Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы .10
1.1 Эпидемиология хронической обструктивной болезни легких и ожирения .10
1.2 Эпидемиология ожирения .14
1.3 Причинные факторы, способствующие распространенности и развитию хронической обструктивной болезни легких
1.4 Системное влияние ХОБЛ 20
1.4.1 Снижение питательного статуса 22
1.5 Взаимосвязь ХОБЛ и ожирения .23
1.6 Патогенетические аспекты взаимного влияния ХОБЛ и ожирения 27
1.7 Нарушения функции внешнего дыхания при сочетании ХОБЛ и ожирения .30
1.8 Изменение качества жизни у пациентов ХОБЛ 33
Глава 2 Материалы и методы исследования 37
2.1 Дизайн исследования .37
2.2 Клинические методы исследования 39
2.3 Инструментальные методы исследования 40
2.4 Исследования качества жизни... 45
2.5 Статистические методы исследования 48
2.6 Общая характеристика обследованных лиц
2.6.1 Клиническая характеристика пациентов с ХОБЛ. 50
2.6.2 Клиническая характеристика пациентов с ожирением .57
2.6.3 Клиническая характеристика пациентов с сочетанием ХОБЛ и ожирения 63
Глава 3 Результаты собственных исследований 72
3.1 Клинико-функциональная характеристика больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ожирением 72
3.2 Результаты исследования вентиляционной функции легких у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и ожирением .91
3.3 Оценка качества жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на фоне ожирения
3.3.1 Сравнительная характеристика качества жизни по общему вопроснику MOS SF–36 101
3.3.2 Сравнительная характеристика качества жизни по специальному опроснику SGRQ .107
Глава 4 Обсуждение полученных результатов .113
Выводы .129
Практические рекомендации .130
Список сокращений .131
Список литературы
- Причинные факторы, способствующие распространенности и развитию хронической обструктивной болезни легких
- Нарушения функции внешнего дыхания при сочетании ХОБЛ и ожирения
- Статистические методы исследования
- Оценка качества жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на фоне ожирения
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности.
Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – одно из наиболее распространённых заболеваний органов дыхания и на современном этапе является важной проблемой здравоохранения, так как ассоциируется с неуклонным ростом трудопотерь, заболеваемости, распространенности, и смертности. Хотя ХОБЛ поражает легкие, она также приводит к значимым системным проявлениям (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report. 2013). Важной особенностью условий возникновения ХОБЛ у конкретного индивидуума является длительное, исчисляемое порой десятилетиями, действие этиологических факторов (Stockley R.A. New perspectives on the protease/antiprotease. Resp. Rev. 1997. Vol. 7 (43). P. 128-130). Факторы риска ХОБЛ не являются строго специфическими, а могут вести к формированию и других заболеваний, как в респираторной системе, так и за ее пределами (Agusti A.G., Noguera A., Sauleda J. et al. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2003. Vol. 21. P. 347-360).
Ожирение — известный фактор высокого кардиоваскулярного риска (Peeters A, Barendregt JJ, Willekens F. et al. Obesity in adulthood and its consequences for life expectancy: a life-table analysis. Ann Intern Med. 2003. Vol. 138 (1). P. 24-32). Несмотря на то, что ассоциация между избыточной массой тела и снижением легочной функции установлена давно, взаимосвязь ожирения и ХОБЛ не вполне ясна (Poulain M., Doucet M., Major G.C. et al. The effect of obesity on chronic respiratory diseases: pathophysiology and therapeutic strategies. CMAJ. 2006. Vol. 174 (9). P. 1293–1299). Необходимо отметить, что курение и ожирение — наиболее широко распространенные факторы риска в популяции стран с высоким уровнем жизни, негативно влияющие на снижение ожидаемой продолжительности жизни (Huttunen R., Laine J., Lumio J. et al. Obesity and smoking are factors associated with poor prognosis in patients with bacteraemia. BMC Infect. Dis. 2007. Vol. 7. P. 13). Эти два фактора часто оказывают синергичное влияние в отношении возникновения инсулинорезистентности, дисфункции эндотелия артерий, интенсификации оксидативного стресса, провоспалительной активации, ассоциированной с элевацией концентрации в плазме крови адипоцитокинов, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-альфа, что в конечном итоге способствует манифестации кардиоваскулярных и других нереспираторных заболеваний (Hansell A.L., Walk J.A., Soriano J.B. What do chronic obstructive pulmonary disease patients die from? A multiple cause coding analysis. Eur. Respir. J. 2003. Vol. 22 (5). P. 809–814). Совокупность этих социально значимых заболеваний отражает этап новых болезней наступившего века (Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания. Часть II. ХОБЛ и некардиальные поражения. РМЖ. 2008. № 5. С. 246-249). Среди небольшого количества исследований (Крючкова О.В., Карпухина Е.П., Никитин А.В. Клинические особенности обострений хронической обструктивной болезни легких у больных с ожирением. Вестник новых медицинских технологий. 2012. Т. ХIХ, №2. С. 256; Скотников А.С., Дохова О.М., Шульгина Е.С. Место ХОБЛ в развитии и прогрессировании коморбидности. Лечащий врач. 2015. №10), посвященных различным аспектам патогенеза ХОБЛ и ожирения, не изучена частота и длительность обострений в год, их характер (инфекционные или неинфекционные), тяжесть и длительность при каждой госпитализации. Имеется
ограниченное число работ по комплексной оценке функционального состояния кардиореспираторной системы (Пустовалова И.А. Клинико-функциональные особенности хронической обструктивной болезни легких на фоне артериальной гипертензии: дис. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2015. 130 с), толерантности к физической нагрузке, в том числе с динамикой сатурации до и после проведения теста с 6-минутной ходьбой. Не полностью изучен вклад каждого из заболеваний в прогрессирование кардиореспираторной патологии, и не произведена оценка вклада ожирения в изменение качества жизни пациентов. Учитывая вышесказанное, является актуальным выделение фенотипа пациента с ХОБЛ и ожирением, и выработка единой точки зрения на тактику ведения этих пациентов (Шмелев Е.И. Факторы риска хронической обструктивной болезни легких, не связанные с курением. Хроническая обструктивная болезнь легких : монография. Под ред. А.Г. Чучалина. 2-е изд. Москва: Атмосфера, 2011. С. 41-48).
