Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор .12
1.1. Хроническая сердечная недостаточность у лиц пожилого возраста .12
1.2. Распространенность депрессии при хронической сердечной недостаточности 1.3. Патогенетическая взаимосвязь депрессии с сердечно-сосудистыми заболеваниями 18
1.4. Влияние депрессии на течение и прогноз хронической сердечной недостаточности у лиц пожилого возраста .21
1.5. Вариабельность ритма сердца как предиктор внезапной сердечной смерти у больных с хронической сердечной недостаточностью .23
1.6. Длительность и дисперсии интервала Q у больных хронической сердечной недостаточностью 29
Глава II. Материал и методы исследования 34
2.1. Объём наблюдений и клиническая характеристика больных 34
2.2.Методы исследования 35
2.3. Статистическая обработка данных 40
Глава III. Психологический статус, вариабельность ритма сердца и дисперсия интервала q у пациентов хронической сердечной недостаточностью пожилого возраста .41
3.1. Психологический статус обследованных больных хронической сердечной недостаточностью пожилого возраста .41
3.2. Вариабельность ритма сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью пожилого возраста 46
3.3. Депрессивные расстройства и ВРС у больных хронической сердечной недостаточностью в зависимости от функционального класса 48
3.4. Депрессивные расстройства и ВРС у больных хронической сердечной недостаточностью в зависимости от этиологии 53
3.5. Длительность и дисперсия интервала Q у больных с хронической сердечной недостаточностью .57
3.6. Депрессивные расстройства длительность и дисперсия интервала Q у больных в зависимости от этиологии хронической сердечной недостаточности 59
ГЛАВА IV. Обсуждение .67
Выводы .78
Практические рекомендации .79
Список литературы
- Влияние депрессии на течение и прогноз хронической сердечной недостаточности у лиц пожилого возраста
- Вариабельность ритма сердца как предиктор внезапной сердечной смерти у больных с хронической сердечной недостаточностью
- Статистическая обработка данных
- Депрессивные расстройства и ВРС у больных хронической сердечной недостаточностью в зависимости от этиологии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых частых осложнений многих сердечно-сосудистых заболеваний и выявляется она у 6-10% лиц старше 60 лет [Ю.И. Беленков., 2007]. Около 80% больных ХСН составляют люди старших возрастов [Х.Ё. Шарипова 2014., и соавт].
В последнее время большой интерес среди кардиологов вызывает проблема взаимодействия между заболеваниями сердечнососудистой системы с коморбидными депрессивными расстройст-вами [Р.Г. Оганов, Ю.Н. Беленков 2011].
Результаты двух крупнейших клинико-эпидемиологических
исследований, проведенных в Российской Федерации (РФ) в 2001-2009
гг, (КОМПАС и КООРДИНАТА) с включением более чем 15000
больных, показали, что тревожно-депрессивные расстройства
наблюдаются примерно у 50% больных с сердечно-сосудистой
патологией. Наибольшая частота (более 60%) депрессивных рас-
стройств выявляется у пациентов с ХСН. [Г.В. Довженко 2009, Г.В. Погосова 2010].
Пациенты с депрессивными нарушениями находятся в группе риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в то же время, у больных с кардиальной патологией отмечается более высокий риск развития расстройств аффективного спектра [Г.В. Васюк 2010, D.W. Beack 2010].
До 60% всех летальных исходов больных с ХСН приходится на внезапную сердечную смерть (ВСС) [W.J. Remme 2010.и соавт.].
В связи с этим особую актуальность представляет проблема выявления у больных ХСН рисков развития внезапной сердечной смерти с целю активной е коррекции.
Одним из наиболее изученных факторов риска внезапной сердечной смерти является снижение вариабельности ритма сердца (ВРС) и удлинение интервала Q-T [И.Г. Фомина 2013, Н.Х.Олимов 2014].
Установлено, что на фоне увеличения длительности интервала QT могут возникать пароксизмы желудочковой тахикардии типа
«пируэт» (torsa de depointes), в ряде случаев трансформирующиеся в фибрилляцию желудочков [P. Kolо, и соавт. 2008, А.В. Смоленский 2015].
