Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные проблемы тревожно-депрессивных состояний у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. обзор литературы 11
1.1 Введение 11
1.2 Эпидемиология депрессии при сердечно-сосудистых заболеваниях 12
1.3. Этиология депрессии при сердечно-сосудистых заболеваниях 15
1.4. Скрининг и диагностика депрессии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями 20
1.5 Лечение депрессии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
1.6 Заключение 31
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 32
2.1. Материалы исследования 34
2.1.1. Клиническая характеристика больных с эссенциальной артериальной гипертензией 34
2.1.2. Клиническая характеристика больных с ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда 43
2.1.3. Клиническая характеристика больных с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда в анамнезе 51
2.2 Методы исследования 59
2.2.1. Методы исследования психического состояния больных 59
2.2.2. Клинические и функциональные методы исследования состояния сердечно-сосудистой системы 60
2.2.3. Антидепрессантная терапия 62
2.2.4. Статистические методы исследования 63
ГЛАВА III. Результаты исследования. оценка степени выраженности тревожно-депрессивных расстройств 65
3.1. Эссенциальная артериальная гипертензия и тревожно-депрессивные расстройства 65
3.2. Ишемическая болезнь сердца и тревожно-депрессивные расстройства 77
3.3. Инфаркт миокарда и тревожно-депрессивные расстройства 88
ГЛАВА IV. Динамика депрессивной и тревожной симптоматики у кардиологических больных на фоне терапии антидепрессантами 100
ГЛАВА V. Качество жизни кардиологических больных на фоне терапии антидепрессантами 113
Клинический пример №1 122
Клинический пример №2 125
Клинический пример №3 128
ГЛАВА VI. Заключение 131
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Список сокращений 142
Список литературы 143
- Эпидемиология депрессии при сердечно-сосудистых заболеваниях
- Клиническая характеристика больных с ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда
- Ишемическая болезнь сердца и тревожно-депрессивные расстройства
- Динамика депрессивной и тревожной симптоматики у кардиологических больных на фоне терапии антидепрессантами
Введение к работе
Актуальность проблемы раннего выявления CCЗ, их факторов риска и осложнений
обусловлена их неблагоприятными медицинскими, экономическими и социальными
последствиями [Заридзе Д.Г., Карпов P.C., Кисилева С.М. и др., 2002; Симонова Г.И., Никитин
Ю.П., Брагина О.М., 2006]. В числе факторов риска для ССЗ с недавних пор находятся и
тревожно-депрессивные расстройства. Согласно результатам Всероссийской программы
КОМПАС по изучению распространенности и характера депрессии в практике врачей
терапевтического профиля, было показано, что 45,9% пациентов общемедицинской сети имеют
симптомы депрессии. Сочетание тревожно-депрессивных расстройств и ССЗ - хорошо
известный в клинической практике факт.
Согласно современным данным, у 17-27% пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС)
и артериальной гипертонией (АГ) выявляются тревожно-депрессивные расстройства
[Иванченко Д.Н., 2006; Штарик С.Ю., 2010; Тювина Н.А., Люсов В.А., Молчанов С.Н. 2011;
Cohen BE, Panguluri P, Na B, 2010 Colquhoun DM, Bunker SJ, Clarke DM, 2013], а у больных в
постинфарктном периоде они обнаруживаются в 16-45% случаев [Дроздовский Ю.В., Чернакова
В.А., 2009; Нонка Т.Г., Репин А.Н., Сергиенко Т.Н., 2011; Сурмач Е.М., Снежицкий В.А.,
Карпюк В.А., 2013; Bekke-Hansern S, Trockel M, Burg MM, 2012; Scherrer JF, Chrusciel T, Garfield
LD, et al., 2012]. Наличие тревожно-депрессивных расстройств у больных с ССЗ не только осложняет течение и терапию этих расстройств, но и снижает качество жизни данной категории больных и сокращает продолжительность жизни.
Работа выполнена по плану НИР ФГБОУ ВО «ДГМУ» МЗ РФ. Номер госрегистрации темы диссертации: АААА-А17-117022810201-1.
Цель исследования: оптимизация диагностики, лечения и профилактики развития вторичных тревожно-депрессивных расстройств у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца с и без инфаркта миокарда в анамнезе).
