Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления о шунтировании коронарных артерий при ишемической болезни сердца 13
1.1 Клинико-функциональные аспекты коронарного шунтирования 13
1.2 Клинические параметры и медико-социальные аспекты реабилитации больных ИБС после шунтирования коронарных артерий 18
1.3 Зависимость клинических показателей и ограничений жизнедеятельности от совокупной коморбидной патологии при ИБС после шунтирования коронарных артерий 28
Глава 2. Организация и методика исследования 33
2.1. Характеристика объектов исследования 33
2.2 Методы исследования 34
2.3. Методы статистической обработки результатов 40
Глава 3. Оценка клинико-функциональных показателей и их динамики исследуемых групп пациентов 41
3.1. Анализ клинико-функциональных показателей 41
3.2. Динамика клинико-функциональных показателей после шунтирования коронарных артерий 56
3.3. Корреляционные взаимосвязи между лабораторными и инструментальными показателями 59
Глава 4. Клинико-функциональная характеристика больных ИБС после шунтирования коронарных артерий в зависимости от количества шунтов 61
4.1. Анализ клинико-функционального состояния больных ИБС после шунтирования коронарных артерий в зависимости от количества шунтов 61
4.2. Анализ коморбидной патологии и качества жизни в зависимости от количества шунтов 71
Глава 5. Оценка коморбидной патологии и качество жизни при ишемической болезни сердца 74
5.1. Характеристика сопутствующей патологии 74
5.2. Анализ качества жизни и его динамики исследованных групп пациентов 78
5.3 Корреляционные взаимосвязи качества жизни и данных эхокардиографии 83
Глава 6. Исследование категорий ограничений жизнедеятельности и мер социальной защиты 85
6.1. Ограничения категорий жизнедеятельности больных ИБС 85
6.2. Определение степени нарушения функций организма на основании Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья 88
6.3. Профессиональная занятость и трудоустройство пациентов 93
6.4 Пример клинико-экспертного случая 97
Заключение 103
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
Перечень сокращений 136
- Клинико-функциональные аспекты коронарного шунтирования
- Динамика клинико-функциональных показателей после шунтирования коронарных артерий
- Анализ качества жизни и его динамики исследованных групп пациентов
- Пример клинико-экспертного случая
Клинико-функциональные аспекты коронарного шунтирования
В РФ заболевания ССС являются главной причиной общей смертности [67, 69].
Ишемическая болезнь сердца - это заболевание миокарда, обусловленное острым или хроническим несоответствием потребности миокарда в необходимом кислороде и имеющегося снабжения сердечной мышцы кровью, при этом в миокарде возникает участок ишемии, далее развивается ишемическое повреждение, некроз и рубцовые изменения, и происходит систолическая и диастолическая дисфункция сердца. Характерным клиническим проявлением ИБС является стенокардия [64, 109, 193].
Во многих популяционных исследованиях с использованием различных методов сбора данных в странах, где имеет место высокая или относительно высокая частота ИБС показано, что стенокардия у лиц среднего возраста встречается в два и более раз чаще у мужчин, чем у женщин. Доказано, что с увеличением возраста распространнность стенокардии резко увеличивается у лиц обоего пола. А в возрасте старше 75 лет заболеваемость у мужчин и женщин практически одинакова [64, 164].
Доказано, что механизмами, приводящими к острой или хронической недостаточности коронарного кровотока, являются: сужение проксимальных КА обусловленное наличием атеросклеротической бляшки, которое приводит к ограничению коронарного кровоснабжения и препятствует адекватному расширению венечных сосудов в ответ на повышение нуждаемости сердечной мышцы в кислороде, а так же выраженный спазм КА и\или их тромбоз, и возникающая при этом дисфункция микрососудистого русла. Чаще всего при атеросклерозе артерий сердца одновременно отмечается действие нескольких из этих механизмов. Прогрессирующее сужение просвета проксимальной КА ведет к значительному увеличению сопротивления в области стенозированного сосуда [64, 106, 193]. Многими авторами показано, что степень атеросклеротического сужения артерий у больных ИБС неодинакова [64, 193].
