Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные подходы к хирургическому лечению многососудистого и периферического поражения коронарного русла 16
1.1. Основные направления лечения многососудистого поражения коронарных артерий .16
1.2. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда 27
1.3 Использование клеточных технологий в качестве метода непрямой реваскуляризации миокарда .40
1.4. Результаты исследований эффективности комбинированного применения методов реваскуляризации миокарда .58
1.5. Заключение .64
Глава 2. Пациенты и методы исследования 66
2.1. Дизайн исследования, критерии включения и исключения пациентов из исследования .66
2.2. Клиническое обследование и общая характеристика выборки пациентов 68
2.2.1. Критерии отбора пациентов для применения новой методики ТМЛР в сочетании с одновременным введением аутологичных стволовых клеток костного мозга .70
2.2.2. Группы больных 73
2.2.2.1. Основная группа № 1 ТМЛР+АСККМ 73
2.2.2.2. Основная группа № 2 АКШ + ТМЛР+АСККМ .76
2.2.2.3. Контрольная группа (АКШ) 79
2.3. Протокол методов исследования 82
2.4. Статистическая обработка .92
Глава 3. Научное обоснование и описание технологий трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда и интрамиокардиального введения аутологичных стволовых клеток костного мозга 95
3.1. Использование ТМЛР и АСККМ изолированно 95
3.2. ТМЛР и стволовые клетки 100
3.3. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в России 101
Глава 4. Сравнительный анализ групп и оценка результатов применения предлагаемого метода лечения больных ИБС в раннем послеоперационном периоде .114
4.1. Общие показатели в группах 114
4.2. Кардиологические параметры по группам .116
4.3. Хирургический этап лечения по группам 120
4.4.Основные (краткие) результаты лечения по группам с использованием новой методики .138
4.5. Клинические случаи 139
Глава 5. Изучение состояния пациентов в среднем и отдаленном периодах после выполненного лечения по комплексу клинических показателей 148
Глава 6. Обоснование концепции альтернативного лечения больных с многососудистым поражением коронарных артерий 163
Выводы .177
Практические рекомендации .179
Список литературы .182
- Основные направления лечения многососудистого поражения коронарных артерий
- Результаты исследований эффективности комбинированного применения методов реваскуляризации миокарда
- Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в России
- Обоснование концепции альтернативного лечения больных с многососудистым поражением коронарных артерий
Основные направления лечения многососудистого поражения коронарных артерий
Лечение множественных поражений коронарных артерий (КА) у больных с ИБС по праву является крайне важным и актуальным вопросом современной кардиохирургии и кардиологии. Известно, что до 20 % случаев у больных, страдающих ИБС, встречаются множественные поражения коронарных артерий. В классической клинической литературе к множественным поражением относятся диагностированные требующие коррекции (более 50 % по диаметру) стенозы сосудов минимум в двух и более значимых коронарных артериях: сочетание поражений так же имеет значение, так при правом или сбалансированном типе кровоснабжения это сочетание поражения в передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ), правой коронарной артерии (ПКА), и огибающей артерии (ОВ), тогда как сочетанное поражения ПМЖВ и ОВ более опасны при левом типе [346]. Однако представленная классификация не отражает полной картины, так как не указанны возможные поражения в других сосудах (диагональная ветвь [ДВ] от системы ПМЖВ, ветви тупого края от огибающей артерии [ВТК] или заднебоковая ветвь [ЗБВ]) [59, 65]. При всем этом определение тактики хирургического лечения, объема и последовательности выполнения реваскуляризации миокарда, в указанных случаях, идентичны, как и при «классическом» многососудистом поражении КА [59, 65]. В целом, любые применяемые методы лечения направлены на улучшение перфузии миокарда в пораженных зонах [8]. При решении подобных проблем в клинической практике традиционно используются методы прямой реваскуляризации миокарда: аортокоронарное шунтирование (АКШ) и эндоваскулярное пособие (различные методы атерэктомии, ангиопластика со стентированием).