Задачи исследования:
-
Оценить частоту развития тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями в реальной клинической практике кардиологических отделений.
-
Определить факторы, влияющие на выраженность тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
-
Изучить влияние антидепрессивной терапии на частоту соматовегетативных проявлений у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
4. Изучить влияние антидепрессивной терапии на качество жизни пациентов с сердечно
сосудистыми заболеваниями.
Научная новизна результатов исследования.
Впервые представлена подробная оценка тревожно-депрессивной симптоматики, оцененной по шкале Бека и Спилберга, при АГ, ИБС без ИМ и ИБС с ИМ в анамнезе. Установлено, что тяжесть тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ССЗ пропорциональна возрасту пациентов (старше 45 лет при АГ и ИБС без ИМ в анамнезе), длительности (более 7 лет при ИБС без ИМ) и тяжести основного заболевания (3 ст. АГ, III ФК и нестабильная стенокардия при ИБС с и без ИМ), общему числу соматовегетативных проявлений (5 и более при АГ, ИБС с и без ИМ).
Впервые установлено, что наличие кардиоваскулярных рисков (гиподинамия, ожирение, метаболический синдром, мерцательная аритмия, сахарный диабет, наличие инсульта в анамнезе, а также курение) способствует более выраженной тревожно-депрессивной симптоматике у пациентов с АГ, ИБС без ИМ и ИБС с ИМ в анамнезе.
Продемонстрировано, что коморбидность между тревожно-депрессивными
расстройствами и ССЗ приводит к существенному снижению качества жизни по шкале SF-36
(физическая активность, жизнедеятельность, отношение к здоровью, физическая боль, общее восприятие здоровья, жизнеспособности, психическое здоровье, эмоциональная лабильность, социальная активность).
Впервые выявлено, что назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина пароксетина приводит к уменьшению выраженности тревожно-депрессивных расстройств и значимому улучшению КЖ у пациентов с АГ, ИБС без ИМ и ИБС с ИМ в анамнезе.
Практическая значимость результатов исследования. данные расширяют имеющиеся представления о патогенезе тревожно-депрессивных расстройств при АГ, ИБС без ИМ и ИБС с ИМ в анамнезе.
Показана высокая распространенность тревожно-депрессивных расстройств при АГ, ИБС без ИМ и ИБС с ИМ в анамнезе. Выявлены факторы, способствующие более Полученные выраженной тревожно-депрессивной симптоматике: при АГ – возраст пациентов старше 45 лет, 3 ст. АГ, наличие 5 и более соматовегетативных проявлений; при ИБС - возраст пациентов старше 45 лет, продолжительность основного заболевания более 7 лет, наличие 3 ФК и нестабильной стенокардии, а также 5 и более соматовегетативных проявлений; при ИБС с ИМ в анамнезе – 3 ФК и нестабильная стенокардия, 5 и более соматовегетативных проявлений, а также отсутствие чрескожного коронарного вмешательства.
Показано, что в общеклиническую практику врача кардиолога необходимо включить оценку тревожно-депрессивной симптоматики и КЖ с использованием опросников Бека, методики Спилбергера, и SF-36.
Результаты исследования помогут в разработке дифференцированного подхода к диагностике и лечению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами.
Личное участие автора в получении результатов исследования, изложенных в диссертации.
Автор лично проводила отбор пациентов, оценивала тревожно-депрессивную
симптоматику, проводила лечение. Статистическая обработка данных, анализ результатов исследования, формулировка выводов, практических рекомендаций, научной новизны и положений, выносимых на защиту, проведены лично автором. Вклад автора в диссертационное исследование является определяющим и заключается в личном участии на всех этапах его выполнения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Сердечно-сосудистые заболевания (АГ, ИБС без ИМ и ИБС с ИМ в анамнезе) часто сочетаются с тревожно-депрессивными расстройствами. Наиболее часто тревожно-депрессивные расстройства наблюдаются у пациентов с ИБС как без ИМ, так и с ИМ в анамнезе.
-
Выраженность тревожно-депрессивной симптоматики у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями зависит от возраста пациентов, длительности и тяжести основного заболевания, а также общего числа соматовегетативных проявлений.
