Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1 Материал исследования 39
2. 2Методы исследования 46
ГЛАВА 3. Результаты операции коронарного шунтирования свежезаготовленными венозными аллографтами большой подкожной вены 57
3.1. Ранние послеоперационные результаты операций с использованием свежезаготовленных венозных аллографтов большой подкожной вены 57
3.2. Данные о выживаемости и свободе от осложнений у пациентов за период динамического наблюдения 59
ГЛАВА 4. Анализ результатов качества функционирования свежезаготовленных аллографтов большой подкожной вены с помощью коронарошунтографии и аутопсии 62
4.1 Анализ качества функционирования свежезаготовленных аллографтов большой
подкожной вены во внутрибольничном периоде 62
4.2. Анализ качества функционирования свежезаготовленных аллографтов большой подкожной вены в отдаленном послеоперационном периоде 69
4.3. Обобщающий анализ качества функционирования свежезаготовленных венозных аллографтов по результатам коронарошунтографий и аутопсий произведенных за весь период наблюдения 71
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 74
Заключение 82
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- 2Методы исследования
- Данные о выживаемости и свободе от осложнений у пациентов за период динамического наблюдения
- Анализ качества функционирования свежезаготовленных аллографтов большой подкожной вены в отдаленном послеоперационном периоде
- Обобщающий анализ качества функционирования свежезаготовленных венозных аллографтов по результатам коронарошунтографий и аутопсий произведенных за весь период наблюдения
2Методы исследования
Как правило, пациенты, подвергающиеся реоперации через 10 лет , имели в анамнезе удачное первичное оперативное вмешательство по поводу многососудистого поражения коронарных артерий. П о результатам ангиографии, в подавляющем большинстве случаев, показанием к реоперации служит дисфункция наложенных шунтов в результате атеросклероза венозных аутографтов или нативного коронарного сосуда, дистальнее места анастомоза, в основном, с ПМЖА.
Многие исследователи отмечают изменение профиля пациентов, подлежащих КШ за последние 15-20 лет; наблюдается резкое возрастание больных с повторными операциями (ре + КШ) и третичными операциями (ре + ре + КШ) [5; 66; 94].
По данным мировой литературы, в течение 10 лет после первичной операции приблизительно 30% аутовенозных графтов полностью окклюзированы, а еще 30% имеют стенозы различной степени выраженности [57; 25]. Наилучшие результаты наблюдаются у пациентов с долгосрочным использованием ингибиторов тромбоцитов - дисфункция венозных графтов в течение 10 послеоперационных лет составляет 35% [32; 29]. Большинство исследователей указывает на то, что использование липид-понижающих схем у больных после КШ незначительно снижает ч астоту развития атеросклероза венозных графтов [26].
Использование артериальных кондуитов, в отличие от венозных графтов, увеличивает свободу от дисфункции, вследствие их лучшей долгосрочной проходимости. Однако множество пациентов с открытыми артериальными кондуитами, повторно оперируются по причине прогрессирования изменений нативных коронарных артерий, еще раз подтверждая, что данное вмешательство является паллиативной процедурой, в том числе, в свете увеличения возрастной популяции [94]. Третьим фактором, снижающим доступность аутоматериалов для кондуитов, является наличие патология вен нижних конечностей.
