Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Тяжелое поражение миокарда ишемического генеза: патогенез, диагностика и эффективностьреваскуляризации. обзор литературы 12
1.1. Ремоделирование миокарда как механизм адаптации к ишемическому повреждению 12
1.2. Визуализация миокарда и его жизнеспособность . 34
1.3. Однофотонная эмиссионная компьютерная томосцинтиграфия, синхронизированная с ЭКГ 58
1.4. Реваскуляризация миокарда при ишемической кардиомиопатии 61
1.5. Заключение 78
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 81
2.1. Клиническая характеристика пациентов 81
2.2. Методы исследования 83
2.3. Статистический анализ 90
ГЛАВА 3. Особенности поражения миокарда и коронарного русла у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза
глава 4. Анализ непосредственных результатов эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза 95
ГЛАВА 5. Отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностьюишемического генеза .105
ГЛАВА 6. Выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в сравнении с медикаментозным лечением 112
ГЛАВА 7. Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда как средство оптимизации условий для
Трансплантации сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза .119
Глава 8. Влияние полноты реваскуляризации миокарда на клиническую эффективность чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с хронической сердечной недостаточностью 124
ГЛАВА 9. Определение предикторов эффективности реваскуляризации миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза 133
Обсуждение 143
Выводы 154
Практические рекомендации 156
Список сокращений 157
Список литературы
- Визуализация миокарда и его жизнеспособность
- Методы исследования
- Выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в сравнении с медикаментозным лечением
- Определение предикторов эффективности реваскуляризации миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – одна из основных причин
инвалидизации и смертности населения развитых стран [Bui A.L. et al., 2001]. В
Российской Федерации распространенность хронической сердечной
недостаточности составляет 5,5 млн. человек, то есть 4,5% населения страны. Распространенность же терминальной хронической сердечной недостаточности, III—IV функционального класса (ФК) по NYHA (Нью-Йоркская ассоциация сердца) составляет 2,1% населения (2,4 млн. человек) [Нац. рекомендации ОССН, 2013]. При этом, как в России, так и в других странах отмечается постоянный рост заболеваемости ХСН и увеличение расходов бюджета на борьбу с этой патологией [Gardner R.S. et al., 2014].
Несмотря на постоянное увеличение числа выполняемых трансплантаций сердца, потребность в хирургическом лечении терминальной стадии ХСН удовлетворяется далеко не полностью и актуальной задачей трансплантологии является оптимизация использования донорского ресурса. Решением данной проблемы может явиться повышение эффективности других методов лечения застойной сердечной недостаточности, позволяющих повысить качество жизни и ее продолжительность у больных с тяжелыми формами ХСН.
Причиной развития хронической сердечной недостаточности может стать
большое число заболеваний. В их числе: ишемическая болезнь сердца (ИБС),
врожденные и приобретенные пороки сердца, артериальная гипертензия,
различные формы кардиомиопатий, миокардиты, нарушения ритма сердца и
проводимости [Либби П. c соавт., 2016]. Ишемическая болезнь сердца является
наиболее частой причиной развития ХСН. По данным некоторых
эпидемиологических исследований до 75% случаев сердечной недостаточности связанно именно с ИБС и ее осложнениями [Felker G.M. et al., 2002].
Реваскуляризация миокарда потенциально может рассматриваться как
патогенетический метод лечения данной категории пациентов. Однако
опубликованные данные не дают однозначного ответа на вопрос об эффективности
реваскуляризации у пациентов с выраженной хронической сердечной
недостаточностью.
