Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Внекишечные проявления 11
1.2. Ось «кишка – сустав» 15
1.3. Артропатии при ВЗК 18
1.3.1. Спондилоартриты 18
1.3.2. Периферические артропатии 18
1.3.3. Аксиальные артропатии 19
1.3.4. Аксиальные артропатии у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника 21
1.4. Диагностика аксиального спондилоартрита 22
1.4.1. Диагностика спондилоартрита у пациентов с ВЗК 27
1.5. Спондилоартриты и поражение кишечника 28
1.6. Определение фекального кальпротектина при спондилоартритах 30
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1 Общая клиническая характеристика пациентов 33
2.2 Общая характеристика методов исследования 39
2.3. Дизайн исследования 44
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 46
Глава 3. Результаты собственного исследования 48
3.1. Частота внекишечных проявлений 48
3.2. Воспалительная боль в спине у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника 50
3.3. Рентгенологические особенности поражения крестцово-подвздошных суставов у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника 54
3.4. Магнитно-резонансная томография у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника 57
3.5. Аксиальный спондилоартрит у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника 59
3.6 Сравнение пациентов с ВЗК в зависимости от наличия нерентгенологического СпА 68
3.7. Анкилозирующий спондилит у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника 69
3.8. Сравнение пациентов с ВЗК и нерентгенологическим СпА с пациентами с ВЗК и АС 75
3.9. Результаты сравнения пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и воспалительной болью в спине, аксиальным спондилоартритом, анкилозирующим спондилитом 76
3.10. Диагностическая значимость критериев воспалительной боли в спине ASAS у пациентов с ВЗК 77
3.11. Диагностическая значимость критериев воспалительной боли в спине у пациентов с болезнью Крона 82
3.12. Диагностическая значимость критериев воспалительной боли в спине у пациентов язвенным колитом 84
3.13. Поражение желудочно-кишечного тракта при анкилозирующем спондилите 87
3.14. Воспалительные заболевания кишечника при анкилозирующем спондилите 91
Глава 4. Заключение 93
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список сокращений 109
Список литературы 111
Список иллюстративного материала 128
Приложение №1.“Dudley Inflammatory Bowel Symptom Questionnaire (DISQ)” .131
- Внекишечные проявления
- Воспалительная боль в спине у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника
- Анкилозирующий спондилит у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника
- Поражение желудочно-кишечного тракта при анкилозирующем спондилите
Внекишечные проявления
Термин «воспалительное заболевание кишечника (ВЗК)» объединяет два заболевания – язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) [16]. ВЗК следует рассматривать как системное заболевание: поражение не ограничивается желудочно-кишечным трактом, так как у части пациентов развиваются внекишечные проявления (ВКП) [4].
К наиболее частым ВКП относится поражение суставов (периферические и аксиальные артропатии), кожи (узловатая эритема (УЭ) и гангренозная пиодермия (ГП)), глаз (иридоциклит, увеит, эписклерит), слизистых (афтозный стоматит). Могут поражаться и другие органы: печень, лёгкие, поджелудочная железа. Выделяют также внекишечные осложнения, которые являются следствием заболевания. К ним относятся остеопороз, периферическая нейропатия, мочекаменная болезнь, желчнокаменная болезнь, побочное действие препаратов для лечения ВЗК [5, 7].
Наличие ВКП снижает качество жизни пациентов, а такие как первичный склерозирующий холангит (ПСХ) [17] и венозные тромбоэмболии угрожают жизни пациентов [5, 18].
По данным литературы, частота ВКП при ВЗК варьирует от 6% до 47% [7, 19, 20, 21, 22].