По данным D.K. Grossman, приблизительно 20% всех пациентов, подвергающихся операции КШ на сегодняшний день, страдают варикозной болезнью различной степени выраженности [34]. Приблизительно 30% больных не имеет пригодных для формирования кондуитов вен, по причине их лигирования или предшествующей флебэктомии [96]. Количество пациентов с патологически расширенными венами в основной популяции носит эпидемиологически угрожающий характер. Вместе с тем, исследуя результаты операций КШ, часто, очень трудно проследить долговечность кондуитов, учитывая, что большинство используемых аутовенозных графтов являются в различной степени варикозно расширенными. Не исключено, что именно этот факт определяет высокую частоту дисфункции венозных кондуитов в течение первых пяти лет после операции. В США и странах Западной Европы частота варикозной патологии в смешанной популяции достигает 25% [11]. В России различными фо рмами этого заболевания страдает более 30 миллионов человек , у 15% из которых имеются трофические нарушения [3]. Степень выраженности варикозной болезни вен нижних конечностей варьирует в зависимости от пола и возраста пациентов, а также от различных характеристик исследуемой популяции . Так, в женской популяции Швейцарии, варикозная болезнь нижних конечностей наблюдается с частотой от 29% до 68% [15]. В Эдинбургском исследовании вен (Edinburgh Vein Study), у мужчин данное заболевание превалирует в 16% случаев в возрастной группе 25-34 лет, и до 61% - в группе 55-64 лет; среди женщин -14% в группе 25-34 лет, и до 51% в группе 55-64 лет [24].
Так или иначе, огромный контингент больных, подлежащих коронарному шунтированию, поступает на первичное вмешательство с субоптимальным или полным отсутствием пластического материала для кондуитов.
Операция коронарного шунтирования остается основным методом реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении коронарных артерий. Аутоартериальные кондуиты, как известно, являются наиболее оптимальными графтами для операций КШ, способными снизить количество реопераций. Наиболее часто при данном вмешательстве используются аутокондуиты из ЛВГА и лучевой артерии, которые обеспечивают надежную механическую стабильность и естественную антитромбогенность. Однако, в определенных случаях, и их доступность бывает ограниченной.
Наличие инфекционных поражений грудины после стернотомий, а также диастазы и медиастиниты ограничивают доступность ЛВГА, кроме того, использование ВГА у пожилых, тучных и инсулин-зависимых пациентов представляется нецелесообразным [46]. Забору лучевой артерии препятствует наличие положительного Аллен-теста, диффузного атеросклероза, кальцификации медии, травмы верхних конечностей, болезни Рейно и чрезлучевого доступа при коронарографии [73]. Потенциально недостаточный кровоток в желудочно-сальниковой артерии при конкурентном коронарном кровотоке , а также ее вазоспазм, являются главными недостатками при использовании этого материала. Для забора данной артерии требуетс я лапаротомия, в связи с чем , имеется большое количество различных абдоминальных осложнений. Наличие злокачественных верхнебрюшинных новообразований и спаек после предшествующих абдоминальных операций значительно пролонгирует время забора желудочно-сальниковой артерии и увеличивает риск ее повреждения, что делает использование данного кондуита неоправданным[41].
Результаты исследования вен верхних конечностей (basilic и cephalic veins) указывают на высокую частоту тромбозов, а также дилатацию в раннем послеоперационном периоде [80; 86; 27].
Несмотря на развитие различных методик лечения ИБС и увеличение среднего возраста пациентов, только операция коронарного шунтирования обеспечивает полную реваскуляризацию миокарда, улучшая показатели качества жизни и долгосрочной выживаемости [44]. В связи с вышеперечисленным, чрезвычайно актуальным представляется поиск альтернативных сосудов малого диаметра. Все известные типы таких протезов – аллографты из БПВ, синтетические и биологические кондуиты имплантировались при операциях КШ с последующей оценкой ранних и долгосрочных результатов.
Данные о выживаемости и свободе от осложнений у пациентов за период динамического наблюдения
Причиной поздней дисфункции аутовен из БПВ обычно является развитие атеросклероза, в то время ка к, в синтетических кондуитах отдаленное стенозирование вызывается пролиферацией псевдоинтимы [47]. Данные сужения являются относительно короткими и дискретными, легко и эффективно устраняются путем стентирования, что позволяет избежать реопераций. При выборе синтетического кондуита, основополагающими факторами улучшения проходимости должны являться – циркулярная и секвенциальная конфигурация, а также использование дистальной артерио-венозной фистулы с целью увеличения кровотока.
Повышенная тромбогенность синтетических полимеров, а также несоответствие между ригидными кондуитами и эластичными стенками нативных сосудов, являются причиной гиперплазии и стеноза интимы в местах наложения анастомоза [91].