За последние несколько десятилетий роль реваскуляризации миокарда в
улучшении функции левого желудочка (ЛЖ) сердца и снижении смертности
пациентов изучали в нескольких исследованиях. Большинство этих исследований,
были ретроспективными и нерандомизированными, при небольших размерах
выборки, но продемонстрировали преимущества реваскуляризации, особенно у
пациентов со значительным объемом нефункционирующего, но жизнеспособного
миокарда [Allman K.C. et al., 2002]. Однако результаты проспективных,
рандомизированных исследований поставили под сомнение значение
реваскуляризации и оценки жизнеспособности миокарда у данной категории
пациентов [Velazquez E.J. et al., 2011; Cleland J.G. et al., 2011; Beanlands R.S. et al., 2007]. К сожалению, все эти исследования имели существенные ограничения, что снижает степень их влияния на клиническую практику. Современные рекомендации по лечению хронической сердечной недостаточности поддерживают реваскуляризацию миокарда методом аорто-коронарного шунтирования (АКШ) у «подходящих» пациентов, с разным уровнем доказательности [Yancy C.W. et al., 2013]. Эффективность же чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с застойной сердечной недостаточностью ишемического генеза, составляющих большую часть потенциальных реципиентов сердца, изучена недостаточно.
Цель исследования. Определить эффективность и разработать стратегию применения чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза, потенциальных реципиентов сердца.
Задачи исследования:
-
Оценить степень ишемического поражения сердечной мышцы; характер изменения коронарного русла и механизмы адаптации сосудистой системы; степень нарушения внутрисердечной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца, осложненной развитием хронической сердечной недостаточности III—IV функционального класса по NYHA.
-
Определить влияние эндоваскулярной реваскуляризации на функциональное состояние миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза на основе изучения динамики структурных параметров ЛЖ и функционального статуса пациентов.
-
Оценить влияние реваскуляризации миокарда на продолжительность жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза в сравнении с пациентами, получающими только оптимальную медикаментозную терапию.
-
Оценить эффективность реваскуляризации миокарда у больных ИБС, осложненной развитием хронической сердечной недостаточности, потенциальных реципиентов сердца, и ее влияние на условия выполнения трансплантации сердца.
-
Определить предикторы клинической эффективности чрескожного коронарного вмешательства при ИБС с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка с использованием критериев оценки степени ишемического поражения миокарда.
-
Сформулировать стратегию выбора тактики лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза, потенциальных реципиентов сердца.
Научная новизна:
Впервые установлено определяющее влияние количества необратимо поврежденного миокарда ЛЖ в прогнозе реализации клинического эффекта эндоваскулярной реваскуляризации у пациентов с застойной сердечной недостаточностью ишемического генеза.
Впервые показано, что факторы, приводящие к развитию ХСН при ИБС,
включают миокардиальный (степень ишемии функционирующего миокарда и
распространенность кардиосклероза в стенке ЛЖ), сосудистый (многососудистое,
окклюзирующее поражение, выраженность развития коллатерального кровотока) и
гемодинамический (митральная недостаточность, легочная гипертензия)
компоненты. Клиническая эффективность реваскуляризации реализуется через влияние на все эти факторы.
Установлено, что повышение функционального резерва сердца у больных ИБС, осложненной развитием застойной сердечной недостаточности высокого функционального класса, проявляется в ближайшее время после реваскуляризации миокарда и сохраняется на достигнутом уровне длительное время.
Доказано, что эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у больных ИБС, осложненной развитием хронической сердечной недостаточности, может влиять на условия выполнения трансплантации сердца или явиться альтернативой этой операции.
Практическая значимость:
Определение количества необратимо поврежденного миокарда позволяет прогнозировать эффект реваскуляризации при ишемической болезни сердца, осложненной выраженной систолической дисфункцией левого желудочка.
Развитие коллатерального кровообращения в миокарде пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза позволяет получить позитивный эффект эндоваскулярной реваскуляризации при неполном анатомическом восстановлении коронарного русла.
Степень проявление клинического эффекта реваскуляризации в ближайшее время после выполнения чрескожного коронарного вмешательства позволяет определять тактику лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза, потенциальных реципиентов сердца.
Показано, что восстановление функциональной активности жизнеспособного миокарда наблюдается через 6 месяцев после реваскуляризации и приводит к повышению сократительного потенциала сердечной мышцы.
Реваскуляризация миокарда позволяет оптимизировать использование донорского ресурса путем увеличения продолжительности и качества жизни потенциальных реципиентов сердца.