В 60-х годах ХХ в., было выполнено первое АКШ, с течением времени техника выполнения операции улучшалась, как и техническое обеспечение, улучшая как непосредственные, так и отдаленные результаты. За относительно небольшой промежуток времени и по сегодняшний день операция АКШ стала основным методом лечения пациентов с тяжелым, многососудистом и диффузным поражением коронарных артерий [20].
Необходимо отметить большое количество исследований посвященных различным видам осложнений после проведения операции АКШ, связанных не только с хирургической манипуляцией, но и с необходимость применения аппарата искусственного кровообращения (ИК) [8]. Так, основным осложнением при использовании искусственного кровообращения является гипоксия, в том числе и миокарда, что приводит к его отеку, и инициирует развитей острой сердечной недостаточности и нарушению нормальной работы проводящей системы сердца. Еще одним из значимых осложнений является возможность развития нарушения мозгового кровообращения, по причине манипуляций на восходящей аорте при наложении проксимальных анастомозов между кондуитом и стенкой аорты (интра- и в послеоперационном периодах) [8].
Применение методов, направленных на снижение различного вида осложнений, является следствием множества факторов: применение современных инструментов и приспособлений для улучшения визуализации при шунтировании различных сосудов, применение комбинированного анестезиологического пособия, слаженная работа всей операционной бригады во время операции, объективному контролю качества. Как пример, стандарт использования ЛВГА как кондуита выбора при шунтировании ПМЖВ, с использованием других видов кондуитов при шунтировании других КА, приводит к снижению частоты кардиальных осложнений после операции, возврата стенокардии и решунтирования [1, 64] . На протяжении 2-х десятилетий внедрены в практику методики хирургической коррекции без применения аппарата искусственного кровообращения, что позволило снизить процент различных осложнений связанных с его применением [58].
Однако, диффузный характер поражения сосуда, на ряду с поражениями других артерий, а так же периферическое поражение сосудов, приводят к увеличению процента развития неблагоприятных кардиальных событий в раннем периоде после операции, и в целом затрудняют определение адекватной оценки возможности проведения процедуры прямой реваскуляризации миокарда и прогноз при такого рода поражении КА, также определение объема и последовательности устранения сужений [1, 26, 33].
Затрудняет возможности получения хорошего результата при прямой реваскуляризации и сложная патология КА. Так, широко известно, что множественные атеросклеротические изменения в коронарных сосудах зачастую являются сочетанными (сосуды с диаметром менее 2 мм, наличие выраженного кальциноза, тандемные стенозы) и, если гемодинамически значимый стеноз имеется в одном сосуде, то выполнение стентирования будет достаточно для достижения устойчивого клинического эффекта, тогда как при наличии множественного поражения коронарных сосудов должного результата достичь крайне затруднительно, поскольку эффект процедуры зависит от множества факторов, таких как полная реваскуляризация при распространенном процессе, их степень и локализация, исходная тяжесть пациента и ряда других показателей [66]. С целью осуществления прямой реваскуляризации миокарда наряду с АКШ активно развивается эндоваскулярная хирургия, разрабатываются устройства позволяющие получить желаемый результат при стентировании пациентов с множественным поражением сосудов [168]. После начала применения данной методики частота развития кардиальных событий, в том числе и инфаркта миокарда, превышала 5%. С дальнейшим развитием данного вида хирургии риск подобных осложнений снизился и на сегодняшний день составляет не более 0,8-1%. На сегодняшний день чрезкожное вмешательство, так же как и аортокоронарное шунтирование являются «золотым стандартом», в том числе у пациентов с множественным поражением сосудов [304]. При этом нередко сравниваются результативность хирургического и интервенционного подходов [122, 185].
Абсолютно понятны преимущества интервенционных вмешательств перед открытыми операциями шунтирования, минимальная инвазия, отсутствие потребности в комбинированной анестезии, простота выполнения процедуры, минимальный риск неврологических событий, а так же уменьшение количества койко-дней в учреждении [185]. Если говорить о недостатках эндоваскулярного пособия, необходимо отметить, ограниченность применение метода в зависимости от типа поражения сосуда (кальциноз, хронические окклюзии), так же существует вероятность рестеноза в зоне воздействия, данные примеры не актуальны при выполнении аортокоронарного шунтирования [122].
