Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
1.1. Эпидемиология инфекционного эндокардита 8
1.2. Диагностика инфекционного эндокардита 14
1.3. Поражение почек при инфекционном эндокардите 24
1.4. Особые формы инфекционного эндокардита 29
Глава II Материалы и методы исследования
2.1. Клинико-демографическая характеристика больных с ИЭ 36
2.2. Методы исследования 38
Глава III Характеристика общей группы и отдельных групп пациентов
3.1. ИЭ общей группы пациентов 48
3.2. ИЭ пациентов, употребляющих внутривенные наркотики 62
3.3. ИЭ пациентов с протезированными клапанами и внутрисердечными устройствами 72
3.4. ИЭ пожилых пациентов 80
Глава IV Поражение почек при инфекционном эндокардите 89
Глава V Молекулярно-биологические методы в диагностике инфекционного эндокардита Клинические примеры 116
Обсуждение 121
Выводы 136
Практические рекомендации 139
Список литературы
- Диагностика инфекционного эндокардита
- Особые формы инфекционного эндокардита
- ИЭ пациентов с протезированными клапанами и внутрисердечными устройствами
- Молекулярно-биологические методы в диагностике инфекционного эндокардита
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия отмечаются изменения в эпидемиологии и этиологии инфекционных болезней сердца и сосудов, в частности, инфекционного эндокардита (ИЭ). Заболеваемость ИЭ в мире имеет постоянную тенденцию к увеличению до 30-100 человек на 1 млн. жителей в год, в России – до 46,3-150 человек (Hogevik H., 1995; Hoen B., 2002; Тюрин В.П., 2012). Рост заболеваемости ИЭ связан со старением населения, широким использованием инвазивной инструментальной техники (ангиография, катетеры, искусственные водители ритма сердца), увеличением числа операций на сердце и сосудах, ростом наркомании, ВИЧ-инфицированных пациентов, количества пациентов на гемодиализе (Hoen B., 2002; Abbott K., 2002; Дробышева В.П., 2003; Hill E., 2007).
В периодической литературе все чаще появляются данные, свидетельствующие об изменении этиологического профиля ИЭ: увеличение доли стафилококков и уменьшение доли стрептококков (Netzer R., 2000; Hoen B., 2002; Ferreiros E., 2006; Hill E., 2007; Tleyjeh I., 2007; Murdoch D., 2009; Habib G., 2009).
К важным клиническим проявлениям ИЭ, утяжеляющим его течение и
ухудшающим прогноз, могут относиться сердечная недостаточность и
поражение почек (Yoshida K., 1998; Chastre J., 1999; Моисеев В.С., 2014).
Особый интерес для изучения представляют кардиоренальные отношения при
ИЭ. Острый кардиоренальный синдром хорошо изучен при
сердечнососудистых заболеваниях, в то время как при ИЭ эта проблема практически не освещена. Дискутируется широкое внедрение в практику ренальных биомаркеров (NGAL, Цистатин С сыворотки, КIМ-1 в моче), которые до настоящего времени остаются мало исследованными (Han W., 2008; Coca S., 2008; Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д., 2002, 2013).
Одним из наиболее достоверных и значимых методов диагностики ИЭ является выделение культуры крови, однако, до сих пор частота отрицательных посевов венозной крови традиционными методами достаточно высока и составляет 2,5-31% по данным зарубежных авторов (Durack D., Habib G., 2009), 31,7-87% – по данным российских авторов (Тюрин В.П., 2012). Значительный прогресс в диагностике этиологически значимой флоры при ИЭ связывают с применением молекулярно-биологических методов (полимеразная цепная реакция с секвенированием), однако, исследования по сравнению бактериологических и молекулярно-биологических методов малочисленны и, как правило, основаны на изучении тканей клапанов, в то время как в рутинной практике чаще исследуют венозную кровь (Bosshard P., 2003; Houpikian P., 2005; Thuny F., 2010; Miyazato A., 2012; Kemp M., 2013; Harris K., 2014).
Таким образом, изучение современного ИЭ, особенно среди пациентов с наркотической зависимостью, пожилого возраста, с протезами клапанов или внутрисердечными устройствами является актуальным в связи с ростом
заболеваемости, меняющейся этиологией, стертой клинической картиной.
Недостаточные сведения о частоте и характере поражения сердца и почек,
роли биологических маркеров при ИЭ (Цистатин С, NGAL, KIM I), а также
отсутствие данных об остром почечном повреждении делают актуальным
исследования в этом направлении. Высокая частота культуронегативного ИЭ,
осложняющая диагностику и своевременное эффективное лечение
заболевания, диктует необходимость поиска новых методов этиологической диагностики ИЭ, при этом наиболее значимая роль отводится таким современным методам как молекулярно-биологическим (полимеразная цепная реакция в режиме Real-time).
Цель исследования:
Изучить характер ИЭ в различных группах (наркоманы, пациенты с протезированными клапанами и внутрисердечными устройствами, пожилые пациенты), особенности кардиоренального синдрома при ИЭ, значение молекулярно-биологических методов исследования в этиологической лабораторной диагностике ИЭ.
