Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Внебольничные пневмонии: современное состояние проблемы (обзор литературы) 11
1.1 Внебольничная пневмония - актуальная медицинская и социальная проблема 11
1.2 Внебольничная пневмония: определение, классификация 13
1.3 Этиология внебольничной пневмонии 14
1.4 Патогенез внебольничной пневмонии 17
1.5 Фагоцитарная активность нейтрофилов при пневмонии 21
1.6 Роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе пневмонии 26
1.7 Вариабельность сердечного ритма и внебольничная пневмония 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы обследования 36
2.1 Общая характеристика больных 36
2.2 Методы исследования 44
2.2.1 Исследование функционально-метаболической активности лейкоцитов
2.2.2. Исследование эндотелиальной дисфункции 48
2.2.3 Исследование вариабельности сердечного ритма 49
2.3 Методика проведения лазерной терапии 50
2.4 Статистическая обработка результатов 50
ГЛАВА 3. Динамика клинико-патогенетических показателей внебольничной пневмонии под влиянием низкоинтенсивного лазерного облучения
3.1 Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на функционально
3.1.1 Влияние внутривенного лазерного облучения крови на кислородзави-симую цитотоксичность нейтрофилов у больных внебольничной пневмонией
3.1.2 Влияние внутривенного лазерного облучения крови на кислороднеза висимую цитотоксичность нейтрофилов у больных внебольничной пневмонией 58
3.2 Влияние внутривенного лазерного облучения крови на эндотелиальную дисфункцию у больных внебольничной пневмонией 61
3.3 Влияние внутривенного лазерного облучения крови на состояние вегетативной нервной системы у больных внебольничной пневмонией 66
3.4 Корреляционные взаимосвязи между исследуемыми показателями 76
3.5 Клиническая эффективность лазерной терапии в комплексном лечении
Заключение 94
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Перспективы дальнейшей разработки темы 114
Список сокращений 115
Список литературы
- Этиология внебольничной пневмонии
- Исследование эндотелиальной дисфункции
- Влияние внутривенного лазерного облучения крови на кислородзави-симую цитотоксичность нейтрофилов у больных внебольничной пневмонией
- Влияние внутривенного лазерного облучения крови на эндотелиальную дисфункцию у больных внебольничной пневмонией
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности.
Пневмония является одной из самых распространенных болезней индустриального общества. По данным ВОЗ за 2008 г., инфекции нижних дыхательных путей, включая пневмонию, занимают третье место среди ведущих причин смертности населения после коронарной болезни сердца и инсульта. Общее число взрослых больных внебольничной пневмонией (ВП) в таких странах как Франция, Германия, Италия, Великобритания, Испания ежегодно превышает 3 млн человек, в США регистрируется порядка 5 -6 млн случаев заболевания , а результаты расчетов по России го -ворят о 1,5 млн заболевших в год (Чучалин А.Г. и соавт., 2010; Mandell L.A. et al., 2007; Lim W.S. et al., 2009).
Заболеваемость ВП составляет 3,9 случаев на 1000 населения, среди которых тяжелое течение наблюдается у 5%, а у 1-2% пациентов отмечается крайняя степень тяжести болезни (Чучалин А.Г., 2009). При впервые возникших пневмониях, требующих госпитализации, смертность достигает 21,9% (Новиков Ю.К.,2011),а общий уровень летальности, по данным разных авторов, варьирует от 2-3 до 25 % (Aujesky D. et al., 2005).
В развитии пневмонии одним из патогенетических механизмов является изменение неспецифической защиты организма. Изучение функционально-метаболической активности нейтрофильных гранулоцитов представляется важным с точки зрения того, что они являются одним из ключевых инструментов инициации и определения направленности течения воспаления. Сосудистому эндотелию отводится исключительно важная роль в регуляции функций легких и в патогенезе заболеваний системы дыхания. Как известно, главным механизмом воздействия эндотелия является выделение ряда биологически активных веществ, и в первую очередь - оксида азота (NO). При воспалительном процессе, обусловленном воздействием различных бактериальных агентов, способность клеток эндотелия высвобождать вазодилатирующие факторы уменьшается, в то время как выработка вазоконстрикторных факторов сохраняется или увеличивается, то есть формируется состояние, определяемое как дисфункция эндотелия (Новикова Н.А., 2005; Чазов Е.И. и соавт., 2007; Verma S. et al., 2003; Landmesser U. et al., 2004).
