Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение ишемической болезни сердца / РШС/ является одной из основных задач современной медицины. Это заболевание ежегодно уносит многие тысячи жизней, миллионы людей . приводит к потере трудоспособности и тяжелой инвалидизации. В настоящее время ИБС стала одной из ведущих причин смертности в индустриальных странах / МД.Князев, А.А.Кирнчеяко, 1982, .Б.В.Петровский с соавт., 1978, И.К.Шхвацабая, 1982, A.Dodds , 1980/. В последние годы врачей тревожит убыстряющийся рост заболеваемости и распространение ИБС среди трудоспособного населения / Д.М.Аронов, 1974, I.Davia , 1974, M.Dolder , 1975, H.Hoskman, 1974 /. Это побуждает исследователей к изучению глубинных.механизмов патогенеза ИБС и поиску новых, более довершенных методов эе лечения.
В патогенезе ИБС ведущая роль принадлежит стенозирувдему атеросклерозу коронарных артерий / С.С.Вайль, I960, А.В.Вшюградов с соавт., 1971, А.I.Мясников, 1963, А.В.Смольяняиков, А^Т.Наддачина, 1963 /.
Вместе с тем, многочисленные исследования последних лет показали, что в развитии этого заболевания важное значение имеют нарушения микроциркуляции в миокарде / А.С.Гавриш, 1984, А.А.Дзизин-ский, 1976, Л.Т.Малая с соавт., 1977, Е.И.Чазов, 1978 /.
В связи с тем, что терапевтические меры во многих случаях оказываются неэффективными, для лечения ЛЕС в настоящее время широко используются методы хирургической реваскуляризации миокарда,среди которых наиболее часто выполняется аортокоронарное шунтирование / В.И.Бураковский с соавт., 1985, Б.В.Петровский с соавт., 1978, R.Pavaloro, 1983, P.loop, 1983, s.Rahimtoola, 1981 /. Опыт хирургического лечения ИБС свидетельствует, что шунтирование пораженных артерий приводит к ликвидации или значительному уменьшению стене-
кардии и улучшению качества жизни больных / Д.Г.Иоселиани с со-авг,, 1987, А.А.Кириченко, 1986, D.Cosgrave , 1985, A.Elami , 1987, J.Fabian , 1984, W.Myers , 1985 /.
Операции аортокоронаряого шунтирования выполняются в условиях искусственного кровообращения и пережагия аорты. Защита миокарда от ишемии осуществляется специально разработанными методами фармакохолодовой кардиоплегии / Г.В.Бабалян, 1981, А.А.Бунатян с соавг., 1978, Б.А.Константинов с соавт., 1980, s.jones , 1970, в.иіпаіок , 1981 /, при выполнении которой охлажденный до +4С многокомпонентный раствор вводится в коронарное русло и непосредственно соприкасается с внутренним слоем оосудов сердца. Кроые того, в ходе операции как кардномиощгы, так и сосуды миокарда подвергаются действию ишемического фактора и перегрузкам реперфузион-ного периода. Б настоящее время достигнуты значительные успехи в изучении интраоиерационной патологии сократительного миокарда и выявлено ее значение в патогенезе острой сердечной недостаточности послеоперационного периода / Л.Д.Крымский с соавт., 1983, Г.М.Мо-гилевский с соавт., 1986, Г.Ф.Шереметьева с соавг, 1982,1983 /. Экспериментально доказано, что обратимость ишемияеокюс повреждений кардиомиоцитов находятся в непосредственной зависимости от эффективности шкроциркуляцщ в' миокарде 'после восстановления коронарного кровотока / Л.И.Ольбшская, П.Ф.Іитвицкий, 1986, А.МЛер-нух с соавт., 1984, H.Bavid , 1977, R.Poohe , 1984 /.
