Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современный подход лечении митральной недостаточности при дисплазии соединительной ткани (Обзор литературы).
1.1 История вопроса 14
1.2 Показания для хирургического лечения 18
1.3 Методы хирургического лечения 22
1.4 Аннулопластика митрального клапана на опорном кольце 27
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.
2.1 Дизайн исследования 41
2.2 Статистический анализ 44
2.3 Описание используемых опорных колец 46
2.4 Общая характеристика клинического материала 49
ГЛАВА III. Операционный период.
3.1 Техника хирургического лечения 60
3.2 Интраоперационные параметры 73
3.3 Отклонения от протокола исследования 80
ГЛАВА IV. Непосредственные результаты.
4.1 Ранний послеоперационный период 83
4.2 Динамика эхокардиографических параметров 89
ГЛАВА V. Отдаленный послеоперационный период
5.1 Анализ выживаемости 97
5.2 Анализ клинических исходов 101
5.3 Анализ результатов эхокардиографии 105
Обсуждение полученных результатов 119
Ограничения исследования 133
Выводы 133
Практические рекомендации 136
Список литературы
- Методы хирургического лечения
- Описание используемых опорных колец
- Отклонения от протокола исследования
- Анализ результатов эхокардиографии
Методы хирургического лечения
Ряд авторов на основании отдаленных наблюдений продемонстрировали преимущества реконструктивных операций перед протезированием клапана, в частности значительное улучшение функции ЛЖ, более низкий риск развития тромбоэмболии и осложнений связанных с приемом антикоагулянтов и эндокардита оперированного клапана, а также увеличение свободы от всех клапансвязанных осложнений [4,8,10,13,16,38-41,54], что сделало реконструкцию МК операцией выбора при коррекции МН [10,13,16,60]. В настоящее время использование опорных колец для аннулопластики достаточно оценено и играет значимую роль для достижения хороших результатов в отдаленном послеоперационном периоде [2,11,13,19,64].
Общепризнанный пионер митральной хирургии A.Carpentier в 1969 г. отметил, что опорн ые кольца позволяют воссоздать нормальную геометрию фиброзного кольца МК, достаточно снизить напряжение и натяжение по линии швов, улучшить коаптацию створок и предотвратить дальнейшую дилатацию фиброзного кольца [40]. Позднее, в 1983 г . [39], им были сформулированы фундаментальные принципы реконструктивных операций на МК при ДСТ, ставшие впоследствии золотым стандартом: сохранение/восстановление нормальной подвижности створок, создание их большой поверхности коаптации, стабилизация фиброзного кольца МК с использованием опорных колец.
В то же время, остается дискуссионным вопрос о том, какой способ коррекции позволяет получить наилучшие клинические и функциональные отдаленные результаты и какие кольца для этого следует использовать.
При естественном течении заболевания тяжелая МН имеет плохой прогноз без хирургического вмешательства. При отрыве орд (например, ФЭД) клиническое состояние может стабилизироваться после некоторого начального симптоматичного периода, и пациент может быть абсолютно бессимптомным, даже во время тяжелой нагрузки [28,36,92]. Тем не менее, длительная перегрузка объемом приводит в конечном счете к дисфункции ЛЖ [28].
При бессимптомном течении 5-летняя летальность составляет 33% вследствие хронической сердечной недостаточности и ФП на фоне консервативной терапии [56].
За 10 лет естественного течения тяжелой митральной регургитации при ФЭД 90% пациентов умерли или нуждались в операции, летальность составила 6-7% в год [86]. В повседневной практике для определения показаний к хирургическому лечению изолированной МН используют Руководство американского колледжа кардиологов и американской ассоциации сердца (АСС/АНА) по едению пациентов с приобретенными пороками сердца [28,92], или Руководство Европейского общества кардиологов и кардиоторакальных хирургов (ESC/EACTS) [36].