Взаимодействие различных патогенетических факторов, принимающих участие в становлении воспалительного процесса в легких, обеспечивается регулирующим влиянием вегетативной нервной системы. Развитие ВП сопровождается вегетативной дисфункцией, обусловленной дефицитом положительных симпатических влияний, избытком парасимпатических влияний, изменением надсегментарного уровня регуляции вегетативного тонуса, что клинически проявляется умеренной ваготонией
и затяжным течением воспалительного процесса (Кузьмина Е.В., 2009).
Большие перспективы в оказании помощи больным пневмонией открывает использование низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ). Однако до сегодняшнего дня остаются не совсем ясными механизмы положительного влияния лазерной терапии на некоторые патогенетические звенья, в том числе на функционально-метаболическую активность нейтрофилов, эндотелиальную дисфункцию и состояние вегетативной нервной системы у больных внебольничной пневмонией.
Цель исследования - оценка влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на динамику функционально-метаболической активности лейкоцитов, эндотелиальной дисфункции, некоторых показателей вегетативной нервной системы у больных внебольничной пневмонией для повышения эффективности комплексной терапии.
Задачи исследования:
-
Исследовать изменения функционально-метаболической активности лейкоцитов у больных внебольничной пневмонией под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения.
-
Определить динамику показателей эндотелиальной дисфункции у больных внебольничной пневмонией в процессе лечения с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения.
-
Оценить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на состояние вегетативного статуса у больных внебольничной пневмонией.
-
Определить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на динамику клинических проявлений внебольничной пневмонии.
Научная новизна. Впервые получены данные о положительном влиянии низкоинтенсивного лазерного излучения на функционально-метаболическую активность нейтрофилов у больных внебольничной пневмонией в виде увеличения содержания миелопероксидазы и нормализации показателей нитросиний тетразолий теста, достоверного снижения уровня лактоферрина независимо от возраста пациентов. Впервые обосновано использование внутривенного лазерного облучения крови в комплексной терапии внебольничной пневмонии для коррекции эндотелиальной дисфункции в связи с возможностью нормализации уровня оксида азота в крови как при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, так и в её отсутствие. Впервые получены данные о нормализующем влиянии лазерной терапии на состояние вегетативной нервной системы у больных внебольничной пневмонией в виде увеличения к концу лечения доли сбалансированного типа независимо от исходного преобладания симпатических или парасимпатических влияний. Впервые установлено благоприятное воздействие лазерного излучения на клинические признаки внебольничной пневмонии, что выразилось в более
быстром купировании (на 5-6 день) основных симптомов заболевания: температуры тела, кашля, одышки, болей в грудной клетке. Установлено сокращение продолжительности госпитализации пациентов при включении внутривенного лазерного облучения крови в комплексную терапию внебольничной пневмонии.
Теоретическая и практическая значимость работы. Выполненная работа расширяет существующие представления о характере изменений функционально-метаболической активности нейтрофилов, эндотелиаль-ной функции, вегетативной нервной системы у больных внебольничной пневмонией, раскрывает новые данные о влиянии на них лазерной терапии. Патогенетически обоснованное использование внутривенного лазерного облучения крови (БЛОК) длиной волны 0,405 мкм, выходной мощностью на торце одноразового световода 1-1,5 мВт, в непрерывном режиме излучения, курсом 7 процедур с длительностью воздействия 5 минут, в комплексной терапии больных внебольничной пневмонией способствует обратному развитию признаков консолидации легочной ткани в более ранние сроки (5-6 день), соответственно наблюдается скорейшее купирование основных симптомов заболевания и сокращение сроков госпитализации.
Результаты, полученные по итогам комплексного исследования и лечения больных внебольничной пневмонией с применением внутривенного лазерного облучения крови, используются на кафедре внутренних болезней № 1, № 5 и терапевтическом отделении Клинической больницы Северо-Осетинской государственной медицинской академии при проведении лекционных и практических занятий для студентов, интернов, клинических ординаторов, а также применяются в 1 и 11 терапевтических отделениях ГБУЗ «Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Владикавказа.