Известно, что атеросклеротические бляшки локализуются, преимущественно, в проксимальных КА, в области их устья. Передняя межжелудочковая ветвь левой КА (ПМЖВ ЛКА) кровоснабжает всю переднюю стенку левого желудочка (ЛЖ) и большую часть межжелудочковой перегородки (МЖП). Огибающая ветвь ЛКА (ОВ ЛКА) обеспечивает кровоснабжение боковой и задней стенок ЛЖ, а правая КА (ПКА) - заднедиафрагмальную стенку ЛЖ, базальную часть МЖП и правого желудочка (ПЖ), а также атриовентрикулярный узел (АВ-узел).
Первые попытки хирургического лечения коронарного атеросклероза были высказаны уже в девятнадцатом столетии, когда Шарль Франсуа-Франк (C.E. Francois–Franсk) провел операцию по пересечению симпатических стволов на шее для устранения сердечной боли [101, 141, 150]. Еще в середине двадцатого века хирурги стали разрабатывать операции на артериях сердца. Прорыв в проведении операций по восстановлению кровоснабжения осуществил В.И. Колесов, который в 1964 г. выполнил первую в мире успешную операцию наложения маммарно-коронарного анастомоза. Однако, на внедрение аорто-коронарного шунтирования в клиническую практику оказал Rene Favoloro, который в 1967 г. выполнил замещение веной сегмента КА и несколько позже аорто-коронарное шунтирование (АКШ) [105, 141, 150,187]. А через тринадцать лет, было проведено первое чрескожное коронарное вмешательство. Первое АКШ с применением искусственного кровообращения (ИК) в нашей стране было выполнено в Российском научном центре хирургии М. Д. Князевым и в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева в 1971 году В. И. Бураковским и А. В. Покровским. С тех пор оба оперативных метода совершенствовались. При этом снизилось число нежелательных последствий, что положительно повлияло на применение обеих техник реваскуляризации. РМ применяется если ожидаемая польза с точки зрения выживаемости и улучшения здоровья превосходит ожидаемые негативные последствия процедуры [69, 85, 153, 177].
В настоящее время, широкое распространено КШ с использованием трансплантатов (венозных и артериальных), которое осуществляется в условиях ИК или на работающем сердце [64, 91, 165, 187].
В качестве трансплантатов используют собственные венозные шунты (ствол большой подкожной вены, малой подкожной вены нижней конечности, головная вена верхней конечности) и артериальные кондуиты (внутренняя грудная артерия, лучевая или локтевая артерия, желудочно-сальниковая артерия; верхняя надчревная артерия) [64, 91. 187].
При данном виде лечения отмечаются уменьшение клинических проявлений болезни, низкая смертность и увеличение сроков жизни больных [18, 50, 90, 91, 134, 136, 164, 176, 183]. Эти показатели свидетельствуют о большей эффективности шунтирования КА, чем медикаментозное лечение, особенно при множественных поражениях [48, 67, 104, 136, 149, 153].
При оценке результатов оперативного лечения необходимо учитывать, что основным моментом эффективности лечения является положительная внутрисердечная гемодинамика. Методы РМ приводят к восстановлению нормального кровотока в артериях, имеющих атеросклеротическое поражение, однако операция является лишь частью комплексного лечении ИБС, так как не оказывает влияния на основные причины заболевания [2, 6, 164]. Атеросклероз КА, являясь основной составляющей развития патологического процесса, продолжает постепенно прогрессировать, с вовлечением новых участков сосудистого русла и увеличивая стеноз ранее пораженных артерий и сформированных шунтов [2, 64, 164, 193]. Факторами, которые ассоциированы с прогрессированием заболевания, является наличие распространенного атеросклероза, повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [90, 152].
На сегодняшний день четко доказано, что АКШ достоверно положительно влияет на прогноз жизни больных с поражением основного ствола ЛКА и всех основных КА [152, 158]. Отдельно доказано, что ангиопластика коронарных сосудов положительно влияет на прогноз жизни при поражении двух или трх основных артерий сердца со значительны сужением проксимальной части передней нисходящей артерии, и при нарушении сократительной функции ЛЖ [91, 134, 137, 152, 183, 198].