К настоящему времени собрано большое количество данных, свидетельствующих о тесной связи между вариабельности ритма сердца и риском развития опасных для жизни желудочковых аритмий.
Снижение ВРС связывают с симпатической активацией,
гипетрофией миокарда, ремоделированием полостей сердца,
миокардиальной дисфункцией, возникновением желудочковых
аритмий, развитием и прогрессированием сердечной недостаточности [А.М. Алиева 2013, С. Lerma 2014].
На сегодняшний день получены результаты многих
отечественных и зарубежных исследований, посвященных влиянию тревожно-депрессивных расстройств на течение и прогноз сердечнососудистых заболеваний [В.Н. Ларина, У.Р. Расулов 2013].
Между тем, проблеме коморбидности депрессии и ХСН
посвящены лишь единичные публикации последних лет [И.В.
Володина 2010, И.В. Тыщенко 2012]. Результаты указанных сообщений
зачастую противоречивы [K.M. MacMaron 2002, P.K. Stein 2014], и
авторы подчеркивают необходимость проведения дальнейших
исследований [К.Б. Лебедева 2013, M.J. Zellweger 2014].
Учитывая вышеизложенное, представляется важным изучение влияния депрессивных расстройств на вариабельность сердечного ритма и длительность интервала Q-T у пожилых больных с ХСН, что позволят разработать методы профилактики риска внезапной сердечной смерти.
Цель настоящего исследования: изучить вариабельность
ритма сердца и длительность интервала Q-T у пожилых больных
хронической сердечной недостаточностью с коморбидными
депрессивными расстройствами.
Задачи исследования:
1. Установить взаимосвязь депрессивных расстройств от этиологии и
функционального класса (ФК) ХСН.
2. Изучить влияние депрессии на вариабельность ритма сердца у
обследуемого контингента больных.
3. Оценить длительность и дисперсию интервала Q-T у лиц с ХСН пожилого возраста с коморбидной депрессией.
Научная новизна
В работе впервые изучено влияние коморбидных депрес-сивных расстройств на факторы риска внезапной сердечной смерти у пожилых больных ХСН.
Установлены особенности некоторых внекардиальных
механизмов регуляции сердечной деятельности и процессов
реполяризации миокарда при ХСН.
Выявлено существенное негативное влияния депрессии на вариабельность ритма сердца и процессы реполяризации миокарда у указанной группы больных.
Установлено преобладание симпатической части веге-тативной нервной системы на деятельность сердца у данной категории больных. Показано значимое негативное действие депрессии на вариабельность ритма сердца у больных ХСН вне зависимости от ФК и этиологии ХСН.
Выявлено отрицательное воздействие коморбидных
депрессивных расстройств на процессы реполяризации миокарда, у больных пожилого возраста, страдающих ХСН.
Практическая значимость
ХСН у больных пожилого возраста часто сочетается с аффек
тивными расстройствами. Установлена высокая информативность
спектральных показателей ВРС, особенно индекса вагосим-
патического взаимодействия в оценке вегетативного статуса больных
ХСН с сопутствующей депрессией. Наличие депрессивной
симптоматики негативно влияет на вегетативный статус данной категории больных.
Констатированные, нарушения психологического статуса способствует ухудшению процессов электрической реполяризации миокарда сердца.
Снижение вариабельности ритма сердца и удлинение длительности интервала QT у пациентов с ХСН пожилого возраста и коморбидной депрессией, что может повысить риск развития внезапной сердечной смерти.
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости коррекции депрессивных расстройств у пожилых больных ХСН, способствуя существенному улучшению течения и прогноза.
Положения, выносимые на защиту
-
У пожилых больных ХСН депрессия значительно усугубляет исходный вегетативный дисбаланс – снижение активности парасимпатического отдела и гиперсимпатикотонию.
-
Депрессивные расстройства независимо от этиологии и ФК ХСН оказывают отрицательное влияние на показатели ВСР. Негативное влияние депрессии на вегетативный статус больных максимально выражено при ХСН ишемического генеза.