Методология и методы исследования. Научная методология исследования основывается на системном подходе и комплексном рассмотрении проблемы влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на некоторые патогенетические механизмы внебольничной пневмонии. Методологической базой послужили труды отечественных и зарубежных авторов по теоретическим и практическим вопросам, касающимся внеболь-ничных пневмоний, их распространенности, причин и механизмов развития, методов лечения.
Диссертационная работа представляет собой прикладное научное исследование, решающее задачу повышения эффективности лечения больных внебольничной пневмонией путем включения в комплексную терапию низкоинтенсивного лазерного излучения.
Объектом исследования явились 100 больных внебольничной пнев-
монией в возрасте от 19 до 75 лет. Набор пациентов осуществлялся на базе ГБУЗ «Клинической больницы скорой медицинской помощи» г. Владикавказа с 2012 по 2014 год. Предмет исследования - изучение вл-яния низкоинтенсивного лазерного излучения на функционально-метаболическую активность лейкоцитов, эндотелиальную дисфункцию и некоторые показателей вегетативной нервной системы у больных вне-больничной пневмонией.
Программа сбора материала включала в себя опрос пациентов, подп-санное информированное согласие, изучение и анализ медицинских карт стационарного больного, результатов клинических, лабораторных и и-струментальных методов исследования, анализ и интерпретацию полученных данных с целью выявления изменений изучаемых показателей под влиянием внутривенного лазерного облучения крови.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Включение внутривенного лазерного облучения крови в ко-плексную терапию больных внебольничной пневмонией сопровождается нормализацией кислородзависимой и кислороднезависимой бактерици-ной активности нейтрофилов.
-
Использование внутривенного лазерного облучения крови в ко-плексном лечении больных внебольничной пневмонией оказывает корр-гирующее действие на NO-продуцирующую функцию эндотелия.
-
У пациентов с внебольничной пневмонией под действием внутр-венного лазерного облучения крови улучшаются показатели вегетативной регуляции в виде повышения вариабельности сердечного ритма, уменьшения активности симпатической нервной системы.
-
Применение низкоинтенсивного лазерного излучения на фоне антибактериальной терапии у больных внебольничной пневмонией способствует положительной клинической динамике заболевания, проявляющейся более ранним купированием основных симптомов и признаков консолидации легочной ткани.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность исследования подтверждается достаточным количеством больных (100 больных внебольничной пневмонией, из них группа сравнения 30 пациентов, основная группа 70 пациентов), параметрами исследования. Достоверность результатов не вызывает сомнений как по уровню самосто-тельности выполнения исследований автором, так и по современности методов оценки изученных параметров, адекватной статистической обр-ботке результатов исследования (использование пакета прикладных программ «STATIST!СА», версия 7, применение t-критерия Стьюдента и коэффициента линейной корреляции Пирсона (г)).
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из которых 4 - в
научных, рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, а также получен патент на изобретение № 2565107 «Способ лечения больных с внебольничной пневмонией».
Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на II Съезде терапевтов СКФО (Ставрополь, 2014), на 11-й юбилейной научной сессии «Актуальные проблемы медицины», посв-щенной 75-летию ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России (Владикавказ, 2014), научной конференции «Молодые ученые - медицине» (Владикавказ, 2015), X Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2015).
Апробация работы состоялась на совместном заседании сотрудников кафедр внутренних болезней № 1, № 3, № 5, центральной научно-исследовательской лаборатории государственного бюджетного образов-тельного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здр-воохранения Российской Федерации, сотрудников I и II терапевтических отделений государственного бюджетного учреждение здравоохранения «Р еспубликанская клиническая больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия - Алания.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 14 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследов-ния, главы, содержащей результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 159 отечественных и 78 зарубежных источников.
Этиология внебольничной пневмонии
Как известно, для повышения эффективности лечения больных внебольничной пневмонией большое значение имеет выяснение этиологии заболевания, а значительное количество неудач сводится именно к незнанию возбудителя инфекции. На сегодняшний день, пневмонию могут вызывать практически все известные инфекционные агенты, однако, в подавляющем большинстве случаев, на практике возбудителями пневмонии оказываются сравнительно ограниченное количество видов микроорганизмов, а в 20-30% случаев этиология заболевания остается неуточненной [157].