Большой опыт последних десятилетий при осуществлении операций КШ, отработанная хирургическая техника вмешательства, способствовал осуществлению лечения пациентов пожилого и более старшего возраста, со сниженными ресурсами ССС и наличием выраженной сопутствующей патологией (хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ), злокачественные новообразования, сахарный диабет (СД), почечная недостаточность, печеночная недостаточность, выраженный атеросклероз брахиоцефальных артерий и других периферических артерий и т.д.) [64, 153, 158, 160, 164, 183,198].
Современный уровень развития данных методов лечения позволяет эффективно и безопасно выполнять вмешательства разной степени сложности. В результате операции уменьшаются или исчезают болевые симптомы, повышается толерантность к физическим нагрузкам (возрастает мощность переносимой нагрузки, становится менее выраженной депрессия ST) и сократительная функция миокарда, «двойное произведение», снижается общее периферическое сопротивление, увеличивается ударный объм, снижается смертность и частота развития инфарктов миокарда, улучшается КЖ и восстанавливается способность к труду. Эти показатели и являются решающими в оценке эффективности лечения [1, 9, 11, 23, 34, 46, 47, 64, 129, 175].
Перенесший операцию организм больного постепенно продвигается по пути восстановления своих функциональных возможностей, но восстановление функционального состояния кровообращения не происходит мгновенно. Известно, что результат проведенного лечения можно определить по клинико функциональными и психофизическими особенностям течения послеоперационного периода, а так же он зависит от полноценной комплексной программы реабилитации и соблюдения строгой преемственности между этапами реабилитационных мероприятий.[1; 19, 34; 54; 114, 177].
В ряде исследований отмечено, что эффект от реабилитации взаимосвязан с тяжестью дооперационного состояния пациентов, его психологического состояния, сложности хирургического вмешательства [132, 185, 200, 140, 176].
Динамика клинико-функциональных показателей после шунтирования коронарных артерий
Терапия пациентов с ИБС направлена на ликвидацию ФР осложнений ССЗ, таких как АГ и ожирение. В связи с этим мы проанализировали показатели АД и ИМТ при повторном освидетельствовании. Данные представлены в таблице 3.12.
Одним из направлений реабилитации является нормализация липидного обмена с целью замедления прогрессирования атеросклероза, и как следствие прогрессирования ИБС. Ранее нами выявлено, что пациенты после КШ имели более низкие показатели ОХ и ЛПНП, и были более привержены к терапии по сравнению с пациентами, получающими только медикаментозное лечение. В связи с этим представляется важным проанализировать динамику данных показателей. Данные представлены в таблице 3.13.
В данном исследовании обнаружено значимое повышение показателя ОХ и ЛПНП у пациентов после КШ через год после операции. При этом значимых изменений значения ЛПВП и ТГ не выявлено, то есть, не достигнут целевой уровень ТГ и ЛПВП. Подобная динамика показателей липидограммы может быть обусловлена снижением эффективности гиполипидемической терапии. Это может быть связано со снижением мотивации на лечение, отсутствием понимания важности данного лечения, стоимостью препаратов.
В результате проведенного КШ был восстановлен кровоток в КА, что способствовало уменьшению ишемии, уменьшению явлений сердечной недостаточности. Показателями, отражающим функционирование сердца, являются данные ЭХО КГ (см. таблицу 3.14).
Проведя анализ данных можно сказать, что у пациентов, признанных инвалидами в связи с ИБС после КШ, выявлено отсутствие отрицательной динамики ЭХО КГ показателей.
Таким образом, данные значения показателей ЭХО КГ свидетельствует о стабилизации состояния здоровья пациентов со стойким нарушением функции ССС и об эффективности проведенного лечения.
Анализ качества жизни и его динамики исследованных групп пациентов
Нами был проведен анализ данных о КЖ лиц обеих групп при первичном освидетельствовании после КШ на основании опросника SF-36. Данные представлены на рисунке 5.3.