Цель исследования - оценить влияние ожирения на течение заболевания, особенности характера изменений вентиляционной функции лёгких, а также на качество жизни, у пациентов с различными стадиями хронической обструктивной болезни легких.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинического течения хронической обструктивной болезни лёгких у пациентов с ожирением;
-
Определить характер изменений вентиляционной функции лёгких при сочетании хронической обструктивной болезни легких и ожирения;
-
Уточнить нарушения толерантности к физической нагрузке у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и с сочетанием хронической обструктивной болезни легких и ожирения;
-
Установить особенности влияния ожирения на качество жизни больных с хронической обструктивной болезнью легких;
-
Определить риск госпитализации и ожидаемой смертности у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и сочетанием хронической обструктивной болезни легких и ожирения.
Методология и методы исследования. Исследование пациентов проведено в период с 2012-2013 гг. на кафедре терапии Института дополнительного профессионального образования Федерального государственного бюджетного учреждения высшего образования Южно-Уральского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации, на базе городского консультативно-диагностического отделения для пульмонологических больных Государственного бюджетного учреждения здравоохранения областной клинической больницы № 4 г. Челябинска.
Всего обследовано 217 мужчин, средний возраст которых составил 61 ± 6,6 лет, среди них было 79 пациентов с ХОБЛ (средний возраст - 63±6,6 лет), 76 - с ожирением (средний возраст - 58±6,0 лет), 62 - с сочетанием ХОБЛ и ожирения (средний возраст - 61±6,3 лет).
Клинические данные включали в себя возраст пациентов, стаж заболевания, степень заболевания, факторы риска основного заболевания, наличие профессиональных вредностей. Фиксировалась частота и характер обострений за последние 12 месяцев, в том числе наличие госпитализаций в связи с обострением ХОБЛ, а также перенесенные пневмонии. Были изучены следующие симптомы заболевания: кашель (длительность, продуктивность, интенсивность в баллах),
мокрота (характер и ее количество) и выраженность одышки в баллах. Степень никотиновой зависимости определялась по тесту Фагерстрома в баллах. Степень ожирения определялась на основании классификации ВОЗ. Инструментальное обследование включало спирометрию, бодиплетизмографию, пульсоксиметрию, электрокардиографию, эхокардиографию (Эхо–КГ), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, нагрузочный тест с 6-ти минутной ходьбой (6MWD), рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Общеклинические и биохимические анализы крови, общий анализ мокроты выполнялись по общепринятым методикам на базе клинической и биохимической лабораторий ГБУЗ ОКБ № 4. В общем анализе крови анализировались показатели гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов. В биохимическом анализе крови оценивались значения глюкозы, креатинина, мочевины, холестерина.
Для определения качества жизни использовалось 3 опросника: неспецифический «Краткий вопросник оценки статуса здоровья» (официальный русскоязычный аналог вопросника Shоrt Fоrm Mеdicаl Оutcоmеs Study, SF-36) и два специальных: «Респираторный вопросник госпиталя Святого Георгия» (русскоязычная версия St. Gеоrgе’s Rеspirаtоry Quеstiоnnаirе, SGRQ) , направленный на выявление влияния симптомов, характеризующих состояние дыхательной системы, и Оценочный тест CAT (COPD Assessment Test), описывающий симптомы и ощущения больных ХОБЛ. Результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с использованием пакета прикладных статистических программ «Statistica 10».