Этиология пневмоний непосредственным образом связана с нормальной микрофлорой «нестерильных» отделов верхних дыхательных путей (полостей рта, носа, рото- и носоглотки). Кроме того, разнообразие наиболее важных возбудителей внебольничной пневмонии обусловлено возрастом пациента, тяжестью течения заболевания, наличием сопутствующей патологии [45].
Соответственно современным данным литературы, этиологическим фактором внебольничной пневмонии могут выступать следующие микроорганизмы:
Streptococcus pneumoniae - грамположительные кокки, занимающие лидирующее положение в развитии внебольничной пневмонии любой степени тяжести [208, 234]. Ключевая роль S. pneumoniae в этиологии заболевания подтверждается многочисленными исследованиями и обусловлена обширным распространением инфекций нижних дыхательных путей, а также его высоким тропизмом к клеткам слизистой оболочки верхних дыхательных путей и наличием немалого количества различных факторов патогенности. Показано, что около 60% случаев тяжелых форм внебольничной пневмонии, сопровождающихся бактериемией и приводящих к летальным исходам, обусловлены S. pneumoniae [2, 122, 220].
У 5-18% больных хроническим обструктивным бронхитом и курильщиков, этиологическим фактором возникновения пневмонии является Haemophilus inflenza- грамотрицательные палочки [24, 175].
У больных с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом имеет этиологическое значение Moraxella catarralis - грамотрицательные коккоба-циллы [191, 213, 216].
Одним из этиологических факторов развития пневмонии являются Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. Mycoplasma pneumoniae - микроорганизм, лишенный внешней мембраны и обладающий резистентностью к р-лактамам благодаря отсутствию клеточной стенки. Вызывает пневмонию у 20-30% лиц моложе 35 лет [54, 109, 169]. Chlamydophila pneumoniae - патогенный облигатный внутриклеточный грамотрицательный микроорганизм, обладающий тропизмом к альвеолярным макрофагам, клеткам цилиндрического эпителия бронхиол и бронхов, эндотелию сосудов и характеризующийся двухфазным циклом развития. Вызывает пневмонию в 2-8% случаев.
Оба этих микроорганизма в межэпидемический период обусловливают 20-30% случаев внебольничной пневмонии у лиц среднего возраста, однако у пожилых пациентов их этиологическая роль менее значительна - 1-9 % [54, 109, 169]. У последней категории больных, по мнению некоторых авторов, среди возбудителей заболевания лидируют пневмококк и гемофильная палочка (30 и 5-18% всех случаев патологии соответственно) [67].
На долю Legionella pneumophila приходится 10-15% случаев внебольничной пневмонии, вызванных атипичными возбудителями [133, 151]. Обычно заболевание протекает в тяжелой форме, обусловливая 8% госпитализаций в палаты интенсивной терапии [181].
Роль представителей грамотрицательных бактерий {Klebsiella pneumonia, реже — Escherichia coli, Pseudomonas aeuruginosa, Enterobacter, Citrobacter, Proteus и Staphylococcus aureus) в этиологии ВП не является основной, но однозначно доказана, особенно при развитии заболевания у лиц старше 60 лет на фоне сопутствующей патологии (хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм, сахарный диабет, наркомания и др.) [103, 167].
В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа внеболь-ничных пневмоний (в 69% случаев), возникших на фоне ОРВИ. Общепризнано, что основное значение в развитии ВП имеет вирус гриппа и меньшее - респира-торно-синцитиальный, вирус парагриппа и аденовирусы. В качестве непосредственного этиологического агента внебольничной пневмонии самостоятельное значение этих микроорганизмов признается не всеми исследователями. Большинством авторов вирусная инфекция рассматривается как предрасполагающий фактор для развития последующей бактериальной инфекции [67]. Развитие ВП может быть связано с новыми, ранее неизвестными возбудителями вирусной природы, вызывающими вспышки заболевания - ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего и свиного гриппа, метапневмовирус [28, 116, 131, 160, 166].