На сегодняшний день, остаются крайне актуальным вопрос сравнения двух методик прямой реваскуляризации, АКШ и стентирования коронарных артерий в среднесрочной и отдаленной перспективе. Объём накопленного материала очень большой и сравнительные результаты баллонной ангиопластики и коронарного шунтирования были представлены в ряде крупных рандомизированных исследованиях [147, 189]. Представленные работы в недавнем прошлом не могли полностью отражать действительность сегодняшнего дня, по причине развития технологий и имплантации стентов с лекарственным покрытием, внедрения современных препаратов для снижения риска тромбоза и непосредственно для выполнения тромболизиса, а при выполнении АКШ, хирурги стремились максимально использовать артериальные кондуиты и добивались снижения хирургической травмы при выполнении процедуры [14, 27, 28].
Количество рандомизированных исследований по сравнению аортокоронарного шунтирования и стентирования коронарных артерий представленных мировому научному сообществу равно 15, и при всем этом всего одно исследование которое проводит анализ данных полученных при сравнении стентирования и аортокоронарного шунтирования (MASS II) при множественном поражении коронарного русла [213]. Значительная часть больных в представленных РКИ описаны как пациенты с умеренным поражением коронарного русла (не более 2-х сосудов с отсутствием патологического процесса в проксимальных сегментах передней артерии) и хорошими показателями внутрисердечной гемодинамики. Проведенный метаанализ представленных исследований показал превосходство коронарного шунтирования над стентированием, основным показателем явились уменьшение числа повторных вмешательств среди пациентов с сахарным диабетом и возрастом более 65 лет, хотя разница показателей выживаемости в отдаленном периоде незначительна [395]. В исследовании MASS II превосходство АКШ по сравнению с стентированием было показано так же за счет низких показателей повторных операций, и важно заметить, что в представленной работе сопоставленные данные по группам пациентов, подвергшихся эндоваскулярному пособию, достоверно не отличались [213].
Результаты исследований эффективности комбинированного применения методов реваскуляризации миокарда
На данный момент предложены различные методы хирургического вмешательства, выполняемые в комбинации с введением СК [317, 333, 406, 448] и представлена их сравнительная эффективность [131, 132, 175, 280]. Была показана возможность введения СК при подключении имплантируемого аппарата для вспомогательного кровообращения типа LVAD [97]. В 2001 году K. Hamano et al. представил новаторскую научную работу, они комбинировали два метода хирургического лечения ИБС (прямой и не прямой) – аортокоронарное шунтирование с трансплантацией АСККМ. Спустя 12 мес. наблюдения после процедуры выполнялась контрольная сцинтиграфия миокарда, которая показала увеличение перфузии миокарда в зоне нешунтабельной артерии у 3 из 5 больных [196]. Nagamine H. et. al., (2004) продемонстрировали имплантацию клеток одномоментно с процедурой АКШ на работающем сердце. Результаты работы так же показали увеличение перфузии миокарда в зонах где артерии признаны нешунтабельными [302].
В одном из исследований CD133+ клетки костномозгового происхождения (1,5 106) были имплантированы трансэпикардиально в периинфарктную зону 12 пациентам при проведении АКШ [382]. Осложнения интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде не отмечались, так же в течение 14 месяцев наблюдения не выявлены и желудочковые нарушения ритма. Описано, значительное увеличение перфузии миокарда и фракции выброса ЛЖ спустя 6-8 месяцев после вмешательства.
Окончательные данные этого исследования были опубликованы в 2007 г. Пациенты включенные в исследование имели в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда с давностью более 14 дней, в сочетании со снижением фракции выброса левого желудочка, и возможностью прямой реваскуляризации [383]. Целями исследования являлась оценка безопасности применения стволовых клеток. При анализе ранних и отдаленных результатов 15-ти случаев (1,5 года), каких либо осложнений связанных с имплантацией клеток не выявлено.
