Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы.
1.1. Фибрилляция предсердий. История возникновения, определение, терминология 9
1.2. Современная классификация фибрилляции предсердий 10
1.3. Эпидемиология и этиология фибрилляции предсердий 10
1.4. Патофизиология развития фибрилляции предсердий 14
1.5. Особенности возникновения и механизмы поддержания хронической формы фибрилляции предсердий 17
1.6 Методы лечения фибрилляции предсердий 20
1.6.1. Фармакологический подход к лечению фибрилляции предсердий .20
1.6.2. Катетерный подход в лечении 25
1.6.3. Электроимпульсная терапия 27
1.6.4. Деструкция АВ-узла и имплантация однокамерного электрокардиостимулятора 28
1.6.5. Радикальные хирургические методы лечения фибрилляции предсердий .30
Глава II. Материал и методы
2.1. Клиническая характеристика пациентов 40
2.2. Техническое оснащение привыполнении РЧ модификации операции «Лбиринт» .46
2.2.1 Анестезиологическое пособие.. 47
2.2.2 Искусственное кровообращение 47
2.3. Характеристика основных методов исследования 48
2.3.1 Электрокардиография .48
2.3.2 Холтеровское ЭКГ-мониторирование .48
2.3.3. Эхографические методы исследования 49
2.3.4 Эндокардиальное электрофизиологическое исследование .49
2.4 Статистический анализ полученных результатов 50
2.5. Интрооперационные электрографические исследования 51
2.6 Техника выполнения и условия проведения модифицированной операции «Лабиринт V» 53
Глава III. Результаты исследования
3.1 Интраоперационные результаты устранения ФП на работающем сердце 57
3.2 Результаты госпитального периода .60
3.3 Результаты наблюдения пациентов в сроки до 12 месяцев 64
3.4 Отдалённые результаты операции «Лабиринт V» в сроки наблюдения до 3-х лет 68
3.5 Анализ клинических предикторов эффективноси отдаленных результатов РЧ модификации операции «Лабиринт V» .72
3.5.1. Анализ изменения качество жизни после РЧ модификации операции «Лабиринт V» 75
Глава IV. Обсуждение результатов исследования .80
Заключение .85
Выводы .87
Практические рекомендации 88
Список, использованной литературы 90
- Эпидемиология и этиология фибрилляции предсердий
- Радикальные хирургические методы лечения фибрилляции предсердий
- Интраоперационные результаты устранения ФП на работающем сердце
- Анализ изменения качество жизни после РЧ модификации операции «Лабиринт V»
Эпидемиология и этиология фибрилляции предсердий
С изучением аритмии, пошагово шло и внедрение более точной классификации ФП, которая основана на клиническом течении и длительности данной аритмии. [4,5].
По рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) от 2016 года, выделяют различные формы ФП [6]:
Впервые выявленная- эпизод ФП, который не была диагностирован ранее, независимо от продолжительности аритмии или наличия и тяжести симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий.
Пароксизмальная – длительность приступане более 7 суток (менее сутое) и спонтанное восстановление синусового ритма. Эпизоды ФП, которые купируются кардиоверсией в течение 7 дней от момента возникновения, тоже следует считать пароксизмальной ФП.
Персистирующая - приступ длится более 7 суток, включая эпизоды, которые заканчиваются электрической или медикаментозной кардиоверсией.
Длительная персистирующая - длительно сохраняющаяся ФП (более 1 года), когда принята стратегия ритм-контроля.
Постоянная (перманентная) – наличие ФП, когда пациент (и врач) считают возможным сохранение аритмии, Следовательно, мера вмешательства - контроль ритма сердечных сокращений. Если принимается стратегия управления контроля за ритмом, аритмия должна быть повторно классифицирована как «длительно персистирующая».
Согласно, рекомендациям РКО, ВНОА и АССХ от 2012 г, постоянную форму ФП диагностируют при безуспешно ранне проведённых кардиоверсии или кардиохирургического лечения.
Этиология возникновения ФП до конца не изучена. В настоящее время ФП представляет собой как результат сложных различных факторов, включая электрофизиологические, генетические, молекулярно-биологические изменения, спектр которых различается у каждого отдельно взятого пациента, в сумме дающие множество патофизиологических вариантов [7].
