Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Этиология гриппа 15
1.2. Иммунопатогенез гриппа 20
1.3. Пандемия гриппа А(H1N1)pdm09 33
1.4. Внебольничные пневмонии на фоне гриппа А(H1N1)pdm09 37
1.5. Структурно-метаболические характеристики клеток и их
функциональные возможности 52
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 66
2.1. Материалы исследования 66
2.2. Методы исследования
2.2.1. Общеклинические методы и эпидемиологический анализ 71
2.2.2. Методы серологической диагностики гриппа 74
2.2.3. Иммунологические методы исследования 75
2.2.4. Определение концентрации цитокинов сыворотки крови 77
2.2.5. Биолюминесцентное определение в лимфоцитах активности
внутриклеточных НАД(Ф)-зависимых ферментов 77
2.2.6. Характеристика патологоанатомического исследования 81
2.2.7. Статистические методы исследования 83
ГЛАВА 3. Клинико-лабораторная характеристика больных внебольничными пневмониями на фоне гриппа А(H1N1)pdm09 85
3.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов с внебольничной
пневмонией, ассоциированной вирусом гриппа А(H1N1)pdm09 86
3.2. Результаты микроскопического и бактериологического исследования мокроты пациентов с вирусно-бактериальной пневмонией, ассоциированной вирусом гриппа А(H1N1)pdm09 91
3.3. Особенности рентгенологических проявлений вирусно-бактериальной пневмонии, ассоциированной вирусом гриппа А(H1N1)pdm09 93 3.4. Анализ лабораторных показателей у пациентов с вирусно-бактериальной
пневмонией, ассоциированной вирусом гриппа А(H1N1)pdm09 98
3.5. Осложнения тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии,
ассоциированной гриппом А(H1N1)pdm09 106
3.6. Тактика ведения пациентов с вирусно-бактериальной пневмонией,
ассоциированной гриппом А(H1N1)pdm09 110
ГЛАВА 4. Анализ летальных исходов у больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии на фоне гриппа А(H1N1)pdm09 123
ГЛАВА 5. Клинико-лабораторная характеристика больных внебольничными пневмониями на фоне неэпидемического гриппа 145
5.1. Анализ клинического течения пациентов с внебольничной пневмонией на фоне неэпидемического гриппа 145
5.2. Анализ лабораторных показателей пациентов с внебольничной пневмонией, вызванной неэпидемическим гриппом 162
ГЛАВА 6. Иммунный статус больных внебольничными пневмониями на фоне гриппа 167
6.1. Особенности гуморального и клеточного звеньев иммунитета у больных внебольничными пневмониями на фоне гриппа 167
6.2. Особенности цитокинового статуса у пациентов с вирусно-бактериальной пневмонией, ассоциированной вирусом гриппа 179
ГЛАВА 7. Зависимость метаболических процессов в лимфоцитах больных внебольничными пневмониями на фоне гриппа с различными степенями тяжести 187
7.1. Показатели активности ферментов в лимфоцитах больных внебольничными пневмониями на фоне гриппа с различными степенями тяжести 187
7.2. Результаты корреляционного анализа метаболических параметров лимфоцитов больных с внебольничными пневмониями и сравнение их с данными контрольной группы 196
ГЛАВА 8. Зависимость степеней тяжести внебольничных пневмоний на фоне гриппа от функционального состояния иммунной системы 205
8.1. Механизмы иммунного реагирования при различных степенях тяжести внебольничных пневмоний на фоне гриппа 205
8.2. Исследование апоптоза и некроза в лимфоцитах больных внебольничными пневмониями на фоне гриппа 210
8.3. Разработка алгоритма определения риска летального исхода при вирусно-бактериальной пневмонии, ассоциированной вирусом гриппа с использованием стехиометрического моделирования 214
ГЛАВА 9. Обсуждение полученных результатов (заключение) 223
Выводы 241
Практические рекомендации 244
Список использованных сокращений 245
Список литературы
- Иммунопатогенез гриппа
- Методы серологической диагностики гриппа
- Результаты микроскопического и бактериологического исследования мокроты пациентов с вирусно-бактериальной пневмонией, ассоциированной вирусом гриппа А(H1N1)pdm09
- Анализ лабораторных показателей пациентов с внебольничной пневмонией, вызванной неэпидемическим гриппом
Иммунопатогенез гриппа
Вирусы гриппа относятся к семейству Ortomyxoviridae, их размер 80-120 нм. Геном вируса фрагментарен, состоит из 8 фрагментов РНК, и каждый фрагмент представляет собой ген, кодирующий синтез определенных белков. К настоящему времени известно всего 6 типов вируса гриппа (А, А1, А2, В, В1, С) [53, 103, 154, 215, 239].