Программа обследования строилась с учетом GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report. 2011), Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких [Электронный ресурс] : Российское респираторное общество. 2014. Режим доступа: ). Диагноз ожирения подтвержден данными анамнеза, клиники, функциональных методов исследования согласно рекомендациям ВНОК (Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН [Электронный ресурс] : Российское кардиологическое общество. 2013. Режим доступа: Guidelines/SSHF-Guidelines-rev.4.0.1.pdf).
Организация исследования одобрена этическим комитетом ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России (протокол № 12 от 01.11.2012).
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора.
Достоверность полученных результатов, выводов, положений и рекомендаций базируется на достаточном объеме исследования, избранном дизайне и методах исследования, соответствующих целям и задачам, корректном статистическом анализе данных.
Полученные данные внесены в протоколы исследования и обработаны статистически на персональном компьютере с операционной системой Windows 7 с использованием пакета программ «MS Excel 2007» (Microsoft), пакета статистической обработки данных «Statistica, 10.0» (Statsoft). Результаты исследования, приведённые в диссертации, полностью соответствуют данным, имеющимся в первичных
регистрационных документах.
Основные положения и результаты работы доложены на XXIII национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2013); на международной научно– практической конференции «Достижения и проблемы современной медицины» (Уфа, 2014); на XXV национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2015). Предварительная экспертиза диссертационного исследования проведена на совместном заседании проблемной комиссии № 6 и кафедры терапии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России (протокол № 14 от 30.06.2016).
Личное участие автора заключается в планировании работы, разработке дизайна исследования, сборе информации и проведении запланированных инструментальных (совместно с сотрудниками кафедры терапии ИДПО Антоновым В.Н., Родионовой О.В., Захаровой И.А.) и клинических исследованиях, интерпретации полученных клинико-лабораторных данных (совместно с Блиновой Е.В., Сарсенбаевой А.С., Дроздовым И.В.) и функциональных данных. Автором проведен углубленный анализ литературных источников, посвященных теме исследования, осуществлено заполнение базы данных и проведен статистический анализ полученных результатов. Автором сформулированы положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации.
Положения, выносимые на защиту:
1. Взаимное отягощающее влияние хронической обструктивной болезни легких
и ожирения проявляется усилением одышки, снижением толерантности к физической
нагрузке, прогрессированием легочной гипертензии с одновременным нарастанием
клинических форм нарушений ритма, увеличением частоты и длительности
обострений, продолжительности госпитализации;
-
Присоединение ожирения у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких негативно влияет на данные скоростных показателей (ОФВ1, ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ) и не оказывает влияния на объемные показатели (ВГО, ООЛ, ОЕЛ) функции легких;
-
По данным общего и специального опросников, ожирение отягощает качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких;
4. Сопутствующее ожирение у пациентов с хронической обструктивной
болезнью легких негативно влияет на риск госпитализации и ожидаемую смертность.
Научная новизна. В работе впервые комплексно изучена оценка клинико-функциональных особенностей течения хронической обструктивной болезни легких у мужчин на фоне ожирения в зависимости от степени тяжести бронхиальной обструкции.
Впервые показано, что направленность и выраженность изменений объемных и скоростных показателей функции легких определяются только тяжестью хронической обструктивной болезни легких у пациентов с сочетанной патологией.
Впервые выявлено значимое уменьшение дистанции по данным теста с 6-минутной ходьбой и насыщение крови кислородом, в зависимости от степени тяжести хронической обструктивной болезни легких у пациентов с сочетанием хронической обструктивной болезни легких и ожирения.
Впервые отмечено ухудшение качества жизни у пациентов с сочетанием ХОБЛ и ожирения и показана необходимость определения прогностических индексов для определения риска госпитализации и ожидаемой смертности.
Теоретическая и практическая значимость работы. При сочетании ХОБЛ и ожирения отмечено более выраженное увеличение толщины стенок ЛЖ и ПЖ, увеличение ИММЛЖ, и умеренная ЛГ, что свидетельствует об ухудшении функционального состояния систолической функции сердца при наличии коморбидности. Предложен комплекс исследований для оценки клинического и функционального статуса больных при сочетании ХОБЛ и ожирения, позволяющий получить качественную и многоплановую информацию о состоянии данной когорты пациентов, с применением современных и информативных методик.
По результатам работы для углубленного функционального обследования причин развития дыхательной недостаточности у пациентов с сочетанной патологией рекомендовано использовать метод бодиплетизмографии, а для оценки клинического статуса необходимо использовать вопросник SF-36, SGRQ, показатели САТ–теста и индексы ВODE, DOSE и ADO. Для оценки структурно-функционального состояния сердца, легочной гемодинамики и нарушений ритма у больных с сочетанием ХОБЛ и ожирения необходимо проведение эхокардиографии и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.
Внедрение результатов исследования в практику. Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры терапии Института дополнительного профессионального образования, кафедры клинической фармакологии и терапии факультета дополнительного профессионального образования и кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России при обучении интернов, ординаторов и врачей-слушателей системы дополнительного профессионального образования.