В связи с этим реакция микрососудов миокарда больных ИБО на интраоперациошше воздействия представляет большой интерес не только для морфологов, но и для специалистов в области кардиохирургии и анестезиологии. Однако данные по этому вопросу в литературе практически отсутствуют, что в значительной степени связано с трудностями прижизненного изучения морфологии сосудов миокарда человека. Лишь благодаря внедрению в практику методов хирургического лечешш
ИБС появилась возможность яе только изучить состояние структуры микроциркуляторного русла сердца при этом заболевании, но и исследовать последовательность, глубину и обратимость его изменений в ходе аортокоронарного шунтирования. Возможности изучения этих процессов значительно расширились благодаря применению эле- , ктроняой микроскопии, позволяющей выявлять наиболее ранние и гонкие изменения сосудистой стенки, а принцип динамического наблюдения, дополненный количественным сгереологичесвим анализом, помогает объективно представить сущность процессов, происходящих в микроциркуляторном русле и реализующихся нарушением тканевого томе осгаза.
ДМЬЮ РАБОТЫ явилось изучение динамики изменений ультраструктури микроциркуляторного русла миокарда больных ИБС при аоргокоро-нарном шунтировании.
Для достижения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:
-
На материале биопсий миокарда левого желудочка сердца изучить состояние ультраструктури сосудов микроциркуляторного русла миокарда больных ИБС до пережатия аорты.
-
Выявить динамику интраоперационяых изменений структурных элементов микроциркуляторной системы миокарда больных ИБС на различных этапах кардиоплегии.
-
Исследовать реакцию сосудов мюсроциркуляции на возобновление коронарного кровотока ж сердечной деятельности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В настоящей работе впервые проведено глубокое и детальное изучение воздействия иятраоперационньк факторов на микроциркуляторное русло больных ИБС, оперированных методом аортокоронарного шунтирования. Полученные данные позволили установить ранее не известные закономерности изменения ультраструктури сосудов шкроциркуляторной системы сердца под влиянием ишемии, кардиоплегии и реперф/зии. Впервые изучена динамика изменений сосудов микроциркуляции на различных этапах кардиоплегии. Продемон-
стрярована взаимосвязь и последовательность процессов, развивакь-щихся в эндотелиальных клетках под влиянием охлажденного кардио-плегического раствора после прекращения поступления кислорода, а также их зависимость от времени действия этих факторов. При изучении ультраструктурних изменений в сосудах микроциркуляторной системы сердца на этапах хирургического вмешательстве, выполненного в условиях пережатия аорты, впервые применен метод количественного стереологического анализа. Это позволило объективно отразить степень выраженности повреждений органелл эндотелиоцитов, играющих ведущую роль в осуществлении обменно-гранспортной функции микрососудов.
Показано, что фармакохолодовая кардаоплегия значительно тормозит, но не исключает полностью- процессы повреждения клеточных мембран, являющихся основным структурно-функциональным элементом эндотелиальнойклетки, что необходимо учитывать при проведении операций с длительным периодом пережатия аорты.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. В настоящей работе на уровне ультраструктуры изучены изменения сосудов микроциркуляции миокарда больных ИБО при аоргокоронарном шунтировании, выполненном в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Полученные данные позволяют проникнуть в сущность адаптационных и патологических процессов, развивающихся в структурных элементах микроциркуляторной системы сердца под влиянием ишемического, холодового факторов и реперфузии и правильно оценить их роль в патогенезе сердечной недостаточности послеоперационного периода.
Результаты работы могут способствовать дальнейшему совершенствованию методов кардиоплегической защиты миокарда и борьбы с острой сердечной недостаточностью после аоргокоронарного шунтирования у больных ИБО.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации представлены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции "Искусственная гипотермия в кардиохирургической клинике " / Новосибирск, 1987 /, XIII Всесошяой конференции по электронной микроскопии / Звенигород, 1988 /, ІУ конференции " Ульграструктурные основа патология органов и тканей " / Тбилиси, 1989 /, ІУ Всесоюзной научной конференции " Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях " / Ереван, 1989 /, объединенной конференции отделений патологической анатомии и хирургии сосудов Всесоюзного научного центра хирургии АШ СССР / 1989 /, на научной конференции кафедрн патологической анатомии І ММИ им. И.М.Сеченова 2-го лечебного факультета / 1989 /.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 4 работы.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материал и методы исследования, 4 глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и, указателя литературы. Текст изложен на 186 страницах машинописи, иллюстрирован 7 таблицами и 70 рисунками. Указатель ли-