Вирус гриппа имеет округлую или продолговатую форму, покрытую шипами, которые представляют собой поверхностные белки (антигены) – гемагглютинин (способный агглютинировать, т.е. «склеивать» эритроциты) и нейраминидазу (фермент).
Гемагглютинин (НА) – один из самых крупных белков в вирионе, на его долю приходится 25-35% всех белков [174, 303, 332, 393]. Гемагглютинин отвечает за прикрепление вирусной частицы к поверхности клетки хозяина, взаимодействуя со специфическим рецептором клетки – сиаловой кислотой, участвует в процессе слияния клеточной мембраны с вирусной, стимулирует экспорт вирусного генома к месту сборки вируса [64, 427]. Против гемагглютинина вырабатываются антитела, которые нейтрализуют патогенное действие вируса гриппа [172, 332, 439]. Поверхностный шип гемагглютинина состоит из идентичных субъединиц, которые обозначаются НА0 (молекулярная масса 75 кДа), каждая из которых состоит из двух полипептидов – НА1 (тяжелая цепь гемагглютинина) и НА2 (легкая цепь гемагглютинина). Молекулы НА1 и НА2 отделены друг от друга сайтом расщепления. Именно от сайта расщепления в молекуле гемагглютинина зависит вирулентность вируса гриппа [36, 132, 169, 427]. По утверждению Киселева О.И. и соавторов, 2012, высокопатогенные для людей штаммы вирусов гриппа H5N1 и H7N7, выделенные в 1997-2004 гг., содержат в сайте расщепления молекулы гемагглютинина несколько основных аминокислот, что и обеспечивает высокую инфекционную активность и патогенность [64, 324]. В отличие от непатогенных или слабопатогенных вирусов, гемагглютинин высокопатогенных вирусов гриппа легко расщепляется трипсиноподобными протеазами, которые присутствуют в клетках респираторного тракта человека и фуриноподобными протеазами, которые синтезируются в разных тканях, что дает возможность патогенным вирусам поражать разные системы и органы. Для превращения низкопатогенного вируса в высокопатогенный достаточно вставки даже одной основной аминокислоты в сайте протеолитического расщепления гемагглютинина [64, 303, 393, 398].
Второй поверхностный белок вируса гриппа – нейраминидаза (NA). Роль нейраминидазы заключается в удалении сиаловой кислоты от гемагглютинина, иначе гемагглютинин не сможет освободится от поверхностной мембраны клетки и начать участвовать в последующих этапах репродукции вируса гриппа [39, 64, 390]. Нейраминидаза имеет N-конец (гидрофобная часть) и C-конец (негидрофобная часть), именно С-конец участвует в процессе расщепления вновь синтезированной молекулы гемагглютинина [48, 65, 84, 215, 261].
Поверхностные белки гемагглютинин и нейраминидаза (V-антигены) изменчивы и, именно, они определяют разные штаммы одного типа вируса гриппа [247, 337, 338, 363].
Третий поверхностный белок вируса гриппа – мембранный белок М2 – это небольшая молекула белка с молекулярной массой 11 тысяч Да, состоящая из 97 аминокислотных остатков. В настоящее время доказано, что белок М2 участвует в процессах «упаковки» вирионной РНК, отпочковывания вириона, в определении морфологии вируса гриппа, а также блокирует слияние аутофагосом с лизосомами клетки [64,215, 261, 395].
Внутренняя поверхность липидного слоя вируса гриппа состоит из мембранного белка М1, на его долю приходится примерно 40% всей массы белка вириона. Согласно изученным факторам, белок М1 играет существенную роль в детерминации формы вириона в процессе его сборки и отпочковывания, контролирует транскрипцию вирусной РНК и нуклеоцитоплазматический транспорт рибонуклеопротеида вируса гриппа в зараженной клетке [64].