В исследовании Bernstein CN и соавт., 2001 было показано, что у 6,2% пациентов с ВЗК были выявлены ВКП, у 0,3% пациентов встречалось их сочетание. Наиболее распространённым ВКП было поражение глаз (иридоциклит/увеит), которое чаще встречалось у женщин, особенно при язвенном колите (3,8%). ПСХ чаще встречался у мужчин с ЯК (3%), а анкилозирующий спондилит (АС) – у мужчин с БК (2,7%) [21]. Были проанализированы данные 257 пациентов с ВЗК (161 пациент с БК, 96 с ЯК). У 63,4% пациентов (n=163) были диагностированы ВКП. Риск возникновения ВКП у пациентов с БК оказался значительно выше по сравнению с пациентами с ЯК относительный риск (ОР) 1,96 [95% ДИ 1,30-2,98, p 0,001]. На ранней стадии БК активное курение увеличивало риск развития ВКП, в то время как у пациентов с ЯК такой зависимости не наблюдалось ОР – 1,96, 95% ДИ 1,01-3,79, р=0,046 [23].
В исследование Karmiris К. и соавт., 2015 было включено 1860 пациентов с ВЗК (1001 пациент с БК, 859 с ЯК). У 615 (33,1%) пациентов присутствовало как минимум одно ВКП; у 238 (38,6%) – ВКП появилось до установления диагноза ВЗК. Связь между активностью ВЗК и наличием ВКП была установлена у 61,1% пациента. Наиболее распространёнными ВКП были периферический артрит, поражение кожи (УЭ) и поражение глаз (эписклерит). ВКП значимо чаще встречались у женщин, у пациентов с БК, курильщиков, у пациентов с протяжённым поражением ЯК, у пациентов с аппендэктомией в анамнезе или проведённым оперативным лечением по поводу ВЗК (для всех признаков – р 0,01) [24].
В исследование Zippi M. и соавт., 2014 было включено 811 пациентов с ВЗК (437 мужчин и 374 женщин): 595 (73,4%) с ЯК и 216 (26,6%) с БК. У 329 (40,6%) пациентов были выявлены ВКП: у 210 (35,3%) с ЯК и 119 (55,1%) с БК (р 0,0001). У 37 пациентов (11,2%) ВКП возникли до установления диагноза ВЗК, у 229 (69,6%) – после установления диагноза, у 63 (19,2%) – одновременно с диагнозом. Были выявлены следующие ВКП: поражение костно-мышечного аппарата у 240 (29,6%) пациентов: у 72 с БК и у 168 с ЯК, поражение кожи - 47 (5,8%) пациентов: у 26 с БК и у 21 с ЯК; поражение глаз 26 пациентов (3,2%): 16 пациентов с БК и 10 с ЯК. У 6 пациентов было диагностировано поражение гепатобилиарной зоны; у 10 (1,2%) – поражение эндокринной системы. Вовлечение костно-мышечной системы, в частности, артрит первого типа был выявлен у 41 (19%) пациента с БК и у 61 (10,2%) с ЯК. Артрит второго типа наблюдался у 25 (11,6%) пациентов с БК и у 100 (16,8%) с ЯК. Поражение кожи, артрит первого типа и увеит значимо чаще встречались при БК, чем при ЯК. Наиболее часто встречалось поражение костно-мышечного аппарата, причем жалобы на боли в суставах были более выраженными, чем жалобы на поражение кишечника, что подтверждает необходимость тесного сотрудничества с ревматологами [25].
В исследование Lakatos L. и соавт., 2003 было включено 873 пациента с ВЗК (ЯК – 619; БК – 254). У 21,3% пациентов с ВЗК встречались ВКП (ЯК - 15,0%, БК - 36,6%). Частота ВКП была выше у женщин и при БК; поражение глаз и ПСХ чаще встречались при ЯК. Тенденция к росту частоты ВКП была выше у пациентов с протяженным поражением при ЯК. Поражение суставов чаще встречалось при БК, чем при ЯК (22,4% против 10,2%, р 0,01). Риск поражения суставов (ОШ 3.63) увеличивался при наличии отягощенного семейного анамнеза по ЯК. Частота периферического артрита первого типа при БК была выше у пациентов с пенетрирующей формой заболевания (р=0,028). ПСХ присутствовал у 1,6% пациентов с ЯК, 0,8% - с БК. Поражение кожи наблюдалось у 3,8% пациентов с ЯК и 10,2% с БК. Частота поражения глаз составила около 3% при обоих заболеваниях. Авторами исследования был сделан вывод, что большая частота ВКП требует комплексного обследования и наблюдения этих пациентов [26].