Из представленного рисунка видно, что наиболее низкие значения имеет показатель RF (19,65±2,48 и 17,20±4,75) и показатель RE (28,60±2,48 и 36,64±5,59) у всех исследуемых групп. В обеих группах значения ряда показателей, это GH, SF, BP, VT находятся между 40 и 50 баллами. Показатель PF в основной группе составил ниже 50 баллов (49,55±1,69) и и выше 50 баллов (55,78±3,30) в контрольной. Только значение показателя, характеризующего психическое здоровье выше 50 в обеих группах обследованных (51,29±1,32 и 54,47±2,34). Суммарное значение физического компонента здоровья составило в основной 33,90±1,2, а в контрольной 35,56±1,6. Психологический компонент здоровья суммарно составил в основной 36,98±1,85 и 40,05±2,1 в контрольной группе обследованных.
Данное значение показателя КЖ, такого как ролевое функционирование позволяет судить о имеющихся ограничениях, обусловленных эмоциональным и физическим состоянием больного. При этом эмоциональное состояние у обследованных контрольной группы несколько выше, чем в ОГ. Это может быть следствием адаптации у лиц, при консервативном лечении, а пациенты основной группы имеют не большую длительность своего заболевания и на момент исследования не прошли еще все этапы реабилитации.
Низкая субъективная оценка состояния здоровья, возможностей лечения, затруднения общей активности из-за возникающего утомления и боли, влияют на физическое и эмоциональное состояние больного и нарушают его социальную жизнь. Данные ограничения имеются в обеих группах, и получили отражение в значениях показателе по шкалам GH, SF, BP, VT.
Психологические проблемы, повышенная тревожность и депрессивные реакции всех обследованных получили отражение в значении по шкале психического здоровья (MH). При этом, пациенты с более длительным анамнезом основного заболевания и приспособившиеся к данным условиям жизни, имеют меньшие психические и психологические проблемы.
Тенденция к нормализации объективных показателей состояния здоровья в проведенном выше исследовании дают возможность предположить, что операция на сердце является фактом нарушения адаптации, что согласуется с рядом исследований. Можно предположить дальнейшее улучшение всех аспектов КЖ, после проведения всех видов этапной реабилитации, включая профессиональную, которая будет способствовать социальной и психологической адаптации больного.
Во многих исследованиях показано положительное влияние КШ на КЖ пациента. В связи с этим мы сравнили динамику показателей КЖ через год после установления группы инвалидности (см. таблицу 5.4).
Из представленных в таблице 5.4 данных видно, что имеется общая тенденция положительной динамики качества жизни по различным шкалам. Значимое улучшение выявлено по показателю ролевого функционирования физический и эмоциональный компонент, жизненная активность, психическое здоровье, общее состояние здоровья. То есть пациенты отмечают общее улучшение своего состояния, а также уменьшение ограничений при выполнении повседневной деятельности, обусловленную физическим и эмоциональным состоянием, повышение жизненной и социальной активности. Однако значения по всем шкалам опросника остаются низкими.
Сравнение динамики показателей качества жизни исследуемых групп представлены на рисунке 5.4.
На рисунке 5.4 можно отметить повышение показателей качества жизни у пациентов основной группы при повторном освидетельствовании по многим шкалам, которые выше при сравнении с контрольной группой.
Значимое повышение выявлено по шкалам RF, GH, VT.
Пример клинико-экспертного случая
Пациент Зв., 62 года, пол мужской (акт освидетельствования в ФКУ «Главное бюро МСЭ по г. Санкт-Петербургу» Минтруда России бюро № 20 № 52.20.78\2016). Цель проведения МСЭ: установление группы инвалидности, разработка ИПРА.
Диагноз направления: Основной: ИБС. Стенокардия II ФК Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 1998 год). Состояние после Мамо-коронарное шунтирование ПМЖА, АКШ ЗМЖА-ПКА 23.11.2015 условиях ИК.