Основной причиной возникновения эпидемий и пандемий гриппа является появление вирусов с новыми поверхностными белками -гемагглютинин и нейраминидаза - определяющими их антигенную сущность [290, 443]. У вируса типа А известны 16 вариантов НА и 9 -NA, различные сочетания которых дают многообразие подтипов (более 50). Установлено существование двух типов антигенной изменчивости у вирусов гриппа А [20, 64, 71, 292]:
Антигенный дрейф - точечные мутации в гене, связанные с эволюцией и иммуноселекционным прессингом в пределах подтипа, позволяющие новому антигенному варианту вируса уходить от популяционного иммунитета, вызывая ежегодные подъемы заболеваемости. Антигенные (дрейфовые) варианты вирусов гриппа А появляются и доминируют в течение 2-8 лет и только потом замещаются следующей антигеной разновидностью.
Антигенный шифт (только у вирусов гриппа типа А) - смена НА и/или NA в результате реассортации генов (обмен фрагментами генома между разными вирусами при коинфекции чувствительного
Методы серологической диагностики гриппа
Верификация диагноза гриппа проводилась на базе Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Красноярскому краю – ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Красноярском крае» (руководитель: Горяев Д.В.).
Диагноз гриппа был подтвержден у 387 (100%) больных методом ИФА, РТГА, а генетический материал вирусов определяли в смывах из носоглотки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). За диагностически достоверное принимали увеличение оптической плотности на 0,5 ед. и более в ИФА в динамике заболевания и 4-х кратное нарастание титров антител в РТГА (диагностикумы вирусов гриппа А/H0N1/, А/H1N1/, А/H2N2/, А/H3N2/, В) [64, 146].
Методом иммунофлюоресценции в мазках, приготовленных из носовых смывов, окрашенных диагностическими флуоресцирующими иммуноглобулинами, с помощью люминесцентного микроскопа определяли наличие антигенов вирусов гриппа. Использовали иммуноглобулины производства НИИ гриппа РАМН к следующим антигенам: A/H1N1/, A/H3N2/, В. Методом ИФА были обследованы 34 больных с тяжелым течение пневмонии.
Серологическая диагностика включала исследование парных сывороток крови больных с набором антигенов гриппа А/H0N1/, А/H1N1/, А/H2N2/, А/H3N2/ диагностикумов в РТГА. Все диагностикумы производства предприятия НИИ гриппа г. Санкт-Петербург. Методом РТГА были обследованы все 387 больных.
Для выявления РНК вируса гриппа А путем исследования носоглоточных смывов от больных методом ПЦР использовались тест-системы производства ООО «ИнтерЛабСервис» и импортные тест системы для одновременного определения субтипов вирусов гриппа в режиме реального времени: А, А/H1/, A/H3/, A/H5/. Методом ПЦР обследован 271 пациент: не тяжелая пневмония – 107 человек, тяжелая пневмония – 164 человек.
Забор клинического материала проводился в первые 2 часа от поступления пациентов в стационар до начала этиотропной терапии.
ФГБУ НИИ гриппа Минздрава России (директор – академик РАМН Киселв О.И.) были проведены работы со штаммами вируса гриппа А/Krasnoyarsk/2010(H1N1)pdm09. Данные штаммы были выделены из носоглоточного смыва 27 больных гриппом, осложненным пневмонией, жителей г.Красноярска, в декабре 2010 года. РНК гриппа А(H1N1)pdm09 была подтверждена методом ПЦР в г.Красноярске. Выделение вирусов пандемического гриппа проводилось на культуре клеток MDCK в ФГБУ НИИ гриппа. На культуре клеток MDCK были выделены 27 вирусов гриппа в титре 1:16-1:32.
Состояние иммунной системы больных гриппом оценивали в процессе лечения в соответствии с общепринятыми рекомендациями, что позволяло сравнивать полученные результаты с известными литературными данными [65, 148, 197, 215, 261]. Исследования проводились на базе лаборатории иммунологии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска. Для иммунологического исследования в утренние часы натощак согласно стандартной методике у всех пациентов в первые 1-2 дня после поступления в стационар проводилось взятие периферической крови из локтевой вены в вакуумные пробирки Green Vacube (Южная Корея) с консервантом, содержащим раствор Li-гепарин и этилендитетрамин (ЭДТА).