Положения, выносимые на защиту:
-
Эффект эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, определяется количеством необратимо поврежденного миокарда левого желудочка сердца.
-
Структурное и функциональное ремоделирование левого желудочка сердца в результате реваскуляризации у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, проявляется непосредственно после выполнения чрескожного коронарного вмешательства и сохраняется на достигнутом уровне продолжительное время.
-
Структурное и функциональное ремоделирование левого желудочка сердца в результате реваскуляризации обеспечивается уменьшением степени ишемии функционирующего миокарда, снижением диастолического давления в левом желудочке, уменьшением степени митральной регургитации.
-
Оценка степени поражения миокарда при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза позволяет прогнозировать эффект эндоваскулярной реваскуляризации.
-
Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца, осложненной развитием хронической сердечной недостаточности, позволяет оптимизировать тактику лечения потенциальных реципиентов сердца, оказывая влияние на условия выполнения трансплантации сердца или являясь альтернативой данной операции.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов определяется объемом проведенных исследований (382 пациента, включенных в исследование) с использованием современных инструментальных методов и методов статистической обработки. Работа выполнена в рамках государственных заданий Минздрава России на осуществление научных исследований и разработок по темам: «Биохимические, биофизические, иммунные механизмы поражения и обратного ремоделирования миокарда при застойной сердечной недостаточности и после трансплантации сердца» (2012-2014 гг.) и «Разработка метода повышения эффективности эндоваскулярной реваскуляризации миокарда как «моста» к трансплантации сердца у пациентов с застойной сердечной недостаточностью ишемического генеза» (2015-2017 гг.).
Апробация работы проведена 14.04.2017 г. на заседании объединенной научной
конференции клинических, экспериментальных отделений и лабораторий
федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России.
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на V Всероссийском съезде интервенционных кардиоангиологов (г. Москва, 26-28 марта 2013 г.), на V Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук»
(г. Тюмень, 21-23 мая 2014 г.); на VII Всероссийском съезде трансплантологов (г. Москва, 28-30 мая 2014 г.), на XXI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 22-25 ноября 2015 г.), на IV Евразийском конгрессе кардиологов (г. Ереван, Армения. 10–11 октября 2016 г.), на XXII Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (г. Москва, 27-30 ноября 2016 г.), на конгрессе «Сердечная недостаточность 2016» (г. Москва, 09-10 декабря 2016 г.).
Внедрение в клиническую практику
Результаты исследования внедрены в практику:
-
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
-
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы».
-
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы».
-
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница имени В.М. Буянова Департамента здравоохранения города Москвы».
-
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница имени В.В. Вересаева Департамента здравоохранения города Москвы».
Личный вклад автора
Автор принимал непосредственное участие в разработке концепции и постановке задач исследования; самостоятельно осуществлял сбор материала для исследования и реваскуляризацию миокарда обследованным пациентам. Автором самостоятельно сформирована база данных, проведена статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, из них 23 статьи в рецензируемых журналах, включённых в перечень ВАК Минобрнауки РФ, и 2 патента на изобретения.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 343 источника, в том числе 7 на русском и 336 на иностранных языках. Работа изложена на 192 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 22 рисунками.
Визуализация миокарда и его жизнеспособность
За последние 10 лет увеличилось число пациентов, оставшихся в живых после развития у них острого коронарного синдрома [13], что является следствием ряда улучшений в лечении таких пациентов: более эффективное лечение; развитие сети учреждений, выполняющих экстренные вмешательства; сокращение времени «от двери до раздувания баллона» в стационарах, оснащенных для проведения первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), и лучшая осведомленность населения о симптомах, подозрительных на ишемическую болезнь сердца [14-17]. Все эти элементы вносят вклад в уменьшение потери жизнеспособного миокарда у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ). Однако, несмотря на значимое снижение смертности в краткосрочном периоде, у пациентов с инфарктом миокарда, наблюдается увеличение частоты долгосрочных осложнений вследствие хронической ишемической болезни сердца (ИБС), о чем свидетельствует статистика выписок из стационара по поводу сердечной недостаточности в США за последние 30 лет (примерно с 440 000 в 1980 году до 1 023 000 в 2010 году) [13].