В исследование были включены пациенты с ВЗК из клинической когорты взрослых в Швейцарии. В исследование было включено 950 пациентов: 580 (61%) с БК и 370 (39%) с ЯК. Из них 249 (43%) с БК и 113 (31%) пациентов с ЯК имели от одного до 5 ВКП. Были выявлены следующие ВКП: артрит (БК - 33%, ЯК - 21%), афтозный стоматит (БК - 10%, ЯК - 4%), увеит (БК - 6%, ЯК - 4%), узловатая эритема (БК - 6%, ЯК - 3%), анкилозирующий спондилит (БК - 6%, ЯК - 2%), псориаз (БК - 2%, ЯК - 1%), гангренозная пиодермия (БК и ЯК - по 2%) и первичный склерозирующий холангит (БК -1%, ЯК - 4%) [7].
Вероятность развития ВКП увеличивается с длительностью заболевания, а также у пациентов, у которых уже есть ВКП [27, 28]. Активное ВЗК и отягощенный семейный анамнез по ВЗК ассоциированы с наличием ВКП у пациентов с БК. Несколько ВКП могут возникать одновременно, а наличие одного ВКП повышает вероятность развития другого ВКП [29]. Перианальное поражение при БК, поражение толстой кишки, курение повышают вероятность появления ВКП [30].
ВКП чаще встречаются при БК, чем при ЯК [27, 28]. Такие ВКП как иридоциклит/увеит чаще встречаются у женщин, тогда как ПСХ и АС – у мужчин [21].
Активность большинства ВКП протекает параллельно с активностью ВЗК, в то время как увеит и обострение АС возникают независимо от активности воспалительного процесса в кишечнике [31, 32]. Данные о взаимосвязи активности ВЗК с активностью ПСХ и гангренозной пиодермии противоречивы [5].
Кожные проявления
Распространённость УЭ при ВЗК составляет 4,2-15%, и чаще встречается у женщин и при БК [5, 33]. Наличие УЭ часто ассоциируется с поражением глаз и суставов, изолированным поражением толстой кишки при БК и ГП [34].
Гангренозная пиодермия более редкое и серьёзное ВКП. По последним данным, ГП развивается у 0.6-2.1% пациентов с ЯК [35, 36], в то время как почти у половины пациентов с ГП присутствует ВЗК. ГП чаще встречается при ЯК и у женщин, и бывает ассоциирована с африканским происхождением, наследственной отягощенностью по ЯК, тотальным поражением толстой кишки в дебюте заболевания, наличием постоянной стомы, поражением глаз и УЭ. [34]. В литературе существуют разногласия относительно течения ГП и ВЗК: активность ГП может протекать как параллельно, так и независимо от кишечной активности [5, 37].
Поражение ротовой полости
У пациентов с ВЗК часто (до 10%) встречается поражение ротовой полости, включающее периодонтит, афтозный стоматит, вегетирующий гнойный стоматит. Поражение ротовой полости более распространено при БК и, как правило, связано с активностью ВЗК [29, 38].
Поражение глаз
Данные о распространенности поражения глаз у пациентов с ВЗК варьируют от 4 до 12%, хотя в некоторых когортах распространённость составляет 29% [39]. Все эти цифры базируются на исследованиях, проведённых на небольшом числе пациентов в отдельных специализированных центрах, поэтому цифры, вероятно, завышены. При ВЗК наиболее часто встречаются синдром сухого глаза, блефарит, эписклерит и передний увеит. Склерит, промежуточный и задний увеит встречаются значительно реже, менее чем у 1% пациентов. Без лечения эти заболевания могут прогрессировать до полной потери зрения. Эписклерит отражает активность заболевания кишечника, увеит может протекать независимо от кишечной симптоматики и других ВКП, а также может предшествовать возникновению ВЗК [40].