Согласно рекомендациям (класс I, уровень доказательств В) операция показана: симптомным пациентам с острой тяжелой МН; с хронической тяжелой МН и симптомами ХСН II-IV функционального (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), при отсутствии тяжелой дисфункции ЛЖ (ФВ 30%, конечно-систоличесий размер (КСР) 55 мм). Пластика МК предпочтительнее замены клапана. Пациенты должны быть направлены хирургические центры с большим опытом реконструктивных операций на МК (класс I, уровень С). Согласно рекомендациям АСС/АНА [28,92], выполнимость такой пластики у асимптомных пациентов при ДСТ должна быть не менее 90%, а при ФЭД стремится к 100% случаев, ввиду общепризнанных преимуществ клапаносохраняющих операций перед заменой клапана: значительное улучшение функции ЛЖ, более низкий риск развития тромбоэмболии и осложнений связанных с приемом антикоагулянтов и эндокардита оперированного клапана, а также увеличение свободы от всех клапан-связанных осложнений [73]. В последующем преимущества клапаносохраняющих методик были подтверждены превосходными результатами отдаленных наблюдений [4,15,16,39-41,54], что сделало реконструкцию МК - операцией выбора при коррекции МН [13,14,63].
В развитых странах особенно актуальным в последнее время становится выбор хирургической линики, конкретного хирурга частности, ля асимптомного пациента, которому планируется реконструкция МК и которого сложно убедить в необходимости операции. Чаще всего это лица, ведущие активный образ жизни, нежелающие пожизненно принимать под регулярным контролем антикоагулянты, также женщины, планирующие беременность. Немаловажным аспектом является и свобода от возможных протез-зависимых осложнений, связанных с имплантацией искусственных клапанов сердца.
Выбор метода ведения бессимптомных пациентов до сих пор остается до конца не решенным, рандомизированных исследований, сравнивающих консервативное ведение и хирургическое лечение, не проводилось. Операция у бессимптомных пациентов выраженной МН оправдана ри высокой вероятности выполнимости клапаносохраняющей операции [77,101]. При операциях на МК наиболее значимыми предикторами исхода операции являются: возраст пациента, наличие ФП, исходная сократительная функция ЛЖ, легочная гипертензия, атриомегалия и выполнимость пластики МК [92,108]. Другие исследования показали зависимость исходов от уровня и динамики мозгового натрийуретического пептида (BNP). Уровень BNP 105 пг/мл позволяет выявить среди асимптомных пациентов группу высокого риска прогрессирования ХСН, дисфункции ЛЖ и смерти в среднеотдаленные сроки наблюдения [95] и своевременно принять решение в пользу хирургической коррекции.
Таким образом, согласно рекомендациям ESC/EACTS [36], оперативное лечение у асимптомных пациентов показано: I С - при дисфункции ЛЖ (Конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ 45 мм, ФВ ЛЖ 60%); Па С - сохранной функцией ЛЖ и впервые возникшей ФП или ЛГ (систолическое давление в легочной артерии (ЛА) в покое 50 мм рт. ст.); Па С - сохранной функцией ЛЖ, высокой вероятностью выполнимости и долговечности пластики клапана, низким хирургическим риском, флотирующей створкой и КСР Л Ж 40 мм; lib С - сохранной функцией ЛЖ, высокой вероятностью выполнимости и долговечности пластики клапана, низким хирургическим риском и: а) увеличением левого предсердия (ЛП) - индекс объема ЛП к площади поверхности тела 60 мл/м при наличии синусового ритма; или б) Легочная гипертензия (ЛГ) при нагрузке (систолическое давление в ЛА мм рт.ст.). В руководстве АСС/АНА в редакции 2014г уровни доказательности лечения асимптомных пациентов подняты до уровня В. Впервые в рекомендациях освещены транскатетерные технологии. Примечательно, что в руководстве зафиксирована «обязанность» первичной попытки выполнения пластики МК при изолированном ограниченном пролапсе задней створки.
Сводные данные показаний согласно ESC/EACTS 2012 г. и АСС/АНА 2014 г. для хирургического лечения первичной тяжелой МН с указанием уровня доказательности и классов рекомендаций представлены в табл. 2.