В США каждый год приблизительно 860 000 человек переносят первый или повторный инфаркт миокарда [13], что приводит к увеличению числа пациентов с риском развития сердечной недостаточности, заболевания с наиболее высоким социальным и экономическим бременем в западных странах (57 757 смертей с затратами 31 млрд долларов в год в США) [1]. Сердечная недостаточность представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся симптомным снижением функции сердца [18]. 5,1 млн. взрослых американцев живут с этим заболеванием; согласно оценкам, к 2030 году сердечная недостаточность будет выявлена более чем у 8 млн. взрослых, проживающих в США. Уровень смертности очень высок, и достигает 50% в течении 5 лет после постановки диагноза сердечной недостаточности [13]. Сердечная недостаточность разделена на две категории: сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (СНсФВ), составляющая 60 - 70% случаев, и сердечная недостаточность с нормальной фракцией выброса (СНнФВ). Значение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) 50% разграничивает СНнФВ от СНсФВ, указывая на то, что диастолическая дисфункция выражена в большей степени, чем систолическая дисфункция [19].
Американская ассоциация сердца совместно с Американским колледжем кардиологии выпустили классификацию хронической сердечной недостаточности, основанную на 4 стадиях, при этом тяжесть заболевания возрастает с первой по четвертую стадию [20]. К стадии А относят наличие факторов риска сердечной недостаточности без структурного заболевания сердца, стадия В — это наличие структурного заболевания сердца без симптомов, стадия С — это симптомная сердечная недостаточность, а стадия D — это симптомная сердечная недостаточность, рефрактерная к медикаментозной терапии. Структурные заболевания сердца включают желудочковую гипертрофию у пациентов с артериальной гипертонией, поражения клапанов сердца, кардиомиопатии и рубцовые изменения вследствие предшествующих инфарктов миокарда [20]. Несмотря на примерно 50%-е уменьшение размера инфаркта миокарда за счет современных стратегий реваскуляризации по сравнению с отсутствием реперфузии [21], сердечная недостаточность развивается в течение 5 лет после первого инфаркта миокарда у 8% мужчин и 18% женщин в возрасте от 45 до 64 лет [13]. Ввиду того, что частота сердечной недостаточности увеличивается с возрастом, более высокая частота у женщин, вероятнее всего, связана с более пожилым возрастом на момент первого инфаркта миокарда [13]. На основе животных моделей инфаркта миокарда и визуализации сердца у пациентов было показано, что сердечной недостаточности предшествует увеличение объема желудочков [22, 23]. Этот процесс был назван постинфарктным ремоделированием желудочков, он представляет собой увеличение левого желудочка, что приводит к изменению его формы от эллиптической к сферической [22]. Это изменение описано как увеличение индекса сферичности [24], то есть отношение фактического объема левого желудочка к объему сферы, диаметр которой равен длинной оси левого желудочка. В норме индекс сферичности равен 0,29 ± 0,7 в диастолу и 0,15 ± 0,8 в систолу [25]. Известно, что хроническая адренергическая стимуляция и активация ренин-ангиотензиновой системы стимулируют постинфарктное ремоделирование, а долгосрочное использование препаратов, ингибирующих эти два пути, в настоящее время является наилучшей стратегией для предотвращения сердечной недостаточности у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе [18, 20]. Осведомленность в отношении механических и молекулярных факторов, приводящих к ремоделированию желудочка, может помочь в разработке новых препаратов для профилактики и лечения сердечной недостаточности.