Задачи исследования:
-
Изучить клинические аспекты современного инфекционного эндокардита.
-
Проанализировать особенности течения инфекционного эндокардита у наркоманов, пожилых и пациентов с протезированными клапанами/внутрисердечными устройствами.
-
Изучить частоту, тяжесть и исходы кардиоренального синдрома при ИЭ, выделить отличительные черты острого почечного повреждения в различных группах.
-
Оценить значение биологических маркеров (NT-proBNP, цистатина С в сыворотке и Kim I в моче) и маркеров сепсиса (пресепсина, прокальцитонина) у пациентов с инфекционным эндокардитом, а также при кардиоренальном синдроме 5 типа.
-
Сравнить возможности бактериологических и молекулярно-биологических методов исследования венозной крови/тканей резецированных клапанов у пациентов с инфекционным эндокардитом при проведении этиологической лабораторной диагностики.
Научная новизна
В условиях муниципального стационара более чем в половине случаев причиной ИЭ является Staphylococcus aureus, реже - Enterococcus spp., Staphylococcus spp. (CoNS), Streptococcus spp. Первичный ИЭ преобладает над вторичным, развитие которого в большинстве случаев (78,2%) ассоциировано с неревматическими пороками и протезами клапанов, а наиболее частыми клиническими проявлениями, связанными с органными повреждениями, являются признаки поражения почек (83,2%) и сердечная недостаточность (72,0%).
Выделены особенности ИЭ в группах пациентов, представительство
которых существенно возросло в последнее время. ИЭ наркоманов отличается
острым течением, частыми эмболическими осложнениями и
тромбоцитопенией, сочетанием с гепатитом С, при низкой летальности. ИЭ
пожилых и больных с протезированными клапанами часто ассоциируется с
медицинскими вмешательствами, вызывается Enterococcus spp.,
Staphylococcus spp. (CoNS)., отличается высокой частотой тяжелой сердечной недостаточности и поражения почек, образованием абсцессов в миокарде и высокой летальностью.
Острое почечное повреждение (ОПП), преимущественно I-II стадий,
развивается у половины больных ИЭ, с преобладанием раннего варианта у
наркоманов, позднего – у пожилых и пациентов с ИЭ протезированных
клапанов. Поражение почек при ИЭ связано с активностью заболевания,
сердечной недостаточностью и назначением гликопептидов и
аминогликозидов. Пациенты с ОПП по сравнению с пациентами без ОПП отличаются высокой летальностью.
Показано значение биологических маркеров в диагностике
кардиоренального синдрома у пациентов с ИЭ. При более значительном повышении уровня NT-proBNP, KIM1 в моче и Цистатина С в сыворотке у больных с ОПП, показатели этих биомаркеров превышают референсные значения и у пациентов без ОПП и сердечной недостаточности, что косвенно свидетельствует о их связи с активностью ИЭ.
Совместное применение бактериологических и молекулярно-
биологических методов увеличивает частоту идентификации возбудителя с 52,8 до 71,7%, при этом в 13,2% случаев результаты этих методов могут не совпадать.
Практическая значимость
Повышение уровня биомаркеров (цистатин С в сыворотке, KIM-1 в моче, NT-proBNP) отмечено не только при ОПП и сердечной недостаточности, но и у пациентов ИЭ без таких осложнений, что свидетельствует о необходимости дальнейших исследований, направленных на уточнение референсных значений для отдельных клинических ситуаций.
Развитие кардиоренального синдрома ассоциируется с активностью ИЭ, ранним началом антибактериальной терапии, что является важным условием обратного развития поражения почек и благоприятного исхода.
Результаты бактериологических и молекулярно-биологических методов этиологической диагностики ИЭ обосновывают целесообразность более широкого внедрения ПЦР для идентификации этиологического агента.
На основании полученных данных разработаны алгоритмы
исследования венозной крови для этиологической диагностики ИЭ молекулярно-биологическими методами.
Положения, выносимые на защиту
-
Первичная форма инфекционного эндокардита среди больных муниципального стационара имеется в 56,0%, а вторичная преимущественно представлена неревматическими пороками (49,1%) и протезами клапанов (29,1%). Более чем в половине случаев этиологическим агентом является Staphylococcus aureus.
-
Инфекционный эндокардит у наркоманов отличается меньшей частотой и тяжестью сердечной недостаточности, меньшей летальностью, острым течением, частым сочетанием с гепатитом С, поражением правых отделов сердца и связью с S. aureus. Абсцессы миокарда встречаются у пожилых и пациентов с ИЭПК, у которых флора представлена Enterococcus spp., Staphylococcus spp. (CoNS).