Впервые в 1978 году Herring M. и соавт., осуществили вживление в просвет синтетического графта аутососудистых клеток эндотелия для увеличения нетромбогенной поверхности [40]. Такие синтетические протезы, диаметром 6 и 7 мм, часто применялись сосудистыми хирургами для лечения окклюзирующих поражений периферических сосудов . Результаты исследований in vitro четко продемонстрировали, что процесс эндотелизации снижает частоту окклюзии синтетических сосудов до уровня, наблюдаемого при наложении кондуитов из аутовен [17; 50].
Чрезвычайно интересный случай представлен в работе D. Gabbieri и соавт., где описываются результаты коронарного шунтирования 71 летнего пациента при по мощи синтетического кондуита из PTFE с вживленными аутососудистыми эндотелиальными клетками. У больного наблюдалась выраженная варикозная болезнь вен нижних конечностей и положительный биллатеральный Аллен-тест. Эндотелиальные аутоклетки были получены из подкожной вены предплечья с использованием 0,2% коллагеназы. Клетки культивировались в модифицированной Dulbecco среде Eagle (Dulbecco s modified Eagle s medium), которая обогащалась 20% аутоплазмой и рекомбинантным основным фактором роста фибробластов человека. После 5 недель презервации и предварительной обработки раствором Тиссукола, аутоклетки были готовы к имплантации во внутреннюю стенку просвета ПТФЕ. Посредством лектронного микроскопа оценивалось качество прикрепления клеток к стенке просвета. В ходе операции коронарного шунтирования ЛВГА была анастомозирована с ПМЖА, а синтетический кондуит аутоклетками - с ВТК. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, что позволило выписать пациента уже через 7 дней с рекомендацией ежеднев ного приема аспирина. Через 6 лет после оперативного вмешательства, по данным контрольной шунтографии синтетический кондуит с аутоклетками оказался полностью проходим. Через 9 лет - отсутствие дисфункции кондуита было подтверждено посредством мультиспиральной КТ - ангиографии [28].
В своей работе Laube H. и соавт. продемонстрировали 90,5% проходимость кондуитов из ПТФЕ (диаметром 4мм), имплантированных при КШ, со средним сроком динамического наблюдения в 27,7 месяцев, где, в том числе, имелся функционирующий кондуит с длительностью наблюдения в 108 месяцев. По мнению авторов, наличие аутоклеток эндотелия повышает биосовместимость, что позволяет синтетическим кондуитам из ПТФЕ (диаметром 4 мм) стать реальной альтернативой для пациентов с ИБС и отсутствием аутопластического материала. Тем не менее, долгое время, требуемое для культивации и презервации данного материала, ограничивает его применение [50].
Дакроновые кондуиты. Дакроновые протезы применялись как альтернатива аутографтам, однако вследствие охих ранних послеоперационных результатов в случаях их использования в качестве кондуитов малого диаметра, этот материал не рекомендуется использованию в коронарной хирургии [91; 84].
Так в 1976 году Sauvage R. и соавт., впервые опубликовали успешный клинический случай имплантации (между аортой и ПКА) дакронового сосудистого протеза длиной 4 см и диаметром 3,5 мм. По данным шунтографии ч ерез 16 месяцев после оперативного вмешательства п ротез был проходим [77]. В мировой литературе описано лишь 2 случая удачного использования синтетического дакронового протеза, использовавшегося у детей при коронарных аномалиях. У этих пациентов применялись протезы короткой длины, которые имплантировались между аортой и проксимальным концом коронарных артерий с высокой скоростью кровотока, что, по всей вероятности, и обусловило хорошие результаты [35; 12].
Биологические кондуиты. По данным различных авторов, при шунтировании сосудов малого диаметра использовалось н ебольшое количество биологических сосудистых протезов тех или иных типов. Практически у всех больных наблюдались субоптимальные результаты вследствие высокой частоты тромбозов и дегенеративных изменений. Как и другие искусственные сосудистые протезы малого диаметра, они показывали превосходные результаты в исследованиях in vitro, однако долгосрочные результаты проходимости не позволили использовать их при операциях КШ. Так, по данным шунтографий в сроки от 3 до 13 послеоперационных месяцев, протезы из человеческой пупочной вены (Biograft, Meadox Medicals, Oakland, NJ, USA) диаметром 4 и 5 мм соответственно продемонстрировали проходимость в 46% (6 из 13) [82].