Так же целью работы была оценка эффективности имплантации стволовых клеток – проводилась на 40-ка больных. Среднее значение имплантированных АСККМ было больше - 7,2106 клеток, спустя 6 месяцев после операции, продемонстрировано увеличение сократительной способности миокарда до 10%±2,3% среди исследуемых, которым применялся комбинированный способ (трансплантация АСККМ + АКШ), анализ этого же показателя в контрольной группе больных не показал значимых изменений (3,4%±1,1%). При сопоставлении данных сцинтиграфии показано увеличение перфузии миокарда у 11 больных из группы комбинированного хирургического лечения и всего у 4 больных из контрольной группы [383].
Жизнеугрожающих нарушений ритма, новообразований в период наблюдения до 5-ти лет не выявлено. При ультразвуковой диагностике фракция выброса ЛЖ увеличилась с 37,4±8,4 (предоперационном периоде) до 47,1±8,3% спустя 6 месяцев после процедуры, те же данные через 1,5 года были 42,7±12,5% и спустя 41 мес. – 43,7±6,7% [446].
Galinanes M. et al. (2004) продемонстрировали безопасность имплантации стволовых клеток в постинфарктную зону в сочетании с процедурой аортокоронарного шунтирования [181]. Спустя 10 мес. после процедуры выполненная стресс-Эхокардиография с добутамином показала повышение сегментарной сократимости левого желудочка, именно в тех сегментах в которых выполнялось сочетанное вмешательство.
Эта же группа ученых опубликовала в 2008 г. данные рандомизированного исследования, целью которого было сравнить способы (внутрисосудистый и интрамиокардиальный) доставки клеток в миокард в комбинации с прямой реваскуляризацией миокарда и изолированного шунтирования среди пациентов, имевших в анамнезе крупноочаговый ИМ с развитием кардиосклероза. Пациентов распределили в 3 сопоставимые группы. Группа 1 – 20 пациентов (контрольная группа), группа 2 - 21 пациент (АКШ в комбинации с внутрисосудистым введением клеток) и группа 3 - 21 пациент (АКШ и интрамиокардиальное введение клеток). Данные полученные через 6 мес. при проведении стресс-пробы с добутамином не показали каких либо изменений сегментарной сократимости ни в одной из групп, а так же не отмеченно изменений ни в площади рубца, ни показателей сократимости левого желудочка [98].
Достоверное увеличение показателей сократительной способности миокарда при комбинированном хирургическом лечении с выполнением прямой реваскуляризации off-pump (без искусственного кровообращения) продемонстрировали A.Patel et al. (2005). Спустя пол года после вмешательства значимо выросли показатели ФВ ЛЖ с 29±3,6 до 46,1±1,9% при сопоставлении с контрольной группой (с 30,7±2,5 до 37,2±3,4%) [317].
S. Prapas et al. (2008) показали эффективность и безопасность комбинированного метода лечения пациентов с ишемической кардиомиопатией: АКШ - резекция аневризмы ЛЖ - имплантация АСККМ. В результате обследования показано улучшение фракции выбора левого желудочка в ранний и отдаленные сроки наблюдения [333].
K.Yoo (2008) выбрал группу пациентов с множественным поражением коронарных артерий, и провел трансплантацию клеток в те зоны, которые было невозможно шунтировать, обязательным критерием был анамнез ранее перенесенного ИМ. Оценка полученных данных показала повышение фракции выброса левого желудочка на 5%±1,2 и прирост сегментарной перфузии миокарда в период наблюдения 8-10 недель после процедуры, в тех сегментах, где выполнена имплантация мононуклеарной фракции стволовых клеток [448].