Существует ряд факторов возникновения ФП, из которых особо стоит выделить возраст, пол, увеличенный индекс массы тела (ИМТ) и гипертоническую болезнь [8]. Существует Фремингемская шкала риска развития ФП, которая, основываясь на 20-летних результатах наблюдения за 5000 пациентами, позволяет, используя доступные в амбулаторной практике клинические факторы (пол, возраст, наличие АГ, шума в сердце, симптомов ХСН и возраста их появления, ИМТ), установить степень риска развития ФП (низкий, промежуточный и высокий, 5%, 5–10% и 15%, соответственно, в течение 10 лет) [9]. В исследовании Kannel W. независимыми предикторами ФП явились артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет (СД) [10]. В другом исследовании наиболее частыми сопутствующими ФП заболеваниями были АГ (63%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) (32%), сердечная недостаточность (26%) и ревматические пороки сердца (21%) [11].
В последние десятилетия, лечение ФП стало одной из важнейших и до конца не решенных проблем в здравоохранении и одной из основных причин экономических расходов в западных странах.
Этот вид аритмии существенно влияет на качество жизни пациентов, кроме того, на ФП приходится примерно 50-90% случаев в структуре общей смертности [12]. Наличие ФП у пациентов также связано со значительным увеличением риска возникновения инсульта в 4-5 раз, [13] что приводит к двукратному увеличению проявления деменции [14].
По данным некоторых исследований, опубликованных начиная с конца 20-го столетия, распространенность ФП колеблется в пределах от 0,5% до 2% в общей популяции, и данные цифры, могут возрасти в ближайшие 50 лет [15,16].
Систематическое мониторирование ЭКГ в США позволяет выявить увеличение ежегодной распространенности ФП на 0,3%, и ее двухкратный рост с 4,1% до 8,6% за период 1993-2007 году [17]. Эти факты говорят о неуклонном росте количества пациентов с данной патологией. Существует мнение, что распространенность ФП напрямую зависит от таких факторов как возраст и пол. В проведенных исследованиях данная аритмия наблюдалась в 0,12% -0,16% случаев у людей моложе 49 лет; в 3,7% -4,2% случаев у лиц в возрасте 60-70 лет, и в 10% -17% случаев в категории 80 лет и старше. Кроме того, данная нозология чаще встречается у мужчин, чем у женщин и это соотношение составляет примерно 1,2: 1. Однако, несмотря на незначительно большую распространенность ФП среди мужчин, женщины чаще обращаются к врачу с этой патологией, увеличивая свое долевое присутствие [17,18,19,20,21,22,23].
Если допустить, что темпы роста заболеваемости ФП увеличиваются на 0,04% в год (как это наблюдается в Исландии, в промежутке между 1998 и 2008 гг.) или на 0,08% (по оценкам в США относительно численности населения в возрасте старше 20 лет) [24] и если прогнозируемый рост европейского населения составит 0,2%-0,3%, [25] то к 2030 году распространённости ФП будет составлять 2,7% 3,3% на 516-525 млн. населения. Поэтому, в течение 15 лет, прогнозируемое количество людей в Европе, страдающих ФП будет составлять 14-17 миллионов, а количество больных с ФП ежегодно будет увеличиваться на 120,000-215,000 человек. Подсчитано, что к этому времени, 7-8,5 миллионов людей будут иметь постоянную форму ФП, а 3,5-4,2 млн. - пароксизмальную форму. Так же, Krijthe и соавт., высказали мнение, что в недалеком будущем, а именно к 2030 г., расчетное количество людей, страдающих ФП, будет составлять около 14 миллионов, среди лиц в возрасте старше 55 лет [26].
Ретроспективные исследования, проведенные среди населения в целом и среди пациентов, госпитализированных по поводу ФП, показывают, что постоянная форма ФП является наиболее часто встречаемой формой, которая упоминается в диагнозе примерно у 40%-50% пациентов, в то время как на долю пароксизмальной и персистирующей форм приходится 20%-30% всех случаев (рис. 1) [19,27,28,29,30]. Рисунок №1. Частота встречаемости по типу ФП.
