Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Здоровье и репродуктивное поведение будущих матерей 13
1.1.1. Здоровье девушек 13
1.1.2. Рискованное поведение 16
1.1.3. Репродуктивное поведение 17
1.2. Здоровье юных беременных 19
1.2.1. Медико-социальные аспекты беременности 19
1.2.2. Соматические заболевания у беременных разного возраста 20
1.3. Влияние аборта на здоровье юных женщин 24
1.3.1. Психоэмоциональный статус 24
1.3.2. Соматические последствия 26
Глава 2. Клиническая характеристика юных беременных и методы исследования 30
2.1. Клиническая характеристика 30
2.2. Методы исследования 35
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 43
Глава 3. Медико-социальная характеристика юных беременных
3.1. Социальная характеристика 45
3.2. Психоэмоциональный статус во время нежеланной беременности и после медицинского аборта 50
3.3. Обсуждение результатов 54
Глава 4. Соматический статус юных беременных
4.1. Особенности клинико-анамнестических данных 57
4.2. Cтруктура соматических заболеваний 64
4.3. Особенности лейкоцитарной формулы и СОЭ 68
4.4. Анемии в ранние сроки беременности 70
4.5. Функциональное состояние гепатобилиарной системы 72
4.6. Система гемостаза у юных беременных 74
4.7. Особенности структуры и функции щитовидной железы 75
4.8. Особенности сердечно-сосудистой системы 77
4.9. Метаболический профиль 80
4.10. Обсуждение результатов 85
Глава 5. Соматический статус молодых женщин, перенесших хирургический аборт 91
5.1. Гемограмма, анемии и обмен железа 91
5.2. Функциональное состояние гепатобилиарной системы 96
5.3. Тиреоидный статус 99
5.4. Гемодинамика и ее вегетативная регуляция 105
5.5. Вегетативный статус 108
5.6. Метаболический профиль 109
5.7. Обсуждение результатов 113
Заключение 120
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Перспективы дальнейшей разработки темы 12 8
Список сокращений и условных обозначений 129
Список литературы .
- Здоровье девушек
- Методы статистической обработки результатов исследования
- Психоэмоциональный статус во время нежеланной беременности и после медицинского аборта
- Функциональное состояние гепатобилиарной системы
Здоровье девушек
Перспективы развития общества и государства сегодня, в значительной степени, сдерживаются низким качеством здоровья подростков, как ближайшего экономического, репродуктивного, интеллектуального и оборонного потенциала страны. Из этого контингента в ближайшее время пополнятся интеллектуальные и трудовые ресурсы, будут комплектоваться вооруженные силы. Не менее значимая проблема — воспитание нравственно, умственно и соматически здоровых девушек и подготовка их к материнству. В период выраженного демографического спада, переживаемого Россией, здоровье молодежи приобретает особую ценность [65]. Не случайно приказ Минздравсоцразвития РФ от 5 декабря 2007 г. № 736 уже считает 15-летних девушек уже вполне зрелыми женщинами, способными к эффективному деторождению.
За последние 20 лет состояние здоровья подрастающего поколения кардинально изменилось. Перестройка политической системы и ухудшение социально-экономических условий жизни общества привели не только к прогрессирующему росту уровня заболеваемости, но и ее структуры [66].
В десятилетие 1990-2000 годов тенденции в состоянии здоровья подростков были самыми неблагоприятными среди всех возрастных групп населения [117]. Практически в 1,5-2 раза увеличилась распространенность анемий, болезней эндокринной системы, кровообращения и мочеполовой системы; аллергий и новообразований [134]. ХIV Конгресс педиатров России (2010) констатировал, что общая заболеваемость детей в возрасте до 14 лет с 2000 г. увеличилась на 8,5%, а подростков 15-17 лет — на 69,5% [110]. У каждого подростка 15-17 лет, в среднем, диагностируется 4-5 заболеваний и более 75,0% девушек-старшеклассниц имеют хронические соматические заболевания [31, 69, 127, 129]. Причиной этого считают экологическую напряженность, снижение качества пищевых продуктов, злоупотребление сладкими газированными и энергетическими напитками, гиподинамию, зависимость от компьютерных технологий и негативное влияние средств массовой информации [45, 117, 194]. По данным Росстата распространенность основных соматических заболеваний в расчете на 100 000 подростков в 2012 году составила: новообразования — 431,6: болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм — 876,1 (в том числе анемии — 804,3); болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ — 2631,4; болезни системы кровообращения — 1790,6; болезни органов дыхания — 69520,5; болезни органов пищеварения — 7724,1; болезни мочеполовой системы — 6456,5 [42].