-
Частыми клиническими проявлениями ИЭ являются признаки поражения почек (83,2%) и сердечная недостаточность (72,0%). Острое почечное повреждение встречается у половины больных и ассоциируется с более тяжелым течением заболевания, высокой летальностью. У наркоманов преобладает раннее ОПП, связанное с активностью ИЭ. У пожилых и пациентов с ИЭПК чаще встречается позднее ОПП, прослеживается связь с сердечной недостаточностью, назначением гликопептидов или аминогликозидов.
-
Повышение концентрации KIM-1 в моче, Цистатина С сыворотки, NT-proBNP, пресепсина и прокальцитонина отмечается не только у пациентов с ИЭ и кардиоренальным синдромом, но и у больных ИЭ без поражения почек и сердца.
5. Совместное применение бактериологических и молекулярно-
биологических методов (полимеразная цепная реакция в режиме Real-time и
секвенирование) для идентификации этиологического агента в крови
позволяет увеличить частоту положительной культуры крови с 52,8 до 71,7%.
Инфекционный эндокардит с положительной культурой крови отличается
большей активностью заболевания, часто осложненным течением и высокой
летальностью.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс на кафедрах факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней РУДН, а также в практическую работу кардиологических, терапевтических и реанимационных отделений ГБУЗ «ГКБ №64 ДЗМ».
Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета ФГАОУ ВО Российского университета дружбы народов и
сотрудников ГБУЗ «ГКБ №64 ДЗМ» г. Москвы 02 июля 2015 г. Материалы
диссертации доложены на Европейском конгрессе по сердечной
недостаточности (Афины, 2014), Российском национальном конгрессе кардиологов (Казань, 2014), IX Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2014), Московском городском научном обществе кардиологов (Москва, 2014), Европейском конгрессе по сердечной недостаточности (Севилья, 2015).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 58 отечественных и 190 зарубежных источников. Работа содержит 54 таблицы, 5 рисунков.
Искренне благодарна своему научному руководителю академику РАН,
профессору Моисееву Валентину Сергеевичу. Выражаю благодарность
заместителю главного врача ГБУЗ «ГКБ №64 ДЗМ» д.м.н. Мильто А.С. за
научно-организаторскую поддержку в проведении исследования. За помощь в
проведении молекулярно-биологических исследований выражаю искреннюю
благодарность сотрудникам ФБУН «ЦНИИ Эпидемиологии»
Роспотребнадзора: к.м.н. Шипулину Г. А., к.м.н. Шипулиной О.Ю., и, особенно, к.б.н. Домоновой Э.А. и Сильвейстровой О.Ю. Отдельные слова благодарности за помощь в исследовании сотрудникам лаборатории биологического факультета МГУ им.М.В. Ломоносова: к.б.н. Филатову В.Л., к.б.н. Сеферян К.Р. Выражаю благодарность всем сотрудникам клиники внутренних болезней РУДН на базе ГКБ № 64 за поддержку и содействие в выполнении исследования.
Диагностика инфекционного эндокардита
Проблема инфекционного эндокардита остается актуальной в связи с тенденцией к росту заболеваемости в большинстве развитых стран, которая в мире составляет 30-100 человек [129,130,66,234], в России 46,3-150 человек на 1 млн. жителей в год [47,49,53]. Считается, что этот показатель увеличивается с возрастом, достигая у лиц старше 50 лет – 150 случаев, а у лиц старше 80 лет – 220 случаев на 1 млн. человек [47,129]. Рост заболеваемости в последние десятилетия связан с увеличением числа кардиохирургических вмешательств по поводу пороков сердца, установки кардиостимуляторов (ЭКС), аортокоронарного шунтирования и чрезкожных вмешательств, роста доли внутривенных наркоманов. Встречаемость ИЭ среди наркоманов составляет 2-5%, что в 1000 раз превышает заболеваемость ИЭ в общей популяции [17,50].
Большую проблему составляет нозокомиальный ИЭ, связанный с инфицированием сосудистых катетеров или выполнением лечебных/диагностических манипуляций. По литературным данным, нозокомиальные причины выявляют в 22% случаев заболевания [5]. Так, после имплантации кардиостимулятора ИЭ развивается у 0,5-0,7% больных (460 случаев на 1 млн. человек в год) [129,138]. Для ИЭ характерно наличие двух возрастных пиков – 20-30 лет и 60-80 лет. Мужчины болеют в 1,5-3 раза чаще, чем женщины, в пожилом возрасте это соотношение составляет 5-8:1 [47,109].
Изменился и характер предшествующей клапанной патологии при ИЭ. Увеличилась доля первичного ИЭ: по данным иностранной литературы до 31-47% [124,129], отечественной – до 57,4% больных [5]. Ранее заболевание поражало молодых пациентов с предшествовавшим и четко определенным (главным образом, ревматическим) клапанным поражением [129], сейчас ИЭ уже затрагивает пожилых пациентов, либо больных с ранее неизвестной патологией клапана, либо пациентов с протезированными клапанами, у которых он чаще развивается как результат медико-санитарной помощи [126]. По данным систематического обзора, включившего 15 демографических исследований в странах Европы и США (2371 случай ИЭ) показано увеличение распространенности ИЭ, связанного с протезированием клапанов (с 10,5 до 21%) и пролапсом митрального клапана (с 3,1 до 17%), снижение частоты ИЭ, связанного с ревматической болезнью сердца (с 44 до 12%) [41]. Аортальные пороки при ИЭ в настоящее время, как правило, представлены двустворчатым аортальным клапаном (2,6-11,7%), дегенеративным склерозом и стенозом аортального клапана (3,6%) [47,183]. Также в настоящее время все чаще встречаются пациенты с ИЭ, которые ранее были излечены от этого заболевания (8,9-11% случаев) [47].