-
Наличие кардиоваскулярных рисков способствует более выраженной депрессивной симптоматике у пациентов с АГ, ИБС без ИМ и ИБС с ИМ в анамнезе.
-
Включение в терапию СИОЗС пароксетина способствует снижению тревожно-депрессивной симптоматики у пациентов с АГ, ИБС без ИМ и ИБС с ИМ в анамнезе.
-
КЖ у пациентов с АГ, ИБС без ИМ и ИБС с ИМ в анамнезе значимо улучшается по мере регрессии признаков тревожно-депрессивных расстройств.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс
Результаты работы используются на кафедре госпитальной терапии №1 ФГБОУ ВО «ДГМУ» МЗ РФ при проведении практических занятий, лекций и семинаров для студентов, интернов, ординаторов, а также в работе отделения кардиологии №3 ГБУ РД «Республиканская клиническая больница» (г. Махачкала).
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась 30 июня 2016 года на межкафедральной научной конференции ФГБОУ ВО «ДГМУ» МЗ РФ, протокол №12.
Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов 22-25 сентября 2015 (г. Москва) и Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 23-26 сентября 2015 (г. Казань).
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ; из них 3 работы в научных журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ.
Объем и структура диссертации
Эпидемиология депрессии при сердечно-сосудистых заболеваниях
Распространенность депрессии у пациентов с ССЗ, по данным исследований, варьирует в широких пределах [98, 100]. Легкие формы депрессии обнаруживаются почти у двух третей пациентов, находящихся в стационаре после перенесенного ИМ [94], в то время как большая депрессия обнаруживается примерно у 15% пациентов с ССЗ [98]. Эти показатели почти в 2-3 раза превышают обнаруживаемые в общей популяции, хотя они и сопоставимы с распространенностью депрессии в течение жизни [135].
По данным М.В. Семиглазовой (2008), в течение первой недели после острого ИМ депрессивные расстройства выявляются у 40,7% пациентов, из них депрессивные расстройства (депрессивные эпизоды и рекуррентная депрессия) составляют 22,2%, тревожно-депрессивные реакции в рамках расстройств адаптации - 13,9%, органические аффективные расстройства - 2,8%, дистимия -1,8%. В течение первого года после острого ИМ суммарное количество всех выявленных случаев расстройств депрессивного спектра увеличивается на 10,2% [70]. Распространенность депрессии еще выше в популяции пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и составляет в среднем более 20%, обнаруживая зависимость от степени тяжести и функционального класса ХСН [171]. Депрессия у пациентов с ХСН также является независимым прогностическим фактором смертности и повторной госпитализации [132].Согласно результатам А.В. Антипенок (2005), у больных ХСН I-III ФК депрессивные расстройства выявляются в 41,41 % случаев. Частота депрессии прямо пропорциональна степени тяжести ХСН [3]. При ХСН III—IV ФК частота выявления депрессии по шкале Монтгомери-Асберга [Montgomery— AsbergDepressionRatingScale (MADRS)] достигает 57,5 % случаев, а суммарно по MADRS и HADS - 65,0 % [38].
С.Ю. Штарик (2010) было установлено, что показатели распространенности и уровня реактивной тревожности у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) составили 39,9% и 46,6 баллов соответственно, личностной тревожности - 42,2% и 48,9 баллов и депрессивных расстройств -47,5% и 11,1 баллов, что было значимо выше, чем у пациентов без АГ (реактивная тревожность - 24,2% и 43,1 балла, личностная тревожность - 23,5% и 43,8 балла, расстройства депрессивного спектра - 26,9% и 6,5 баллов) [85].
В исследовании А.И. Розина с соавт. (2010) было выявлено, что у 57,3% пациентов с различными формами ишемической болезни сердца (ИБС) отмечалось наличие субклинического и клинического уровня депрессии, оцененные по госпитальной шкале тревоги и депрессии [HospitalAnxiety and DepressionScale (HADSS)], из них 26,95% имели депрессивные расстройства, достигшие нозологического уровня [68]. Е.А. Степановой было продемонстрировано, что у пациентов с ИБС депрессивные расстройства представлены следующими типами: нозогенный (61,3%), соматогенный (2,8%) и эндогенный (13,2%), а также эндогеноморфными депрессиями (17,9%) и дистимиями (4,7%) [76]. Е.А. Кудашовой (2010) показано, что частота встречаемости тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ИБС (стабильной стенокардией напряжения) составляет 48% и связано с более низким уровнем КЖ [48].