В Санкт-Петербурге показатель общей заболеваемости молодежи 15–17 лет постоянно растет за счет болезней глаза и его придатков, заболеваний нервной системы, органов дыхания, болезней органов кровообращения, пищеварения, болезней мочеполовой системы и костно-мышечной системы, врожденных пороков развития. Наиболее низкая численность детей с первой группой здоровья наблюдается у выпускников школ (9,3%) [7].
Серьезной проблемой во всем мире остается психическое здоровье молодежи [134]. Особо остро эта проблема стоит в России. Если за последние годы частота психических расстройств и расстройств поведения среди детей в возрасте до 14 лет снизилась на 4%, то среди 15–17-летних отмечено увеличение на 45%. В 2009 году состояли на учете в психоневрологических диспансерах и получали консультативную помощь около 200 тыс. подростков [110].
Прямое влияние на демографические процессы оказывает состояние репродуктивного здоровья детей и подростков. Около 20% девушек имеют гинекологические заболевания, у 75-80% — соматические заболевания, ограничивающие фертильность [59]. За период с 2001 по 2008 год частота расстройств менструальной функции у девочек в возрасте 15-17 лет увеличилась практически в 2 раза (96,5%). Распространённость воспалительных заболеваний половых органов среди девушек возросла на 46,2% [134]. Количество женщин всех возрастов с расстройствами менструаций с 2000 по 2912 год увеличилось с 399,8 до 577,3 тыс. человек, а бесплодия — с 49,8 до 78,0 тыс. человек соответственно [42].
Многократно возросла распространённость отдельных инфекций, передаваемых половым путём. Частота хламидиоза среди подростков повысилась в 7,4 раза, герпетических урогенитальных инфекций — в 29,8 раза [111]. Соматические болезни могут иметь разрушительные последствия для репродуктивной функции. Самый высокий уровень заболеваемости у лиц женского пола отмечается в пубертатном периоде. При этом у девушек показатели заболеваемости на 10–15% выше, чем у юношей. У 23,6% старшеклассниц выявлено сочетание гинекологических и соматических заболеваний. Существует достоверная зависимость между состоянием соматического и репродуктивного здоровья подростков [16, 51, 64, 139, 140, 153, 158]. У девушек чаще, чем у юношей, регистрируют соматоформную вегетативную дисфункцию (14,6%), хронический гастродуоденит (13,2%), пиелонефрит (6,6%), бронхиальную астму (2,8%) [98].
Отмечены и региональные особенности соматического здоровья подростков. Так у московских девушек наиболее распространены заболевания органов пищеварения (39,5 %). Далее идут болезни нервной системы и органов чувств (19,7 %), заболевания органов дыхания (13,6 %), эндокринной и мочеполовой системы (7,9 %) [157]. Здоровье старшеклассниц Ставропольского края лучше. Соматические заболевания в этом регионе есть у трети девушек [46].
Спектр соматических заболеваний также меняется по мере взросления девушек. У студенток старше 20 лет распространенность хронического гастродуоденита составила 12,6-25,9%, хронического пиелонефрита — 17,7%; вегетативной дистонии — 9,5-13,2% , сахарного диабета — 0,6%; бронхиальной астмы — 1,9-4,0% [113, 128]. В структуре соматической заболеваемости молодых женщин до 40 лет, составляющих основной репродуктивный возраст, доминируют заболевания ЖКТ, мочеполовой системы и системы кровообращения
Методы статистической обработки результатов исследования
Исследование состояния сердечно-сосудистой системы и гемодинамики. Электрокардиограмму (ЭКГ) регистрировали электрокардиографом Fukuda FT-3264 (Япония). Гемодинамику пациенток исследовали с помощью метода тетраполярной интегральной реографии человека по методике М.И. Тищенко [149]. Применяли цифровой компьютерный реограф «Мицар-РЕО» фирмы «Мицар» с автоматической обработкой результатов на персональном компьютере.
Анализу подверглись следующие показатели: ударный объем, минутный объем кровообращения, ударный индекс, сердечный индекс, коэффициент интегральной тоничности [54, 103]. Пациентов исследовали в положении лежа после 10 минут адаптации. Подростков обследовали трижды — до аборта, через 7 дней и через месяц после аборта.