Результаты исследования внедрены в работу кардиологического и пульмонологического отделений, городского консультативно-диагностического отделения для пульмонологических больных ГБУЗ ОКБ № 4 г. Челябинска.
Публикации. Соискатель имеет 10 опубликованных печатных работ, из них по теме диссертации – 5 научных работ общим объемом 0,5 печатных листов, в том числе 3 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, 1 из которых опубликована в электронном научном журнале; имеется 1 публикация в американском журнале; 1 работа опубликована в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Диссертация изложена на 166 страницах, иллюстрирована 35 таблицами, 14 рисунками. Список литературы содержит 257 источников (132 отечественных и 125 зарубежных).
Причинные факторы, способствующие распространенности и развитию хронической обструктивной болезни легких
Хронические заболевания органов дыхания являются одной из важнейших проблем общественного здравоохранения, связанной с возрастающей заболеваемостью и смертностью [214]. ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, отличающееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, как правило, прогрессирующее и связанное с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. Сопутствующие заболевания и их обострения у ряда пациентов могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ (GOLD 2014).
ХОБЛ является многокомпонентным заболеванием, включающим эмфизему легких, воспаление центральных дыхательных путей и мукоцилиарную дисфункцию, бронхиолит и структурные изменения мелких бронхов [184].
Невзирая на то, что понятие ХОБЛ сравнительно недавно вошло в употребление ученых и практикующих врачей всего мира, по количеству проводимых исследований оно уже заняло прочную позицию, что отражает высокую медицинскую и социально-экономическую значимость данной патологии. ХОБЛ входит в число наиболее распространенных заболеваний человека, влекущих значительный экономический и социальный ущерб [31, 121].
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщает, что в мире диагноз ХОБЛ поставлен примерно 50–60 миллионам человек. Скорее всего, данная оценка занижена, и фактическое количество страдающих от ХОБЛ людей, значительно выше, учитывая различные определения указанного состояния и сведения о том, что внушительное количество случаев остается недиагностированными [17].
По данным Российского респираторного общества, в нашей стране насчитывается более 16 млн. больных ХОБЛ [71, 74]. Проведенная в России эпидемиологическая часть исследования Global alliance against chronic respiratory diseases (GARD), обнаружила, что лишь 20% пациентам с ХОБЛ поставлен правильный диагноз, а более 90% больных с диагностированным заболеванием не получают лечения, предусмотренного современными рекомендациями [144, 221]. При подведении итогов исследования GARD установлено: в России зарегистрирован высокий уровень распространенности хронических респираторных заболеваний. При проведении спирометрического исследования диагноз ХОБЛ был поставлен 21,8% респондентов. Экстраполируя эти данные на общую популяцию, можно предположить, что доля больных со спирометрически подтвержденным диагнозом ХОБЛ составила бы 15,3% населения России, или 21 986 100 человек. Полученный результат более чем в 9,3 раза больше официальных статистических данных (2 355 275,6 человек) [43, 144].
По данным И.А. Захаровой [45], при массовом обследовании населения молодого возраста города Челябинска, ХОБЛ выявлена у 0,5 % общей популяции (1,2 % – среди курящих мужчин и женщин и 1,7 % – среди мужчин-курильщиков); основным фактором риска у впервые выявленных больных ХОБЛ явилось табакокурение. В 2014 году в городе Челябинске проводился анализ заболеваемости бронхолегочной патологией за 15 лет: с 1999 по 2014 г. [96].
Отмечается негативная тенденция роста всех основных нозологий – хронического бронхита, бронхиальной астмы и ХОБЛ. Общая заболеваемость в Челябинске также показала практически двукратный прирост с 4,52 в 1999 году до 8,8 на 1000 населения в 2013 году и стала соответствующей мировой статистике, хотя средние цифры по России несколько ниже – 6,68 [45].
Для российских больных ХОБЛ характерен высокий процент выхода на инвалидность, достигающий в некоторых регионах половину всех заболевших ХОБЛ лиц [97]. При этом характерно позднее обращение за медицинской помощью при развитии болезни до тяжелой и крайне тяжелой стадии. Как правило, инвалидность по поводу ХОБЛ устанавливается в течение года после первичного обращения. Продолжительность жизни инвалидов с ХОБЛ в среднем не более 6 лет, что в 3,5 раза меньше, чем при бронхиальной астме [31].
Расходы на лечение 1 больного ХОБЛ в 3 раза выше, чем при бронхиальной астме. Госпитализация и интенсивное лечение обусловливают прямые экономические потери, а инвалидность и плохое качество жизни – непрямые. Из них 80,0% всех материальных средств идет на стационарную помощь и 20,0% – на амбулаторное лечение [30, 31].
Смертность от ХОБЛ продолжает увеличиваться, невзирая на предпринимаемые меры, и составляет около 4% в общей структуре [122]. По прогнозам ВОЗ, к 2030 году ХОБЛ станет третьей причиной смерти в мире по значимости [252].