Для некоторых микроорганизмов не характерно развитие внебольничной пневмонии. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации исследуемого материала с флорой верхних дыхательных путей {Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans, Neisseria spp., Enterococcus spp. и Candida spp). В 3-40% случаев и более устанавливается сочетание типичных (например, Streptococcus pneumoniae) и атипичных (например, Chlamydophila pneumoniae или Mycoplasma pneumoniae) возбудителей ВП, хотя клиническое и прогностическое значение смешанной инфекции не установлено [28].
Отмечена определенная связь между возрастом больных и этиологией пневмоний. Заболевание как моноинфекция развивается преимущественно у лиц молодого возраста (обычно пневмококк), в то время как у пациентов старше 60 лет внебольничная пневмония является результатом воздействия ассоциаций возбудителей, % из которых представлены сочетаниями грамположительной и гра-мотрицательной флоры [57, 64, 101, 108, 150].
Исследование эндотелиальной дисфункции
Исследование эндотелиальной дисфункции производили путем количественного определения оксида азота в сыворотке крови при помощи набора реагентов Total NO/Nitrite/Nitrate Assay производства R&D Systems США методом им-муноферментного анализа, посредством иммуноферментного анализатора Victor-2 фирмы Perkin Elmer. С диагностическими наборами работали согласно общепринятому плану для этих методик. Перед исследованием пациентам рекомендовали убрать из рациона мясо, рыбу, дыню, зелень, чай, по крайней мере, на 18 часов до забора крови, чтобы исключить влияние NO из пищевых продуктов на оценку продукции эндогенной окиси азота.
Принцип метода. Этот тест определяет общее количество оксида азота NO и основан на ферментном превращении нитрата в нитрит с участием фермента нитрат-редуктазы. Реакция регистрирует колориметрически концентрацию нитрита по азокрасителю, образующемуся в реакции Грисса. Реакция Грисса основана на двухстадийной реакции диазотирования, в которой кислый N02- производит нитрозатирующий агент, реагирующий с сульфаниловой кислотой с образованием иона диазония. Этот ион присоединяется к (1-нафтил) этилендиамину с формированием цветного азопроизводного, которое поглощает свет на длине волны 540-570 нм.
Для исследования вариабельность ритма сердца использовали аппарат «Полиспектр 8» фирмы «Нейрософт» (Россия). Обследование начинали через 1,5-2 ч после еды, в тихой комнате при температуре 20-22С. Перед началом исследования выдерживался период адаптации к окружающим условиям в течение 5-10 мин. Сначала проводилась запись ЭКГ в положении больного лежа на спине, при спокойном дыхании в течение 5 минут. Затем выполнялась активная ортостатическая проба в течение 6 минут. Запись полученных R-R интервалов ЭКГ подвергалась компьютерной обработке.
Придавали значение следующим показателям: SDNN - стандартное отклонение полного массива кардиоинтервалов - суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения, RMSSD - квадратный корень из суммы разностей последовательного ряда кардиоинтервалов - активность парасимпатического звена вегетативной регуляции, ТР, мс2-суммарная мощность спектра ВСР - суммарный абсолютный уровень активности регуляторных систем, HF, мс2 - мощность высокочастотной составляющей спектра - дыхательные волны - уровень активности парасимпатического звена вегетативной регуляции, LF, мс2 -значение суммарной мощности спектра низкочастотного компонента ВСР - уровень активности вазомоторного центра, VLF, мс2 - значение суммарной мощности спектра очень низкочастотного компонента ВСР - уровень активности симпатического звена вегетативной регу ляции, HF(%) - мощность спектра высокочастотного компонента вариабельности в % от суммарной мощности колебаний - относительный уровень активности парасимпатического звена регуляции, LF(%) -мощность спектра низкочастотного компонента вариабельности в % от суммарной мощности колебаний - относительный уровень активности вазомоторного центра, VLF (%) - мощность спектра очень низкочастотного компонента вариабельности в % от суммарной мощности колебаний - относительный уровень активности симпатического звена регуляции, LF/HF -отношение значений низкочастотного и высокочастотного компонента ВСР - относительная активность подкоркового симпатического нервного центра, 1С (VLF+LF)/HF - индекс централизации - степень централизации управления ритмом сердца (преобладание активности центрального контура регуляции над автономным).