-
Коморбидная депрессия при ХСН способствует электрофизическим нарушениям вследствие не гомогенности процессов реполяризации в миокарде, что является фактором ВСС у данной категории больных.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в лечебную работу
кардиологического отделения городского медицинского центра города Душанбе. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.
Апробация работы. Основные материалы диссертации
доложены и обсуждены на: годичных научно-практических
конференциях молодых ученых и студентов ТГМУ им Абуали ибни Сино (Душанбе 2010-2015). Российском национальном конгрессе кардиологов Москва 2010 г. Конгрессе кардиологов Кавказа с международным участием 2011 г, IV международном форуме кардиологов и терапевтов Москвы 2015 г. На заседании объединенной межкафедральной экспертной проблемной комиссии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино по терапевтическим дисциплинам (Душанбе, 18 июня 2015 г., протокол №3)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 108
страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 основных глав,
выводов, практических рекомендаций, списка использованной
литературы. Работа содержит 18 таблиц, иллюстрирована 4 рисунками.
Библиографический указатель включает 209 источников, из них
отечественных авторов 107 и зарубежных – 102.
Влияние депрессии на течение и прогноз хронической сердечной недостаточности у лиц пожилого возраста
В настоящее время хроническая сердечная недостаточность является одной из главных проблем здравоохранения, так как ежегодные расходы на больных очень велики, а смертность остается высокой [56]. Сердечной недостаточностью страдают не менее 15 миллионов и ежегодно диагностируются более 1 миллиона новых случаев ХСН [64]. Трех-летняя выживаемость больных с ХСН составляет 50%.
Увеличение доли лиц пожилого возраста считается одной из главных причин высокой распространенности ХСН в экономически развитых странах. Общим для всех эпидемиологических исследований является вывод о резком повышении заболеваемости сердечной недостаточностью с увеличением возраста больных. Наиболее показательное подтверждение этому дается во Фремингемском исследовании: распространение ХСН в течение 30 лет жизни возрастает с 1% в популяции 50-59-летних до 10% в группе 80-89-летних жителей [10,70]. В том же Фрамингемском исследовании было показано, что независимо от возраста уровень заболеваемости сердечной недостаточностью у мужчин на 1/3 выше, чем у женщин [134,149].
Ожидается, что в ближайшие 20-30 лет распространённость ХСН возрастёт на 40-60% [29,78]. Объективными причинами роста распространенности СН являются, во-первых, общее постарение населения в целом и больных с СН в частности, а во-вторых, улучшение ранней диагностики (появление ультразвука в кардиологии), в-третьих, совершенствование терапевтических и хирургических методов лечения, главным образом ИБС, дилатационной кардиомиопатии и пороков сердца [12]. Еще одним важным фактором, влияющий на значения распространенности ХСН, является возраст: возраст с каждым десятилетием становится более агрессивным фактором риска развития ХСН. Возраст прямо коррелирует с уровнем распространенности данного заболевания. Основное число исследований посвящено пациентам с ХСН, имеющим возраст старше 45-60 лет [102].
По данным популяционных исследований, в развитых странах мира средний возраст больных с ХСН колеблется от 70 до 75 лет, в то время как в общей популяции распространенность ХСН составляет 1,5-2,0%, среди лиц старше 65 лет она достигает 6-15%. Среди больных с ХСН пожилого и старческого возраста 1-годичная смертность колеблется от 10 до 50% в зависимости от возраста больного, этиологии ХСН, состояния сократительной функции левого желудочка (ЛЖ). Другой особенностью ХСН у лиц пожилого и старческого возраста является ее полиэтиологический характер [103,113].
По данным статистики 35-40% больных ХСН умирают в первый год с момента постановки диагноза, через 5 лет смертность достигает 75%. Несмотря на современные методы лечения, ХСН продолжает распространяться, ухудшая социально-экономические аспекты жизни пациентов, ограничивая их физические возможности, снижая их эмоциональное восприятие жизни. Таким образом, выработка эффективных подходов к диагностике, лечению и прогнозированию развития ХСН является одним из самых актуальных вопросов современной кардиологии [11, 189].