Входные ворота инфекции удается установить только у 34-58,6% больных ИЭ [47,103,129,187,231]. Выделяют следующие предшествующие факторы: стоматологические манипуляции – у 7,5-19% пациентов (у больных с врожденными пороками сердца до 26,1-37,2%), инфекции кожи (абсцессы, стрептопиодермии) – 2-19,5%, инфекции мочевыводящих путей – 1,5-12,6%, нозокомиальные причины (внутрисосудистые катетеры, диагностические и лечебные манипуляции) – 1-10,6%, патология ЖКТ – 1,4-9% [47,103,129,187,231]. Следует отметить важную роль спонтанной бактериемии, которая после удаления зубов отмечается у 40% пациентов, после жевания – у 38%, после чистки зубов – у 25% [55,103,231]. В связи с этим широко обсуждается целесообразность правильной гигиены полости рта, как более значимого фактора профилактики ИЭ. Ятрогенные причины ИЭ играют особую роль в случае с ИЭ протезированных клапанов (14% от всех установленных причин) [55]. Хроническое злоупотребление алкоголем является причиной развития ИЭ у 20-27% больных [47].
Инфекционный эндокардит является полиэтиологичным заболеванием. В настоящее время в качестве возбудителей болезни известны более 128 микроорганизмов. Отмечена тенденция к увеличению роли стафилококков, грамотрицательных и анаэробных бактерий, грибов, и уменьшению стрептококков [38]. По данным большинства авторов стафилококковая этиология ИЭ встречается у 31,4-36,9% больных, грамотрицательные бактерии – у 30,4-35,5%, энтерококки – у 18,4-21,7%, зеленящий стрептококк – у 17,1-19,7% [76,109,138]. В отечественной литературе удельный вес стафилококков составляет 45-56%, стрептококков – 12,6-25,8%, энтерококков – 0,5-20%, анаэробных бактерий – 12%, грамотрицательных бактерий – 3-8%, грибов – 2-3% от положительных культур крови [12,13,23,41,42]. Отмечено, что ИЭ, вызванный эпидермальным и золотистым стафилококком (75-80% больных с положительной культурой), ассоциируется с более тяжелым течением ИЭ и высокой летальностью (до 60-80%) [1,11,14,20,46,55]. Смертность при грибковом ИЭ достигает 90-100%, а при ИЭ, вызванном грамотрицательной микрофлорой – до 47-82 % [5,171].
В целом этиология ИЭ зависит от его формы: при врожденных пороках сердца возбудителем чаще всего является группа зеленящего стрептококка, при ИЭ протезированного клапана – эпидермальный стафилококк, грамотрицательные возбудители и грибы; у внутривенных наркоманов – золотистый стафилококк; при ИЭ электрокардиостимуляторов – золотистый и эпидермальный стафилококк, полимикробная флора [47].
Клиническое течение ИЭ значительно различается в зависимости от этиологической причины, наличия или отсутствия ранее известного заболевания сердца. В настоящее время имеется тенденция к более стертому течению ИЭ.
Повышение температуры остается самым частым симптомом ИЭ: температура более 38С встречается у 70,4-74,8% больных, субфебрильная – у 16,7-23,3%, остается нормальной – у 6,3% [34,124]. Ознобы отмечаются у 57,1% больных [47,124]. В настоящее время кожные проявления стали встречаться значительно реже, чем 50-60 лет назад: петехиальная и геморрагическая сыпь – в 5,7% случаев, симптом Лукина – 1,8%, узелки Ослера – 3,5-4,3%, пятна Рота – 2,5-4,1%. Артралгии отмечаются у 12,4% больных [18,49,103,124]. Шумы в сердце при ИЭ выслушиваются у 50,3% больных [124].
Сообщается о разной частоте клапанного поражения при ИЭ, лидирующее положение занимает левосторонний ИЭ: изолированно аортальный клапан поражается у 38,7-55,8%, изолированно митральный – у 26-37% [187]. Частота поражения трикуспидального клапана составляет 2,6-5,3%, а при ИЭ наркоманов – 59-82,7% [17,34,50]. Следует отметить, что современный ИЭ характеризуетcя многоклапанным поражением (60,2-77,1%), как правило, встречается комбинация митрального и аортального клапанов (8-20%) [18,47,192].