Методы исследования
Жизнеспособность и прогноз
Как правило, основной конечной точкой в клинических исследованиях, посвященных жизнеспособности миокарда является долгосрочный прогноз. В нескольких исследованиях было оценено прогностическое значение жизнеспособности в зависимости от выбранной стратегии лечения. Эти исследования демонстрировали более благоприятный прогноз у пациентов с жизнеспособным миокардом подвергшихся реваскуляризации [232]. Allman и др. [240] провели мета-анализ 24 прогностических исследований, в которых использовались различные методы и показали 3,2% уровень ежегодной смертности у пациентов, имевших жизнеспособный миокард и подвергшихся реваскуляризации по сравнению с 16% ежегодной смертности у пациентов, имевших жизнеспособный миокард, но получавших медикаментозное лечение.
Следует отметить, однако, что медикаментозное лечение не было стандартизировано в исследованиях, анализировавшихся Allman и коллегами, и что приверженность оптимальному лечению не была достаточно хорошо описана. В последние 10 лет медикаментозное лечение сердечной недостаточности продолжило улучшаться, и были достигнуты значительные успехи в методах коронарной реваскуляризации, что привело к снижению рисков во время и после выполнения процедуры [241].
В связи с этим, Camici и соавторы [236] объединили данные 14 нерандомизированных исследований. Они продемонстрировали тенденцию к лучшей выживаемости пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ, имевших жизнеспособный миокард и подвергшихся реваскуляризации по сравнению с пациентами с жизнеспособным миокардом, получавших только медикаментозное лечение. При отсутствии жизнеспособного миокарда не было выявлено явного различия между результатами лечения. Большинство из этих исследований основывались на ретроспективном анализе. При изучении других данных было отмечено, что ежегодные значения смертности пациентов, получавших медикаментозное лечение, являются одинаковыми, вне зависимости от наличия жизнеспособного миокарда [242].
По результатам проспективного исследования 167 пациентов, обследованных с помощью ПЭТ с ФДГ, Desideri и др. [243] сообщили, что риск кардиальной смерти увеличивается, если количество жизнеспособной ткани превышает 20% миокарда ЛЖ. Данный параметр, вместе с наличием блокады левой ножки пучка Гиса является независимым предиктором смертности. Наблюдательные исследования в небольших когортах пациентов показали, что длительность ожидания между оценкой жизнеспособности и реваскуляризацией влияет как на послеоперационное восстановление функции, так и на выживаемость [244]. Влияние сроков реваскуляризации на прогноз было продемонстрировано Tarakji и др. [245], оценившими жизнеспособность миокарда с помощью ПЭТ в большой проспективной когорте из 756 пациентов. Исследователи сделали вывод о том, что более раннее проведение вмешательства может быть связано со снижением смертности от всех причин.
Исследование «Heart failure Revascularization trial» (HEART) является многоцентровым исследованием, в которое планировалось набрать 800 пациентов с сердечной недостаточностью, ФИ ЛЖ 35% и признаками ИБС, получавших оптимальное медикаментозное лечение в течение 5 лет. Главной целью исследования было определить, улучшает ли реваскуляризация миокарда выживаемость пациентов, имевших дисфункциональный, но жизнеспособный миокард [246]. Только 138 из планировавшихся 800 пациентов было включено в исследование из-за прекращения финансирования вследствие медленного набора участников. Исследователи сделали вывод о том, что у пациентов с сердечной недостаточностью, систолической дисфункцией ЛЖ и большим объемом жизнеспособного миокарда стратегия консервативного лечения может не уступать реваскуляризации. Однако это исследование имело недостаточную мощность, и был сделан вывод о необходимости проведения дальнейших более крупных исследований.