Для шунтирования сосудов малого диаметра нередко используются биологические кондуиты из внутренних грудных артерий крупного рогатого скота, презервация которых производится различными методами. Ранние лабораторные исследования на собаках показали более низкую тромбогенность телячьих ВГА по сравнению с протезами из ПТФЕ в сроки до 3-х месяцев и были признаны пригодными для операций КШ [98].
Анализ качества функционирования свежезаготовленных аллографтов большой подкожной вены в отдаленном послеоперационном периоде
При подозрении на наличие острого коронарного синдрома или ОИМ в послеоперационном периоде (при наличии у пациента сознания) проводилось физикальное обследование, целью которого являлось исключение внесердечных причин боли, заболеваний сердца неишемического происхождения (перикардит, а также внесердечных причин, потенциально способствующих усилению ишемии (анемия); выявление сердечных причин, усиливающих (или вызывающих) ишемию миокарда (сердечная недостаточность, артериальная гипертензия). Обеспечивалась регистрация ЭКГ, которая сравнивалась с предоперационными данными. ЭКГ-признаками нестабильности являлись смещения сегмента ST и изменения зубца T. В послеоперационном периоде в рутинном порядке проверялись специфические биохимические маркеры на предмет наличия повреждения миокарда: сразу же после поступления пациента в ОРИТ, а затем через каждые 6 часов в течение первых послеоперационных суток. В качестве маркеров некроза миокарда из-за высокой специфичности и надежности традиционно определялись уровень КФК и ее МВ фракции (в случае превышения нормы более чем в 3 раза определялось как наличие повреждения миокарда). Качественно определялся также тропонин (положительный/отрицательный). Симультанно проводилось ЭхоКГ, что позволяло оценить состояние систолической функции ЛЖ и обнаружение локальной гипокинезии или акинезии стенки ЛЖ. При наличии данных за наличие острого коронарного синдрома или ОИМ пациенту в экстренном порядке выполянлась коронарошунтография.
Диагноз периоперативного ОИМ ставился на основании одного из следующих критериев: прогрессирующая элевация ST сегмента, формирование новых зубцов Q в двух или более смежных отведениях, вновь развившаяся блокада левой ножки пучка Гисса, повышение уровня МВ - фракции кре-атинкиназы в 3 и более раза по сравнению с нормой.
Конечными точками исследования, используемыми в анализе, являлись все случаи внутрибольничного летального исхода. Вторичными являлись -MACE (major adverse cardiac event), синдром низкого сердечного выброса, сердечная смерть, внезапная сердечная смерть в течение послеоперационного внутрибольничного периода. Производился анализ записей историй болезни всех пациентов, умерших после операций КШ, с установлением сердечной или несердечной причины летального исхода. Внутрибольничной летальностью считалась смерть пациента после операции КШ в течение данной госпитализации. Такой диагноз, как послеоперативный инфаркт миокарда выставлялся при: 1) выраженном увеличении после операции сердечного тропонина I (более чем 10,5 нг/мл); 2) увеличении MB-креатинкиназы более чем в 3 раза от верхнего уровня нормы; 3) наличии новых и устойчивых изменений ST- cегментов или T-зубца; 4) развитии новых Q-зубцов. Синдромом низкого сердечного выброса исключался при снижении сердечного индекса менее 2,0 л /мин/м или систолического артериального давления менее 90 мм .рт.ст., несмотря на высокие дозы инотропной поддержки (инфузия допамина - 8 мкг/кг/мин, добутамина – 6 мкг/кг/мин, адреналина - 0,1мкг/кг/мин или норадреналин - 0,1мкг/кг/мин). Сердечной считалась смерть, наступившая вседствие инфаркта миокарда, фатальных нарушений ритма или при рефрактерном к лечению синдроме низкого сердечного выброса.