Курс внутривенного лазерного облучения крови осуществлялся по методике А.В. Гейница и СВ. Москвина (2010 г.) [36] с использованием аппарата лазерной терапии «Матрикс-ВЛОК» («Матрикс», Россия) с длиной волны 0,405 мкм, выходной мощностью на торце одноразового световода 1-1,5 мВт, в непрерывном режиме излучения. Продолжительность одной процедуры составляла 5 минут, курс лечения включал 7 ежедневных процедур без перерывов.
При обработке полученных данных использовался пакет прикладных программ «STATISTICA», версия 7. Данные представлены в виде средних величин и их средних ошибок. Для выявления межгрупповых различий применяли статистический анализ с вычислением t-критерия Стъюдента, различия считали статистически значимыми при р 0,05. Для оценки статистической зависимости двух рядов наблюдений применяли коэффициент линейной корреляции Пирсона (г). При оценке величины коэффициента корреляции г нами использовались общепринятые критерии: при г 0,4 - связь слабая, при 0,6 г 0,8 - средняя степень связи и при г в диапазоне от 0,8 до 0,95 - сильная степень связи.
Влияние внутривенного лазерного облучения крови на кислородзави-симую цитотоксичность нейтрофилов у больных внебольничной пневмонией
Таким образом, полученные нами данные показали, что внебольничная пневмония сопровождается разнонаправленным изменением нитрооксидпродуци-рующей функции эндотелия.
Установлено, что стандартная медикаментозная терапия больных внеболь-ничной пневмонией не приводит к достоверному улучшению сывороточного содержания стабильных метаболитов оксида азота, в то время как включение внутривенного лазерного облучения крови в комплексную терапию больных ВП сопровождается достоверной нормализацией уровня оксида азота как при исходно сниженном содержании NOx, так при исходно повышенном содержании NOx, что свидетельствует о корригирующем действии ВЛОК на функциональное состояние эндотелия. 3. 3. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на состояние вегетативной нервной системы у больных внебольничной пневмонией
В последние годы пневмония рассматривается как системная реакция на воспаление, проявляющаяся дисфункцией нейроэндокринных и гуморальных ре-гуляторных механизмов, изменениями гемодинамики [11, 13, 50, 92, 214].
Известно, что изменения тонуса вегетативной нервной системы позволяют выявлять патологические состояния и следить за динамикой заболевания, а также помогают получать информацию об адаптационных резервах организма. О состоянии вегетативной нервной системы у больных ВП судили по вариабельности ритма сердца с учетом тяжести течения заболевания. Анализ показателей ВРС у больных ВП легкой степени тяжести представлен в таблице 19.
р 0,01, жр 0,05, m р 0,001 по сравнению с группой здоровых, р 0,05, р 0,01, р 0,001 различия до и после лечения в пределах одной группы, 1 - в числителе отражены значения лежа, в знаменателе стоя, р - достоверность показателей после лечения между основной и группой сравнения статистически значимые значения (р 0,05) выделены полужирным шрифтом У пациентов основной и группы сравнения с легким течением внебольнич-ной пневмонии до лечения в положении лежа отмечались высокие показатели SDNN и RMSSD (82+3,4 мс, 80+3,1мс и 61+4,3 мс, 64+4,1 мс). При проведении ортостатической пробы наблюдалось повышение показателей SDNN, отражающего суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения, и RMSSD, указывающего на активность парасимпатического звена вегетативной регуляции, что обусловлено влиянием учащенного дыхания на сердечную деятельность. Активность дыхательных волн HF, ответственных за парасимпатическое звено регуляции, в обеих группах до лечения имела тенденцию к увеличению, как в покое, так и в положении стоя.