Воспалительная боль в спине у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника
Все пациенты с ВЗК (n=91) были опрошены на предмет наличия боли в спине. Были заданы следующие вопросы:
1. Отмечали ли Вы когда-нибудь у себя боли в спине?
2. Есть ли у Вас боли в спине на момент осмотра?
3. Отмечали ли Вы когда-нибудь боли в спине, которые длились более 3 месяцев?
Данные анкетирования о наличии боли в спине у пациентов с ВЗК, а также отдельно по ЯК и по БК (рисунок 3.5).
Оказалось, что 84 (92,3%) пациентов с ВЗК отмечали боли в спине в течение жизни, при ЯК и БК частота боли была одинаковой – 48 (92,3%) и 36 (92,3%). Почти у половины пациентов с ВЗК присутствовали боли в спине на момент осмотра – 41 пациент (45,1%), при БК – у 16 (41,0%), при ЯК – у 25 (48,1%). Хроническая боль в спине (длительностью более 3-х месяцев) присутствовала более чем у половины пациентов с ВЗК – 53 (58,2%), при БК – 20 (51,3%), при ЯК – 33 (63,5%).
Следующим этапом было определение характера боли в спине – воспалительная или механическая. Все пациенты с ВЗК и болью в спине (n=84) заполнили опросник «Критерии ВБС ASAS, 2009 года». Боль в спине считали воспалительной при наличии как минимум 4 из 5 критериев.
При оценке каждого из критериев ВБС у пациентов с ВЗК (n=84), БК (n=36), ЯК (n=48) и болью в спине было выявлено следующее (рисунок 3.6):
Начало болей в спине до 40 лет отмечали 63 (75%) пациента с ВЗК: 32 (88,6%) с БК, 31 (64,6%).
О постепенном начале болей в спине сообщили 65 (77,4%) пациентов с ВЗК: 25 (69,4%) с БК, 40 (83,3%) с ЯК.
Улучшение болей после выполнения физических упражнений присутствовало у 53 (63,1%) пациентов ВЗК: при БК – 24 (66,7%), при ЯК – 29 (60,4%).
Усиление болей в периоды покоя отмечали 42 (50%) пациента с ВЗК: 17 (47,2%) с БК, 25 (52,1%) с ЯК. О наличии боли в спине в ночное время (с уменьшением после пробуждения) сообщало 52 (61,9%) пациентов с ВЗК: 20 (55,6%) с БК и 32 (66,7%) с ЯК.
Следующим этапом нашей работы было сравнение пациентов с ВЗК и ВБС (n=39) и пациентов с ВЗК без ВБС (n=52).
При сравнении двух вышеперечисленных групп оказалось, что обе группы были сопоставимы по полу (56,4% против 48,1%, р=0,43), диагнозу БК и ЯК (р=0,76), возрасту пациентов (38,05±10,07 против 41,87±12,73, р=0,12), возрасту начала ВЗК (30,43±10,78 против 33,12±14,83, р=0,61), продолжительности болезни (6,79±7,39 против 8,57±7,85, р=0,27), по наличию артралгий (48,7% против 30,8%, р 0,05), по курению (17,9% против 13,5%, р=0,58).
У пациентов с ВЗК и ВБС достоверно чаще был диагностирован СпА (51,3% против 11,5%, р 0,01), поражение глаз – увеит (15,4% против 1,9%, р=0,04). Также чаще был выявлен афтозный стоматит (15,4% против 1,9%, р=0,04).
При сравнении показателей лабораторной активности между двумя группами, -глобулины достоверно чаще были повышены у пациентов с ВЗК и болью в спине (17,75±4,16 против 19,45±3,92, р=0,02). По другим показателям лабораторной активности значимых различий выявлено не было: гемоглобин (130,55±21,06 против 119,92±24,31, р=0,06), тромбоциты (309,58±109,05 против 329,1±143,44, р=0,72), СОЭ (20,00±15,13 против 20,56±14,13, р=0,66), СРБ (15,4±34,2 против 8,2±18,68, р=0,48), иммуноглобулин G (14,96±3,5 против 15,11±4,41, р=0,96), общий белок (71,58±5,8 против 69,34±11,56, р=0,75). Результаты приведены в таблице 3.1.