В работе А.И. Розина (2010) депрессивные расстройства у пациентов с ИБС (преимущественно в виде дистимии) отмечены в 29,0% случаев, в равной степени у мужчин и женщин (45,9% и 54,1% соответственно). У данной категории больных значимо чаще выявлялись АГ, сахарный диабет (СД), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), ожирение и дислипидемия. Кроме того, среди больных с ИБС с депрессией чаще встречались курящие пациенты [68]. Схожие результаты были получены в работе А.А. Евсюкова (2010), который также установил, что у больных ИБС и депрессией значимо чаще диагностируется III функциональный класс (ФК) стенокардии напряжения [36].
По наблюдениям О.Г. Двориной (2012), распространенность депрессивных расстройств среди пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) составила 50% и наблюдалась преимущественно у лиц в возрасте от 50 до 59 лет. Наибольшая распространенность депрессивных расстройств отмечена у пациентов с пароксизмальной (66,0%) и персистирующей формами ФП (68,0%), тогда как при постоянной ФП депрессивные расстройства отмечались лишь у 30,0% больных [28].
В ходе исследования, проведенного О.В. Евсиной, было установлено, что более чем у половины пациентов с различными формами ФП при поступлении в стационар выявлены расстройства тревожно-депрессивного типа, в том числе клинически выраженная депрессия у 13,4% пациентов (в сочетании с тревогой у 8,0 %), субклинически выраженная депрессия у 15,2% (в сочетании с тревогой у 9,8%), тревога - у 26,8% пациентов; при выписке из стационара число пациентов с тревогой и депрессией снижалось в 1,2 и 2,25 раза соответственно, тогда как через год наблюдения вновь увеличивалось до прежнего уровня. Наиболее часто депрессивные нарушения выявлялись у пациентов с пароксизмальной формой ФП (46,9%), тревожные нарушения у пациентов с персистирующей формой ФП (50%) [35].
Через 2 года после установки имплантируемого дефибриллятора-кардиовертера, у четверти пациентов выявляется депрессия, причем вероятность депрессии значимо нарастает у пациентов, у которых происходит частая дефибрилляция [186]. В среднем, у 15-20% пациентов после перенесенного аорто-коронарного шунтирования (АКШ) развивается большая депрессия, и еще примерно у 15% отмечается легкая депрессия [189].
Тревожные расстройства также часто встречаются у пациентов с ССЗ [87], а у пациентов с ССЗ и депрессией очень высока коморбидность с тревожным расстройством [31, 84, 109]. Тревога является независимым фактором повышения смертности у пациентов с ИБС, особенно при наличии коморбидной депрессии [194]. Тревога и депрессия имеют общие патофизиологические черты. Изменение течения депрессии и тревожных расстройств после перенесенного ИМ было описано уже давно [119]. Наличие тревожных расстройств в раннем периоде после перенесенного сердечно-сосудистого события является прогностическим фактором развития в дальнейшем депрессивного расстройства [96].
Клиническая характеристика больных с ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда
На каждого пациента, включенного в исследование, была заполнена специальная регистрационная карта обследования, которая была составлена на основе стандартной карты для больных с ССЗ. В данной карте указывались паспортные данные пациента (фамилия, имя, отчество, дата рождения), фиксировались сопутствующие заболевания (по данным медицинских документов), учитывалась их клиническая выраженность. В карту также вносились данные о результатах дополнительных методов исследований. Учитывались социальный и семейный статус пациентов, их уровень образования. Дополнительными пунктами данной карты явились результаты оценки степени выраженности тревоги и депрессии, а также данные повторных посещений пациентов на фоне приема антидепрессантной терапии через 1 и 3 месяца после ее назначения.