Особые формы инфекционного эндокардита
Среди 125 обследованных ИЭ количество пациентов, употребляющих внутривенные наркотики составило 45 (36,0%) человек (группа 1), из них 31 мужчина (68,9%), медиана возраста 33 [29-36] года. Группа пациентов соответсвующего возраста [медиана 42 (32-52) года, мужчины 19 (73,1%)], не употребляющая наркотики (n-26, 20,8%) была обозначена как группа 2.
Анализ возрастной структуры показал, что в группе наркоманов лица молодого возраста (20-40 лет) составили 37 (82,2%) человек, в возрасте от 40-59 лет – 8 (17,8%) человек, пациентов старше 60 лет выявлено не было.
Сопутствующие заболевания в группе больных ИЭ с наркотической зависимостью встречались реже, чем в группе ненаркоманов: гипертоническая болезнь [2 (4,4%) против 11 (42,3%), p 0,05], сахарный диабет [1 (2,2%) против 4 (15,4%), p 0,05], при этом ишемическая болезнь сердца (n-3, 11,5%), инфаркт мозга (n-3, 11,5%) и фибрилляция предсердий (n-3, 11,5%) отмечались только среди последних, p 0,05. Следует отметить, что цирроз печени встречался одинаково часто в обеих группах – 5 (11,1%) и 3 (11,5%), p 0,05, а носительство вируса гепатита С и ВИЧ инфекция преобладали в группе наркоманов [41 (91,1%) против 3 (11,5); 4 (8,9%) против 0, соответственно, p 0,05]. Употребление алкоголя и курение отмечались в обеих группах – 14 (31,1%) и 13 (50,0%); 33 (73,3%) и 17 (65,4%), соответственно, p 0,05).
Медиана срока от начала заболевания до постановки диагноза у пациентов первой группы составила 10 [3-20] суток, во второй группе - 14 [8-21] суток, p 0,05. При этом в группе наркоманов в первые две недели диагноз был установлен у 30 (66,7%) обследованных, в срок 15-30 дней – у 12 (26,7%), 31-60 дней – у 1 (2,2%), 61-180 дней – у 2 (4,4%). Достоверных отличий между группами получено не было.
Анализ предшествующих развитию ИЭ причин показал, что в группе наркоманов она была установлена у 45 (100%) пациентов, в то время как во второй группе только у 10 (38,5%), p 0,05. При этом у 35 (77,8%) человек из группы 1 причиной развития заболевания являлось внутривенное введение препаратов, в части случаев с развитием гнойно-септических осложнений (n-9). Другими причинами были стоматологические манипуляции (n-5, 11,1%), длительная постановка подключичного катетера (n-2, 4,4%), урологические причины (n-2, 4,4%), травма с нагноением (n-1, 2,2%). В группе 2 причины развития ИЭ были менее разнообразны, в большинстве случаев связанные с медицинскими вмешательствами (n-7, 70%), в первую очередь со стоматологическими манипуляциями (n-5, 50,0%), реже с урологическими причинами (n-1) и травмами (n-2).
В группе наркоманов значительно чаще встречалась первичная форма ИЭ, а основной причиной вторичной формы ИЭ являлось развитие заболевания на фоне ранее перенесенного ИЭ того же клапана (табл.18).
Неревматические пороки: Миксоматозная дегенерация МК Пролапс митрального клапана (3-4 степени) Пролапс трикуспидального клапана Атеросклеротический стеноз АК Двустворчатый АК 3 0 1 1 0 0 25,008,38,300 6 1 1 02 2 40,06,76,7013,313,3 р 0,05 Отдельно были проанализированы причины, предшествовавшие протезированию клапанов, при этом в обеих группах преобладающей причиной являлся ранее перенесенный ИЭ: для группы 1 – у 2 (100%) случаев, для группы 2 – у 3 (60,0%) пациентов. Ревматизм был причиной протезирования клапана только у одного больного группы ненаркоманов.
При изучении локализации вегетаций было показано выраженное преобладание правостороннего ИЭ в группе лиц с наркотической зависимостью по сравнению с ненаркоманами – 29 (64,4%) против 1 (3,8%), p 0,05. Во второй группе чаще встречалась левосторонняя локализация вегетаций – 18 (69,2%) против 12 (26,7%), p 0,05, и ИЭПК – 5 (19,2%) против 2 (4,4%), p 0,05. Одинаково часто наблюдался ИЭ с двусторонней локализацией: группа 1 – у 2 (4,4%), группа 2 – у 1 (3,8%), p 0,05.
В обеих группах часто встречалось поражение только одного клапана, как правило, трикуспидального в группе наркоманов; аортального и митрального – в группе ненаркоманов [табл. 19].