В экономически развитых странах ХСН составляет 2,1 % от всей популяции, при этом более 90 % женщин и около 75 % мужчин с ХСН – это пациенты старше 70 лет. В России к пожилым относятся лица в возрасте от 60 до 75 лет, в возрасте от 75 до 90 лет – лица в старческом возрасте и свыше 90 лет – долгожители. В США и европейских странах к пожилым относятся лица в возрасте 75-90 лет («молодые пожилые»), в возрасте свыше 90 лет – «старые пожилые» [25,126].
Смертность в результате хронической сердечной недостаточности (ХСН) остается высока, до одной трети пациентов пожилого возраста умирают в течение 1 года от первой госпитализации по поводу ХСН [91,51]. Так, в популяционных исследованиях, выполненных в период 1980-2000 гг., обычно больные с ХСН – это люди пожилого возраста, с существенной долей лиц в возрасте старше 80 лет. Отмечается рост заболеваемости СН во всем мире, особенно часто – среди лиц пожилого возраста [79,95,117]. Уровень заболеваемости ХСН приближается к 10 на 1000 у лиц пожилого возраста и в 75% случаев – в связи с наличием АГ. Риск развития СН также увеличивается с возрастом и степенью тяжести АГ. Часто диагноз устанавливается в период госпитализации, у 80% госпитализированных пациентов – в возрасте старше 80 лет [11,158]. Согласно данным Е.И. Чазова, в ближайшем будущем в результате старения населения и увеличения случаев сердечной недостаточности у пожилых больных будет увеличиваться частота госпитализаций [28]. По расчётным данным к 2016 году, по сравнению с 1996 годом, абсолютное количество больных, страдающих ХСН, увеличится более чем на половину в возрасте от 65 до 75 лет и выше – у лиц старше 75 лет [158,151].
Распространённость депрессивных состояний у больных ССЗ по современным оценкам варьирует от 18 до 60%. К настоящему времени опубликованы результаты целого ряда безупречных по дизайну проспективных, контролируемых исследований, доказавших, что депрессия не только является самостоятельным фактором риска развития таких наиболее распространённых ССЗ, как ХСН, АГ и ИБС, но и независимым предиктором их неблагоприятного прогноза и течения, включая повышенный риск внезапной и общей сердечнососудистой смертности [87,82].
Возрастание интереса к проблеме взаимосвязи депрессивно-тревожных нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) связано с широкой распространённостью этих расстройств, их социальной значимостью, неблагоприятным влиянием на трудоспособность, с высокой степенью их коморбидности [92,80]. По данным ВОЗ при совокупной оценке причин инвалидизации и смертности населения депрессии занимают в настоящее время четвёртое место и по прогнозам экспертов к 2020 году выйдут на второе, уступая ИБС [16]. По существующим оценкам распространенность депрессивных состояний у больных с сердечно-сосудистой патологией варьирует от 18 до 20% [189,68]. В государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации (2000г.) отмечено, что заболеваемость депрессией у пожилых (60-74 лет) в 2 раза выше, а у лиц старше 75 лет – в 6 раз, чем у молодых [79,18].
Сердечно-сосудистые заболевания и депрессивные расстройства относятся к числу наиболее распространенных болезней, снижающих трудоспособность и приводящих к инвалидизации человека [126, 113].
Вариабельность ритма сердца как предиктор внезапной сердечной смерти у больных с хронической сердечной недостаточностью
Негативное влияние депрессии и тревоги на прогноз ХСН связывают с поведенческими факторами, такими как нежелание пациентов, принимать медикаментозные препараты и соблюдать предписанный режим [209]. При наличии депрессии больные ХСН реже придерживаются здорового образа жизни, хуже выполняют врачебные рекомендации по соблюдению диеты, отказу от курения, необходимости ограничения алкоголя [114]. У больных ХСН, страдающих депрессией, затруднено проведение реабилитации и мероприятий по вторичной профилактике [23]. Проблема низкой приверженности больных к лечению считается одной из наиболее актуальных в современной кардиологии. В результате отказа от лечения либо неадекватного лечения, увеличивается число повторных визитов к врачу, повторных госпитализаций, удлинению периода выздоровления после острых коронарных инцидентов. Установлено, что низкая приверженность больных к лечению является важным предиктором неблагоприятных исходов в течение 1 года после инфаркта миокарда [61, 81]. Показано, что наличие лёгкой депрессии у больных ХСН увеличивает риск сердечно-сосудистой смертности на 60%, а большой депрессивный эпизод может привести к увеличению такой смертности в 3 раза [65]. Имеются данные, что при улучшении психологического статуса в результате курсов психологической реабилитации, комплайенс среди таких пациентов повышается [127].