Такое увеличение смертности связано с распространяющейся эпидемией курения, ростом продолжительности жизни в мире и снижением смертности вследствие других причин (например, от ишемической болезни сердца, инфекционных заболеваний). С учетом динамики прироста курильщиков, к 2020 году жертвами табака будут становиться около 10 млн. человек [1]. Как было продемонстрировано по уровню смертности, который у пациентов с ХОБЛ был значительно выше по сравнению с пациентами без ХОБЛ (р 0,001), ХОБЛ является прогностическим фактором смертности [225].
Нарушения функции внешнего дыхания при сочетании ХОБЛ и ожирения
В соответствии с целями и задачами работы для всех обследуемых пациентов было проведено инструментальное обследование, которое включало спирометрию, бодиплетизмографию, пульсоксиметрию, электрокардиографию, эхокардиографию (Эхо–КГ), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, нагрузочный тест с 6-ти минутной ходьбой (6MWD), рентгенологическое исследование органов грудной клетки, общий и биохимический анализы крови.
Самым значимым в диагностике ХОБЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания является исследование ФВД, которое было проведено всем обследуемым пациентам на спирографе Microlab (Англия). Для расчета должных показателей в память компьютера вводились следующие параметры: пол, возраст, рост и масса тела. Прибор ежедневно калибровали. Обследование проводилось утром, натощак, с предварительной отменой бронхолитических препаратов (через 6 часов после последней ингаляции коротко действующих бронходилататоров и 12 часов – длительно действующих и 24 часа – пролонгированных теофиллинов и бронхолитиков), после 15-20 минут отдыха, в положении сидя, для обеспечения полного выдоха в мундштук использовался зажим для носа. Перед исследованием пациенту предоставлялось подробное объяснение алгоритма выполнения процедуры, при необходимости проводилась ее демонстрация. В целях повышения воспроизводимости результатов выполнялось 3 дыхательных маневра (после максимально полного вдоха производился максимально резкий и полный продолжительный выдох). Микропроцессором проводился автоматический выбор наилучшего результата, который распечатывался на принтере. Основными оцениваемыми параметрами были форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и их расчетное соотношение (ОФВ1/ФЖЕЛ) в процентном отношении к должным величинам (д.в.). Функциональным параметром, определяющим диагноз ХОБЛ, является соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ 70% [184].
Все больные участвовали в тестировании на обратимость бронхиальной обструкции с бронхолитиком. Для исследования использовались стандартные пробы с ингаляционными бронходилататорами. В качестве бронходилататоров использовались короткодействующий 2-адреномиметик (ДАИ сальбутамол 400 мкг) с оценкой ответа через 15-30 минут, на фоне отмены бронхолитической терапии (Функциональная диагностика). Результат бронходилатационного теста отражался в абсолютном и относительном изменении объемных и скоростных показателей. Абсолютный прирост рассчитывался по следующей формуле: ОФВ1 (абс.) (мл) = ОФВ1 (постбронходилатационный) (мл) -ОФВ1 (исходный) (мл) Относительный прирост выражался в коэффициенте бронходилатации (%) и вычислялся по формуле: Коэффициент бронходилатации (%) = (ОФВ1 постбронходилатационный - ОФВ1 исходный / ОФВ1 исходный) х 100%
Тест считался положительным и обструкция обратимой в случае, если абсолютный прирост ОФВ1 200 мл, и коэффициент бронходилатации 12 %.
Величина прироста ОФВ1 12% от должных величин и менее 200 мл, считалась маркером отрицательного бронходилатационного теста [43]. На основе показателя ОФВ1 определялась степень тяжести ХОБЛ: легкая – ОФВ1 80% от д.в., средняя – 50% ОФВ1 80%, тяжелая – 30% ОФВ1 50%, крайне тяжелая ОФВ1 30% от д.в. [184]. Параметры MEF 25 – 75, FEF 25 – 75, обозначающие уровень форсированных экспираторных потоков при различных уровнях FVC, не могут сравниваться, так как сама FVC, по отношению к которой рассчитываются эти потоки, изменяется при повторных тестах [119], поэтому в работе они не использовались.
С целью более углубленного обследования функции внешнего дыхания проводилась бодиплетизмография. Этот метод, в отличие от спирографии, дает возможность полностью оценить структуру общей емкости легких с учетом остаточного объема, а также измерить аэродинамическое сопротивление дыхательных путей (Rаw). Это позволяет точнее разграничить обструктивные и рестриктивные вентиляционные нарушения, уточнить характер ограничения воздушного потока, выявить изменения эластических свойств легких и их гипервоздушность [71]. Исследование проводилось совместно с врачом межклинического отделения функциональной диагностики (к.м.н., доцентом кафедры терапии ИДПО Родионовой О.В.) областной клинической больницы № 4 на аппарате «Master Screen Body» (Jaeger, Германия).