Определение в крови регуляторных субпопуляций лимфоцитов проводилось методом проточной цитофлуориметрии с использованием панели сертифицированных моноклональных антител и соответствующих реактивов и лизирующих растворов («Beckman Coulter», США). Данным методом определялись соответственно кластеры клеточной дифференцировки (CD – Cluster of Differentiftion) клеток человека: Т-лимфоциты, несущие CD3+, – маркер всех зрелых Т клеток; CD4+ – маркер Т-хелперных клеток; CD8+ – цитотоксических Т лимфоцитов. Рассчитывали соотношение CD4+/CD8+. Также в крови
обследованных пациентов определялось и количество CD19 лимфоцитов. Математическую обработку цитометрических данных проводили при помощи программ EXPO-32 и CXP v.2.2 («Beckman Coulter», США) [205, 254].
Концентрация сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM и IgG и подклассов IgG в сыворотке крови определялась иммуноферментным методом, с учетом результатов фотометрической и последующей оценкой по калибровочному графику. В реакции были использованы наборы реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) [389].
Определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови проводилось по методике V.Haskova et al. (1978) в реакции с полиэтиленгликолем (ПЭГ-6000) и последующим учетом результатов на фотоэлектроколориметре с фильтром №1 (длина волны 315 нм).
Оценка функционального состояния системы фагоцитоза производилась исследованием спонтанной и индуцированной хемилюминесценции гранулоцитов крови по методике De Soli P. et al. (207Ир, 298НИ) [321] с опсонизированным зимозаном в качестве активатора индуцированной хемилюминесценции. Из параметров хемилюминесценции наиболее информативным для характеристики функции фагоцитоза оказался показатель времени выхода на пик графика индуцированной хемилюминесценции (ХЛ), который и анализировался в работе. ФИ (процент клеток, вступивших в фагоцитоз) и ФЧ (среднее число частиц латекса, находящихся внутриклеточно) устанавливались методом определения фагоцитарной активности нейтрофилов с использованием частиц латекса [321].
Результаты микроскопического и бактериологического исследования мокроты пациентов с вирусно-бактериальной пневмонией, ассоциированной вирусом гриппа А(H1N1)pdm09
Всем больным с первого дня поступления в стационар назначали комбинацию двух противовирусных препаратов – осельтамивир (тамифлю) + умифеновир (арбидол) или осельтамивир (тамифлю) + имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (ингавирин). Доза осельтамивира, умефеновира и имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты была увеличена в двое: 150 мг х 2 раза в день, 400 мг х 4 раза в день и 180 мг х 1 раз в день, соответственно, в течение 10 дней. Нежелательных явлений на прием противовирусных препаратов выявлено не было.
Антибактериальную терапию назначали всем пациентам с первого дня (табл. 21). Эмпирическая антибактериальная терапия применялась внутривенно и соответствовала клиническим рекомендациям по лечению внебольничной пневмонии Российского респираторного общества [249].
Для лечения пациентов с тяжелой пневмонией чаще использовали цефалоспорины IV и III поколения, «респираторные» фторхинолоны в максимальных терапевтических дозировках. Стартовая комбинация антибактериальных препаратов: «респираторный» фторхинолон (моксифлоксацин, левофлоксацин) + цефалоспорины IV (цефепим) и III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). У 21 (21,8%) больного смена антибактериальной терапии проводилась 2 раза, 13 (13,6%) пациентам – 3 раза, что было связано с неактивностью первичной антибактериальной терапии к выявленному патогенному микроорганизму, отсутствием клинического улучшения или при сохраняющихся рентгенологических изменениях более 7 дней, развитием осложнений.
При нетяжелых гриппозных пневмониях назначалась монотерапия, среди них цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), защищенные аминопенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин), ампициллин + сульбактам (сультасин)), макролиды (азитромицин (сумамед)) в терапевтических дозировках, смены антибактериальной терапии этой группе пациентов не требовалось.
Тяжесть течения вирусно-бактериальной пневмонии оценивали по шкале CRB-65, согласно клинических рекомендаций Российского респираторного общества (табл. 22) [249]. В соответствии с вероятностью летального исхода по шкале CRB-65 больные делятся на 3 группы: 0-1 балл (летальность 1,5%); 2 балла (летальность 9,2%); 3 балла (летальность 22%).