Для оценки степени выраженности депрессии была использована шкала самооценки депрессии Бека (BeckDepressionInventory, BDI), которая состоит из 12 блоков, по 4 утверждения в каждом (Beck А. Т.,1974; Knight R. G., 1984). Данные утверждения описывают степень выраженности депрессивных переживаний. Пациенту предлагалось выбрать по 1 утверждению из каждого блока. После чего баллы, присвоенные для каждого утверждения, суммировались. Полученные баллы интерпретировались следующим образом: 10-15 баллов - легкая депрессия; 16-19 баллов – умеренная депрессия; 20-29 баллов – выраженная депрессия; 30 баллов–тяжелая депрессия.
Методика Спилбергера направлена на оценку личностной и ситуативной тревожности. Шкала реактивной тревожности состоит из 20 суждений, а личной тревожности – из 40 суждений, для каждого из которых существует 4 варианта ответа, каждому из которых присваивается определенный балл (1 балл – нет, это не так; 2 балла – пожалуй, так; 3 балла – верно; 4 балла – совершенно верно). Пациенту предлагали прочитать каждое из приведенных суждений и зачеркнуть цифру в соответствующей графе справа в зависимости от самочувствия. Полученные баллы интерпретировались следующим образом: - низкая тревожность; 31 - 45 - умеренная тревожность; - высокая тревожность.
Всем пациентам, включенным в исследование, было проведено физикальное обследование, включающее общий осмотр, оценку жалоб и медицинской документации, измерение роста и веса с последующим вычислением ИМТ: масса тела (кг/рост м2): - 18,5-24,9 – нормальная масса тела; - 25-29,9 – избыточная масса тела; - 30-34,9 – ожирение 1 степени; - 35-39,9 – ожирение 2 степени; - 40-44,5 – ожирение 3 степени. Объем талии измеряли гибкой сантиметровой лентой на середине расстояния между краем реберной дуги и крылом подвздошной кости. Критерием абдоминального ожирения (АО) считали объем талии 88 см у женщин и 102 см у мужчин.
Критериями выявления метаболического синдрома (МС), являлись наличие у пациента АО и 2 и более дополнительных критериев (наличие артериальной гипертензии (АГ) — артериальное давление (АД) 140/90 мм рт.ст.; уровень триглицеридов 1,7 ммоль/л; концентрация липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) 1,0 ммоль/л у мужчин; 1,2 ммоль/л у женщин; уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) 3,0 ммоль/л; гипергликемия натощак 6,1 ммоль/л; нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) — глюкоза в плазме крови через 2 часа после теста на толерантность к глюкозе (ТТГ) в пределах 7,8 и 11,1 ммоль/л) (Проект рекомендаций экспертов Российского кардиологического общества по диагностике и лечению МС, 2013).
Объем лабораторных исследований включал общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, показатели свертывающей системы крови. В отделении функциональной диагностики были проведены инструментальные методы исследования, включавшие ЭКГ, ЭхоКГ с цветным дуплексным сканированием. Электрокардиографическое исследование проводилось с регистрацией ЭКГ в 12 общепринятых отведениях на электрокардиографе фирмы Fx-7402 CardimaxFukudaDENSHJUK (Германия). Эхокардиографическое исследование выполнялось на ультразвуковых системах MedisonSA-8000 3D Live модификация аппарата SonoAce-8000 с цветным, энергетическим, тканевым, импульсным и непрерывноволновым допплером, трехмерным УЗИ в реальном времени (4D-объёмные датчики) по стандартному протоколу.
Ишемическая болезнь сердца и тревожно-депрессивные расстройства
Таким образом, признаки депрессивных расстройств отмечаются в 73,6% случаев у пациентов с ИБС с продолжительностью заболевания 5-10 лет.
Степень тяжести ИБС коррелировала с частотой и выраженностью депрессивной симптоматики у обследуемых пациентов (2=22,308; р 0,001). Так, при самом легком течении основного заболевания (ФК I) у большинства пациентов отсутствовали признаки депрессивных расстройств (72,7%), и лишь у 27,3% выявлены признаки легкой/умеренной депрессии. При ФК II у 77,8% пациентов диагностирована депрессия, из них у 51,9% легкой/умеренной степени и 25,9% - выраженной/тяжелой. При ФК III у 80,8% пациентов отмечались признаки депрессивных расстройств, 42,3% и 38,5% легкой/умеренной и выраженной/тяжелой соответственно. При нестабильном течении стенокардии у всех пациентов отмечены признаки депрессии, причем у 75,0% - выраженной/тяжелой и 25,0% - легкой/умеренной (таблица 35).