Рентгенография грудной клетки была проведена всем пациентам. Рентгенографическое исследование органов грудной клетки является ведущим и обязательным методом в оценке макроструктуры и топографо-анатомического состояния легких [130].
С целью оценки сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), характера изменений желудочкового комплекса всем участникам исследования проведено электрокардиографическое исследование на электрокардиографе SCHILLER Cardiovit АТ-6 (Германия) по общепринятой методике в 12 стандартных отведениях.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру выполнено всем пациентам на аппарате Shiller (Германия). Оценивались выявленные нарушения ритма, их количество и «ишемические» изменения на ЭКГ.
Статистические методы исследования
Сегодня повсеместно в мире наблюдается тотальное распространение ХОБЛ. Разнообразные нарушения бронхокинетики и мукоцилиарного клиренса (МЦК) являются основными патогенетическими особенностями данной нозологии. Клиническая картина характеризуется развитием бронхообструктивного синдрома, кашля, одышки и нарушения отхождения мокроты [179].
Зафиксировано, что у лиц с сочетанием ХОБЛ и МС чаще регистрирутся такие жалобы, как кашель с обильным отхождением слизисто-гнойной мокроты, по сравнению с пациентами с изолированным течением ХОБЛ [57].
Известно, что у пациентов с сопутствующим ожирением нарушение дренажа мокроты из-за высокого стояния диафрагмы в сочетании с гиперсекрецией приводят к усугублению бронхиальной обструкции [9].
Наличие нескольких признаков повышает вероятность заболевания ХОБЛ, поэтому при существовании любого из указанных симптомов необходимо проводить исследование ФВД. Хронический кашель и избыточная продукция мокроты часто задолго предшествуют расстройствам функции дыхания, приводящим к развитию одышки [108].
Одышка – важнейший симптом у пациентов с ХОБЛ, является одной из основных причин, приводящих к инвалидизации. Уровень одышки в повседневной жизни оценивался по шкале MRC, модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета (Modified British Medical Research Council (mMRC questionnaire). Вопросник mMRC позволяет оценить только нарушение физической активности,которое связано с одышкой, хорошо соотносится с другими методами оценки состояния здоровья (Приложение 2).
Пациенты с изолированной ХОБЛ имели уровень одышки 1 балл в 1,3% случаев (1человек), 2 балла в 62,1% случаев (49 человек) и 3 балла – в 25,3% случаев (20 человек). У большинства обследованных больных с сочетанной патологией степень выраженности одышки составила 3 балла – 24 человека (38,7%), что свидетельствует об ее усилении при наличии коморбидной патологии (рисунок 13). У обследованных больных с ожирением одышка зарегистрирована на уровне 1 балла – в 59,2% случаев (45 человек). 50 30 10
Характеристика обследуемых больных в зависимости от степени выраженности одышки (mMRC)
При сравнительном анализе степени выраженности одышки у пациентов с бронхиальной обструкцией в зависимости от степени ХОБЛ зафиксировано ее нарастание с прогрессированием тяжести заболевания, независимо от наличия ожирения. Влияние ХОБЛ на уровень одышки пациентов также достоверно (р 0,05) подтверждают результаты многофакторного анализа (таблица 13).
Изучение клинических особенностей одышки показало, что на нее жаловались все больные вне зависимости от патологии, в то время как, характер одышки достоверно отличался (таблица 14).) при сравнении групп с ХОБЛ и с ожирением - статистически достоверно (р 0,05) при сравнении групп с ожирением и с ХОБЛ иожирением - статистически достоверно (р 0,05) при сравнении групп с ХОБЛ и с ХОБЛ иожирениемКритерий 2
Пациенты с ожирением отмечали наличие одышки при физической нагрузке в 72,4% , пациенты с сочетанной патологией и с изолированной ХОБЛ в 100% случаев. Пациенты с сочетанием заболеваний достоверно чаще отмечали ночные проявления одышки (удушья) 43,6%, в сравнении с 31,7% в группе с изолированной ХОБЛ и 1,3% в группе с ожирением, и почти в 1,4 раза реже одышку в покое (69,4% против 76%). Пациенты с ожирением одышку в покое отрицают. Генез одышки существенно зависит от природы заболевания [106].
Обструктивная патология бронхиального дерева (ХОБЛ) чаще приводит к одышке в покое и в 100% случаев при физической нагрузке, сочетанная патология - к ночным симптомам удушья, а при ожирении в 2/3 случаев одышка регистрируется только при физической нагрузке. Так, невзирая на то, что как при ХОБЛ, так и при ожирении одышка является одним из частых клинических проявлений, степень её выраженности существенным образом связана с патогенезом. Если одышка при физической нагрузке связана с ожирением (в случае наличия ожирения) или смешанного генеза (ХОБЛ и ожирение), то она выражена в большей степени и провоцируется меньшим уровнем физической нагрузки, чем при изолированной ХОБЛ, что показал проведенный нами анализ.