Клиническая картина ИЭ была разнообразна. Одним из наиболее часто встречающихся симптомов при поступлении среди пациентов обеих групп являлась лихорадка: в первой группе у 46 (100%), во второй группе у 22 (84,6%) обследованных. При этом безлихорадочное течение ИЭ не было отмечено ни у одного пациента среди наркоманов, в то время как во второй группе оно имело место у 4 (15,4%) больных. Кожные проявления были выявлены в обеих группах, однако, такие специфические проявления как пятна Лукина, петехиальная сыпь, изменение концевых фаланг по типу «барабанных» пальцев, встречались менее чем у трети больных (табл. 20). Также было отмечено, что в два раза чаще артралгии отмечались у лиц с наркотической зависимостью (44,4% против 26,9%, p 0,05). Увеличение печени и селезенки чаще встречалось в первой группе, при этом спленомегалия выявлялась в три раза чаще (71,1% против 30,8%, p 0,001).
ИЭ пациентов с протезированными клапанами и внутрисердечными устройствами
В зависимости от уровня СКФCKD-EPI при поступлении все пациенты были распределены на две группы – группа 1 с СКФ 60 мл/мин (n-62, 49,6%) и группа 2 с СКФ 60 мл/мин (n-63, 50,4%). Медианы СКФ при поступлении в первой группе составили – 90,5 [78,0-108,8] мл/мин, во второй группе – 40,0 [28,0-50,4] мл/мин. В группе 2 в отношении уровня СКФ пациенты были распределены следующим образом: СКФ 59-30 мл/мин – 45 (71,4%) человек, СКФ 29-15 мл/мин – 14 (22,3%), СКФ 14,9 мл/мин – 4 (6,3%).
Группы не отличались по половому составу. Медиана возраста в первой группе составила – 36,0 [30-52] лет, во второй группе – 65,0 [46,0-74,0] лет, p 0,05. Достоверные отличия в группах были продемонстрированы в отношении сопутствующих заболеваний, частота которых была значительно выше в группе с СКФ 60 мл/мин: гипертоническая болезнь [43 (68,3%) против 20 (32,3%), p 0,001], ишемическая болезнь сердца [19 (30,2%) против 6 (9,7%), p 0,05], сахарный диабет [13 (20,6%) против 5 (8,1%), p 0,05], фибрилляция предсердий [25 (39,7%) против 3 (4,8%), p 0,001], инфаркт головного мозга [18 (28,6%) против 5 (8,1%), p 0,05].
Первичный ИЭ достоверно чаще встречался в группе пациентов с сохранной функцией почек [42 (67,7%) против 28 (4,4%), p 0,05]. ИЭПК/ИЭВСУ преобладал среди пациентов со сниженной СКФ ( 60 мл/мин) [14 (22,2%) против 2 (3,2%), p 0,05].
Среди пациентов со сниженной функцией почек достоверно чаще имелось подострое течение ИЭ [32 (50,8%) против 16 (25,8%), p 0,05].
По наличию лихорадки, гепатоспленомегалии и неврологических проявлений группы не отличались, однако, среди пациентов со сниженной функцией почек значительно чаще отмечалась пурпура [21 (33,3%) против 8 (12,9%), p 0,05] и кровоизлияния в конъюнктиву [13 (20,6%) против 3 (4,8%), p 0,001], что свидетельствовало о большей иммунной активности заболевания в этой группе обследованных.
У пациентов группы СКФ 60 мл/мин чаще имелась сердечная недостаточность [55 (87,3%) против 35 (56,5%), p 0,001], одышка [57 (90,5%) против 39 (62,9%), p 0,001] и отеки нижних конечностей [34 (53,9%) против 14 (22,6%), p 0,001], соответствующие III-IV ф.к. по NYHA [41 (55,6%) против 15 (24,2%), p 0,001], что подтверждалось высокими значениями NT-proBNP: группа 2 (n-30) - 2899,5 [961-4068] пг/мл, группа 1 (n-10) - 583 [221-3081] пг/мл.
Анемия при поступлении была выявлена у большинства пациентов обеих групп [51 (82,3%) и 51 (81,0%), p 0,05], в основном, представленная легкой степенью тяжести [37 (59,7%) и 38 (60,3%), p 0,05]. Медианы гемоглобина в первой группе составили 107 [90-123] г/л, во второй группе 107 [95-119] г/л, p 0,05. Анемия в динамике сохранялась более выраженной в группе пациентов со сниженной функцией почек, при этом средние показатели гемоглобина в первой группе составили 106 [90-120] г/л, во второй группе 90 [78-110] г/л, p 0,05.
Тромбоцитопения при поступлении встречалась одинаково часто в обеих группах [22 (35,5%) и 29 (46,1%), p 0,05], в основном, представленная легкой степенью тяжести. Медианы тромбоцитов в первой группе составили 215,5 103/л [171-318], во второй группе 186 103/л [97-286], p 0,05. В динамике тромбоцитопения значительно чаще встречалась среди пациентов второй группы [26 (43,1%) против 12 (19,4%), p 0,05].
Повышение маркеров воспаления при поступлении было выявлено в обеих группах, однако, группа со сниженной СКФ характеризовалась более высоким уровнем показателей, при этом достоверные различия были получены в отношении лейкоцитов и С-РБ. Медианы маркеров воспаления при поступлении для первой и второй групп составили: СОЭ – 60,5 [31-84] мм/час и 70 [60-94] мм/час (p 0,05); лейкоциты 10,9 109/л [7,6-15,8] против 14,3 109/л [9,8-19,4] (p 0,05); С-РБ 102,1 [41-184] мг/мл против 147,4 [67,7-214] мг/мл (p 0,05), соответственно.