Таким образом, по мере утяжеления течения основного заболевания увеличивается частота встречаемости и выраженность депрессии. Среди кардиоваскулярных рисков гиподинамия не влияла на частоту встречаемости депрессивных расстройств, хотя отмечена тенденция к более частой встречаемости при наличии депрессии (2=5,738; р 0,05), однако в связи с большой распространенностью гиподинамии в данной группе пациентов значимых различий получено не было. Ожирение, в том числе и АО, чаще наблюдались среди пациентов с признаками депрессии (2=12,895; р 0,005 и 2=15,255; р 0,001 соответственно).Так, среди пациентов с ожирением легкая/умеренная и выраженная/тяжелая депрессия зарегистрированы у 33,3% и 58,3% пациентов соответственно. А при наличии абдоминального ожирения – у 18,2% и 81,8% пациентов соответственно. Необходимо отметить, что у всех пациентов с абдоминальным ожирением отмечались признаки депрессивной симптоматики. Мерцательная аритмия и сахарный диабет также чаще сопровождали пациентов с симптомами депрессии (2=8,18; р 0,05 и 2=23,86; р 0,001 соответственно) (таблица 36).
Отсутствиедепрессии(0-9баллов)(n=19) Легкая/умереннаядепрессия(10-19 баллов)(n=30) Выраженная/тяжелаядепрессия(20-63 балла)(n=23) 2;р
У большинства пациентов с мерцательной аритмией выявлены признаки депрессивной симптоматики (94,4%), при этом легкой/умеренной – в 38,9% случаев, а выраженной/тяжелой – в 55,6%. У 91,7% пациентов с ИБС и сахарным диабетом наблюдались признаки выраженной/тяжелой депрессии. Наличие инсульта в анамнезе как по ишемическому, так и по геморрагическому типу способствовало увеличению встречаемости и утяжелению признаков депрессии (2=7,60; р 0,05). У всех пациентов с инсультом отмечены признаки депрессии, из них 36,4% и 63,6% легкой/умеренной и выраженной/тяжелой соответственно. Курение также явилось значимым фактором в прогрессировании депрессивной симптоматики у пациентов с ИБС (2=7,60; р 0,05). Лишь у 1 (7,7%) курящего пациента не отмечено признаков депрессии, тогда как в 7,7% и 84,6% выявлены признаки легкой/умеренной и выраженной/тяжелой депрессии соответственно (таблица …).
Таким образом, наличие таких кардиоваскулярных рисков, как ожирение, АО, мерцательная аритмия, сахарный диабет, инсульт в анамнезе и курение, способствуют увеличению частоты встречаемости и утяжелению депрессивной симптоматики у пациентов с ИБС.
В ходе проведенного исследования выявлено, что частота и степень выраженности депрессивной симптоматики зависела от ИМТ. Так, при нормальном ИМТ отсутствие депрессии наблюдалось у 42,9% пациентов, при избыточной массе тела – у 22,2 и ожирении 1-3 ст. – у 27,3%, 14,3% и 0% пациентов соответственно. Легкая и умеренная депрессия чаще всего отмечалась при нормальном ИМТ и избыточной массе тела у 47,6% и 51,9% случаев соответственно, тогда как среди пациентов с ожирением 1 ст. легкая/умеренная депрессивная симптоматика наблюдалась у 27,3%, с ожирением 2 ст. – у 14,3% и ожирением 3 ст. – у 33,3% пациентов. Выраженная/тяжелая депрессия чаще всего была диагностирована у пациентов с ожирением 1-3 ст., у 45,5%, 71,4% и 66,7% пациентов соответственно (таблица 37).