Нередко первым симптомом ХОБЛ служит хронический кашель (таблица 15), который зачастую недооценивается пациентами, так как считается результатом курения и/или воздействия факторов окружающей среды [184].
Сравнительная оценка показателей кашля и мокроты у обследуемых пациентов Показатели кашля Количество пациентов (n=217) Группа 1 ХОБЛ (n=79) Группа 2ожирение(n=76) Группа 3ХОБЛ и ожирение(n=62) Количество больных, n:- с кашлем- без кашля 53 11 00 76 56 6 Длительность, лет 18 5 16 Время возникновения, n:- утро- день- ночь 61 11 1 0 0 0 37 167 Оценка в баллах, n:- 0- 1- 2- 3 17 56 6 0 76 0 0 0 65141 Характер, n:- постоянный- интермиттирующий 43 36 0 0 42 20 Продуктивность, n:- да- нет 54 15 0 0 42 20 Количество мокроты, мл: - нет- 5 -10 мл- 10-50 мл- 50-200 мл- более 200мл 65 1010 5917 0 0 0 648 6 1 0 Характер мокроты:- Слизистая- Гнойная- Слизисто-гнойная 59 17 1800 482 6 Примечание: - n – количество пациентов; бальная оценка кашля: 0 баллов – нет, 1 балл – легкий (иногда, по утрам), 2 балла – умеренный (иногда, утром и вечером), 3 балла – выраженный.
В самом начале кашель может быть интермиттирующим, впоследствии принимает каждодневный характер, являясь малопродуктивным [108]. Значимое сокращение скорости воздушного потока также может развиваться без наличия кашля [184]. Максимальное количество пациентов с кашлем выявлено в группах с присутствием бронхиальной обструкции (90% в группе с ХОБЛ и 83% – с сочетанием заболеваний), имеющих в анамнезе длительный кашель (18 и 16 лет соответственно). Малопродуктивный кашель постоянного характера в утренние часы, чаще отмечался у пациентов с изолированным течением ХОБЛ. У больных с сочетанием изучаемых заболеваний выявлено наличие кашля в утренние часы и днем, постоянного характера. Высокую распространенность кашля в обеих группах можно связать с курением. Найдена прямая корреляционная связь между тестом Фагерстрома и кашлем (r = 0,356, p 0,05), что не противоречит литературным данным [11].
Показатели мокроты (таблица 15), также как и кашель, являются независимыми прогностическими симптомами ХОБЛ [218]. В нашем исследовании у пациентов с изолированной ХОБЛ и при наличии ожирения в большинстве случаев выявлено выделение мокроты слизистого характера, в количестве, не превышающем 10 мл/сут. При сравнительном анализе показателей кашля и мокроты у обследованных лиц по группам достоверных различий не установлено.
У всех пациентов определяли толерантность к физической нагрузке с помощью теста 6-минутной ходьбы (6MWD), результаты которого представлены в таблице 16. Перед проведением теста и после завершения у пациентов оценивался уровень SpO2. По окончании теста оценивалась пройденная дистанция, ЧСС, уровень SpO2.q
Оценка качества жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на фоне ожирения
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в современном обществе и представляет собой значительную социальную и экономическую проблему, которая в настоящее время не имеет тенденции к улучшению [135, 153].
Мероприятия по предотвращению развития и прогрессирования ХОБЛ должны быть направлены на основные факторы риска развития заболевания: отказ от курения, уменьшение контакта дома или на работе с дымом, пылью, выхлопными газами.
ХОБЛ, как правило, являясь болезнью пожилого человека, в большинстве случаев сочетается с заболеваниями других органов и систем. В последних редакциях GOLD (2011, 2014) постоянно подчеркивается роль сопутствующих заболеваний и их вклад в тяжесть и прогноз болезни.
Хотя ХОБЛ поражает легкие, заболевание также приводит к значимым внелегочным проявлениям (GOLD, 2014). В последнее время наблюдается повышенная активность в развитии исследований системных эффектов при ХОБЛ, когда у пациентов уже появляются признаки метаболического синдрома и признаки заболевания сердечно-сосудистой системы [8, 119, 134]. Сегодня ХОБЛ рассматривается как заболевание дыхательных путей и лёгких с респираторными и системными проявлениями [186]. При этом коморбидность при ХОБЛ приобретает исключительную актуальность. Коморбидный фон больных с ХОБЛ отягощён не меньше соматического статуса «сосудистых» пациентов, при этом очевидно, что ХОБЛ по многим клиническим и лабораторным показателям осложняет клиническое течение абсолютного большинства известных на сегодняшний день заболеваний [29].
Совокупность этих социально значимых заболеваний отражает этап новых болезней наступившего века [120]. При этом, закономерности между изменениями клиники, течения, а также исходов ХОБЛ и рядом заболеваний (артериальная гипертензия, ожирение, ишемическая болезнь сердца, остеопороз, сахарный диабет, злокачественные новообразования и др.) изучены недостаточно [103]. Компоненты метаболического синдрома с одной стороны, а также нарушение бронхиальной проходимости и снижение легочной функции с другой, могут взаимно потенцировать друг друга [230].