В целом, история ФП длительная и отягощена частыми рецидивами, после восстановления синусового ритма. Проведенные во Франции ALFA (Etude en Activit Librale de la Fibrillation Auriculaire) и Германии ATRIUM (OutpAtienT RegIstry Upon Morbidity of atrial fibrillation), рандомизированные исследования показали, что среднее время, прошедшее между первым эпизодом ФП и датой оценки состояния пациента было 47±63 месяцев и 61±66 месяцев, соответственно.
В Италии, ISAF (Italian Survey of Atrial Fibrillation management) исследования показали, что анамнез ФП составляет менее одного года только у 13% пациентов, у которых была выявлена данная аритмия, у 30% больных анамнез составляет в среднем около 5-10 лет и у 18% стаж ФП составляет более 10 лет. Примерно пятая часть пациентов с ФП имеет, по меньшей мере, два рецидива в течение предыдущего года наблюдения и три четверти пациентов имеют рецидивы в течение предыдущих 5 лет [19,27,30,31]. Несмотря на адекватное лечение, учащенное сердцебиение возникает у 42%-55% пациентов, астения у 15% -49%, одышка у 24%-49% и стенокардия у 10% -20%. Асимптомное течение ФП наблюдается только у 12%-25% пациентов с ФП [19,27,29,31]. Подавляющее большинство пациентов, согласно классификации EHRA по степени выраженности клинических проявлений ("EHRA-score") имеют класс с II по IV. Пациенты с постоянной формой ФП чаще жалуются на одышку, астению и усталость, а больные с пароксизмальной формой жалуются на учащенное сердцебиение [27,31,32]. Высокие показатели рецидивов и клинических осложнений (инсульт, сердечная недостаточность, начало приема новых антиаритмических препаратов, осложнения, связанные с наркозом и интервенционной терапией) в значительной мере способствуют увеличению нагрузки на ресурсы здравоохранения. Например, в Италии, ФП является причиной 1,5% всех вызовов неотложной помощи; в Германии, среднее число госпитализаций с диагнозом ФП составляет 0,24% в год, а среднее число амбулаторных консультаций 5.62% в год, в Шотландии, годовой коэффициент контакта с больными ФП за пределами стационара составляет 8 на 1000 человек в год, варьируя от 0.2 в возрастных группах моложе 45 лет до 62 на 1000 человек/лет в возрасте 74-85 лет. Потребность в назначении новых антиаритмических препаратов и проаритмогенный эффект от приема медикаментозной терапии являются наиболее частыми причинами госпитализации среди пациентов с пароксизмальной ФП (12,3%) [32,33].
Радикальные хирургические методы лечения фибрилляции предсердий
Хирургическое лечение ФП направлено на достижение трех основных целей: 1) изоляция зон триггерной активности ФП и прерывание электрофизиологического субстрата, которые поддерживают аритмию в предсердиях; 2) восстановление атриовентрикулярной проводимости, которое обеспечивает синхронную работу сердца; 3) восстановление и сохранение механической функции ЛП в целях улучшения диастолического наполнения ЛЖ и профилактики тромбообразования в ЛП.
Операция «коридор»
Среди радикальных операций выделяют хирургическую изоляцию предсердий, операции “Коридор” и “Лабиринт”. Все они направлены на разрушение множественных колец re-entry, и создание единственного пути (“коридора”, “лабиринта”) от предсердий к АВ-узлу.
Изначально была разработана изоляция ЛП, которую в 1980 г. выполнили Cox J.L. с коллегами. Сутью данной методики было, прерывание развития импульса из синусного узла в изолированные отделы левого предсердия. Однако, операция имела высокий риск тромбоэмболических осложнений, связанный с наличием ФП в изолированном электрически «молчащем» ЛП. [113]
В 1985 г. G. Guiraudon и соавт. предложили операцию «Коридор» - создание изолированной полосы миокарда предсердий от синусового узла до АВ-соединения [114]. Принципиально важным результатом создания этой изолированной полосы (коридора), явилось обеспечение возможности синусно-предсердного узла контролировать желудочковый ритм (рис. 4).