Описание используемых опорных колец
В настоящем разделе представлены разработанные и усовершенствованные в ходе выполнения исследования алгоритмы медицинской технологии поэтапной реконструкции МК (тип II МН) при ДСТ в отделении приобретенных пороков сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России.
ЧП ЭхоКГ выполнялась всем пациентам после индукции анестезии для детальной оценки состояния клапанного аппарата и камер сердца. Операция выполняется в условиях искусственного кровообращения (ИК). В зависимости от пожелания пациента, его антропометрических особенностей, наличия патологических состояний (высокая легочная гипертензия, атриомегалия, подозрение на наличие тромботических образований полостях сердца, атеросклероз артерий нижних конечностей и др.), а также объема конкомитантных процедур (коррекция функциональной трикуспидальной недостаточности, коронарное шунтирование, лечение ФП) операция выполнялась через срединную стернотомию или боковую миниторакотомию с использованием торакоскопического инструментария или роботизированного комплекса da Vinci. В данном разделе наиболее подробно представлен стандартный доступ через полную срединную стернотомию, примененный большинства пациентов. Описание миниинвазивного доступа представлено на примере медицинской технологии робот-ассистированной хирургии МК.
Кожа рассекается брюшистым скальпелем строго по срединной линии. В целях уменьшения протяженности послеоперационного шва, кожа рассекалась отступая 2-4 см от яремной вырезки и основания мечевидного отростка. Дерма и подкожножировая клетчатка рассекаются диатермическим ножом с коагуляцией кровоточащих осудов по линии операционной раны. Ножницами Купера продольно рассекается мечевидный отросток. Тупым путем отделяются прилежащие мягкие ткани от задней стенки грудины. Далее выполняется продольное рассечение грудины стернотомом. Края надкостницы коагулируются, губчатое вещество грудины обрабатывается воском. Устанавливается ранорасширитель. Продольно ножницами рссекается перикард по передней поверхности, края фиксируются на раму ранорасширителя нитями держалками нитью Лавсан №5 (рис. 14).
Определяются участки наложения кисетных швов; выделяются с помощью сосудистых ножниц и ножа-коагулятора и обходятся тесьмой верхняя и нижняя полые вены. После гепаринизации пациента накладываются кисетные швы в восходящем отделе аорты (двойной), кисетный шов для кардиоплегии в корень аорты – через наружный и средний слои стенки аорты; кисетные швы по передней поверхности верхней, нижней полых и правой верхнедолевой легочной вен – через все слои . В зависимости от состояния тканей пациента используются монофиламентные нити 4/0-5/0 на атравматичной игле.
Скальпелем (№11) надсекается стенка аорты внутри двойного кисета до интимального слоя, затем проколом устанавливается прямая или изогнутая в головном направлении аортальная канюля соответствующего размера. Оба кисета затягиваются на турникетах. После удаления воздуха, канюля соединяется с артериальной магистралью аппарата искусственного кровообращения и фиксируется к турникетам и ранорасширителю нитью Лавсан №5. Венозная канюляция: скальпелем №11 выполняют продольный разрез передней стенки вены внутри кисета, при необходимости сформированное отверстие расширяют кончиком зажима типа «москит», устанавливают канюлю в направлении от предсердия (верхняя и нижняя полые вены) или к левому предсердию (в случае установки дренажа левого желудочка). Кисет затягивают на турникете, канюли полых вен фиксируют к соответствующим турникетам нитью Лавсан №5.
Начинают ИК, выполняют окклюзию верхней и нижней полых вен тесьмой на турникетах. Стандартная операция выполняется в условиях гипо- (33-34 С) или нормотермии. В корень аорты через кисет для кардиоплегии устанавливается канюля ля кардиоплегии, которую соединяют системой ля подачи кардиоплегического аствора. По достижении расчетной скорости ИК отключается искусственная вентиляция легких (ИВЛ), выполняется окклюзия аорты (ОА) сосудистым зажимом, в корень аорты вводится кардиоплегический раствор.