Оценка тяжести состояния пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией, госпитализированных в ОРиИТ/ПРиИТ по шкале CRB-65, баллы Показатели Больные (n=96) Баллы Нарушение сознания, обусловленное пневмонией 96 1 ЧДД 30/мин 96 1 Снижение систолического артериального давления 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст. 96 1
Всем пациентам в ОРиИТ/ПРиИТ проводилась респираторная поддержка одним из трех методов: ингаляции увлажненным кислородом, неинвазивная и инвазивная вентиляция легких. Неэффективность одного из методов респираторной поддержки являлось основанием для перехода к другому методу (табл. 23).
Частота применения респираторной поддержки при тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии, ассоциированной вирусом гриппом А(H1N1)pdm09 (п=96) Метод Абс. % Средняя продолжительность Ингаляции увлажненным кислородом 11 11,4 4,0±0,33 суток Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) 38 39,6 5,3±1,7 суток Инвазивная вентиляция легких (ИВЛ) 47 49 6,4±3,5 суток Ингаляции увлажненным кислородом назначали 11 (11,4%) пациентов, положительной динамикой считали повышение сатурации кислорода капиллярной крови на 2 и более %. Средняя продолжительность ингаляции увлажненного кислорода составляла 4,0±0,33 суток. Неинвазивная вентиляция легких назначалась 38 (39,6%) пациентам, и в среднем составляла 4,0±0,33 суток. ИВЛ применялась 47 (49%) пациентам, из них 14 (28,5%) пациентов были подключены к аппарату ИВЛ на 4-6 сутки пребывания в ОРиИТ/ПРиИТ.
Перевод на самостоятельное дыхание проводился с учетом SpO2 более 90%, РаО2 более 60 мм рт.ст. и ЧДД менее 25 в минуту.
Таким образом, длительность заболевания, превышающая 21 день, была связана с тяжелым течением вирусно-бактериальной пневмонии и необходимостью ИВЛ и длительной антибактериальной терапией.
Все больные были выписаны из стационара с положительной клинической и рентгенологической динамикой: больные с тяжелой внебольничной пневмонией на 23,7±7,3 день, а больные с нетяжелыми пневмониями – на 14±4,6 день.
На момент выписки при рентгенологическом обследовании полное разрешение инфильтрации наблюдалось у 51 (30,2%) пациента (рис. 14), усиление и деформация легочного рисунка отмечалось у 86 (51%) пациентов, у 32 (18,8%) пациентов, преимущественно в возрасте от 45 лет и старше, диагностирован пневмосклероз (постпневмонические изменения).
Следует отметить, что диффузный пневмосклероз диагностировался после перенесенной тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии – 10 (5,8%), а локальный пневмосклероз был выявлен после перенесенной нетяжелой пневмонии – 22 (13%) пациентов.
КТ исследования грудной клетки. В динамике показано благоприятное течение двусторонней нижнедолевой пневмонии с полным восстановлением нормальной структуры легочной ткани с интервалом в 21 день
Для подтверждения выше изложенного приводим клинические примеры внебольничных пневмонии на фоне гриппа А(H1N1)pdm09. Клинический пример №1. Больной Р., 76 лет поступил в пульмонологическое отделение КМКБСМП им. Н.С. Карповича 15.01.2010 года с жалобами на: повышение температуры тела до 38,5С, выраженную слабость, «ломоту в теле», головокружения, приступообразный кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты слизистого характера с прожилками крови, першение в горле, боль в грудной клетке, колющего характера, усиливающаяся при глубоком дыхании, одышку в покое и при незначительной физической нагрузке. Болеет 5 дней, самостоятельно не лечился. Живет один в частном доме, бригаду скорой медицинской помощи вызвали соседи.
Анализ лабораторных показателей пациентов с внебольничной пневмонией, вызванной неэпидемическим гриппом
Таким образом, внебольничные пневмонии на фоне неэпидемического гриппа чаще требовали госпитализации в среднем на 6-й день от начала заболевания, у женщин молодого и среднего возраста с отягощенным преморбидным фоном. Для клинической картины было характерно наличие «типичного» симптомокомплекса, включающего лихорадку выше 38С, кашля с выделением мокроты слизистого и слизисто-гнойного характера, одышку и боль в грудной клетке.
При рентгенологическом обследовании у обследуемых пациентов отмечалась преимущественное поражение нижних отделов одного или обоих легких. У пациентов с тяжелым течением пневмонии чаще диагностировались долевые пневмонии, а при нетяжелом течении -сегментарные пневмонии.