У больных ХСН при наличии выраженных депрессивных нарушений значительно повышается риск повторных госпитализаций и смертельных исходов [149,86]. В проспективном исследовании в процессе двухлетнего наблюдения 209 пациентов с ХСН было обнаружено, что депрессия является фактором риска смерти независимо от ФК ХСН, фракции выброса левого желудочка и пикового потребления кислорода. Риск смерти у больных с высоким баллом по шкале HADS-D (выше медианы) к концу 30-го месяца составил 8,2 [136, 2]. В другом исследовании показано, что при госпитализации в блок интенсивной терапии по поводу декомпенсации ХСН после коррекции по другим факторам риска наличие депрессии в анамнезе повышает риск комбинированной точки (смерть и сердечно-легочная реанимация) в 3,3 раза [138].
Значительное влияние большого депрессивного расстройства на смертность и частоту повторных госпитализаций у больных ХСН показано также и в других исследованиях. Так, смертность у этой категории больных достигает 7,9% в течение 3 мес. и 16,2% за 1 год. Пациенты с депрессией госпитализируются или умирают в 2 раза чаще, чем пациенты без таковой. Причем негативное влияние депрессии на выживаемость и частоту госпитализаций сохраняется даже при учёте таких традиционных факторов риска, как возраст, ФК ХСН и ФВ ЛЖ [15]. Результаты исследования G.Clary показали, что применение антидепрессантов у больных ХСН с депрессией снижает показатели смертности у этих больных, по сравнению с пациентами, у которых антидепрессанты были неэффективны [129].
Депрессия негативно сказывается не только на прогнозе ХСН, но и на ее клиническом течении. При наличии аффективного расстройства усиливается усталость, снижается качество жизни, включая физическую и эмоциональную составляющие, нарушается социальная поддержка и в целом поведение, направленное на преодоление болезни (copingbehavior) [176].
Кроме того, необходимо отметить, что наличие ХСН у пожилых пациентов повышает риск суицида по сравнению со здоровыми пациентами того же возраста. Особенно этот риск увеличивается при сочетании ХСН с депрессией [194]. По данным ВОЗ, около 80% больных с депрессией обращаются за помощью к врачам общемедицинской практики, однако адекватную фармакологическую терапию получают менее 20% из них, что негативно сказывается на течении, как основного заболевания, так и депрессивного расстройства [20].
Таким образом, большое депрессивное расстройство является независимым фактором риска, повышающим смертность и частоту госпитализаций при ХСН. 1.5. Вариабельность ритма сердца как предиктор внезапной сердечной смерти у больных с хронической сердечной недостаточностью
Клиническая кардиология постоянно обогащается новыми диагностическими методами. В последние годы среди методов оценки электрической активности сердца, таких как ЭФИ, суточное мониторирование, ЭКГ высокого разрешения стал всё шире использоваться метод, названный вариабельностью ритма сердца (ВРС) [180].
Метод анализа ВРС зародился и начал активно развиваться в СССР в начале 1960-х годов первоначально в рамках космической медицины, однако в конце 80-х - начале 90-х годов в Российской науке наблюдался спад активности исследований в области анализа ВРС. Резкий рост числа исследований по ВРС за последние 15-20 лет наблюдается в Западной Европе и США. За последние 5-6 лет ежегодно публикуется до нескольких сотен работ [8].