Аналогичные результаты в группах были продемонстрированы в отношении маркеров воспаления в динамике: в обеих группах наблюдалось снижение лабораторных показателей, однако, большая активность воспаления сохранялась в группе 2 с достоверным различием по уровню СОЭ, лейкоцитоза.
Высокие значения прокальцитонина чаще встречались у пациентов со сниженной СКФ (n-10), по сравнению с пациентами с нормальной СКФ (n-20): 4,1 [0,3-7,1] пг/мл против 3,0 [0,02-6,7] пг/мл, p 0,05. В отношении пресепсина были продемонстрированы те же закономерности: группа 2 (n-20) – 822 [454-1105] пг/мл, группа 1 (n-10) – 644 [265-1253] пг/мл, однако, различия также были не достоверными.
ОПП было выявлено в обеих группах, однако, в группе с исходно сниженной функцией почек оно встречалось достоверно чаще [43 (68,3%) против 20 (32,3%), p 0,05]. Ранее ОПП чаще встречалось во второй группе [18 (41,9%) против 5 (25,0%), p 0,05], а позднее – в первой [15 (75,0%) против 25 (58,1%), p 0,05].
Мочевой синдром в группе пациентов с СКФ 60 мл/мин встречался несколько чаще, чем в группе сравнения [54 (85,7%) против 46 (71,2%), p 0,05]. При этом группы также не отличались по частоте выявления протеинурии [45 (72,6%) и 46 (73,0%), p 0,05], гематурии [26 (41,9%) и 35 (55,6%), p 0,05] и лейкоцитурии [27 (43,5%) и 26 (41,3%), p 0,05].
В обеих группах были проанализированы биомаркеры функции почек (KIM1 в моче, Цистатин С в сыворотке крови) при поступлении. Значения KIM1 в моче в первой группе пациентов (n-9) были такие же, как и во второй группе (n-15) – 1,6 [1,5-1,6] против 1,6 [1,5-1,8] нг/мл, p 0,05. В отношении Цистатина Ссыв было показано, что в группе пациентов с СКФ 60 мл/мин показатели были несколько выше: группа 1 (n-9) – 1,4 [0,4-2,0] мг/мл, группа 2 (n-15) – 2,2 [1,9-2,8] мг/мл, однако различия были не достоверными.
Положительная культура крови чаще выявлялась в группе пациентов со сниженной функцией почек – [40 (63,5%) против 31 (50,0%), p 0,05]. Среди обследованных с сохранной функцией почек преобладал золотистый стафилококк [22 (35,5%) против 18 (28,6%), p 0,05], что было связано с наличием в этой группе большого количества пациентов с наркотической зависимостью. Во второй группе больных чаще встречались кишечная палочка [5 (7,9%) против 0%, p 0,05], группа энтерококков [12 (19,0%) против 5 (8,1%), p 0,05] и коагулазонегативных стафилококков [13 (20,6%) против 4 (6,5%), p 0,05]. По остальным возбудителям достоверных различий получено не было.
Молекулярно-биологические методы в диагностике инфекционного эндокардита
Ранее C. Khn с соавторами (2011) и M.Kemp с соавторами (2013) указывали, что среди изученных 96 пациентов с ИЭ ложноотрицательные результаты молекулярных методов были получены у 2/9 и у 6/43 человек соответственно, которые авторы связали с наличием ингибиторов ПЦР в крови и погрешностью забора материала для исследования (на фоне антибактериальной терапии) [139,149]. В нашем исследовании отрицательные результаты молекулярно-биологического анализа образцов венозной крови при положительных бактериальных исследованиях получены у четырех человек, при этом в двух из этих четырех случаев реакция циклического секвенирования не выполнялась. Нам представляется, что наиболее вероятной причиной отрицательных результатов молекулярно-биологических исследований является чрезвычайно низкая концентрация возбудителя в крови данных пациентов на момент проводимого обследования, что оказало значительное влияние на чувствительность теста при условии малого объема анализируемых образцов (менее 1 мл), и погрешности при взятии или транспортировке биологического материала. При этом мы не исключаем возможности контаминации культуры крови при проведении бактериологических исследований, учитывая, что изучение тканей резецированного пораженного сердечного клапана у данных пациентов не выполнялось. Следует отметить, что наличие ингибиторов ПЦР-анализа в нашем исследовании не зафиксировано ни в одном случае.
Дискордантные результаты бактериологических и молекулярно биологических методов, согласно K.A Harris с соавторами (2014), могут быть обусловлены как неточной идентификацией микроорганизма фенотипическими методами, так и контаминацией образцов при выполнении посевов культуры крови традиционными методами [122]. Данные причины мы также считаем наиболее очевидными и в нашем исследовании. Следует отметить, что получение антибактериальной терапии пациентом на догоспитальном этапе непосредственно приводит к снижению концентрации возбудителя в крови, а также нередко к изменению свойств возбудителя, обуславливая трудности его культивирования.
