также были на 35% меньше в группе ротационной ангиографии. Значительных различий в продолжительности флюороскопии обнаружено не было, но общее время процедуры было несколько больше в группе ротационной ангиографии. Анализ времени проведения процедуры последних 50 пациентов,

25 пациентов из группы стандартной коронарографии и 25 пациентов из группы 3D ротационной коронарографии, показал исчезновение различий между двумя методиками выполнения коронарографии, что связано с результатами обучения интервенционных кардиологов. (Таблица 2).

Ни у кого из пациентов во время исследования при ротационной коронарографии не наблюдалось каких-либо осложнений (снижение артериального давления или аритмий), связанных с длительными коронарными инъекциями) [86].

В 2011 году, Gomez-Menchero и соавт, провели исследование: «Сравнение коронарной ангиографии с двойной осью вращения с обычной техникой в повседневной практике» [87], результаты которого были опубликованы в журнале Испанского Общества Кардиологов. Целью данного исследования было сравнение стандартной коронарной ангиографии с ротационной коронарографией, с учетом дозы ионизирующего излучения, количества введенного ретнгенконтрастного вещества и общего времени проведения исследования для диагностических и чрескожных коронарных вмешательств. Исследование включало 104 пациента, которые были разделены на две группы: те пациенты, которым выполнялась только стандартная коронарография (группа А), и пациенты, которым выполнялась ротационная коронарография (группа В). Авторы обнаружили значительное уменьшение введенного контрастного вещества и дозы радиационного излучения в группе вращательной коронарографии. Так в группе А, среднее количество введенного контрастного вещества на процедуру составило 93,1 мл, в группе В = 50,9 мл. Доза ионизирующего облучения составила в группе А - 27,6 мГр/см , в группе В - 18 мГр/см соответственно ].

В 2012 году, Hui - Hang и соавт, провели исследование: «Рандомизированное исследование по безопасности и эффективности двух осевой ротационной коронарографии по сравнению со стандартной коронарографии в Китайской популяции» [88]. Двести сотни пациентов были разделены на группы: группа стандартной коронарографии (п=100) и группа ротационной коронарографии (п=100). Количество введенного контрастного вещества, доза радиационного облучения, общее время процедуры, а также АД, ЧСС до и после инъекции в ходе исследования были зафиксированы. По сравнению с обычной коронарографией, в группе 3D ротационной коронарографии, было установлено: уменьшение количества использованного контрастного вещества на 42%, снижение радиационного облучения на 55% и уменьшение времени процедуры на 31%. В обеих группах было зафиксировано снижение систолическое артериальное давление при введении контраста в ЛКА, но эти изменения были незначительными, преходящими, которые самостоятельно разрешились. У одного пациента из группы 3D КГ случился приступ желудочковой тахикардии, который самостоятельно разрешился. В группе стандартной коронарографий аритмий не было[88].

За последние годы метод 3D ротационной коронарографий стало активно внедряется в клиническую практику. В мировой литературе ежегодно появляется публикации касающиеся этого вопроса [92, 93, 95, 96].

В Российской Федерации публикаций и работ связанных с 3D ротационной коронарографией нет. Однако в 2004 году, в Главном Военном клиническом Госпитале имени академика Н.Н. Бурденко, доктором Савченко была защищена тема кандидатской диссертации: «Возможности ротационной дигитальной субтракционной ангиографии при исследовании аутовенозных аортокоронарных шунтов и коронарных артерий у больных ишемической болезни сердца» [94]. В данной работе главное внимание уделяется использованию ротационной ангиографии венозных шунтов, венечных артерий и восходящей Ао у пациентов с ИБС после операции АКШ и оценке ее диагностической эффективности. Результаты работы показали, что методика ротационной ангиографии позволяет получить информацию о состоянии артериальных и венозных, венечных артерий и восходящей Ао у пациентов с ИБС после операции МКШ/АКШ, что объясняет возможность ее более эффективного использования по сравнению с АГ без вращения в кардиологической практике [94].