Среди небольшого количества исследований [63, 92], посвященных различным аспектам патогенеза ХОБЛ и ожирения, не изучена частота и длительность обострений в год, их характер (инфекционные или неинфекционные), тяжесть и длительность при каждой госпитализации. Недостаточно изучен вопрос влияния терапии глюкокортикостероидами на качество жизни больного с сочетанием ХОБЛ и ожирения. Имеется ограниченное число работ по комплексной оценке функционального состояния кардиореспираторной системы [29, 82]. Важно рассмотреть вопрос о толерантности к физической нагрузке, в том числе с динамикой сатурации до и после проведения теста с 6-минутной ходьбой. Не полностью изучен вклад каждого из заболеваний в прогрессировании кардиореспираторной патологии. Учитывая вышесказанное, требуется выделение фенотипа пациента с ХОБЛ и ожирением. Необходимо выработать единую точку зрения на тактику ведения больных с сочетанием патологий [129].
Целью проведенного исследования явилась комплексная оценка клинических, лабораторных и функциональных особенностей респираторной системы у больных с ХОБЛ и ожирением. Для достижения поставленной цели были использованы общенаучные методы, в частности, логические (анализ, аналогия, синтез), теоретические (обобщение, системность) и эмпирические (описание, сравнение), дизайн исследования по типу случай-контроль. При исследовании был выполнен анализ клинико-функциональных и лабораторных особенностей ХОБЛ в сочетании с ожирением, показателей качества жизни больных с сочетанием патологий.
В исследовании все пациенты - мужчины (п=217) были распределены на 3 группы, сопоставимые по возрасту: 1 группа - 79 человек с изолированной ХОБЛ, подавляющее большинство из которых - курильщики (76 человек); средний возраст 63,2±6,6 лет. 2 группа - 76 человек с изолированным ожирением, 27 из которых курильщики; средний возраст 58,3±6,0 лет. 3 группа - 62 человека с сочетанием ХОБЛ и ожирения, где 60 человек курильщики; средний возраст 61,4±6,3 лет. Средний возраст пациентов в исследуемых группах не имеет достоверных различий, что говорит об однородности групп. Средний возраст пациентов среди всех групп составил 61±6,6 лет. Диагностика ХОБЛ проводилась в соответствии с критериями «GOLD, 2011» на основании результатов комплексного клинического, лабораторного, инструментального обследований и оценки качества жизни больных. Количество больных с диагностированной ХОБЛ II степени составило 62 человека (44,0%), III степени - 79 человек (56,0%). Таким образом, группы были равнозначные.
Среди пациентов выборки (п=217) выявлено: начало заболевания ХОБЛ в группе 1 (изолированная ХОБЛ) пришлось на возраст 50 - 59 лет, тогда как в группе 2 (сочетание ХОБЛ и ожирения) на 60 - 69 лет. Из полученных данных следует, что более ранняя манифестация бронхолегочной патологии возникает в изолированной группе, тогда как сочетанная патология отмечается в более позднем возрасте. Средняя длительность ХОБЛ у больных при наличии ХОБЛ с ожирением 8,6±5,1 лет, а у пациентов с изолированной ХОБЛ 9,7±6,9 лет. Как видим, группа с сочетанной патологией характеризуется более поздним началом ХОБЛ.
Курение является основной причиной развития ХОБЛ. Курение запускает каскад патофизиологических процессов: стимуляцию синтеза свободных радикалов и медиаторов воспаления, дефицит ферментов цикла Кребса, снижение синтеза белков [29]. Это приводит к оксидативному стрессу, эндотелиальной дисфункции, дефициту энергии и инициации апоптоза клеток. Данный универсальный механизм вызывает кислородное голодание органов и тканей не только сердечно-сосудистой системы, но и других органов, приводит к полисиндромному поражению и развитию коморбидной патологии [11]. Табакокурение – это наиболее изученный фактор риска ХОБЛ [184]. В нашем исследовании курение как фактор риска выявлен у 71,8% обследованных лиц [99]. Учитывая, что большинство пациентов - курящие, были изучены статус курящего человека и функциональное состояние легких, которые оценивались по тесту Фагерстрома (Приложение 2), стажу и индексу курящего человека. У больных в группе с сочетанием патологий выявлено наибольшее количество злостных курильщиков (96,4 %) с очень высокой степенью никотиновой зависимости (8,6 баллов), что подтверждается индексом (40 пачка/лет) и длительностью курения (38 лет) [13]. По данным корреляционного анализа получена зависимость средней силы теста Фагерстрома и частоты инфекционных обострений ХОБЛ в год от (r = 0,429, p = 0,05). Дым сигарет способен повышать вероятность развития инфекционных осложнений и риск обострения ХОБЛ. Частые эпизоды курения приводят к увеличению вероятности возникновения инфекционного обострения ХОБЛ.