Возможность идентификации возбудителя современными молекулярно биологическими методами лабораторной диагностики в случае получения отрицательных результатов бактериологического исследования (культуронегативного ИЭ), на долю которых, согласно зарубежным данным, приходится до 31,0-60,0 % [122, 231], а в России – до 31,7-87% [47], представляет высокую ценность. Так, при исследовании пациентов с ИЭ в Великобритании и Ирландии (2010-2011 гг) отрицательные результаты бактериологического исследования крови получены у 69 (59,5%) пациентов, при этом молекулярно-биологическими методами удалось идентифицировать возбудителя у 43 (62,0%) человек [122]. В нашей работе отрицательные результаты исследования венозной крови традиционными методами определены у 25 (47,2%) обследованных, при этом у 10 (40,0%) из данной группы пациентов удалось установить этиологический агент молекулярно биологическими методами прижизненно, что позволило назначить соответствующую антибактериальную терапию. Известно, что при лабораторной диагностике ИЭ в случаях получения отрицательных результатов бактериологического исследования при использовании молекулярно-биологического метода часто обнаруживаются не только типичные микроорганизмы, но и более широкий спектр возбудителей, в том числе труднокультивируемых, таких, как Bartonella spp., Coxiella spp. и микроорганизмов группы HACEK [75,101,106,111,150,154]. Так, по данным некоторых исследователей, Tropheryma whipplei как этиологический агент ИЭ уже не относится к крайне редким возбудителям и может быть идентифицирована только при использовании молекулярно-биологичеcких методов [75,101,106,111,150,154]. В нашем иследовании мы ни у одного из 53 пациентов не выявили ДНК редких возбудителей ИЭ, что свидетельствует в пользу низкой частоты встречаемости данных видов этиологических агентов в популяции в целом, как и отмечалось ранее G. Marsch с соавторами [166]. При этом этиологическая флора ИЭ была разнообразна и наиболее часто представлена Staphylococcus spp., Streptococcus spp. и полифлорой. Следует подчеркнуть, что значительно более широкий спектр выявляемых возбудителей ИЭ молекулярно-биологическими методами в венозной крови (у 7 из 21 пациента) свидетельствовал о больших возможностях современных методов лабораторной диагностики, что согласуется с данными мировой научной литературы [71,165,166,201]. Также нам удалось доказать случаи ложноположительных результатов исследования культуры крови традиционными методами диагностики, что подтверждает более высокую специфичность молекулярных методов.
Проведение молекулярно-биологического исследования тканей резецированного пораженного сердечного клапана имеет особенно важное значение как для установления этиологии ИЭ при отрицательных результатах бактериологического анализа, так и для возможности объективного контроля эффективности этиологической диагностики в целом [122,166]. В нашей работе изучение тканей резецированного пораженного сердечного клапана выполнено в 8 случаях. При этом продемонстрировано, что у одних и тех же пациентов при исследовании образцов аутопсийного материала выявлена микрофлора, представленная более широким спектром возбудителей, чем ранее при изучении образцов венозной крови, что, наиболее вероятно, связано с образованием бактериальных пленок на структурах пораженного сердечного клапана.
Таким образом, исходя из анализа полученных результатов, провести идентификацию этиологического агента ИЭ при использовании бактериологического исследования удалось в 52,8% случаев, молекулярно биологического – 64,2%, а при использовании обоих методов – 71,7%. Групповой анализ показал, что пациенты с положительными результатами идентификации возбудителя бактериологическим и/или молекулярно биологическим методом в венозной крови характеризовались острым течением ИЭ, у них чаще имелись сосудистые и иммунологические проявления, что подтверждалось более выраженным лабораторно воспалительным синдромом. Также у данных пациентов чаще развивались неврологические осложнения (кома и инфаркт головного мозга), анемия, тромбоцитопения, тяжелое поражение почек, эмболический синдром, достоверно чаще наблюдался летальный исход.
В целом, имеются бесспорные преимущества молекулярно биологического метода в этиологической диагностике ИЭ перед бактериологическим, такие как быстрота выполнения, высокая специфичность и чувствительность. Однако отсутствие масштабных научных исследований по определению диагностической эффективности и особенностей идентификации возбудителей при ИЭ в крови, получение ложноотрицательных результатов анализа требуют его дальнейшего изучения. В настоящее время молекулярно-биологические методы используются в качестве дополнительных при получении отрицательных результатов бактериологического исследования, однако, нам представляется актуальным расширение показаний для выполнения данного теста, учитывая его более широкие диагностические возможности, в том числе и у пациентов, находящихся на антибиотикотерапии. В связи с малой изученностью проблемы для окончательного определения места современных методов в диагностике ИЭ необходимо продолжить исследования по изучению особенностей использования молекулярно-биологического анализа при идентификации этиологического