Показатели LF, отражающий активность вазомоторного центра, и VLF, отражающий активность симпатического звена вегетативной регуляции до лечения были несколько ниже нормальных значений в основной (814+24,1 мс , 842+19,7 мс ) и группе сравнения (800+23,5 мс , 736+18,2 мс ). Суммарный уровень активности регуляторных систем ТР увеличивался при проведении ортостатической пробы, в основном, за счет преобладания мощности дыхательных волн, составив в основной группе 3475+57 мс2, а в группе сравнения 3612+58мс . Отмечалось уменьшение индекса вагосимпатического взаимодействия LF/HF как в покое, так и при активной ортостатической пробе (0,51+0,03, 0,58+0,04 в основной и 0,5+0,03, 0,53+0,04 в группе сравнения соответственно), что является проявлением недостаточной активации симпатико-адреналовой системы. Индекс централизации 1С, указывающий на преобладание активности центрального контура регуляции над автономным, в группах наблюдения был меньше нормальных значений в положении стоя (0,96+0,08 в группе сравнения и 1,1+0,12 в основной группе).
Выявленные изменения свидетельствуют о преобладании парасимпатических влияний вегетативной нервной системы у пациентов с легким течением вне-больничной пневмонии до лечения. После лечения у пациентов группы сравнения по-прежнему преобладали показатели SDNN и RMSSD в положении стоя. В основной группе наблюдалось статистически достоверное снижение показателей SDNN и RMSSD до нормальных значений как в положении лежа (58+3,52 мс (р 0,001) и 41+3,6 мс (р 0,01)), так и при проведении активной ортостатической пробы (50+2,8 мс и 22+1,5мс (р 0,001)).
Показатель активности парасимпатического звена вегетативной регуляции -HF после лечения у пациентов основной группы достоверно понизился до нормы (лежа 1350+31,3 мс2, стоя 770+23 мс2 (р 0,001)), в отличие от пациентов группы сравнения, у которых наблюдалось статистически недостоверное его снижение. Показатели VLF и LF у пациентов основной группы достоверно повысились до нормальных значений.
Суммарный уровень активности регуляторных систем ТР оставался повышенным в группе сравнения, а в основной группе достиг нормы лежа и стоя (3048+44,1 мс (р 0,01) и 2945+42,3 мс (р 0,001)). 1С после лечения в основной группе достиг нормальных значений в положении лежа и стоя. У пациентов же к группы сравнения 1С в положении стоя оставался ниже нормы (1,2+0,14). Активность подкоркового симпатического нервного центра LF/HF после ортостатической пробы достоверно увеличилась только в основной группе, составив 1,6+0,07, что соответствует состоянию вегетативного гомеостаза.
Изменения ВРС у пациентов со среднетяжелой внебольничной пневмонией представлены в таблице 20, согласно которой у пациентов основной и группы сравнения до лечения в покое наблюдались достоверно более высокие значения показателей SDNN, RMSSD и HF, указывающие на активность парасимпатического звена вегетативной регуляции (табл.20).
Показатель LF и индекс LF/HF в обеих группах до лечения были ниже нормальных значений, а при проведении активной ортостатической пробы достоверно превышали показатели нормы (1630+38 мс2 (р 0,001) и 1,9+0,08 (р 0,01) в основной группе, и 1730+42мс , 2,1+0,09 (р 0,01) в группе сравнения).
Влияние внутривенного лазерного облучения крови на эндотелиальную дисфункцию у больных внебольничной пневмонией
Если в группе сравнения средние сроки госпитализации при среднетяжелой пневмонии составили 9,6+0,3 дней, то в основной группе больные выписывались через 8,7+0,2 дней (р=0,000). У пациентов с тяжелой пневмонией в основной группе сроки пребывания были меньше, чем в группе сравнения (12,6+0,4 против 14,8+0,6 дней, р=0,000). При легком течении пневмонии продолжительность лечения в одной и другой группе не отличалась (6,4+0,4 и 6,9+0,3, р=0,73).
Таким образом, по результатам нашей работы можно заключить, что использование внутривенного лазерного облучения крови в комплексной терапии больных внебольничной пневмонией приводит к более быстрому купированию основных симптомов заболевания, сокращению сроков госпитализации. Клиническое наблюдение 1 Больная Г., 54 лет, находилась на лечении в первом терапевтическом отделении КБСМП с 6.04.2013г. по 20.04.2013г. с диагнозом: Внебольничная двусторонняя очаговая пневмония с локализацией в нижних долях, среднетяжелое течение. ДН П.