Всем больным с первого дня поступления в инфекционное отделение (независимо первый день болезни или более поздние сроки госпитализации) назначали комбинацию двух противовирусных препаратов – осельтамивир (тамифлю) + умифеновир (арбидол) или осельтамивир (тамифлю) + имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (ингавирин). Доза осельтамивира, умефеновира и имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты была увеличена в двое: 150 мг х 2 раза в день, 400 мг х 4 раза в день и 180 мг х 1 раз в день, соответственно, в течение 10 дней. Нежелательных явлений на прием противовирусных препаратов выявлено не было.
Антибактериальную терапию назначали 218 пациентам (100%) первых дней пребывания в стационаре. Эмпирическая антибактериальная терапия применялась внутривенно и соответствовала клиническим рекомендациям по лечению внебольничной пневмонии Российского респираторного общества.
У больных с тяжелой пневмонией использовали цефалоспорины III-IV поколения, аминогликозиды, «респираторные» фторхинолоны в максимальных терапевтических дозировках. Стартовая комбинация антибактериальных препаратов: цефалоспорины IV (цефепим) и III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) + «респираторный» фторхинолон (моксифлоксацин, левофлоксацин). У 31 больного (41,9%) смена антибактериальной терапии проводилась 2 раза и была связана с неактивностью первичной анттибактериальной терапии к выявленному патогенному микроорганизму, отсутствием клинического улучшения или при сохраняющихся рентгенологических изменениях более 7 дней, развитием осложнений.
При нетяжелых гриппозных пневмониях назначалась монотерапия, сдеди них цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), защищенные аминопенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин), ампициллин + сульбактам (сультасин)), макролиды (азитромицин (сумамед)) в терапевтических дозировках, смены антибактериальной терапии этой группе пациентов не требовалось.
Все больные (100%) с тяжелым течением пневмонии находились на лечении в ОРиИТ/ПРиИТ. Всем пациентам проводилась респираторная поддержка. Ингаляции увлажненным кислородом назначали 12 (16,2%) пациентов, неинвазивная вентиляция легких назначалась 27 (36,5%) пациентам, ИВЛ применялась 35 (47,3%) пациентам. На ИВЛ больные находились в среднем 5,9±4,3 суток.
Все больные были выписаны из стационара с положительной клинической и рентгенологической динамикой: больные с тяжелой внебольничной пневмонией на 21,4±3,0 день, а больные с нетяжелыми пневмониями – на 15,7±3,2 день.
На момент выписки полное разрешение инфильтрации наблюдалось у 162 больных (74,3%) , усиление легочного рисунка отмечалось у 47 больного (21,6%), у 9 пациентов (4,1%), преимущественно у пациентов в возрасте 61 год и старше, диагностирован диффузный пневмосклероз.
Приводим клинический пример, характеризующий тяжелое течение пневмонии, вызванного неэпидемическим штаммом гриппа, на фоне отягощенного преморбидного фона.
Больная Ю., 43 лет поступила в ПРиИТ КМКБСМП им. Н.С. Карповича 2 февраля 2013 года. Со слов мужа, болеет 7-е сутки, когда появились жалобами на выраженную слабость, «ломоту во всем теле», повышение температуры тела до 38,9С, скудные слизистые выделения из носа, кашель со слизистой мокротой. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала анальгин и парацетамол. Утром 02.02.2013 г. появилась одышка при незначительной физической нагрузке, повышение температуры тела до 39,5С, больная перестала вступать в контакт с родственниками. В связи с ухудшением самочувствия была вызвана бригада скорой медицинской помощи, госпитализирована в стационар.
Эпидемиологический анамнез: накануне заболевания в течение 10 дней было злоупотребление алкоголем, отмечен фактор переохлаждения, от гриппа не привита, в контакте с больными гриппом не была. Не работает.
Объективно: Общее состояние тяжелое, сознание спутанное, возбуждена. Температура тела – 38,5С. Кожные покровы бледные, влажные, сыпи нет, акроцианоз. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, зернистость задней стенки глотки. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание через нос затруднено. В легких жесткое дыхание, сухие хрипы в нижнй доле правого легкого, ЧДД – 32 в минуту. SpO2 – 74% Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 126 в минуту, АД – 95/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Гепатомегалия до 5 см из под края правой реберной дуги. Печень плотно-эластичной консистенции, безболезненная. Диурез сохранен.