Q. Zhao et al. (2008) имплантировал клетки больным ишемической болезнью сердца интрамиокардиально, в результате чего получил увеличение фракции выброса ЛЖ, и снижение степени геометрического моделирования сердца по сравнению с контрольной группой [455]. A.Rivas Plata et al. (2010) показал те же результаты в отношении показателей работы левого желудочка, путем применения комбинированного метода хирургического лечения пациентов (АКШ+АСККМ) [350]. Обязательной процедурой в дооперационном периоде являлась инфузия «симдакса». K. Anastasiadis et al. (2011) применял комбинированный подход при лечении терминальной сердечной недостаточности, а именно имплантация АСККМ проводилась на фоне постановки системы вспомогательного кровообращения типа LVAD, всего процедура была выполнена 2 больным. Спустя 1 год после процедуры учеными показано снижение класса СН, в сочетании с нормализацией перфузии миокарда в зонах, куда были иплантированны стволовые клетки [97]. Ghodsizad A. et al. (2004) представил работу в которой продемонстрировал метод одномоментного выполнения АКШ трансмиокардиальной реваскуляризации- имплантации АСККМ в сегменты гибернированного миокарда где клетки вводились рядом с сформированными лазерными каналами [186].
На сегодняшний день некоторые ученые предполагают, что имплантация различных видов клеточного материала стимулирует ангио и миогенез, положительно влияя на сократимость ЛЖ у пациентов с анамнезом ОИМ, причем эффект метода может быть усилен путем передачи этими клетками различных трансгенов - имеются сообщения об усилении ангиогенеза за счет эндотелиального фактора роста подтипа 165 (VEGF-165) [390, 439, 441, 442]. Было продемонстрировано значительное суммирование эффекта влияния на миогенез, за счет одномоментного трансгенного переноса VEGF, фактора роста фибробластов (bFGF) и инсулиноподобного фактора (IGF-1), при поддержке имплантированных АСККМ [440, 442].
Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в России
ФГБУ НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Минздрава РФ, обладает опытом выполнения более 1200 операций ТМЛР -одним из самых больших в России и в мире на базе одной клиники [25, 33, 38].
Всего в ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ с период 1998 - 2012 гг. было выполнено 256 изолированных операций ТМЛР, а также 798 операций ТМЛР в сочетании с АКШ. При этом госпитальная летальность у пациентов после выполнения изолированной ТМЛР была 3,1% (8/256), в группе с сочетанием ТМЛР и АКШ 4.8% (38/798), у больных с ТМЛР и АКШ в комбинации с коррекцией НРС 10.9% (6/55). Пятилетнее наблюдение у прошедших ТМЛР лечение пациентов показало улучшение ФК стенокардии и выживаемости в целом, по сравнению с больными, которые получали медикаментозную терапию [13, 19, 21, 22, 24, 31, 35, 40].
Проведенные ранее расчеты в ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ показали высокий уровень эффективности метода использования методики ТМЛР:
Госпитальная летальность составляла 2,1%
Удавалось добиваться снижения ФК стенокардии
При работе были выявлены значительные преимущества CO2 лазера по сравнению с гольмиевыми лазерами (Ho: YAG лазеры).
Безопасность в сочетании со снижением класса стенокардии подтвердила положительный эффект использования интрамиокардиального введения аутологичных стволовых клеток костного мозга и ТМЛР. Более ранние исследования в ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ подтвердили появление признаков улучшения перфузии и сократимости миокарда левого желудочка [34, 42].
Методологически наша работа с пациентами включала 3 основных этапа: предоперационную диагностику и подготовку; выполнение операции ТМЛР с введением стволовых клеток изолированно или в сочетании с АКШ; послеоперационное ведение пациентов.
Забор и обработка стволовых клеток (рисунок 16. Методика выделения мононуклеаров) в соответствии с представленным протоколом методики выделения мононуклеаров была проведена у всех пациентов при поступлении в стационар непосредственно перед операционным вмешательством.
Методика выделения мононуклеаров
1) Забор пункции костного мозга;
2) Наложение аспирата костного мозга на раствор Фиколла;
3) Сбор «облака» мононуклеаров после центрифугирования;
4) Отмывка мононуклеаров в растворе PBS (pH 4.2);
5) Разрушение форменных элементов крови (по необходимости!);
6) Количественный анализ клеток;
7) Подготовка полученного материала для введения (аутологичная сыворотка).