Тем не менее, предложенный подход не обеспечивал эффективность в значительном числе случаев, вследствие сохранения фибриляторной активности в предсердиях или развития их собственного асинхронного ритма, а также отсутствия синхронности с желудочковыми сокращениями. Таким образом, не удавалось достичь главных результатов хирургического лечения, а именно, сохранения транспортной функции предсердий и устранения риска тромбоэмболии.
Операция «лабиринт»
Следующим шагом явилась разработка хирургической процедуры, которая прервала бы все возможные круги макро-риентри в предсердиях, после чего синусно-предсердный узел должен был оставаться в состоянии своего нормального функционирования. Эта процедура, основанная на экспериментальных и клинических данных о патофизиологии ФП, впервые была выполнена в 1987 г. в Сент-Луисе (США) J. Cox и соавт. и названа операция «Лабиринт» (или операция Cox-Maze; Maze-procedure.) [115,116]. В процедуре «Лабиринт» авторы делали множественные разрезы в предсердиях для того, чтобы прервать макро-риентри и сохранить возможность проведения импульса между синусно-предсердным и АВ-узлами. J. Cox использовал простой способ нанесения разрезов – с помощью скальпеля и ножниц, с последующим их зашиванием. Такая методика получила название «cut and sew», что значит «резать и сшивать». Название процедуры говорит о том, что произведенные разрезы напоминают по своей геометрии лабиринт, в данном случае – хирургический (рис. 5) Операция включает в себя, помимо создания хирургического лабиринта, изолирование легочных вен и удаление ушек правого и левого предсердий. В 1991 г. авторы доложили об успешных непосредственных результатах лечения идиопатической ФП с использованием операции «Лабиринт» [117,118].
Однако, позже обнаружено, что у многих пациентов развивалась хронотропная недостаточность и многие не могли адекватно переносить физические нагрузки и заниматься спортом.
Для улучшения результатов и упрощения техники операции, процедура была модифицирована в «Лабиринт III» (Сox-Maze III) [119] . По данным J. Cox и соавт., операционная летальность составила 2% среди 118 пациентов. Эффективность устранения ФП составляла 93% в период наблюдения 8,5 лет, при этом, только 2% пациентов требовалась длительная антиаритмическая терапия после операции [116,119].
Отдаленные результаты операции «Лабиринт III» свидетельствуют о более высокой частоте восстановления синусового ритма, соответственно, отсутствие послеоперационной дисфункции синусного узла позволило снизить необходимость в имплантации постоянного кардиостимулятора [120].
ПО операции «Лабиринт III» в одной из работ Damiano et al. были продемонстрированы высокие показатели результативности в отдаленные сроки [121].
Кроме того, операция «Лабиринт III» явилась технически менее требовательной процедурой по сравнению с первыми модификациями операции «Лабиринт», несмотря на сохраняющуюся необходимость в стернотомическом доступе и применение ИК [122]. Так же одним из главных преимуществ операции «Лабиринт III» является значительное снижение риска тромбоэмболических осложнений, связанный с удалением ушка ЛП [123].
Таким образом, операция «Лабиринт III» показала свою высокую эффективность в лечении ФП, восстанавливая синусовый ритм и транспортную функции ЛП и стала «золотым стандартом» в лечении ФП [124].
Операция «Лабиринт III» на протяжении многих лет не имела широкого применения, что связано с технической сложностью операции и длительным временем ИК. Срединная торакотомия и применение аппарата ИК, являются ключевыми моментами в технической сложности операции «Лабиринт» [111]. Кроме того, возможно развитие послеоперационных осложнений (повторные операции в случаи кровотечений или необходимость в имплантации ЭКС) к которой прибегают примерно в 10% случаев. Применяемость данной методики в хирургических кругах, было ограниченно не только технической сложностью, но и стремлением найти менее травматичный и технически менее сложный подход в лечении ФП.
Операция «Лабиринт IV»
Введения в хирургическую практику новых источников энергии, для достижения биоэлектрической изоляции предсердия послужило поводом для создания новой хирургической модификации операции «лабиринт IV», которую и описали R.J. Damiano и S.L. Gaynor в 2004 г. Новая техника позволяло улучшить трансмуральное повреждения сердечной ткани в биатриальном варианте, с возможность проведения части операции на работающем сердце. Особенность данной процедуры, было эпикардиальное биполярное РЧ воздействия на ЛП, на ПП выполнялось как эпи- , так и эндокардиальная аблация, при эндокардиальном кривоздействия в ЛП по линии к МК и ушку ЛП, требовалось остановка кровообращения.