Поступила с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой желтого цвета, одышку смешанного характера при незначительной физической активности, повышение температуры тела до 39С, учащенное сердцебиение, снижение аппетита, слабость.
Считает себя больной в течение недели, когда появился кашель, слабость, повысилась температура тела до 38С. Лечилась самостоятельно народными средствами. За 3 дня до госпитализации обратилась к участковому терапевту, назначено лечение, но состояние не улучшалось, в связи с чем родственниками доставлена в приемный покой РКБСМП - госпитализирована в терапевтическое отделение.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, отеков нет, периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД 22-24 в 1 минуту. Над легкими аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, в нижних отделах с обеих сторон выслушивается крепитация. Область сердца и крупных сосудов визуально не изменена, тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 120/70 мм.рт.ст., пульс 88 ударов в минуту. Язык пониженной влажности, чистый, живот правильной формы, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. 12/
В общем анализе крови: Эр. 4,0x10 /л, НЬ 125 г/л; цветной показатель 0,9; лейк. 8,3x10 /л; п/я 12%, с/я 60%, лимф. 22%, мон. 6%, СОЭ 25 мм/ч.
В биохимическом анализе крови: билирубин - 18,5 мкмоль/л, общий белок - 70 г/л, АЛТ - 0,17 мкмоль/л, ACT - 0,17мкмоль/л, сахар 5,0 ммоль/л, мочевина 4,0 ммоль/л, креатинин 56 мкмоль/л. В общем анализе мочи - без патологии.
В посеве мокроты выделен Streptococcus pneumoniae высокой степени обсеменен-ности, чувствительный к азитромицину, клиндомицину, цефотаксиму, устойчивый к офлоксацину, ципрофлоксацину.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (рисунок 11) на фоне сгущенного и деформированного легочного рисунка определяются очаговые тени в нижних отделах с обеих сторон. Корни расширены, малоструктурные. Синусы и диафрагма без особенностей. Границы сердца расширены влево.
При исследовании вегетативной нервной системы: баланс отделов вегетативной нервной системы характеризуется преобладанием активности парасимпатического отде 88 ла вегетативной нервной системы, что отражает хорошее физическое состояние организма. Вегетативное обеспечение деятельности при проведении ортостатической пробы характеризуется избыточной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы, что может указывать на сниженные адаптационные возможности организма.
При исследовании функции эндотелия выявлено повышенное содержание метаболитов оксида азота. Так, уровень нитритов (NO2) составил 15 мкмоль/л, нитратов (N03) - 46 мкмоль/л, а суммарный уровень NOx составил 61 мкмоль/л.
Больной на фоне медикаментозной терапии (цефтриаксон 2 гр в/в 1 раз в сутки, сумамед 500 мг per os 1 раз в сутки, АЦЦ по 200 мг три раза в сутки) проводился курс БЛОК длительностью 7 сеансов. Используемая длина волны лазера 0,405 мкм, мощность 1,0 - 1,5 мВт. Длительность процедуры 5 минут. К пятому дню лечения больная отметила, что температура тела нормализовалась, стало легче дышать, кашель редкий сухой. После окончания курса терапии общее самочувствие значительно улучшилось: кашель и одышка не беспокоили. Кроме того, наблюдалась и положительная динамика показателей фагоцитарной активности нейтрофилов. НСТ-тест: спонтанный-13%, стимулированный - 64%, ИС - 4,9. Миелопероксидаза: 22 нг/мл; Лактоферрин 1480 нг/мл При вторичном исследовании вегетативной нервной системы: баланс отделов ВНС характеризуется смешанным (сбалансированным) типом вегетативной модуляции сердечного ритма, текущее функциональное состояние хорошее. Вегетативное обеспечение деятельности при проведении ортостатической пробы характеризуется адекватной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы. При повторном исследовании метаболитов оксида азота: нитриты (NO2) 7,5 мкмоль/л, нитраты (N03) -30 мкмоль/л, а суммарный уровень NOx составил 37,5 мкмоль/л. На рентгенограмме органов грудной клетки на 9-ый день лечения (рисунок 12) определяется сгущение и деформация легочного рисунка в прикорневых и нижних отделах. Корни малоструктурные. Синусы и диафрагма без особенностей. Границы сердца расширены влево.