Забор пунктата костного мозга проводился по стандартной методике. Пункция и аспирация стволовых клеток осуществлялись под местной анестезией при пункции крыльев подвздошных костей по стандартной методике объемом забора 40-60 мл с использованием соответствующего специализированного сертифицированного оборудования и профилактикой возможных осложнений (боли, кровотечения, инфекции, тромбоэмболии) с предварительно оформленным информированным согласием пациента. На рисунках 17 А и Б представлены примеры микроскопической картины пунктата костного мозга.
Далее, в полном соответствии с представленной методикой, осуществлялось наслаивание пунктата костного мозга на раствор Фиколла (Фиколла раствор с плотностью 1,077 г/см3, стерильный; плотность 1,077 г / мл, состав: Ficoll PM400, натрия диатризоат, CaNa2 ЭДТА, рН: 5.5 - 7.5); сбор «облака» мононуклеаров после центрифугирования и отмывка мононуклеаров в растворе PBS (pH 4.2). На рисунках 18 А и Б представлены микрофотографии «облака» мононуклеаров у тех же пациентов.
Трансмиокардиальные лазерные каналы создавались в бессосудистой зоне с последующей инъекцией АСККМ вокруг каналов с использованием инсулинового шприца.
При добавлении в план операции ТМЛР+АСККМ процедуры АКШ, вмешательство проводилось после наложения и пуска крови по шунтам, и перед окончанием ИК. Стволовые клетки вводились в соответствующую зону миокарда ЛЖ по 0,2 мкл за одну инъекцию.
Использование системы с сочетанием одновременного действия лазерной реваскуляризации и введением АСККМ позволяет одновременно оказывать сочетанное воздействие
Методология анестезии включала использование эпидурального пособия в дополнение к базовой анестезии. Проводилось насыщение антиаритмическими препаратами в случае, если предполагалось введение АСККМ для предотвращения нарушений ритма сердца.
Клинический случай пациента из группы ТМЛР+АСККМ.
Пациент А., 45 лет поступил с диагнозом: cтенозирующий атеросклероз коронарных артерий. ИБС. ПИКС (ОИМ 2006г.) Стенокардия напряжения 3 ФК. Гипертоническая болезнь 3стадии, степень артериальной гипертензии 2, высокий риск. НК 2А, ФК III.
При поступлении жалобы на давящие боли при физической и эмоциональной нагрузке, с иррадиацией в левую руку, лопатку, в шею, которые купируются в покое и приеме нитроглицерина, также на одышку, повышение артериального давления в сочетании с головными болями. Несмотря на проводимую медикаментозную терапию (антиагреганты, нитраты, В-блокаторы, и-АПФ, диуретики) вышеуказанные жалобы сохранялись.
По данным лабораторно инструментальных методов исследования обращается на себя внимание умеренное повышение уровня холестерина.
Электрокардиография (ЭКГ) синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 67 ударов в минуту без признаков ишемии миокарда.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки без признаков патологии.
Эхокардиография (ЭхоКГ) размеры сердца не увеличены, сократительная способность удовлетворительная, клапанная патология исключена. Для выявления ишемии миокарда выполнена проба с физической нагрузкой по протоколу Balke. Это модифицированный протокол для пациентов с очень низкой толерантностью к физическим нагрузкам, с короткой продолжительностью каждого уровня, меньшим углом подъема дорожки и одинаковой скоростью движения дорожки в течение всей пробы. Проба положительная, субмаксимальная ЧСС не достигнута из-за появления болей за грудиной. Сцинтиграфия миокарда и Стресс – МРТ миокарда выявили стресс-индуцированную ишемию по передней стенке ЛЖ и МЖП.
Обоснование концепции альтернативного лечения больных с многососудистым поражением коронарных артерий
Изучение проблемы по оказанию хирургической помощи пациентам с множественными поражениями коронарного русла можно считать одной из наиболее актуальных задач современной коронарной хирургии и сердечнососудистой хирургии в целом. Коронарная патология в течение многих лет занимает первые позиции среди причин заболеваемости и летальности, что оказывает значительное влияние на экономику в целом, поскольку основная часть заболевших относится к лицам трудоспособного возраста.