Однолегочная левосторонняя вентиляция. Для подключения аппарата ИК используются сосудистый доступ к общим бедренным артерии и вене пункционный доступ к правой внутренней яремной вене. Сосудистым доступом протяженностью 3-4 см в правом едренном треугольнике выделяют и накладывают кисетные швы на правую общую бедренную артерию (двойной) и правую общую бедренную вену. Канюляция правой общей бедренной артерии и вены, а также пункционная канюляция правой внутренней яремной вены осуществляется по методике Сельдингера с помощью набора игл, проводников и катетеров различного калибра под ЭхоКГ контролем. Артериальная канюляция: игла для пункции вводится в головном направлении внутри кисета под углом не более 45 градусов, при поступлении крови из павильона иглы, последнюю продвигают вглубь параллельно ходу сосуда во избежание перфорации задней стенки артерии, далее проводник под ЭхоКГ контролем осторожными движениями заводится просвет артерии, игла аккуратно даляется, по проводнику поочередно заводятся катетеры начиная с меньшего по диаметру, а затем аналогичным образом артериальная канюля, затягиваем турникет, канюлю фиксируем к турникету нитью Лавсан №5. Аналогичным образом производится канюляция бедренной вены и далее пункционная канюляция правой внутренней яремной вены.
Размещение консоли da Vinci слева от больного. Правосторонняя боковая миниторакотомия (4 см) выполняется по IV межреберью для обеспечения рабочего доступа. Камера проводится через рабочий доступ. Правая рука робота заводится через отдельный 10 мм порт в V межреберье, левая - через отдельный порт в III межреберье (рис. 15 ).
ОА осуществляется трансторакальным зажимом Chitwood. Кардиоплегия антеградная раствором Кустадиол через трансторакально проведенный катетер в корень аорты. Вскрытие левого предсердие с использованием атравматичного пинцета (Resano Forcep) и изогнутых ножниц. Позиционирование предсердного ретрактора с помощью третьей руки робота (через отдельный 10 мм порт ) для оптимальной визуализации МК и подклапанных структур.
Отклонения от протокола исследования
Независимым предиктором дыхательной недостаточности при многофакторном анализе стал исходный ФК по NYHA и длительность ИК, так с повышением ФК на каждую единицу ОШ возрастает на 2,6 раза (95% ДИ 1,2-5,7; р = 0,018); с увеличением длительности ИК в пересчете на 1 минуту - ОШ 1,02 (95% ДИ 1,01-1,03; р = 0,024).
Найденные при простом логистической регрессионном анализе независимые предикторы развития острой почечной недостаточности - возраст, рост, ФК по NYHA, размеры ЛП и средний градиент на МК включены в дальнейший анализ. При построении многофакторной логит-регрессии (2 = 20,2; р = 0,005) выявлено отсутствие статистически значимой взаимосвязи.
Госпитальная летальность в первой группе составила 1,2%, во второй группе случаев госпитальной летальности не было. Погибший пациент первой группы был в возрасте 65 лет, ИМТ 31,5 кг/м . Спектр сопутствующих заболеваний был представлен ишемической болезнью сердца, гемодинамически незначимым атеросклерозом брахиоцефальных артерий, хронической обструктивной болезнью легких 2 стадии, пневмофиброзом легких и буллезной эмфиземой. На операции был подтвержден диагноз ФЭД, выполнена триангулярная резекция ЗСМК, дополненная имплантацией опорного кольца D ring с хорошим ЭхоКГ результатом. Из сочетанных процедур произведена коррекция функциональной трикуспидальной регургитации на опорном кольце; маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии и аутовенозное аортокоронарное шунтирование огибающей артерии. Ранний послеоперационный период протекал крайне тяжело, осложнился явлениями сердечной, дыхательной, прогрессирующей почечной недостаточностью до терминальной степени. Через 7 суток пациент после стабилизации состояния был переведен в общую палату. Через два месяца послеоперационный период осложнился развитием гнойного медиастинита, что потребовало хирургической санации средостения, установки проточно-промывных дренажей. На фоне инфекционного процесса манифестировала тяжелая рефрактерная анемия, с развитием аутоиммунных реакций на донорские компоненты красной крови; терапия эритропоэтином с незначительным эффектом. По поводу почечной недостаточности проводился интермитирующий гемодиализ. В последствии развился ДВС-синдром, анемия с падением гемоглобина до Збг/л, выраженная астенизация пациента, анасарка. В посевах пунктата плевральной полости - рост энтерококка и синегнойной палочки, резистентной к антибактериальной терапии (в т.ч. импенемам). На фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности через 6 месяцев после операции, несмотря на проводимый комплекс лечебных мероприятий, угнетение сердечной деятельности, проводимые реанимационные мероприятия о закрытому типу оказались безуспешными. В течение всего послеоперационного периода функция МК по данным ЭхоКГ оценивалась как удовлетворительная. Случай госпитальной летальности признан как непосредственно не связанный с имплантацией опорного кольца D ring.
Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре составила 17 дней для обеих групп (р = 0,455). Анализ ЭхоКГ параметров в группах представлен виде динамики показателей относительно дооперационного состояния - в табл. 15 и 16 для первой и второй группы соответственно, так и межгрупповое сравнение в раннем послеоперационном периоде - табл. 17. В обеих группах уже на госпитальном этапе непосредственно к моменту выписку показано уменьшение размеров левого и правого предсердий как по длинной, так и по короткой оси на уровне значимости р 0,001. В группах также отмечено значимое уменьшение линейных и объемных показателей левого желудочка: конечно-диастолического размера, конечно-диастолического объема, первой группе еще и конечно систолического объема относительно исходных данных на уровне значимости ошибки I рода р 0,001. Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии пластики митрального клапана с имплантацией опорных колец D ring и С flex на процессы обратного ремоделирования левого желудочка, левого предсердия и правого предсердия, подтверждаемое еще на госпитальном этапе.
Показанные достоверные снижения фракций выброса и укорочения ЛЖ с 65,5% до 61% и с 38,4% до 32,7% соответственно в первой группе, и с 67% до 59% и с 39,6 до 32,5% соответственно во второй группе на уровне значимости р 0,001 не несет под собой клинически важного значения, а лишь отражает различия общего ударного объема до операции, включающего объем (фракцию) митральной регургитации (113,4 мл и 114,9 мл соответственно), и эффективного ударного объема после коррекции МН (73,1 мл и 72,8 мл соответственно).
Эффективность коррекции трикуспидальной и митральной недостаточности подтверждается сопоставлением (уменьшением) средней степени гемодинамических нарушений на атриовентрикулярных клапанах до и после операции на уровне значимости р 0,001. Так частота трикуспидальной недостаточности снизилась с 35,3% до 3,5% для первой группы; и с 25,6% до 2,3%; - для второй. По аналогии, частота митральной недостаточности 2 степени уменьшилась со 100% до 5,9% и 5,8% для групп I и II соответственно.
Одним из основных свойств имплантируемых опорных колец является их способность уменьшения эффективной площади митрального отверстия, что было подтверждено в обеих группах при планиметрическом измерении и по Доплеру. Тем не менее уменьшение площади митрального отверстия в группах не сопровождалось повышением трансмитральных градиентов давления, а во второй группе характеризовалась наоборот - снижением пикового градиента 7,9 (5,2;11,3) до 7,0 (4,9;9,0) мм рт. ст. на уровне значимости р = 0,027, что свидетельствует об отсутствии признаков выраженного стенозирования МК в раннем послеоперационном периоде, но не исключает их начальных стадий.