Гипертоническая болезнь III стадии АГ I степени. Дислипидемия. Риск ССО 4. Сопутствующий: ЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. ХОБЛ, Хронический бронхит, ремиссия. Хронический гастродуоденит, вне обострения. Хронический пиелонефрит, ремиссия, ХБП 2ст. Диффузно-дистрофическое поражение пояснично-крестцового отдела позвоночника вне обострения, без нарушения функции. Двухсторонние паховые грыжи, не осложненные. Варикозное расширение вен нижних конечностей ХВН I. Двусторонняя сенсоневральная тугоухость. Начальная возрастная катаракта. Осложнения: ХСН ФК II. Пароксизмальная форма ФП (пароксизм от 27.11.2015 купирован).
Социальный статус: семейный, кормилец. Проживает в благоустроенной отдельной квартире. Имеет среднее профессиональное образование.
Основная профессия слесарь по ремонту автомобилей, стаж работы 30 лет. На момент освидетельствования работает, продолжительность временной нетрудоспособности до 4 месяцев.
Предъявляет жалобы на головокружение при смене положения тела, повышение АД до 160\90 мм.рт.ст., дискомфорт в грудной клетке, сердцебиение, перебои в области сердца, одышка при подъме по лестнице на 2 этаж, боли в нижних конечностях, боли в поясничном отделе позвоночника, боли в суставах, снижение памяти. Из анамнеза известно, что инвалидом не является. Подъмы АД отмечает много лет. Боли в области сердца отмечает с 1998 года, когда перенес ОИМ. С 2015г отмечает ухудшение состояния, когда усилились и участились боли в области сердца. Был обследован.
Холтеровское мониторирование ЭКГ (30.09.2015): желудочковая экстрасистолия 1 градации по Лаун, пароксизм наджелудочковой тахикардии, нарушение процессов реполяризации по типу субэпикардиальной ишемии, на фоне которой отмечались эпизоды горизонтальной депрессии ST. СОАС средней тяжести. ЭХО КГ (14.09.2015) ФВ 61%. Стресс ЭХО КГ (17.09.2015) тест положительный. После этого был госпитализирован в клинику им. Пирогова с 06.10.2015 по 07.10.2015 с диагнозом: ИБС Безболевая ишемия. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ от 1998г). 06.10.2015 проведена коронарография. Рекомендовано проведение аорто-коронарного шунтирования. Далее стационарное лечение в ГБ №40 с 21.11.2015 по 30.11.2015 с диагнозом: ИБС Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ от 1998г) операция АКШ от 23.11.2015. С 30.11.2015 по 19.12.2015 реабилитационное лечение в санатории «Черная речка». После чего выписан на амбулаторное лечение. Получает медикаментозную терапию: кардиомагнил 75 мг 1 раз, эналаприл 5 мг 2 раза, диувер 5мг 1 раз, коронал 10 мг 1 раз, аторвастатин 20мг 1 раз.
При освидетельствовании в бюро МСЭ выявлено:
Данные объективного осмотра. Антропометрические данные: Рост 176 см, Вес 72 кг, ИМТ 23,2, объем талии 100 см, объем грудной клетки 100 см, телосложение нормостеническое, физическое развитие нормальное, общее состояние удовлетворительное. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, достаточное питание, кожные покровы чистые, лимфоузлы не увеличены, послеоперационный рубец на передней части грудной клетки. Пульс 70 уд. мин., ритмичный, АД 130\80 мм.рт.ст. на обеих руках. Смещение левой границы относительной сердечной тупости на 1 см левее средне-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, акцент 2 тона на аорте. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Пастозность голеней. Манипуляции с одежной выполняет в обычном темпе, без одышки, носит корсет. Ходит без опоры.
Результаты исследований.
Коронарография 06.10.2015. Заключение: правый тип кровообращения. Ствол ЛКА кальциноз, стеноз 50% с переходом на устье ПМЖА. ПМЖА субокклюзия в устье с переходом в хроническую окклюзию, ретроградное заполнение дистального сегмента из системы ПКА ОА - стеноз проксимального сегмента 50%. Промежуточная артерия крупная, с хорошо выраженной периферией, неровность контуров заполнения без значимых стенозов. ПКА стеноз среднем сегменте до 75%, субокклюзия на границе среднего и дистального сегментов.
