Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей является одной из актуальных проблем современной клинической ангиологии. Этот факт обусловлен широким распространением заболеваемости атеросклерозом и постоянной тенденцией к ее росту. Именно атеросклероз является основным этиологическим фактором, приводящим к сужению просвета артерии, ишемии органов и тканей. Атеросклеротический процесс неуклонно прогрессирует, вызывая необратимые изменения в артериальной стенке. Проводимое консервативное лечение в этих условиях часто оказывается неэффективным (Покровский А.В. 1992., Кротовский Г.С. с соавг. 1992, Рабкин И.Х. с соавт.1993, Becquemin J.P. ).
В последнее десятилетие накоплен определенный опыт по лечению атеросклеро-тических поражений магистральных артерий нижних конечностей. Дальнейший прогресс в этом направлении зависит во-первых от глубокого изучения и внедрения в практику новых диагностических методов, во-вторьк от глубокого и всестороннего анализа накопленного клинического материала и в третьих от внедрения в широкую практику новых методов оперативных вмешательств (Покровский А. В. 1988).
Современный подход к лечению окклюзирующих поражений артериальной системы цояжен объединять своевременную восстановительную хирургию и новейшие способы консервативного лечения. Пока не синтезированы препараты которые могли бы низировать атероматозный материал, стенозирующий просвет сосуда. Основными ;пособами реваскуляризации нижних конечностей являются реконструктивные зосудистые операции и рентгенэндоваскулярные вмешательства: транслюминалъная Заллонная ангиопластика, эндоваскулярное стентирование, роторная и лазерная эеканализация и некоторые другие методики, которые могут выполняться как в изолированном виде, так и в сочетании с другими реваскуляризирующими шешательствами (Рабкин И.Х. с соавт. 1992, Шабалин А.Я. с соавт. 1992, Прокубовский 3. И. 1992, Гавриленко А.В. 1993).
Необходимо отметить, что у 20%-40% оперированных больных в отдаленном периоде іаблюдения отмечаются различные осложнения, которые требуют повторных «конструктивных операций, а они, как известно, сопряжены с еще большими рудностями как для хирурга, так и для больного (Белорусов О. С. 1988, Клионер Л. И'. ; соавт. 1987, Белов Ю.В. с соавт., 1993).
Вместе с этим наибольший риск представляют собой операции направленные на юсстановление кровотока одновременно на всех уровнях при мультифокальных юражениях у пожилых пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания Вагнер Е.А. с соавт., 1989).
- 2-В связи с вышеуказанным целесообразна и необходима разработка и внедрение практику менее травматичных, шадящих способов реваскуляризации, наиболее полн< отвечающих требованиям современной клинической медицины.
В последние годы все шире используются эндоваскулярные. рентгенологическі контролируемые операции при хронической артериальной недостаточности нижни конечностей - эффективный, малотравматичный и относительно простой спосо лечения, не требующей сложных хирургических приемов и проведения общей анестези (Беличенко И.А. с соавт., 1984, Рабкин ИХ, 1992).
Одним из наиболее распространенных рентгенэндоваскулярных способо реваскуляризации является транслюминальная баллонная ангиопластика, которая стал по образному выражению D.Kim (1993) "золотым стандартом" в лечении хроническо артериальной недостаточности нижних конечностей.
Однако положительный эффект ангиопластики не достаточно стоек. Средни показатель рестеноза после транслюминальной ангиопластики при атеросклеротически поражениях сосудов в сроки более 6 месяцев достигает по данным разных авторов 105 - 54%. (Губка А.В.1984, Рабкин И.Х. 1992, Кавтеладзе ЗА. 1990, Strunk Н. et al. 1992).
Для повышения эффективности эндоваскулярных способов лечения артериально непроходимости Simpson J.B. et al. (1985) предложили способ направленной транс люминальной атерэктомии с применением специального катетера.
В настоящее время направленная атерэктомия применяется во многих медицински центрах за рубежом.