В обеих группах показано достоверное снижение медиан расчетного систолического давления в покое с 48,5 до 36 мм рт. ст., и с 45 до 36,5 мм рт. ст. соответственно, р 0,001. Данные результаты подтверждают влияние выраженной митральной недостаточности на развитие гиперволемии малого круга кровообращения как механизма посткапиллярной легочной гипертензии, ассоциированной с заболеваниями левых отделов сердца по международной классификации легочной гипертензии Dana Point 2008 г. Тем не менее более чем 10% пациентов в каждой группе имели остаточную легочную гипертензию несмотря на эффективную коррекцию митральной недостаточности.
Анализ результатов эхокардиографии
Реконструкция МК выполнима у большинства больных с МН вызванной миксоматозными изменениями с низким риском развития клапан-связаных осложнений [52]. В период с 1981 по 1995 прооперировано 324 пациента, из них 75% аннулопластик на опорном кольце (жесткие и гибкие кольца, с 1991 г. -только гибкие) и 25% без имплантации. Использование опорного кольца Т. David регламентировал наличием выраженных миксоматозных изменений МК; у пациентов с истонченными створками без расширения фиброзного кольца, классифицированные как ФЭД, имплантация опорного кольца не проводилась. Десятилетняя свобода от реопераций составила 96%, от тяжелой МН - 93±3%, актуарная выживаемость за 10 лет составила 75±5%. При анализе групп по виду выполненной аннулопластики David Т. выявил, что неиспользование колец не является предиктором неудач при реконструкции МК, исходы так же не зависели от типа имплантированного опорного кольца.
Borghetti V. в 2000 г. [30] в ретроспективном исследовании 44 пациентов с ДСТ показал, что гибкие кольца из аутоперикарда (23 пациента) обеспечивают более благоприятную динамику фиброзного кольца МК и сохранение сократительной функции ЛЖ и его резерва в ответ на стресс-нагрузки, чем жесткие кольца Carpentier. Также как и в предыдущих исследованиях клинические исходы не представлены.
Milano А. [90] в 2000 г. представил результаты етроспективного исследования 62 пациентов с ДСТ после реконструкции МК. Группа 1 -локальная аннулопластика задней части фиброзного кольца 10 человек, группа 2 -жесткое Carpentier кольцо 20 пациентов, группа 3 - гибкое Duran кольцо 17 пациентов, группа 4 - 15 больных с пликацией задней полуокружности полоской из аутологичного перикарда. В группе 1 при выписке достоверно выше степень резидуальной митральной регургитации с тенденцией к нарастанию в течение срока наблюдения, по сравнению с результатами имплантационных пластик в трех других группах. Во всех исследуемых группах достоверное улучшение ФК по NYHA, уменьшение конечно-систолического объема (КСО) и конечно 37 диастолического объема (КДО) ЛЖ, нулевая ранняя и поздняя летальность в сроки наблюдения 31±12 мес. Ограничение исследования связаны с нативными недостатками ретроспективного анализа, отсутствии рандомизации, малого размера представленной выборки пациентов.
Bevilacqua S. в 2003 г. в ретроспективном исследовании [26] 133 пациентов с ДСТ, из которых 77 (57,9%) получили жесткое Carpentier-Edwards кольцо и 56 (42,1%) кольцо из аутологичного перикарда показал, что 5-летняя свобода от реоперации выраженной возвратной МН (более 3+ степени) оказалась достоверно выше в первой группе: 90.1% с 90% доверительным интервалом (ДИ) от 81,9% до 98,3% против 62,6% с 90% ДИ 43,1%-82,1% во 2 группе, р=0.027. Сравниваемые группа достоверно не отличались по частоте развития SAM-синдрома (5,2% (4 случая) в Carpentier группе против 0 случаев во 2группе, р=0.083); госпитальной летальности (3 и 2 случая соответственно, р 0.999); 5-летней выживаемости - 95,8% (90%ДИ 91.8-99.7%) против 91.0% (90%ДИ 83,9-98.1%) при р=0.519.