В подисследовании 601 пациента с ИБС и дисфункцией ЛЖ, включенных в исследование STICH [242] и рандомизированных на группы медикаментозной терапии с АКШ и без него была проведена оценка жизнеспособности миокарда с помощью ОФЭКТ, стресс-эхокардиографии с добутамином или обоих методов. Из этих пациентов, 298 получили медикаментозное лечение плюс АКШ, а 303 пациента только медикаментозную терапию. Около трети пациентов с жизнеспособным миокардом и половина без жизнеспособного миокарда умерли (P = 0,003). Однако после корректировки полученных результатов по остальным базовым переменным эта связь оказалась недостоверной (P = 0,21). Не было выявлено достоверной связи между наличием жизнеспособного миокарда и проведенным лечением в отношении смертности (P = 0,53). Был сделан вывод, что, хотя само по себе наличие жизнеспособного миокарда ассоциируется с лучшей выживаемостью пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ, оценка жизнеспособности миокарда не позволяет выявить пациентов, выживаемость которых улучшится при проведении АКШ по сравнению с применением только медикаментозной терапии. Это заключение также основывается на факте более низкой смертности пациентов с жизнеспособным миокардом, получавших в исследовании STICH только медикаментозное лечение ( 7% в год), по сравнению с ранее сообщенными значениями [242].
Gerber и др. в проспективном исследовании оценили выживаемость 144 пациентов с ишемической болезнью сердца и дисфункцией миокарда ЛЖ (ФВ 24±7%), оцененной с помощью МРТсОК. Из общей группы 86 пациентов подверглись реваскуляризации миокарда (79 АКШ и 7 ЧКВ), а остальные 58 пациентов получали только медикаментозную терапию. В группе медикаментозного лечения трехлетняя выживаемость была значительно хуже у пациентов с наличием дисфункционального, но жизнеспособного миокарда, чем без него (48% vs. 77%, p=0.02). Напротив, в группе реваскуляризации выживаемость значимо не отличалась у пациентов с жизнеспособным миокардом и без (88% и 71% соответственно, p 0.05). Авторы сделали вывод, что без выполнения реваскуляризации выявление жизнеспособного миокарда с помощью МРТсОК является независимым предиктором смертности у пациентов с ишемической дисфункцией ЛЖ. Это наблюдение может быть полезно при проведении отбора пациентов на реваскуляризацию [247].
Выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в сравнении с медикаментозным лечением
Важно отметить, что объем реваскуляризации не оказывал влияния на степень обратного ремоделирования ЛЖ. В группе с ростом ФИ ЛЖ было 53% пациентов с полной реваскуляризацией, а в группе без динамики объемных показателей - 67% пациентов, которым полностью восстановили проходимость эпикардиальных ветвей коронарного русла. Некоторое различие в эффекте реваскуляризации определялось по уровню статистической достоверности динамики давления в легочной артерии. В подгруппе с полной реваскуляризацией наблюдалось значимое снижение диастолической жесткости ЛЖ, которое отражается динамикой давления в легочной артерии, по сравнению с подгруппой с неполной реваскуляризацией.
Характер динамики толерантности к физическим нагрузкам позволил так же выделить две группы пациентов по данному критерию. Первая группа включала 68 человек, которые демонстрировали рост результатов 6-минутного теста ходьбы более чем в 1,5 раза от исходных значений. В 71 случае после реваскуляризации миокарда увеличение толерантности к физическим нагрузкам было в пределах 15% (Таблицы15 и 16).
Рост толерантности пациентов к физической нагрузке сопровождался увеличением ФИ ЛЖ за счет снижения величины КСО ЛЖ, что свидетельствует об увеличении силы сокращения сердечной мышцы. Кроме того, определяется уменьшение степени регургитации на митральном клапане и снижение давления в легочной артерии.
Оценивая динамику показателей состояния миокарда ЛЖ в группе пациентов с умеренной динамикой толерантности к физической нагрузке следует отметить, что в данном случае динамика митральной регургитации не была статистически значимой, как и динамика величины ФИ ЛЖ.
Важная особенность данной группы состоит в том, что исходный уровень толерантности был более чем в три раза выше, чем в группе с выраженной динамикой этого показателя и составлял 346,4±30,4 метров. В представленной группе наблюдалось уменьшение КДО и КСО практически в равной степени, наблюдалось снижение давления в легочной артерии.
Зависимость динамики толерантности к нагрузке от исходного уровня показателей теста шестиминутной ходьбы состояния пациентов общей группы представлена на рисунке 4.