Известно, что базовое лечение ишемической болезни сердца включает 3 основных компонента: это медикаментозные средства, чрезкожное вмешательство и аортокоронарное шунтирование. Сочетание терапевтических способов лечения и своевременным хирургическим пособием позволяет добиваться хороших результатов в восстановлении кровотока по коронарному руслу. При этом целью лечения является полная реваскуляризация миокарда, которую, по мнению Garcia S (2013), можно отнести к наиболее оптимальным стратегиям лечения коронарной патологии [182].
Анализ глобальных статистических программ изучения здоровья населения и проводимые исследования в области различных аспектов изучения ишемического поражения коронарных артерий показывают значительное увеличение пациентов с тяжелыми поражениями коронарных артерии. При этом доля этих пациентов достаточно велика – по мнению B. Williams с соавт. (2010) из всей группы пациентов, которые нуждались в проведении реваскуляризации по результатам коронарографии, более четверти (28,8%) имели такие изменения, которые делали невозможным полную реваскуляризацию миокарда с использованием стандартных подходов коронарного шунтирования [432]. На сегодняшний день процент пациентов с диффузным и периферическим поражением коронарного русла, нуждающихся в коррекции коронарной патологии, варьирует от 60 до 75%. Так, по данным Van den Brand M. et al. (2002), из 2 млн. ежегодно проводимых эндоваскулярных вмешательств у больных с коронарной патологией, более 600-750 тыс. выполняется у пациентов с множественным поражением коронарного русла [125].
Однако, в лечении пациентов с множественными изменениями достаточно сложно, а, иногда, и невозможно добиться полной реваскуляризации миокарда при использовании "классических" методик.
В целом, по результатам анализа 35 исследований с 1970 по 2012 год, из 89,883 больных, 45,417 (50.5%) была проведена полная, а 44,466 (49.5%) – неполная реваскуляризация миокарда традиционными методами коронарного шунтирования и эндоваскулярного вмешательства. При этом, по сравнению с пациентами, которым было проведено полное восстановление коронарного кровотока, неполная реваскуляризация миокарда была сопряжена с возрастанием отдаленной летальности от 25 до 56% (p 0.001), значительным увеличением риска отдаленной летальности (p 0.001), увеличением переносимых инфарктов миокарда (p=0.001) и 26% возрастанием частоты процедур повторного коронарного вмешательства (p 0.001) [182].
Все эти аспекты определили поиск новых методов улучшения коронарного кровотока [138, 150, 155, 171, 212, 231, 232, 351]. К одному из первых мы можем отнести возможность создания дополнительных каналов методами лазерного воздействия и его последствий в сочетании с имплантацией АСККМ [264, 271, 318, 348, 453]. Уже в 2004 году при определении показаний к ТМЛР в клинической практике лечения пациентов со сложными множественными поражениями миокарда, при невозможности проведения АКШ изолированно или в сочетании с чрезкожным вмешательством, STS (2004 STS Guidline) рекомендует использование метода лазерной реваскуляризации миокарда [129].
В нашем исследовании, у 24/174 (13,7%) пациентов не было возможности проведения шунтирования или эндоваскулярного вмешательства в связи с крайне сложным поражением коронарного русла и наличием сопутствующей патологии, и им была предложена методика сочетания ТМЛР и АСККМ, что в целом, соответствует современным мировым тенденциям – из 39 исследований, проанализированных в работе Garcia S. с соавт. (2013), 13% были посвящены неполной анатомической реваскуляризации [182].
Несмотря на то, что по возрасту, пациенты группы ТМЛР+АСККМ не имели статистически достоверных различий с возрастом больных других групп (р=0,6), однако в группе ТМЛР+АСККМ были несколько более младшего возраста (от 39 до 73 лет, медиана 56 лет, IQR 7) по сравнению с группой АКШ+ТМЛР+АСККМ (от 49 до 67 лет, медиана 59 лет, IQR 7) и группой АКШ (от 37 до 74 лет, медиана 60,5 лет, IQR 10). В среднем, по результатам зарубежных данных, возраст пациентов, которые подвергаются процедурам реваскуляризации (АКШ или ЧКВ), составляет 63±7 лет [182] – пациенты в наших группах моложе по возрасту, что может иметь отношение к негативным общепопуляционным показателям в России. Однако, несмотря на «более молодой» возраст, индекс массы тела в группе АКШ+ТМЛР составлял наибольшее значение (медиана 30,32; IQR 3,1) по сравнению с пациентами группы АКШ (медиана 28,3 IQR 3,94) и группы АКШ+ТМЛР+АСККМ (медиана 28,4 IQR 4,5), которые, в свою очередь, не имели достоверных различий. Таким образом, повышенный ИМТ в группе ТМЛР+АСККМ был практически у всех пациентов (93%), в группе АКШ+ТМЛР+АСККМ у 83% (p=0,35, а в группе АКШ - у 61% больных со статистически достоверно более высоким значением в группах с применением ТМЛР+АСККМ (p=0,02).