Таким образом, у пациентов с сочетанием ВЗК и ВБС достоверно чаще выявлялись спондилоартрит (р 0,01), афтозный стоматит (р 0,05) и увеит (р 0,05). При сравнении показателей лабораторной активности между двумя группами значимое различие было выявлено по уровню -глобулинов (р 0,05).
Анкилозирующий спондилит у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника
Сочетание ВЗК и АС у троих пациентов требовало назначения генно-инженерных биологических препаратов (ФНО-). У трех пациентов с сочетанием АС и ЯК активность ЯК оценивалась как средней степени тяжести. Тяжёлое обострение БК было у одного пациента с АС, у двоих – средней степени.
Нами было проведено сравнение двух групп пациентов: с сочетанием ВЗК и АС (n=14) и пациентов с ВЗК без АС (n=77) (таблица 3.6).
У пациентов с сочетанием ВЗК и АС частота артралгий (57,1% против 35,1%, р=0,04), артрита (50% против 6,5%, р 0,01) была достоверно выше по сравнению с пациентами ВЗК без АС. Увеит достоверно чаще был выявлен у пациентов с сочетанием ВЗК и АС (35,7% против 2,6%, р 0,01).
Не было выявлено значимых различий между двумя группами пациентов по полу (71,4% против 48,1%, р=0,11), диагнозу ВЗК (р=0,08), возрасту (42,29±12,29 против 39,86±11,58, р=0,42), возрасту начала ВЗК (32,18±13,29 против 31,97±13,39, р=1,00), продолжительности ВЗК (7,17±7,46 против 7,8±7,71, р=0,79).
Проводили также сравнение двух групп пациентов по основным показателям лабораторной активности заболеваний: гемоглобин (125,9±27,98 против 123,99±22,94, р=0,595), СОЭ (31,82±21,91 против 18,5±12,18, р=0,07), СРБ (17,89±42,73 против 10,16±23,47, р 0,05), тромбоциты (341,91±105,02 против 317,9±134,02, р=0,23), общий белок (72,72±9,81 против 69,88±9,59, р=0,11), иммуноглобулин G (14,11±3,89 против 15,2 ±4,06, р=0,29), -глобулины (19,29±4,45 против 18,64±4,04, р=0,7) – значимых различий выявлено не было.
Обе группы пациентов были сопоставимы по активности ВЗК, наличию гормонозависимости и гормонорезистентности, локализации ВЗК, проводимой терапии. Не было выявлено различий между двумя группами по такому фактору риска развития АС как курение.
Интересно отметить, что не было выявлено различий между пациентами с сочетанием АС и ВЗК по сравнению с пациентами с ВЗК без АС по выявлению такого характерного симптома аксСпА как ВБС (64,3% и 39,0%, р=0,08).
Таким образом, у пациентов с сочетанием ВЗК и АС достоверно чаще встречались признаки поражения суставов: артралгий (р 0,05), артрита (р 0,01), а также увеит (р 0,01). Важно отметить, что в отличие от СпА, достоверных различий по диагнозу БК между двумя сравниваемыми группами не было.
Клинический случай №2
Пациентка Ю., 1997 г.р., госпитализируется в гастроэнтерологическое отделение Республиканской клинической больницы в 2017 году с жалобами на оформленный стул 1 раз в 2-3 дня, с прожилками крови; боли в левой подвздошной области, тянущего характера, усиливающиеся перед дефекацией и проходящие после нее, а также на тупые ноющие боли в коленных и тазобедренных суставах; боли в поясничной области, возникающие после пробуждения и при длительном нахождении в покое. Боли сопровождались утренней скованностью около 30 минут, уменьшались после выполнения физических упражнений или расхаживания.