Исследование вегетативного статуса. Наличие вегетативной дисфункции подтверждали критериями, предложенными В.И. Маколкиным и соавт [72]. Вегетативная дистония, как проявление гипоталамической дисфункции, представляет собой комплексные психонейроэндокринноиммунные расстройства [19]. На уровне лимбикоретикулярного комплекса происходит интеграция и координация психической, соматической и вегетативной деятельности, гормонального и иммунного гомеостаза, метаболического профиля организма [2, 3, 88, 102].
Вегетативную дисфункцию можно рассматривать не только как заболевание, укладывающееся в узкие рамки конкретной нозологической формы, но и как проявление системных психонейроэндокринноиммунных расстройств. В связи с этим, вегетативная дистония может выступать в роли интегрального маркера соматического здоровья и степени дезадаптации организма [67].
Состояние центральных и гуморальных механизмов вегетативной регуляции работы сердца анализировали с помощью методики вариационной пульсометрии [80]. С этой целью использовался дополнительный канал реографа «Мицар», позволяющий длительно регистрировать ЭКГ во 2-ом стандартном отведении с последующим анализом RR-интервалов. Оценивали следующие показатели:
Мо (мода) — наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала, характеризующее гуморальный канал регуляции и уровень функционирования системы. АМо (амплитуда моды) — количество кардиоинтервалов, соответствующих диапазону моды, выраженное в процентах от общего количества кардиоинтервалов. Отражает эффект централизации управления ритмом сердца. Повышение указывает на повышение активности симпатической нервной системы и высокую мобилизацию органов системы кровообращения. Снижение отражает повышение активности парасимпатической нервной системы и относительно слабую централизацию управления сердечным ритмом.
Х (вариационный размах) — разница значений максимального и минимального кардиоинтервалов (указывает на максимальную амплитуду колебаний R-R интервалов). В норме отражает уровень вагусной регуляции ритма сердца. При наличии в анализируемом участке записи нарушений ритма и проводимости или артефактов, формирующих очень короткие и длинные кардиоинтервалы, значение вариационного размаха возрастает.
ИВР (индекс вегетативного равновесия) — отношение амплитуды моды к вариационному размаху. Отражает соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. ИН (индекс напряжения регуляторных систем, стресс-индекс) – наиболее полно информирует о напряжении компенсаторных механизмов организма, об уровне функционирования центрального контура регуляции ритма сердца, характеризует исходный вегетативный тонус. Отличается очень высокой чувствительностью к усилению тонуса симпатической неврной сиситемы: при стрессе или физической нагрузке значение ИН увеличивается в несколько раз.
Данный раздел работы выполнен совместно с к.м.н. М.Ю. Алексеевым. Исследование тиреоидного статуса. Ультразвуковое исследование щитовидной железы выполнено на аппарате Siemens Sonoline G60S. Исследование содержания гормонов щитовидной железы в крови пациентов (общего тироксина (Т4), свободного тироксина (св. Т4), общего трийодтиронина (Т3), свободного трийодтиронина (св. Т3), тиреотропного гормона (ТТГ)) и антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО) выполнено иммуноферментным анализом с помощью наборов «Тироид ИФА» компании «АлкорБио».
Психоэмоциональный статус во время нежеланной беременности и после медицинского аборта
Молодые женщины с нежеланной беременностью раньше начинали и вели более интенсивную половую жизнь. Средний возраст начала половой жизни в основной группе составил 14,9±0,3 лет, в то время как в группе контроля половую жизнь начинали, в среднем, в 16,0±0,4 лет.
На стадии зрелой сексуальности находились 52,9% обследованных из основной группы. В то же время почти половина юных беременных (47,1%) начинала половую жизнь, оставаясь на платонической и эротической стадиях психосексуального развития по критериям Г.С. Васильченко. Фактически эти девушки вступали в сексуальные отношения, не испытывая в них потребности.
Поводом для начала половой жизни в обеих группах чаще всего выступала любовь или симпатия (66,7% в обеих группах), любопытство (14,6% опрошенных основной группы и 13,3% группы контроля). В результате случайности начинали половую жизнь 16,0% молодых женщин из основной группы и 20,0% из группы контроля.
Беременные женщины показали низкий уровень знаний о методах предупреждения нежеланной беременности и неэффективные методы контрацепции по сравнению со сверстницами контрольной группы. Регулярно использовали контрацепцию лишь 35,0% молодых женщин из группы контроля и 20,0% беременных (р 0,01). Большинство молодых женщин из обеих групп отдавали предпочтение ненадежным методам контрацепции. Никогда не использовали контрацепцию 14,6% юных беременных и 10,0% контрольной группы (р 0,05).