Популярность метода оценки ВРС обусловлена его высокой достоверностью и информативностью при относительной простоте проведения исследования [181].
В настоящее время определение ВРС признано наиболее информативным не инвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма [90].
ВРС – это изменчивость R-R интервалов последовательных циклов сердечных сокращений. Активность симпатического отдела вегетативной нервной системы можно косвенно оценить по степени торможения активности парасимпатического отдела. Снижение показателей ВРС свидетельствует об уменьшении вагусного влияния на сердце и росте симпатической модуляции сердечной деятельности [58, 37].
Статистическая обработка данных
На втором этапе для выявления и оценки выраженности депрессивных расстройств использован опросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory – BDI, 1961 г.). Данный опросник был выбран в связи с его доказанной надёжностью и информативностью. Считается, что среди опросников перевод BDI на русский язык наиболее удачен и понятен больным. Ряд исследователей использовал шкалу BDI в качестве золотого стандарта для оценки валидности других шкал, предназначенных для диагностики депрессии. Наличие и степень тяжести депрессивных расстройств оценивались по сумме баллов: 19 баллов – отсутствие депрессивных расстройств, 19-24 – лёгкое депрессивное расстройство ситуационно-невротического генеза, 24 баллов – истинная депрессия.
Во многих исследованиях, в частности для наиболее достоверного выявления коморбидных депрессий, у больных с ССЗ и оценки эффективности лечения антидепрессантами авторами рекомендуется использовании 2 шкал. В связи с тем, что шкала Бека заполняется непосредственно больными, результаты могут быть в недостаточной мере достоверными для полной верификации аффективных расстройств нами была выбрана Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), (Hospital Anxiety and Depression Scale). Шкала предназначена для выявления признаков депрессии/тревоги и состоит из двух подшкал: А (Anxiety) – тревоги и D (Depression) – депрессии. Она разработана A.S. Zigmond и R.P. Snaith в 1983 г., и предназначена для выявления тревоги и депрессии у пациентов с кардиальной патологией. Заполняется непосредственно врачом.
Для выявления и оценки депрессивных расстройств проводилось скринингвое тестирование по подшкале D: 0-7 баллов – «норма», 8-10 баллов – «субклинически выраженная депрессия», 11 баллов и выше – «клинически выраженная депрессия». Для распознавания маскированных депрессий и депрессий коморбидных соматических заболеваний использовали критерии А.Б. Смулевича (2000 г).
На третьем этапе производилась запись ЭКГ с анализом ВРС при помощи аппарата «ВАРИКАРД 2.51» (Россия, 2011). Комплекс «ВАРИКАРД» состоит из блока пациента, связанного с персональным компьютером через стандартный интерфейс USB. Минимальная конфигурация персонального компьютера – процессор Celeron 1 ГГц, оперативная память – 256 МБ, ёмкость винчестера – 10 ГБ, струйный или лазерный принтер, операционная система – Windows 98/Me/2000/XP. Для оценки функциональных состояний на основе показателя активности регуляторных систем (ПАРС), используется 10-балльная шкала, которая изображается в виде «лестницы состояний». Для визуализации результатов оценки функциональных состояний по данным анализа ВРС применяется система типа «Светофор». В ней предусмотрены ЗЕЛЕНАЯ, ЖЕЛТАЯ и КРАСНАЯ зоны состояний, которые соответственно характеризуют нормальные состояния человека, донозологические (переходные между состоянием здоровья и болезнеными состояниями) и преморбидные (предпатологические) состояния, требующие помощи врача. Запись ЭКГ осуществляли во II стандартном отведении в течение 5 минут утром в состоянии покоя (через 15 минут после адаптации больного к обстановке) в положении лёжа. Анализ параметров ВРС выполнялся при условии устойчивого синусового ритма. Учитывали следующие показатели: временные статистические показатели: нескольким причинам. Одной, из которых является то, что при анализе многочасовых записей истинная ВРС затушёвывается длительными и неконтролируемыми тоническими изменениями сердечного ритма, связанных с эмоциональной, физической и пищеварительной нагрузкой, глубиной и длительностью сна, терморегуляцией и другими факторами, сильно отличающимися у разных людей. Необходимо заметить, что в последнее время и зарубежные исследователи всё активнее начинают использовать короткие записи для анализа ВРС, в связи с их легко воспроизводимостью и достоверностью.