Результаты исследования

Для объективной сравнительной оценки полученных результатов стандартной и 3D ротационной коронарографии ангиограммы были пронумерованы, с удалением всех идентифицирующих маркировок (ФИО пациента, дата исследования и номер истории болезни). Эти данные проверялись двумя опытными специалистами по рентгенэндоваскулярнои диагностике и лечению, не участвующими в исследовании, но владеющими техникой работы, как со стандартной, так и с ротационной коронарографией. Только после этого анализа и сопоставления полученных дынных, делалось окончательное заключение о локализация, протяженности и степени поражения коронарного русла.

Оценивались следующие критерии:

- осложнения при исследовании;

- тип кровоснабжения миокарда;

- локализация сужений;

- количество и расположение каждого пораженного сегмента КА;

- степень поражения КА;

- количество использованного контрастного вещества;

- доза рентгеновского излучения;

- время процедуры;

- преимущества 3D КГ перед стандартной КГ при их выявлении.

Осложнений связанных с ходом исследования при проведении стандартной и 3D ротационной коронарографии у 216 пациентов с ИБС, не было зафиксировано ни в одном из случаев. При выполнении исследования особое внимание обращали на возможные нарушения ритма сердца, развитие артериальной гипотонии. Контроль над этими параметрами осуществлялся постоянно. Все пациенты хорошо перенесли процедуру, без развития каких - либо осложнений, несмотря на длительное введение контрастного вещества при проведении 3D ротационной коронарографии.

Результаты нашего исследования подтверждают данные зарубежных авторов[82,86], в которых указывается, что 3D ротационная коронарография - является безопасным методом диагностики заболеваний коронарных артерий, даже у пациентов с высоким риском возникновения осложнений, таких как нарушения ритма сердца и контраст-индуцированная нефропатия.

Таким образом, длительное введение контрастного вещества (6 секунд) не вызывает нарушений ритма сердца, ишемических изменений на ЭКГ, значительного снижения артериального давления и хорошо переносится пациентами. Поэтому, эту методику можно считать такой же безопасной, как общепринятая методика выполнения полипроекционной коронарографии.

При оценки типа доминантного коронарного кровообращения различий между обычной и 3D ротационной коронарографии было определено - у подавляющего числа пациентов имелся правый тип кровоснабжения миокарда (рис 3.1).

Так у 188 (87,1%) из 216 больных отмечался правый тип коронарного кровоснабжения миокарда, у 16 (7,4%) - сбалансированный и у 12 (5,5%) -левый тип.

Таким образом, полученные данные относительно выявления типа доминантного кровоснабжения миокарда, не являются специфичными для какого-либо из методов диагностики. При стандартной и 3D ротационной коронарографии, эти показатели одинаковые, так как выявление типа доминантного кровоснабжения не вызывает затруднений. Все имеющиеся в литературе данные касающиеся 3D ротационной коронарографии указывают на отсутствие разницы в выявлении типа кровоснабжения, при сравнении двух методов[82,86].

При атеросклеротическом поражении коронарных артерий зачастую определяется кальциноз коронарных артерий, разной степени выраженности. Степень и локализация кальцинированно измененных участков КА, имеет принципиальное значение при хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. Кальциноз коронарного русла различной степени отмечался у 43 (19,9%) пациентов.

У всех пациентов имелись стенозирующие и окклюзирующие поражения коронарных артерий. Окклюзия крупных эпикардиальных коронарных артерий имело место у 38 (17,6%) больных, у остальных 178 (82,4%) - имелись значимые стенозирующие поражения коронарных артерий различной степени выраженности (рис. 3.2).

При полипроекционной и 3D ротационной коронарографии стеноз ствола ЛКА был выявлен у 34 (15,7%) больных, а бифуркационные сужения коронарных артерий были отмечены у 82 (39,7%) пациентов.

В зависимости от распространенности изменений коронарных артерий у 68 (31,4%) больных имелись однососудистые поражения, у 102 (47,3%) - двухсосудистые, и у 46 (21,3%) - многососудистые сужения (рис. 3.3). Таким образом, в 68,6% случаях имелись сужения двух и более крупных эпикардиальных артерий.