Для оценки взаимосвязи факторов риска и нежеланной беременности, все факторы, оказавшиеся значимыми при сравнении двух групп, были использованы в логлинейном анализе [167]. Этот метод позволяет рассмотреть все возможные ассоциации между переменными, включая ассоциации между потенциальными факторами риска. Предварительные подсчеты показали, что ассоциации выше второго порядка, в основном, оказались незначимыми, поэтому мы включили только двумерные взаимосвязи и основной эффект каждой переменной в начальную модель. Затем мы выбрали ассоциации между переменными, используя байесовский информационный критерий [198], чтобы оставить только значимые взаимосвязи. Этот критерий позволяет учитывать как качество подгонки, так и сложность модели, в результате чего получается экономичная модель.
Два фактора оказывали опосредованное влияние на риск нежеланной беременности: тип учебного заведения (занятость) и курение. Выявлена взаимосвязь остальных шести факторов риска с нежеланной беременностью. 3.2. Психоэмоциональный статус во время нежеланной беременности и после медицинского аборта
В ходе психологического консультирования перед прерыванием беременности мы оценивали уровень актуальной тревоги и личностной тревожности у юных беременных на основании теста Спилбергера - Ханина, а также их восприятие беременности и аборта на основании результатов цветового теста отношений и личной беседы.
Восприятие беременности большинством молодых женщин из основной группы (77,1%) можно охарактеризовать как положительное или нейтральное, то есть при других обстоятельствах и при поддержке близких молодые женщины хотели бы сохранить беременность (рисунок 3.2).
Наиболее частой причиной прерывания беременности молодые женщины называли неподходящий возраст (54,1%), желание продолжить учебу (44,8%) и материальные трудности (39,5%). Треть девушек (29,7%) прерывала беременность из-за боязни конфликта с родственниками, 19,2% опрошенных не были готовы взять на себя ответственность по воспитанию ребенка, 15,7% прерывали беременность из-за незаинтересованности отца ребенка в сохранении беременности. Заболевания оказались причиной аборта в 8,7% случаев. Только 1,7% опрошенных боялись родов.
По данным цветового теста отношений у большинства юных беременных (80,0%) отмечался страх боли при проведении аборта. Лишь 7,6% обследованных положительно относились к предстоящему аборту, как к способу избежать проблем. Отрицательно относились к аборту большинство молодых женщин (72,5%) из-за страха боли, боязни осложнений или желания сохранить беременность. Нейтрально, как к вынужденной необходимости относились к аборту 19,9% обследованных пациентов из основной группы (рисунок 3.3).
По уровню личностной тревожности обе группы значимо не различались (р 0,05). В группе беременных, как и в основной группе, преобладала умеренная личностная тревожность (48,6% и 55,6% соответственно), достаточно высокой была доля лиц с высокой личностной тревожностью (40,0% и 36,1% соответственно), низкая личностная тревожность была отмечена у 11,4% обследованных из основной группы и 8,3% из группы контроля (p 0,05). Данные приведены в таблице 3.7.
Функциональное состояние гепатобилиарной системы
Появлялись тенденции к изменениям в сердечно-сосудистой системе, вегетативном тонусе, которые могут быть предвестниками серьезных нарушений в последующие периоды беременности. Повышение симпатической активности при физиологической беременности акушеры рассматривают как адаптационный механизм, обеспечивающий рост и развитие плода, оптимизацию гемодинамики и снижение тонуса матки [27, 150]. В то же время сдвиг в сторону симпатической регуляции и снижение гуморального влияния в вегетативном статусе может объясняться и стрессовой ситуацией для подростка, на что указывали данные теста цветовых выборов и теста Спилбергера-Ханина.
Таким образом, у юных беременных в первом триместре физиологические и функциональные показатели хотя и остаются в пределах нормальных значений, но максимально приближаются к их крайним значениям.
Важная задача терапевта – дифференциальная диагностика изменений, обусловленных собственно беременностью и ее соматическими осложнениями. У трети наших пациентов основной группы выявлен ранний токсикоз беременности. Практически сходные данные (28,2%) получены и другими исследователями [131]. Токсикозы беременных — осложнения беременности, которые, как правило, проявляются в первой половине беременности и характеризуются диспепсическими расстройствами и нарушениями всех видов обмена. Для терапевта важно, что причинами токсикозов считают вегетативные расстройства, а определяющими звеньями — нарушение нейроэндокринной регуляции. К факторам, предрасполагающим к развитию токсикозов, также относят астенический синдром и психоэмоциональные нарушения [4].