Выявляется сильная корреляционная зависимость (r = - 0,85) динамики толерантности к физической нагрузке от ее исходного уровня. Увеличение 6 ти минутного теста было небольшим, если исходный уровень высокий, и, наоборот, пациенты с исходно низким уровнем толерантности демонстрировали значительную положительную динамику. Важно отметить, что полнота реваскуляризации не оказывала влияния на динамику толерантности к физической нагрузке. В группе с выраженным ростом толерантности 58% пациентов имели полное восстановление крупных эпикардиальных ветвей, аналогичная частота восстановления коронарного русла наблюдалась в группе с умеренной динамикой – 61% пациентов.
Представленные результаты оценки непосредственного эффекта ЧКВ у пациентов с ХСН ишемического генеза, свидетельствуют о том, что в ближайшее время после реваскуляризации наблюдается обратное ремоделирование ЛЖ, причем снижение КСО преобладает, что приводит к росту величины ФИ ЛЖ, уменьшается степень митральной регургитации и снижается давление в легочной артерии. Изменения показателей перфузии и кинетики миокарда не значимы, что свидетельствует о том, что объем функционирующего миокарда не изменился. Изменение же функционального состояния сердечной мышцы определяется эффектом реваскуляризации, который обеспечивает увеличение силы сокращения (рост ФИ ЛЖ за счет уменьшения КСО), уменьшение диастолической жесткости миокарда (снижение давления в легочной артерии), увеличение функционального резерва сердца (повышение толерантности к физической нагрузке).
Вместе с тем, выраженность положительной динамики была различной. Примерно в половине случаев эффект реваскуляризации был значительным по величине прироста ФИ ЛЖ на 8,8% и увеличению 6-ти минутного теста на 176%. В остальных случаях положительный эффект реваскуляризации проявлялся меньшей динамикой использованных показателей. Эти данные свидетельствуют о различной степени исходного поражения миокарда у обследованных пациентов. Можно предположить, что в тех случаях, когда ведущим фактором являлась ишемия функционирующего миокарда, реваскуляризация позволяла получить значимый результат. В ситуации, когда в миокарде преобладали органические изменения, эффект реваскуляризации был меньше.
Полнота реваскуляризации не оказывала влияния на выраженность непосредственного эффекта ЧКВ. Частота полной реваскуляризации, во всех представленных группах, не различалась.
Таким образом, представленные в главах 3 и 4 данные позволяют охарактеризовать тяжесть поражения сердечной мышцы, у больных ИБС, осложненной развитием хронической сердечной недостаточностью III - IV функционального класса по NYHA. Преобладает выраженное ишемическое поражение миокарда в сочетании с распространенным кардиосклерозом стенки левого желудочка. Объем необратимо поврежденного миокарда составляет более 50% массы левого желудочка. Поражение коронарного русла отличается высокой частотой хронических окклюзий коронарных артерий, которые составляют 40% от общего числа поражений. Окклюзии от одной до трех эпикардиальных ветвей встречаются в 78% наблюдений. Важно отметить, что нарушения внутрисердечной гемодинамики (митральная недостаточность и легочная гипертензия) имеют обратимый характер. Выявлено различие эффекта реваскуляризации по динамике использованных критериев оценки у больных ИБС, осложненной развитием ХСН высокого функционального класса. При этом, полнота восстановления эпикардиальных ветвей коронарного русла не оказывала влияния на выраженность эффекта коронарной ангиопластики. Вероятной причиной различия клинического результата реваскуляризации является степень исходного поражения миокарда у данной категории пациентов.
Определение предикторов эффективности реваскуляризации миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза
При определении прогноза эффективности реваскуляризации у пациентов с множественным поражением коронарного русла, согласно данным литературы, значительную роль имеет полнота ее выполнения [338]. Однако в этих сравнениях число пациентов с выраженными формами ХСН и значительным снижением систолической функции ЛЖ было незначительным. Напротив, наличие снижения ФИЛЖ во многих из них служило критерием исключения. В нашем исследовании представлены пациенты, которые характеризуются особой тяжестью поражения коронарного русла и длительным ишемическим страданием миокарда. Оба эти обстоятельства оказывают влияние на процессы адаптации сердечной мышцы к патологическим условиям, в которых осуществляется ее деятельность.