На этом же этапе работы больным для измерения длительности интервала Q регистрировали ЭКГ на аппарате «BIO CARE ECG-1200 2004 г.» в покое, синхронно в 12 общепринятых отведениях при скорости записи 50 мм/с. В каждом возможном отведении (но не менее 9) максимальную (Qmах) и минимальную (Qmin) длительность интервала Q и предшествующий им интервал R-R измеряли в 3 последовательных циклах с расчётом средних значений показателя. Длительность интервалов Qmах и Qmin и предшествующего интервала R-R в каждом из 12 отведений определяли независимо друг от друга два исследователя (при значительном расхождении результатов привлекался третий исследователь). Продолжительность интервала Q определяли визуально от начала комплекса QRS до конца зубца Т. Коррекцию интервалов Q с учётом ЧСС проводили с использованием формулы H. Bazzet (Qc = Q/R-R). Корригированная дисперсия интервала Q (dQTс) определялась как разница между максимальным и минимальным среди отведений Q. По данным литературы увеличение продолжительности интервалов QTс и dQTс констатируют при 440 мс и 60-80 мс соответственно.
Депрессивные расстройства и ВРС у больных хронической сердечной недостаточностью в зависимости от этиологии
Установлено что при ХСН гипертонического генеза корреляционная зависимость была случайной. Тогда как у больных с ИБС выявлена сильная прямая корреляционная взаимосвязь для показателей QT, QTc и dQTc (соответственно rs 0,67, 0,66; р 0,05). Это обстоятельство вероятно объясняться тем, что у больных с ИБС чаще отмечались случаи выраженных депрессивных расстройств, которые могли повлиять на длительность и дисперсию интервала QT.
В качестве иллюстрации приводим выписки из истории болезни. Больная Б-ва Ш, 79 лет, номер истории болезни 1724/301 обследована 28 марта 2012 года. Диагноз: гипертоническая болезнь 2 стадии, умеренная степень повышения давления. Риск II. ХСН I стадия, І ФК. Жалобы: периодически возникающие головные боли, головокружения, мелькание мушек перед глазами сопровождающиеся сердцебиением, и общей слабостью. Данные жалобы связывает с повышением артериального давления (АД), максимально до 180/100 мм рт.ст. Отмечает одышку и сердцебиение при физической нагрузке, больше обычной.
Из анамнеза заболевания: головные боли и сердцебиение отмечает в течение 4 лет. При обращении к врачу выявлялось повышение АД до 180/100 мм.рт.ст. Не обследовалась, систематически не лечилась. Эпизодически принимала гипотензивные препараты (нифедипин). В последние полгода стала отмечать одышку и сердцебиение при значительной физической нагрузке. Из анамнеза жизни: в детстве росла и развивалась нормально. Образование высшее. Пенсионерка. Перенесенные заболевания: ОРВИ и панкреатит. Сопутствующие заболевания: остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Вредные привычки отрицает. Наследственный анамнез отягощен: отец страдал гипертонической болезнью.
Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, гиперстеник. Рост 153 см, вес 95 кг. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, физиологической окраски, костно-мышечная система без особенностей. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Границы легких в пределах нормы. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. При осмотре области сердца и крупных сосудов видимой пульсации не выявлено. Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный, нормальной высоты и силы. Перкуторно границы сердца смещены в лево. Ширина сосудистого пучка 5 см. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичны, соотношение и ритм правильные. Патологических шумов не выявлено. ЧСС 72 уд/мин. Пульс симметричный, ритмичный, 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД пр = 175/90 мм рт.ст., АД лев = 170/90 мм. рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.