Упрощения техники и сокращения длительности операции, времени перфузии, увеличение эффективности, это те критерии позволившие укорениться на долгие операции модификации «Лабиринт IV». При всей используемой в кардиохирургической практике разновидности источников энергии, можно выделить несколько основных, широко применяемых в практике: радиочастотная аблация (РЧА), криоаблация, микроволновая. Радиочастотная аблация
Радиочастотная энергия стало использоваться одним первых в лечении ФП и по сей день наиболее развивающейся из всего спектра инструментариев с использованием энергии. В РЧА применяется ряд разновидностей электродов: униполярные, биполярные (зажимы), жесткие, гибкие, орошаемые и сухие, в зависимости от точки аблации (рис.6).
Интраоперационные результаты устранения ФП на работающем сердце
Всем обследуемым пациентам проводилась биатриальная РЧ-модификация операции «Лабиринт V» на работающем сердце в условиях нормотермического ИК.
К основному этапу операции у 100% больных имелась ФП, по данным «онлайн» мониторирования, также при записи эпикардиальной электрограммы, во всех случаях имелась фибрилляторная активность, что представлено на рисунке 13.
Следует отметить, что у пациентов, у которых первым этапом была проведена эндокардиальная катетерная РЧА, во всех случаях отмечено отсутствие изоляции ЛВ.
При проведении РЧА на работающем сердце, купирование аритмии наблюдали на разных этапах операции, что, в свою очередь, регистрировалось на «онлайн» мониторе для проведения интраоперационного ЭФИ-картирования. Таким образом, эффективного восстановления ритма удалось достичь у всех пациентов. Интраоперационная эффективность анализировалась на основании купирования аритмии восстановления синусового ритма на каждом этапе операции РЧ модификации «Лабиринт V». При этом, учитывая характер аритмии, в ряде случае 22% ритм был восстановлен интраопепационной кардиоверсией, после всех этапов операции. У 2% (1) пациента аритмия была купирована при циркулярной изоляции правых ЛВ и у 4%(2) пациентов при циркулярной изоляции левых ЛВ. Наибольшая эффективность была достигнута при выполнении нижней линии в «bох lession» в ЛП у 5 (16%) пациентов и при завершении линии к левому фиброзному треугольнику также у 5 (16%) пациентов. При этом, следует отметить, что в 8% случаев наблюдалось купирование аритмии при проведении линии по крыше ЛП, между верхними ПЛВ и ЛЛВ. (рис.14) Таким образом, суммарная эффективность левостороннего этапа операции составила 46%.
Переход ФП в типичное ТП во время операции наблюдали у 18 (36%) пациентов, при этом РЧ-воздействия в области каво - трикуспидального перешейка приводили к прекращению аритмии, что, в свою очередь, доказывает эффективность хирургического подхода на открытом сердце. Таким образом, при проведении правопредсердного этапа операции эффективность хирургического лечения возросла на 20% (рис.14) . Электрофизиологическое исследование со стороны эпикарда проводилось во всех случаях. Одной из важных целей операции было достижение полной изоляции ЛВ, а также задней стенки ЛП путем создания «бокса». Данный показатель являлся обязательным и регистрировался у 100% оперируемых к моменту завершения основного этапа операции.
Также был оценен характер ритма после купирования аритмии после проведения хирургической процедуры. Синусовый ритм имелся у 60%(30) пациентов, при этом в 16 случаях наблюдались различные степени СА-блокады. Ритм из АВ-соединения регистрировался у 40%(20) пациентов. Асистолия более 10 мин отмечена у 46%(23) пациентов. Средняя ЧСС к моменту завершения ИК составила 54±7,8 уд в мин, что потребовало проведения временной наружной электрокардиостимуляции в режимах предсердной и физиологической стимуляции у абсолютного большинства пациентов. Следует отметить, что наличие электрокардиостимуляции не является отрицательным моментом во время операции, а, наоборот, позволяет иметь контроль над ритмом с целью полноценного управления гемодинамикой. Эффективность операции к моменту перевода пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) составила 100%.