Вполне очевидно, что эти факторы являются пусковыми и для вегетативной дисфункции. Таким образом, найденные нами в структуре вегетативной дисфункции дезадаптационный и абдоминальный синдром вполне могут быть соматическим эквивалентом раннего токсикоза беременных. Вместе с тем, мы обнаружили более тяжелое течение токсикоза на фоне имевшихся заболеваний ЖКТ. Известно, что у 76,8 % женщин с хроническим гастродуоденитом наступает его обострение на фоне беременности [162]. Таким образом, соматические жалобы маскируют токсикоз, а токсикоз симулирует соматические заболевания. Поэтому при соматических жалобах у юных женщин терапевт должен подумать о возможной беременности.
Другие проявления даже физиологически протекающей беременности, которые могут вызвать у терапевта затруднения в трактовке, это лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Известно, что такие признаки на фоне гестационного процесса могут быть как физиологическими, так и обусловленными имеющимися инфекциями респираторной и мочеполовой систем, а также и токсикозом [4, 89].
В нашем исследовании у 38,5% юных беременных развивался относительный лейкоцитоз с нейтрофилезом и снижением содержания лимфоцитов, а также повышение СОЭ (6,4%) в отсутствие острых соматических заболеваний. Принципиально важно, чтобы терапевт физиологические сдвиги гемограммы не принял за проявления, например, респираторных заболеваний, забывая о возможной беременности.
Из найденных нами соматических сдвигов однозначно связать с беременностью можно изменение функции щитовидной железы, анемии и часть синдромов вегетативной дисфункции. Известно, что анемия у беременных не менее чем в 75-90 % случаев – это железодефицитная анемия [4, 48, 159].
По данным Всемирной организации здравоохранения, подростки и беременные женщины относятся к группе риска развития железодефицитной анемии [197]. Потребности в железе у молодых женщин высоки за счет увеличения объема циркулирующей крови, ростового скачка и начала менструаций [185]. При возникновении беременности в этот период проблема обеспечения организма железом усугубляется [201, 231, 234].
Анализ литературы показал, что частота железодефицитной анемии у беременных достигает 25-50%, однако она чаще развивается на более поздних сроках гестации. По некоторым данным, распространенность железодефицитных состояний у юных беременных 15-19 лет может достигать 100% [39].
В нашем исследовании уже в первом триместре беременности у каждой четвертой молодой женщины была выявлена железодефицитная анемия (25,5%). Акушеры показали, что основным показателем дефицита железа при беременности служит снижение концентрации сывороточного ферритина [112].
Примечательно, что лишь у 7% юных беременных уровень ферритина находился ниже нормативных показателей. Однако следует учесть тот факт, что зачастую беременность у молодых женщин протекала на фоне острых респираторных заболеваний, инфекций мочевыводящих путей, а также обострения заболеваний, связанных с очагами хронических инфекций, и воспалительных заболеваний органов малого таза, что могло повлиять на уровень сывороточного ферритина.
Повышение уровня ферритина на фоне гестации также было найдено и другими авторами [100]. Таким образом, заключение о железодефицитной природе анемии можно дать только по результатам комплексной оценки. В связи с этим, представляется необходимым проводить дополнительные лабораторные тесты для подтверждения железодефицитного состояния, такие как определения сывороточного железа и общей железосвязывающей способности сыворотки крови.
В нашем исследовании у молодых женщин обеих групп была типична вегетативная дисфункция, симптоматика которой усиливалась при наступлении беременности. У всех обследованных наиболее выраженными оказались проявления эмоционально-тревожного, астенического и дезадаптационного синдромов. Однако при беременности значимо усиливалась выраженность дезадаптационного и абдоминального синдромов. Ухудшение течения вегетативной дисфункции на фоне беременности отмечено и в других исследованиях [21, 73].
Обнаружены ассоциации выраженности синдромов СВД с оценкой собственного здоровья, актуальной тревожностью, а также курением и употреблением алкоголя и лабораторными признаками эндогенной интоксикации, что позволяет считать соматоформную вегетативную дисфункцию интегральным показателем здоровья юных беременных.