Статистический анализ. Конечными точками исследования являлись наличие летальных исходов, инфаркта миокарда, случаи повторной госпитализации, дисфункции кондуитов, случаи оперативных вмешательств за период динамического наблюдения.
Выживаемость рассчитывалась как свобода от летального исхода по любой причине. Свобода от повторной госпитализации – рассчитывалась с учетом любого поступления в стационар по кардиальной причине после первичной госпитализации в группе медикаментозного лечения и после оперативного вмешательства - в хирургической. Свобода от негативных исходов рассчитывалась как свобода от повторных госпитализаций, смертельных исходов по сердечным причинам, вмешательств на сердце (хирургических или эндоваскулярных) за период динамического наблюдения.
Все расчеты средних, минимальных и максимальных величин, а также стандартных отклонений осуществлялись на основе пакета программ Statistica 6,0 для Windows с применением “t”-теста для парных проб с непрерывными переменными (Paired Samples “t”est) при наличии нормального распределения сравниваемых групп. При ассиметричном распределении использовался Mann-Whitney U тест как непараметрический метод сравнения средних. Сравнительный анализ категориальных переменных проводился с помощью теста (при наличии исследуемых ячеек более 5) или теста Фишера (при наличии менее 5 исследуемых ячеек). Выживаемость, с вобода от негативных исходов высчитывались по методу Каплан-Майер, статистическая достоверность высчитывалась методом Кокса-Ментелла для небольших выборок. Данные во всех случаях считались достоверными, если уровень значимости соответствовал условию p 0,05.
Обобщающий анализ качества функционирования свежезаготовленных венозных аллографтов по результатам коронарошунтографий и аутопсий произведенных за весь период наблюдения
В Пермском Институте Сердца с 2010 и ФЦССХ г. Пермь с 2012 года благодаря внедрению автоматизированной системы ведения истории болезни стало возможным качественное исследование историй болезней пациентов, а также данных динамического наблюдения. Нами был проведен обсервационный, ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 160 пациентов.
За пе риод с сентября 2010 по май 2012 гг . в “ Пермском и нституте сердца” (филиал «НЦССХ им. А.Н. Бакулева») и ФЦССХ Минздрава России (г. Пермь), 160 пациентам при различных кардиохирургических вмешательствах, были имплантированы кондуиты из свежезаготовленных аллографтов БПВ. Средний возраст пациентов составил 65,7 ± 8,8 (37 - 87) лет, рост - 163,9 ± 94 (140 - 185) см, вес - 79,7 ± 12,3 (52 - 110) к г. 71 пациент - мужского пола. 89 - женского. Для 152 (95,5%) больных операция на сердце являлась первичной. У 8 (4,5%) пациентов - вторичной (имплантация ЭКС – 2 пациента, стентирование ПКА – 2, КШ – 3 больных и реконструкция ЛЖ по Дору – 1 пациент). 12 (7,2%) больным ранее выполнялась флебэктомия обеих нижних конечностей, 10 (6,3%) – флебэктомия одной нижней конечности, у 4 (2,7%) пациентов ампутированы обе нижние конечности. У оставшихся 134 (84%) больных константирована выраженная варикозная патология вен нижних конечностей, а потребность в графтах замещалась кондуитами из алБПВ либо частично, либо полностью. 32 (19,8%) пациентам раннее производились 37 оперативных вмешательств на других органах – системах: аппендэктомия - 10 больных, холецистэктомия – 4 случая, каротидная эндартерэктомия – 6 пациентов, бифуркационное аорто –бедренное шунтирование – 5, гинекологические вмешательства – 8 случаев, ре зекция желудка – 2, тонзиллэктомия – 2 больных.