Chung С.Н. и коллеги [45], в ранее опубликованном исследовании (2007 г.) сравнили отдаленные клинические и эхокардиографические исходы 294 пациентов прооперированных в период в 1994 по 2004 гг. по поводу выраженной МН вследствие ДСТ: 153 пациента с полужесткими Carpentier-Edwards кольцами, 141 - гибкими Duran кольцами. Они показали сравнимые отдаленные результаты по сократительной функции ЛЖ, свободы от возвратной МН, реопераций и выживаемости пациентов обеих групп; но с достоверной тенденцией к развитию митрального стеноза (пиковый градиент 10 мм рт. ст.) в Duran группе в отдаленные сроки наблюдения (5-летняя свобода от стенозирования 91,2±2,8% в Carpentier группе против 65,1±10,7% во второй группе, р=0.011) вследствие напластования панусных образований.
Одно из первых крупных клинических исследование с использованием полукольца CG Future band представили Lange R. и коллеги [81], в исследование вошли 437 пациентов, из которых 287 - с ДСТ. В сроки наблюдения 2,1±1,1 (медиана 1,3) лет 90,4% пациентов не имели МН более или равной 2 степени. Четырехлетняя свобода от реоперации на МК составила 97% ± 1,2%. Актуарная выживаемость за 4 года составила 96%±2%.
В 2008 г. Flameng W. [62] представил свои результаты 348 реконструктивных операций с применением замкнутого опорного кольца Carpentier по поводу МН вследствие ДСТ. К моменту выписки свобода от МН составляла 97%. Предикторами возврата МН при ретроспективном анализе стали: неиспользование слайдинг-пластики, использование техники укорочения хорд и неиспользование опорного кольца. Так группе с факторами риска линеризованный риск возврата МН достигал до 14,9%/год. Автором показаны достоверно более худшие отдаленные результаты при ББ, чем при ФЭД. В контраст с предыдущим исследованием, в 2009 г. М. Brown и коллеги [34] представили результаты 511 реконструктивных операций на МК при ДСТ с использованием гибкого полукольца фиксированного размера (63 мм). Свобода от значимой (более 2 степени) МН в сроки наблюдения 3,8±2.8 лет составила 89%. В дополнении данная рбот показала отсутствие необходимости тщательного подбора размера опорного кольца в случае использования гибкого бэнда.
Kwon М.Н., 2012 ., ри ретроспективном анализе 548 пациентов прооперированных по поводу функциональной МН с 1998 по 2008 гг частота развития умеренной и тяжелой возвратной МН была достоверно выше у пациентов с использованием разомкнутых колец по сравнению с группой с имплантацией замкнутых колец (21% против 10% р=0.001), несмотря на лучшую сократительную функцию ЛЖ (медиана, Q1-Q3 40%; 30-55% против 35%;25-45% р .001 соответственно) [70].
На небольшой выборке пациентов с ДСТ (группа 1 - 13 человек с имплантацией жесткого кольца, группа 2 - 12 человек с имплантацией гибкого кольца) David Т. [51] в 1989 г. представил эхокардиографические результаты операций: пациенты второй группы имели статически значимое уменьшение КСР и КСО ЛЖ в послеоперационном периоде (р 0.05), достоверное улучшение функции ЛЖ по ФВ (р 0.02), соотношению ударный объем (УО) / КДО ЛЖ (р 0.05) в отличие от группы с имплантацией жестких колец. Shahin G.M. и коллеги [104] в своем рандомизированном проспективном исследовании (2005 г.), охватившем 96 пациентов, (из которых 53 получили жесткое Carpentier-Edwards Classic кольцо и 43 - гибкое Carpentier-Edwards Physio кольцо) сообщили об отсутствии достоверных отличий сравниваемых групп по летальности (16 больных в 1 группе, 6 - во второй, р=0.41), интраоперационной (4 и 3 больных соответственно) и отдаленной (1 и 4 пациента соответственно) несостоятельности выполненной пластики, функции ЛЖ (45% 48% соответственно, р=0.65), улучшении ФК по NYHA (42% и 34%) в средние сроки наблюдения 5,1 лет. Следует отметить, что сравниваемые группы исходно оказались несопоставимы по демографическим и антропометрическим признакам (группы были сопоставимы только по возрасту и полу).