ЭХО КГ от 11.01.2016 (после шунтирования)
КДР 51мм, КСР 33мм, КДО 80 мл, КСО 34 мл, УО 46мл, масса миокарда 214 г, индекс массы миокарда 114г/л, толщина МЖП 11мм, толщина ЗСЛЖ 11мм, АО 43мм, ЛП 37мм, ПЖ 29, ФУ 35, ФВ по Симсону 57%, ЛА 22мм, давление в ЛА 20мм. Заключение: концентрическое ремоделирование ЛЖ, дискинезия МЖП (в следствии операции АКШ 23.11.2015), атеросклероз аорты с дегенеративными изменениями АоК. Небольшое расширение основания восходящей аорты. Пролабирование МК легкой степени. Митральная регургитация 1ст. Трикуспидальная регургитация 1 ст. Незначительное количество жидкости в плевральной полости слева.
ЭКГ от 01.12.2015. Ритм синусовый. Электрическое положение сердца нормальное. Местная внутрижелудочковая блокада нижней стенке ЛЖ.
Гипертрофия миокарда левого желудочка с нарушением процессов реполяризации боковой стенки.
УЗДГ сонных артерий 09.11.2015. Диффузный атеросклероз.
Гемодинамически значимых стенозов не выявлено.
ФГДС 09.11.2015. катаральный гастродуоденит умеренной активности.
Сахар крови 7,2 ммоль/л, биллирубин 11,1мкм/л, АсАТ 17ме/л, АлАТ 17ме/л, креатинин 100 мкм/л, холестерин 3,7 ммоль/л, триглицериды 1,1 ммоль/л, ЛПВП 1,2 ммоль/л, ЛПНП 2,0 ммоль/л. МНО 1,02
Клинико-экспертный диагноз БМСЭ.
Основной: ИБС. Стенокардия 2 Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 1998) Состояние после МКШ ПМЖА, АКШ ЗМЖА-ПКА 23.11.2015 условиях искусственного кровоснабжения. Гипертоническая болезнь III стадии АГ I степени. Дислипидемия. РССО 101
Сопутствующий: ЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. ХОБЛ, Хронический бронхит, ремиссия. Хронический гастродуоденит, вне обострения. АИТ, эутиреоз. ДГПЖ 1ст. Хронический пиелонефрит, ремиссия, ХБП 2ст. ДДЗП пояснично-крестцового отдела позвоночника вне обострения, без нарушения функции. Двусторонние паховые грыжи, не осложненные. Варикозное расширение вен нижних конечностей ХВН I. Двусторонняя сенсоневральная тугоухость. Начальная возрастная катаракта.
Осложнения: ХСН ФК II. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (пароксизм от 27.11.2015 купирован).
Пациент отмечает затруднения при личном уходе, при принятии душа, трудности при одевании обуви, необходимость затрачивать больше времени для уборки, приготовления пищи, осуществления покупок. Представленные данные свидетельствуют о ограничении способности к самообслуживанию 1 степени.
Пациент испытывает затруднения при ходьбе по неровной поверхности, подъме по лестнице, при необходимости совершения наклонов, невозможность подъма тяжестей. Все вышеперечисленное свидетельствует об ограничении способности к передвижению 1 степени.
При осуществлении трудовых функций пациенту требуется уменьшение объма выполняемых работ, исключение некоторых видов работ (перемещение тяжестей, работа в вынужденном положении тела и в заданном темпе). Все вышеперечисленное свидетельствует об ограничении способности к трудовой деятельности 1 степени.
Клинико-экспертное заключение: по данным представленных медицинских документов, медико-экспертных документов, данных комплексной оценки объективных показателей, имеются стойкие умеренные нарушения функций системы кровообращения 40%, приводящие к ОЖД больного со снижением способности к самообслуживанию 1 степени, передвижению 1 степени и трудовой деятельности 1 степени, приводящие к социальной недостаточности, требующие социальной защиты и включая реабилитацию, что являются основанием для определения третьей группы инвалидности и разработки ИПРА инвалида сроком на 1 год на основании «Правил признания лица инвалидом», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95, приказа «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» утвержденных Приказом Минтруда России от 17.12.2015 N 1024н, «Порядка разработки и реализации ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм» утвержденные Приказом Минтруда России от 31 июля 2015 г. № 528н.