Таким образом, повышение ИМТ у пациентов с ИБС прямо пропорционально частоте и степени выраженности депрессивной симптоматики. Отмечена взаимосвязь частоты встречаемости депрессивных расстройств и уровня образования (2=9,49; р 0,05). Чаще всего депрессия отмечалась среди пациентов со средним специальным и высшим образованием в 78,2% случаев, при этом легкая/умеренная депрессия встречалась у 41,8%, а выраженная/тяжелая – у 36,4% пациентов. Признаки депрессивных расстройств чаще всего отсутствовали у пациентов с неполным средним, средним и незаконченным высшим образованием (47,1% пациентов) (таблица 38). Таблица38. Выраженность депрессии у больных с ИБС в зависимости от уровня образования Неполное среднее (n=1) Уровень образования Отсутствиедепрессии(0-9 баллов)(n=19) Легкая/умереннаядепрессия(10-19 баллов)(n=30) Выраженная/тяжелаядепрессия(20-63 балла)(n=23) 1 (5,2%) - Среднее (n=11) 6 (31,6%) 4 (13,3%) 1 (4,3%) Среднее специальное (n=31) 6 (31,6%) 13 (43,4%) 11 (47,9%) Незаконченное высшее (n=5) 1 (5,2%) 3 (10,0%) 2 (8,7%) Высшее (n=24) 5 (26,3%) 10 (33,3%) 9 (39,1%) Примечание: n – количество чел. в группе -квадрат=9,491; р=0,05. Таким образом, при среднем специальном и высшем образовании у пациентов с ИБС отмечается утяжеление депрессивной симптоматики, тогда как при неполном среднем, среднем и незаконченном высшем образовании признаки депрессии преимущественно отсутствуют.
Динамика депрессивной и тревожной симптоматики у кардиологических больных на фоне терапии антидепрессантами
Легкая/умеренная депрессия была отмечена в 32,1%, 30,8%, 30,0%, 30,4%, 26,7%, 28,6%, 27,3%, 28,0%, 31,3%, 33,3%, 32,1%, 33,3%, 32,0%, 27,3% и 31,3% среди пациентов, жаловавшихся на ощущение тяжести в голове, шум/звон в голове, головокружение, боль в позвоночнике, боль в животе, тошноту, боль в суставах, парестезии, жар, озноб, ощущение похолодания в конечностях, сухость во рту, общую потливость, тремор и повышенную метеочувствительность соответственно (таблица 47). Соматовегетативные проявления Отсутствиедепрессии(0-9 баллов)(n=21) Легкая/умереннаядепрессия(10-19 баллов)(n=23) Выраженная/тяжелаядепрессия(20-63 балла)(n=27)
Таким образом, у пациентов с различными соматовегетативными проявлениями признаки легкой/умеренной депрессии наблюдались в среднем в 30% случаев, а выраженной/тяжелой – в 50%.
Кроме того, общее число соматовегетативных проявлений, выявленных у 1 пациента, также влияло на степень выраженности депрессии, оцененной по шкале Бека. Менее 3 соматовегетативных проявлений было выявлено у 19 (26,8%) человек, из которых у большинства (73,7%) не было зарегистрировано признаков депрессивных нарушений. 3-4 соматовегетативных проявления были диагностированы у 15 (21,1%) человек, среди которых как отсутствие депрессии, так и легкая/умеренная и выраженная тяжелая степень выявлялись с примерно одинаковой частотой – 33,3%, 26,7% и 40,0% соответственно. 5-7 соматовегетативных проявлений было у 17 (23,9%) пациентов, из которых депрессия выявлена у 15 (88,2%) человек: 8 (53,3%) легкой/умеренной выраженности и 7 (46,7%) – выраженной/тяжелой. Более 7 соматовегетативных проявлений было у 20 (28,2%) человек, у которых депрессия отмечена в 100% случаев, легкая/умеренная - в 40,0% и выраженная/тяжелая – в 60,0% (таблица 48). Таблица 48. Выраженность депрессии у больных с ИБС в зависимости от общего количества соматовегетативных проявлений
Общее количествосоматовегетативныхпроявлений Отсутствиедепрессии(0-9 баллов)(n=21) Легкая/умереннаядепрессия(10-19 баллов)(n=23) Выраженная/тяжелаядепрессия(20-63 балла)(n=27)
Таким образом, общее количество соматовегетативных проявлений при ИМ в анамнезе прямо пропорционально частоте и степени выраженности депрессивной симптоматики. Личностная тревожность низкой, средней и высокой степени была у 14,1%, 53,5% и 32,4% пациентов соответственно, а ситуативная – у 11,3%, 45,0% и 43,7% (рисунок11).