По данным клинико-инструментальных исследований показаниями к оперативному вмешательству явились: нестабильная стенокардия у 19 (11,7%) пациентов, СН IV ФК у 9 (5,4%) больных, СН III ФК – 110 (69%) пациентов и СН II ФК в 22 (13,5%) случаях. Из анамнестических данных: гипертоническая болезнь наблюдалась у 88 (55%) пациентов, сахарный диабет - 25 (15,3%), ХОЗЛ - 18 (11%), болезнь каротидных артерий - 34 (21%), синдром Лериша - 19 (11,7%), курение – 60 (37,8%), ОНМК – 30 (18,9%), почечная недостаточность (уровень креатинина в крови 115 мкмоль/л) – 12 (7,2%), болезни ЖКТ – 14 (9%) больных. ФК сердечной недостаточности: I – 3 (1,8%), II – 107 (66,7%), III – 50 (31,5%), пациента соответственно, ПИКС – 92 (57,6%) больных, ИМ с зубцом Q – 69 (43%) случаев.
Основными показаниями к использованию свежезаготовленных аллографтов послужили: отсутствие аутовенозного материала по причине флебэктомии БПВ или ампутации обеих конечностей, а также наличия выраженной варикозной па тологии вен нижних конечностей; нецелесообразность использования ВГА при их малом диаметре (менее 2-х мм); крайне редко е использование билатеральных ВГА ввиду частых послеоперационных инфекционных поражений грудины, а также редко е, вследствие неудовлетворительных результатов, использование нами лучевой артерии.
В качестве аллографтов использовался остаточный участок БПВ от кондуитов, не использованных при операции донора. У всех пациентов было получено письменное согласие как на и спользование остаточного участка аутовены (у доноров ), так и у соответствующего реципиента, на их имплантацию. Проведение соответствующей работы и данного исследования было одобрено локальными этическими комитетами «Пермского и нститута сердца» (филиал «НЦССХ им. А.Н. Бакулева») и ФГБУ «ФЦССХ» (г. Пермь). Техника консервации кондуитов из аллографтов БПВ и оперативного вмешательства. Перед имплантацией все кондуиты из аллографтов БПВ хранились в среде 199 (Предприятие Пан Эко) с солями Эрла и с глутамином 450 мл Кат. № с 210, а также с добавлением антибиотиков (1 – Ципрофлоксацин 100 мг, 2 – Амикацин 0,5 мг, 3 – Метронидазол 5мг, 4 -Ванкомицин – 0,5 г) и противогрибкового препарата флуканозола (2 мг). Максимальный срок хранения с момента забора до имплантации аллографта составлял 2 недели (при +4С). В настоящее время техника выполнения операции коронарного шунтирования разработана на достаточно высоком уровне и освещена в различных руководствах, посвященных хирургическому лечению ИБС. Мы остановимся на некоторых вопросах, связанных с особенностями проведения КШ и наложения дистальных анастомозов на тонких коронарных артериях, принятых в нашем центре. Все операции проводились доступом через срединную стернотомию, в условиях искусственного кровообращения, на остановленном сердце при использовании гиперкалиевой кристаллоидной кардиоплегии (р-р Консоль №3), подающейся через каждые 20 минут с момента поперечного пережатия аорты. Во всех случаях мы применяли традиционную технику создания дистальных анастомозов. Коронарные артерии вскрывались методом продольной артериотомии. В основном использовали обвивной непрерывный шов без завязывания первого шва на “пятке”. В случаях, когда внутренний диаметр КА составлял менее 1,5мм, для предупреждения “ушивания” анастомоза мы для контроля просвета артерии применяли бужи соответствующего размера. После создания анастомоза мы проводили гидравлическую пробу путем введения кардиоплегического или физиологического раствора через каждый вновь имплантированный шунт. Это позволяло не только уб едиться в проходимости и герметичности анастомоза, но и в определенных случаях улучшить защиту миокарда в бассейне соответствующей коронарной артерии. Вне зависимости от типа кондуита и размера реципиентных сосудов, для наложения дистальных анастомозов использовались нити Prolen – 8.0. Проксимальные анастомозы на передней стенке аорты накладывали с использованием нитей Prolen – 6.0.