Выполнение 3D КГ у пациентов с многососудистым поражением имеет большие преимущества над 2D КГ, так как зачастую пациенты бывают средней и тяжелой степени тяжести состояния, которые имеют III - IV ФК стенокардии. Многократное введение контрастного вещества для визуализации всех пораженных сегментов, могут отрицательно сказаться на состоянии пациента, тогда как при 3D КГ достаточно выполнения одной серии, без потери диагностической значимости исследования.

При сравнительном анализе результатов стандартной и 3D ротационной КГ, имелась незначительная разница в количестве выявленных сужений ветвей ЛКА и ПКА (таб. 4). Так, при стандартной КГ было выявлено 440 суженных сегментов КА, а при 3D ротационной - 448. Чаще всего в стенозирующий атеросклеротический процесс была вовлечена система ПМЖВ\ДВ, затем OBYBTK, и далее система ПКА.

Полученные результаты относительно локализации и расположения каждого пораженного сегмента, показали небольшую разницу относительно бифуркационных поражений коронарных артерий. Как это указано выше, при 3D КГ их было выявлено больше, хотя это количество не является статистически значимым. Этот факт можно объяснить следующим ограничением стандартной коронарографии, которая является двухмерным отображением трехмерной структуры. Сопоставимые показатели данных 2D КГ и 3D КГ имеются и в зарубежной литературе. Исследования J.Garcia[82] также показали более высокую диагностическую значимость ротационной коронарографии по сравнению с обычной, при диагностики бифуркационных поражений КА. Важность таких выводов подтверждаются и другими зарубежными литературными источниками [82,86,87,88].

Примеры клинических наблюдений

1) Пациенты с пограничными стенозами коронарных артерий:

а) Пациент Н. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II класс. Гипертоническая болезнь III степень, риск 3.

По данным 3D КГ у пациента выявлено пограничное сужение ПМЖВ, которое по данным ангиометрии суживает просвет артерии на 60%. Наиболее лучшая визуализация стеноза отмечается на рисунках В, Г, Д (рис 3.7).

Количество контрастного вещества использованного при исследовании составило 23мл. Доза рентгеновского излучения составило 5,7 мЗв.

Пациенту выполнена стресс-эхокардиография, на данным которой выявлена зона ишемии по передне-перегородочной стенке ЛЖ. Пациенту выполнено стентирование с/3 ПМЖВ стентом Xience (Abbott Vascular) 3.5 - 24мм, с хорошим ангиографическим и клиническим результатом.

б) Пациент Б. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III класс. Гипертоническая болезнь 2 стадия, III степень, риск 3.

По месту жительства пациенту выполнена 2D КГ, на которой отсутствовали краниальные проекции, в результате неадекватно оценен стеноз в средней трети ПМЖВ. По данным 3D КГ у пациента выявлено сужение в средней трети ПМЖВ (58%). Наиболее лучшая визуализация стеноза отмечается на рисунках В, Г, Д, Е (рис 3.8). При стресс - ЭХОКГ выявлена ишемия по передней стенке левого желудочка.

Количество контрастного вещества использованного при исследовании составило 23мл. Доза рентгеновского излучения составило 5,7 мЗв.

Пациенту выполнено стентирование с/3 ПМЖВ стентом Resolute Integrity 3.5 - 26мм (Medtronic), с хорошим ангиографическим и клиническим результатом.

Оценка значимости пограничных стенозов коронарных артерий, всегда должен иметь тщательный подход. Полагаясь исключительно на ангиографическую картину не является правильным, поэтому для подтверждения значимости того или иного стеноза, должна выполняться нагрузочная проба (стресс ЭХОКГ, сцинтиграфия миокарда), что и выполнялось у данных пациентов.

2) Пациенты с многососудистым поражением коронарных артерий.

а) Пациент С. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III - IV класс. Сахарный диабет II типа. Гипертоническая болезнь 2 стадия, III степень, риск 3.

По данным 3D КГ у пациента выявлено многососудистое поражение коронарных артерий (рис. 3.9). На картинках А, Б, В, Г визуализировано поражение с/3 ОВ. На картинках Г, Д, Е, Ж стрелками указано бифуркационное поражение ПМЖВ/ДВ. На картинках В, Г, Д, Е, Ж нижней стрелкой указана окклюзированная ЗМЖВ ПКА, которая заполняется по межсистемным коллатералям.