В нашей стране способ направленной атерэктомии до настоящего времени н использовался, что связано с существованием ряда весьма важных нерешенных вопросе таких как: отсутствие четкой концепции к применению атерэктомического способ реваскуляризации, отсутствие разработанных показаний и противопоказаний проведению вмешательства, отсутствие стандартизованной методики и техник вмешательства в зависимости от локализации и характера поражения, длительности стадии заболевания. Кроме того недостаточно освещены вопросы медикаменгозног обеспечения атерэктомической процедуры, неопределены критерии оценк эффективности и завершенности вмешательства. Недостаточно изучены отдаленны результаты направленной атерэктомии, а так же остается неясным вопрос: каком способу реваскуляризации следует отдавать предпочтение хирургическому ил эндоваскулярному, иными словами какой же способ эффективнее и максимальн отвечает современным требованиям медицины: транслюминальная ангиопластикг сосудистые реконструктивные операции или же направленная транслюминальна атерэктомия.
-з -В связи с этим мы в данной работе преследовали следующую цель: изучить возможность применения направленной атерэктомии в программе лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей при локализации поражения в подвздошно-бедренном артериальном сегменте.
Для выполнения поставленной цели в работе решались следующие задачи:
1. Усовершенствовать методику направленной атерэктомии.
2. Разработать показания и противопоказания к проведению направленной
транслюминальной атерэктомии при локализации поражения в подвздошно-бедренном
артериальном сегменте.
-
Определить факторы риска, обусловленные техническими аспектами атерэкто-мической процедуры и их влияние на ближайшие и отдаленные результаты направленной транслюминальной атерэктомии.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты направленной атерэктомии и провести сравнительную оценку результатов трех методов реваскуляризации: направленной транслюминальной атерэктомии, транслюминальной балонной ангиопластики и реконструктивных сосудистых операций.
Научная новизна. Впервые в России был получен опыт использования метода направленной транслюминальной атерэктомии в лечении хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. При этом было установлено, что реваскуляризация с помощью атерэктомического катетера Simpson является эффективным способом лечения, в ходе которого достигается максимально полное восстановление кровотока в пораженное конечности при минимальной травматизации артериальной стенки за счет направленной, визуально контролируемой элиминации стенозирующего атероматозного материала из просвета артерии.
Стандартизована и усовершенствована методика и техника атерэктомии, разработаны показания и противопоказания к ее применению, медикаментозное обеспечение атерэктомической процедуры, пре- и постатерэктомического периодов. Изучены ближайшие и отдаленные результаты метода, проведена сравнительная оценка отдаленных результатов направленной атерэктомии, транслюминальной ангиопластики и реконструктивных операций. Показана возможность применения метода в изолированном виде и в сочетании с транслюминальной ангиопластикой и реконструктивными сосудистыми операциями. Изучено влияние технических аспектов атерэктомической процедуры, на отдаленные результаты лечения.
Практическая ценность. Определены четкие показания и противопоказания к выполнению направленной транслюминальной атерэктомии при хронической
- 4 -артериальной недостаточности нижних конечностей, что позволило оптимизироват лечебный процесс, свести к минимуму количество осложнений связанных с обширным) сосудистыми реконструкциями. Разработаны критерии завершенности атерзктомическоі процедуры и ее медикаментозное обеспечение.
Применение данного метода позволяет быстро и с минимальной травмой устранит причину ишемии конечностей, а в ряде случаев сократить объем реконструктивної-' хирургического вмешательства.
При выполнении направленной транслюминальной атерэктомии снижается рис возникновения осложнений, повышается процент технического успеха и снижаете число неудачных вмешательств, количество серьезных последствий, неудач. Кроме тог сокращаются сроки госпитализации и возвращения к нормальной жизнедеятельносп Применение направленной транслюминальной атерэктомии не ограничивав возможности применения других эндоваскулярных вмешательств или последующе хирургической реконструкции.
Внедрение в практику. Метод направленной транслюминальной атерэктомии внедре в практику отделений сосудистой хирургии и отделения рентгенологии Тамбовом областной больницы.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместно научной конференции отделения хирургии периферических сосудов НЦХ РАМН, отдел рентгенологии НЦХ РАМН, отдела рентгенохирургии НЦХ РАМН кафедр хирургический болезней №2 ММА И.М. Сеченова, кафедры сердечно-сосудисто хирургии ФППО ММА им. И.М. Сеченова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ: одна центральной печати и три за рубежом.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключена выводов и указателя литературы. Работа, иллюстрирована^^рисунками и .^таблицам! изложена на IZ1/ страницах машинописного текста. Список литературы 35 содержа работ отечественных авторов и Э& - зарубежных.