Представленные в главе 4 результаты не выявили зависимости результата коронарной ангиопластики от объема восстановления эпикардиальных сегментов коронарного русла. По данному критерию были сформированы две группы пациентов. Пациенты, у которых удалось реканализовать все окклюзированные ветви и стентировать стенозы более 70% составили группу «полной реваскуляризации». В тех случаях, когда при наличии хронической окклюзии одной или более основных ветвей коронарного русла реканализовать удавалось не все окклюзированные артерии, другими словами оставались закрытыми одна или две артерии, пациентов включали в группу «неполная реваскуляризация». Оказалось, что степень восстановления коронарного русла по количеству открытых окклюзированных артерий различна, но клинический эффект в обеих группах идентичен. Необходимо отметить, что исходные значения использованных критериев в группах полной и неполной реваскуляризации не различались (таблица 26). Морфофункциональные параметры в группах полной и неполной реваскуляризации перед проведением ЧКВ.
Не выявлено существенного различия в динамике основных используемых показателей при определении эффекта реваскуляризации в группах полного и неполного восстановления коронарного русла (таблицы 27 и 28).
Данные таблиц 27 и 28 свидетельствуют о том, что вне зависимости от полноты реваскуляризации, у пациентов достоверно и в равной степени уменьшается ФК сердечной недостаточности и увеличивается в 2,5 раза толерантность в физической нагрузке, растет ФИ ЛЖ, уменьшается давление в легочной артерии и выраженность митральной регургитации. Другими словами, полнота восстановления коронарного русла не оказывает влияния на клиническое состояние пациентов после выполненного коронарного вмешательства. Кроме того, при сравнении выживаемости пациентов из групп с полной и неполной анатомической реваскуляризацией мы не выявили достоверных различий при сроке наблюдения до 10 лет.
Выживаемость, мес. 33,86±3,66 35,38±4,77 0,3 Объяснение причин отсутствия значимых различий в исходном состоянии сердца и динамике основных показателей его деятельности после восстановления коронарного русла различной степени возможно исходя из оценки механизмов адаптации миокарда и коронарного русла при ишемической болезни, осложненной выраженной систолической дисфункцией ЛЖ. Степень ишемического повреждения миокарда в данной ситуации варьирует в широких пределах и не связана напрямую с состоянием артерии, ответственной за кровоснабжение определенного сегмента сердечной стенки. Подтверждением такого предположения может быть идентичность функциональных параметров сердца в обеих группах (таблица 26) притом, что в группе неполной реваскуляризации исходное количество окклюзий более чем в 2 раза превышало этот показатель в группе полной реваскуляризации. Более того, в группе неполной реваскуляризации 2/3 пациентов имели хроническую тотальную окклюзию ПМЖВ. В группе полной реваскуляризации только 28% пациентов были с подобным поражением этой артерии. Степень нарушения кинетики в данном бассейне была обратной 33,9+3,8 и 42,5+4,6 (Р 0,05). Уровень коллатеральной поддержки миокарда в бассейне окклюзированной ПМЖВ в группе неполной реваскуляризации был выше и обеспечил более высокую степень сохранности сердечной мышцы. Фактор выраженности коллатерального кровоснабжения в бассейне окклюзированной артерии в последней группе, вероятно, более значим, и компенсирует нарушение антеградного кровотока. В главе 4 представлены данные, демонстрирующие отсутствие влияния полноты восстановления коронарного русла на эффект реваскуляризации по всем исследованным параметрам.
Далее приводим клинический пример неполной реваскуляризации миокарда, позволяющий продемонстрировать роль коллатерального кровоснабжения в восстановлении перфузии и функциональной активности миокарда в бассейне окклюзированной артерии.