Дистанция теста 6-минутной ходьбы – 430 м, что соответствует І ФК ХСН. Психологический статус: настроение оптимистичное, общительна, разговорчива. Часто шутит, с интересом относится к обследованию в кардиологическом отделении. Суммарный балл по опроснику Бека – 10 (отсутствие депрессивного расстройства). По шкале HADS – 5 баллов, которая тоже подтверждает отсутствие аффективных расстройств. Анализ ВРС: ТР – 462,73 мс2; VLF – 155,12 мс2; VLF% - 33,52; LF – 165,21 мс2; LF% - 35,70; HF – 142,4 мс2; HF% - 30,77; LF/HF – 0,59. Параметры длительности и дисперсии интервала Q. Qмс-476, QTc-680,70, QTc max – 695,22, QTc min– 632,43, dQTc – 62,79. Заключение: мощность спектра ВРС низкая. Вегетативная регуляция ритма сердца характеризуется сохраненным балансом отделов вегетативной нервной системы. Продолжительность и дисперсия интервалов Q не удлинена. Незначительное снижение процессов реполяризации.
В качестве примера приводим краткую выписку из истории болезни пациента включённого в группу сравнения, без депрессивных расстройств.
Больной А.В, 74 года, номер истории болезни 5045/907 обследован 2 июня 2012 года. Диагноз: гипертоническая болезнь 1 стадии, умеренная степень. Риск III. ХСН I стадия, І ФК.
Жалобы: периодически появляющиеся головные боли, сопровождающиеся сердцебиением и тупыми болями в левой половине грудной клетки, проходят самостоятельно. Данные жалобы связывает с повышением АД, максимально до 180/90 мм рт.ст. Отмечает одышку и сердцебиение при физической нагрузке, больше обычной.
Из анамнеза заболевания: больным себя считает 9 лет назад, стал отмечать головные боли и сердцебиение. При обращении к врачу выявлялось повышение АД до 180/90 мм рт.ст. Не обследовался, систематически не лечился. Эпизодически принимал гипотензивные препараты (клофеллин, нифедипин). В последние года стал отмечать одышку и сердцебиение при значительной физической нагрузке.
Из анамнеза жизни: в детстве рос и развивался нормально. Образование среднее специальное. Работал слесарем, в настоящее время находится на пенсии. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Сопутствующие заболевания: деформирующий остеоартроз коленных суставов. Вредные привычки отрицает. Наследственный анамнез отягощен: мать страдала гипертонической болезнью.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, нормостеник. Рост 170 см, вес 68 кг. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Костно-мышечная система без особенностей. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Границы легких в пределах нормы. При аускультации дыхание везикулярное.
При осмотре области сердца и крупных сосудов видимой пульсации не выявлено. Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный, нормальной высоты и силы. Перкуторно границы сердца смещены в лево. Ширина сосудистого пучка 5 см. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичны, соотношение и ритм правильные. Патологических шумов не выявлено. ЧСС 76 уд/мин. Пульс симметричный, ритмичный, 76 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД пр = 160/90 мм рт.ст., АД лев = 155/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Дистанция теста 6-минутной ходьбы - 455 м, что соответствует І ФК ХСН.
Психологический статус: настроение снижено, замкнут, неразговорчив. На вопросы отвечает односложно. Долго отказывался от обследования, считая его бессмысленным. Обращают на себя внимание следующие утверждения: я расстроен; я чувствую, что меня ничего не ждет в будущем; когда я оглядываюсь на мою жизнь, я вижу в ней очень много неудач; я не получаю столько же удовольствия от жизни, как и раньше; достаточно часто я чувствую себя виноватым; я чувствую, что могу быть наказан; я разочаровался в себе; раньше я мог плакать, а теперь не могу, даже если мне хочется; мне труднее принимать решения, чем раньше; меня тревожит, что я выгляжу старым и непривлекательным; мне необходимо сделать дополнительное усилие, чтобы начать делать что-либо; мой аппетит стал хуже, чем раньше; я потерял более трех килограммов (в последнее время); меня тревожат проблемы моего соматического здоровья. При задавании вопросов наблюдалось пессимистическое видение будущего и исход болезни, плаксивость. Суммарный балл по опроснику Бека – 27 (истинная депрессия). По шкале НADS – 10 (выраженная депрессия).