При анализе других факторов риска между группами мы можем отметить достоверно большую частоту дополнительных факторов риска у пациентов групп с использованием новых технологий (ТМЛР+АСККМ), как изолированно, так и в сочетании с АКШ.
Так, статистически достоверно чаще у этих пациентов выявляются артериальная гипертензия (р=0,00001), гипер- и дислипидэмия (р=0,00001), курение (р 0,0002), предшествующие острые нарушения мозгового кровообращения (р 0,0003) и сахарный диабет 2 типа (р 0,01), Мультифокальный атеросклероз диагностировался у пациентов с изолированным АКШ статистически достоверно реже (р 0,003), а в группах с использованием новых технологий, он выявлялся практически с одинаковой частотой (в 80 и 82% случаев, p=0,8).
Наиболее сложные пациенты по сочетанию факторов риска были в группе ТМЛР+АСККМ (более 2 факторов риска у 100% пациентов), менее тяжелые – в группе АКШ+ТМЛР+АСККМ (81%), и около 39% больных имели сочетание экстракардиальных заболеваний в группе АКШ (p 0,00001). В группе ТМЛР+АСККМ также не было пациентов менее 2 класса стенокардии при госпитализации, тогда как в группах АКШ+ТМЛР+АСККМ и АКШ были пациенты как 0, так и 4 классов (по 1 случаю), однако наибольшую часть составили больные до 3 класса стенокардии.
Таким образом, клинически наиболее тяжелые пациенты в отношении факторов риска и их сочетания в нашем исследовании были в группе ТМЛР+АСККМ, затем – в группе АКШ+ТМЛР+АСККМ, и с наименьшей сопутствующей патологией – в группе с изолированным АКШ .
Особенностью проведения трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в представленном исследовании мы можем считать индивидуальный подбор скорости лазерного импульса, контролем которого является достижение сквозного канала с достижением полости левого желудочка под контролем чрезпищеводного эхокардиографического исследования [83, 198, 199, 202, 293]. При этом среднее значение количества каналов в группе ТМЛР+АСККМ было выше (группа ТМЛР+АСККМ 285,32 n/pt vs группа АКШ+ТМЛР+АСККМ 223,28 n/pt, p=0,00001) с одновременным более высоким значением количества сегментов воздействия (группа ТМЛР+АСККМ 4 (IQR 1) сегмента vs группа АКШ+ТМЛР+АСККМ 3 (IQR 1,5) сегмента), что можно объяснить дополнительной реваскуляризацией миокарда методом аортокоронарного шунтирования в группе с АКШ. В группе же без возможности использования шунтирования коронарных артерий (ТМЛР+АСККМ), мы проводили максимально возможное воздействие по площади и количеству лазерных каналов для обеспечения более полного воздействия на миокард. Проведенный анализ по локализации лазерного воздействия показал, что основное воздействие в обеих группах было связано с передним и переднебоковым сегментом (воздействие в области переднего сегмента группа ТМЛР+АСККМ 53% vs группа АКШ+ТМЛР+АСККМ 87,5%, p=0,01). Наибольшие отличия были в области латерального, заднего и нижнего сегментов. При этом в группе пациентов АКШ+ТМЛР+АСККМ воздействия в области латерального и заднего сегментов не проводилось, а воздействие в области нижнего сегмента было достаточно частым (62.5%).