Таким образом, частота развития депрессивной симптоматики у пациентов с ИМ в анамнезе составляет 73,6% и обратно пропорциональна времени, прошедшему с момента возникновения ИМ, прямо пропорциональна степени тяжести (88,9% у пациентов с нестабильной стенокардией и 76,7% при ФК III), а также такому социальному фактору, как уровень образования. Общее число соматовегетативных проявлений также внесло вклад в частоту развития депрессии: при выявлении 5 соматовегетативных проявлений депрессивная симптоматика была отмечена в 94,6% случаев. Кроме того, такие кардиоваскулярные факторы риска, как гиподинамия, ожирение, АО, мерцательная аритмия, сахарный диабет, инсульт и курение, чаще выявлялись у пациентов с признаками депрессии.
У пациентов с ИБС без ИМ через месяц после начала лечения частота выраженной/тяжелой и легкой/умеренной депрессии снизилась в 2,87 и 2,72 раза соответственно (p 0,05), а через 3 месяца лишь у 1,4% и 2,8% пациентов отмечены признаки выраженной/тяжелой и легкой/умеренной депрессии, что в 7,93 и 5,46 раза меньше по сравнению со значениями, полученными через 1 месяц после начала лечения (p 0,05) (рисунок 13). Рисунок 13. Динамика депрессии по шкале Бека у обследуемых больных с ИБС без ИМ p 0,05 - достоверное отличие между депрессией до терапии и через 1 месяц (критерий Вилкоксона) У пациентов с ИБС и ИМ в анамнезе частота выраженной/тяжелой депрессии уменьшилась в 2,45 раза через 1 месяц терапии и еще в 3,69 раза через 3 месяца (p 0,05), а выраженность легкой/умеренной депрессии – в 2,55 и 2, 27 раза через 1 и 3 месяца лечения соответственно (p 0,05) (рисунок14).
У пациентов с АГ наблюдалась значимая динамика в снижении депрессивной симптоматики как при легкой/умеренной, так и при выраженной/тяжелой депрессии. Так, у пациентов с легкой/умеренной депрессивной симптоматикой жалобы на головную боль снизились в 9,1 раза (р 0,05), на ощущение тяжести в голове – в 6,88 раза (р 0,05), на шум, звон в голове – в 4,46 раза (р 0,05), на боль в позвоночнике – в 3,99 раза (р 0,05), на тошноту – в 6,06 раза (р 0,05), на боль в суставах в 3,99 раза (р 0,05), на парестезии – в 5,17 раза (р 0,05), на жар – в 3,97 раза (р 0,05), на озноб – в 3,99 раза (р 0,05), на ощущение похолодания конечностей – в 4,99 раза (р 0,05), на сухость во рту – в 3,97 раза (р 0,05), на общую потливость – в 3,66 раза (р 0,05), на повышенную метеочувствительность – в 2,40 раза (р 0,05). Жалобы на головокружение, боли в животе, а также тремор отсутствовали через 3 месяца терапии СИОЗС пароксетином.
У пациентов с выраженной депрессией жалобы на головную боль, тошноту, парестезии уменьшились в 7,0 раза (р 0,05), на шум/звон в голове, боль в суставах – в 6,0 раза (р 0,05), на тремор – в 5,0 раза (р 0,05), на ощущение тяжести в голове – в 4,0 раза (р 0,05), на сухость во рту – в 3,5 раза (р 0,05) и на повышенную метеочувствительность – в 2,67 раза (р 0,05). Такие жалобы, как головокружение, боль в позвоночнике и животе, жар, озноб, ощущение похолодания в конечностях и общая потливость, через 3 месяца терапии пароксетином отсутствовали. При этом важно отметить, что как при легкой/умеренной, так и при тяжелой депрессии значимого снижения жалоб на соматовегетативные проявления через 1 месяц после начала лечения выявлено не было (таблица 49).