Так же был проведен анализ методики нанесения аблационных линии при интервенционном подходе у контрольной группы. Изоляция легочных вен проводилось у 30%(15) пациентов, легочные вены и истмус блок выполнялся у 40%(20) пациентов, легочные вены и GP у 16%(8) пациентов и легочные вены и линейные воздействия у 14%(7) пациентов (рис.15).
При индукции тахикардии после процедуры в 24%(12) случаях наблюдалось фибрилляция предсердий, в 22%(11) ТП 1 типа и в 10%(5) ТП 2 типа. У 44%(22) пациентов после аблации был синусовый ритм.
В случаях не купирования аритмии после стимуляции, ритм восстанавливался при помощи медикаментозной кардиоверсии в 14%(7) случаях и в 22%(11) случаях использовалось электроимпульсная терапия.
Изоляция ЛВ ЛВ и ИБ ЛВ и GP ЛВ и Линейные воздействие
Одним из важных и неотъемлемых аспектов операции являлась электрическая и хирургическая (механическая) изоляция ушка ЛП, путем его перевязки. Интраоперационную оценку состоятельности данной хирургической манипуляции проводили под визуальным контролем путем отсечения верхушки ЛП после наложения первой лигатуры на основание УЛП. Отсутствие потока крови из ЛП в полость перикарда свидетельствовало об изоляции УЛП и наблюдалось в 100% случаев.
Осложнений во время операции, связанных с проведением РЧ-аблации в предсердиях, таких как кровотечения, желудочковые нарушения ритма, повреждения соседних органов средостения, интраоперационные системные эмболии, в нашей серии наблюдений не отмечалось. Среднее время ИК составило 63,7 ±14,7 мин. Длительность операции в среднем была 4,5±1,5 часа. Летальных исходов при использовании данного подхода не было. Данный факт свидетельствует о безопасности проведения операции с применением биполярной РЧ-аблации на работающем сердце.
Анализ изменения качество жизни после РЧ модификации операции «Лабиринт V»
Для оценки качество жизни до и после проведения процедуры РЧ модификации операции «Лабиринт V» использовался опросник SF-36. Состоящий из таких оцениваемых параметров, как: физическое функционирование (PF), ролевое физическое функционирование (RP), боль (BP), общее состояние здоровья (GH), жизненная активность (Vt), социальное функционирование (SF), ролевое эмоциональное функционирование (RE), психическое состояние (MH), физический компонент здоровья (PCS) и психологический компонент здоровья (MCS).
По результатам анкетирования до операции, больше всего высокие показатели КЖ выявлены по параметрам интенсивности боли, социальному функционированию и психического здоровья, что и показывает незначительное увеличение психического компонента в сравнении с физическим. (Таблица №5)
После РЧ модификации операции «Лабиринт V» у пациентов отмечалось улучшение качество жизни по всем шкалам SF-36, за исключением интенсивности боли. (Таблица №6)
В контрольной группе так же наиболее высокие показатели КЖ выявлены по параметрам интенсивности боли, физическому и ролевому функционированию. (Таблица №7)
Таблица №7. Показатели качество жизни по опроснику SF-36 у пациентов после катетерной аблации.
После проведения катетерной аблации все показатели КЖ улучшились, кроме интенсивности боли. (Таблица №8)
При сравнении показателей анкетирования по шкале SF-36, у пациентов с применением хирургического подхода и интервенционного, статистических различий между данными группами не выявлено, при этом КЖ пациентов после операции заметно улучшилось. (Таблица №9 и рис.23)
Таким образом, определение показателей КЖ пациентов является важнейшим показателем для оценки эффективности операции. В нашем исследовании был сделан важнейший вывод о том, что восстановление синусового ритма, а так же избавление от тромбоэмболических событий, уменьшение симптомности аритмий играет более важную роль, чем оперативного пособия. В обеих группах мы наблюдали, улучшение КЖ пациентов практически по всем шкалам опросника не зависимо от методики радикального устранения аритмии, в сроки наблюдения 36±18 месяцев.