Количество контрастного вещества использованного при исследовании составило 20мл. Доза рентгеновского излучения составило 6,4 мЗв.

Учитывая многососудистое поражение коронарных артерий и хорошее дистальное русло пациенту выполнена операция аортокоронарного шунтирования, в объёме МКШ - ПМЖВ, ВШ - ВТК, ВШ - ДВ и ВШ -ЗМЖВ ПКА.

б) Пациент Б. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III - IV класс. Гипертоническая болезнь 3 стадия, III степень, риск 4. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

По данным 3D КГ у пациента выявлена окклюзия ПМЖВ, которая отмечена верхними стрелками на картинках А, Б, Е, Ж, 3. Окклюзия крупной ветви тупого края, отмеченная нижними стрелками на картинках А, Б, В. А также окклюзия ЗМЖВ ПКА, которая заполняется по межсистемным коллатералям, отмечена нижними стрелками на картинках Д, Е, Ж, 3. (рис. 3.10).

Количество контрастного вещества использованного при исследовании составило 25 мл. Доза рентгеновского излучения составило 5,4 мЗв.

Учитывая многососудистое поражение коронарного русла пациента, наличие сахарного диабета, пациенту была выполнена операция АКШ, в объёме МКШ - ПМЖВ, ВШ -ВТК, ВШ - ДВ и ВШ - ЗМЖВ ПКА.

3) Пациенты с изолированными окклюзиями коронарных артерий.

а) Пациент X. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III - IV класс. Гипертоническая болезнь 3 степени.

По данным КГ у пациента выявлена изолированная окклюзия ПКА, указанная на рисунке Г, постокклюзионный сегмент артерии визуализируется по межсистемным коллатералям на картинках А, Б, В (рис. 3.11).

Количество контрастного вещества использованного при исследовании составило 18 мл. Доза рентгеновского излучения составило 4,4 мЗв.

Учитывая изолированное поражение ПКА, пациенту была выполнена реканализация и стентирование с/3 ПКА стентом Xience 3.5 - 30мм, с хорошим ангиографическим и клиническим результатом.

б) Пациент С. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III класс. Гипертоническая болезнь 2 степени. СД II типа.

По данным КГ у пациента выявлена изолированная окклюзия ПМЖВ, указанная стрелками на картинках А, Б, В, Г. Постокклюзионный сегмент артерии заполняется по внутрисистемным коллатералям, указанные на картинках Д, Е, Ж,3 (рис. 3.12).

Количество контрастного вещества использованного при исследовании составило 20 мл. Доза рентгеновского излучения составило 5,5 мЗв.

Учитывая изолированную, хроническую окклюзию ПМЖВ, наличие сахарного диабета, пациенту была выполнена операция МКШ - ПМЖВ.

По данным КГ у пациента выявлена бифуркационное поражение ПМЖВ и крупной септальной ветви, которое хорошо визуализируется во всех проекциях(рис 3.13).

Количество контрастного вещества использованного при исследовании составило 23 мл. Доза рентгеновского излучения составило 6,3 мЗв.

Пациенту было выполнено стентирование п/3 ПМЖВ одним стентом Resolute Integrity 3.5 - 18 мм (Medtronic), с хорошим ангиографическим и клиническим результатом.

По данным 3D КГ у пациента выявлен стеноз ствола ЛКА стрелка, бифуркационное поражение ПМЖВ и ДВ, которое отмечено овалом на картинках В, Г, Д, Е, Ж. Сужение крупной ветви тупого края, отмеченная стрелками на картинках А, Б, В. А также окклюзия ЗМЖВ ПКА, которая заполняется по межсистемным коллатералям, отмечена нижними стрелками на картинках Д, Е, Ж, 3. (рис. 3.14).

Количество контрастного вещества использованного при исследовании составило 20 мл. Доза рентгеновского излучения составило 6,5 мЗв.

Учитывая многососудистое поражение коронарного русла, пациенту была выполнена операция АКШ, в объёме МКШ - ПМЖВ, ВШ -ВТК, ВШ -ДВ и ВШ - ЗМЖВ ПКА.