Из анамнеза заболевания известно, что болеет с 4 лет, когда впервые появилась диарея до 3 раз в сутки с примесью крови и слизи в небольшом количестве. Выставлен диагноз «язвенный колит, тотальное поражение», и начата терапия сульфасалазином 3 г. Через несколько лет у пациентки развился артрит локтевых суставов, который был расценен как внекишечное проявление ЯК. Дебют болей в спине в 6-7 лет. Пациентка наблюдалась у невролога с диагнозом «юношеский остеохондроз». Течение заболевания в детском возрасте характеризовалось развитием рецидивов ЯК лёгкой – средней степени тяжести на фоне снижения дозы сульфасалазина до 2 г в сутки.
С осени 2016 года на фоне снижения дозы сульфасалазина с 4 г до 3 г пациентка стала отмечать постепенное ухудшение самочувствия, появление прожилок крови в стуле. В связи с чем в январе 2017 года была госпитализирована. При поступлении дополнительно уточнялись жалобы на боли в спине. Было выявлено, что они были хроническими, носили воспалительный характер согласно критериям ВБС (наличие всех пяти критериев ВБС ASAS).
При осмотре - общее состояние удовлетворительное. Рост 160 см. Вес 42 кг. ИМТ=16,4 кг/м2 (дефицит массы тела). Температура 36,8С. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, чистые. Лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система – визуально не изменена. Status localis: Умеренная болезненность при пальпации паравертебральных точек в поясничном отделе позвоночника, в проекции КПС. При наклоне вперед была умеренная болезненность в поясничном отделе позвоночника, при наклоне вперед не доставала пальцами до пола 5 см. Тест Шобера = 5 см. В легких перкуторный звук ясный легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 100/60 мм рт ст. Частота сердечных сокращений 78 ударов. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области. Размеры печени по Курлову 9х8х7см. Селезёнка не пальпируется. Периферических отеков нет.
В общем анализе крови: гемоглобин – 107 г/л, эритроциты – 3,89 г/л, тромбоциты – 243х109/л, лейкоциты – 8х109/л, СОЭ -16 мм/ч; СРБ менее 6 мг/л, показатели функции печени и почек – в пределах нормальных значений. Была проведена тотальная колоноскопия с осмотром 15 см терминального отдела подвздошной кишки: в нижней трети прямой кишки и до поперечно-ободочной кишки участки слизистой со смазанным рисунком, множественными микроабсцессами. Данные биопсии со слизистой прямой кишки соответствовали язвенному колиту.
В связи с наличием продолжающихся тупых болей в поясничной области, особенно в утренние часы проведена рентгенография таза, где выявлены размытость суставных щелей КПС, их сужение, рентгенологическая стадия СИ – слева 3, справа 2 (рисунок 3.17).
В связи с наличием болей в спине воспалительного характера, выявленными изменениями по данным рентгенографии таза, было рекомендовано проведение МРТ КПС для определения наличия признаков активного воспаления - остеита, однако пациентка от МРТ отказалась. В связи с наличием ВБС и структурных изменений по данным рентгенографии таза выставлен диагноз анкилозирующего спондилита. Активность АС по ASDASСРБ была расценена как умеренная (ASDAS=1.31).
Назначен азатиоприн 50 мг и преднизолон 35 мг (0.75 мг/кг) с постепенным снижением дозы. Пациентка медленно отменяла преднизолон, на фоне чего отмечала улучшение состояния: отсутствие крови в стуле и болей в суставах и пояснице. Азатиоприн не принимала, осталась на поддерживающей терапии сульфасалазином 4г и кортиментом 9мг.
В конце декабря 2017 года началось обострение: стул 1 раз в 3 дня, с примесью гноя и крови, ноющие боли в тазобедренных и коленных суставах, в пояснице. На ФКС – признаки выраженной эндоскопической активности, в связи с чем вновь назначен преднизолон 35 мг в сутки с постепенным снижением и меркаптопурин 25 мг. В связи с выраженной эндоскопической активностью, наличием предикторов тяжелого течения ЯК (молодой возраст пациентки, дебют заболевания в раннем детском возрасте, наличием внекишечных проявлений – спондилоартрит, артралгии), пациентке рекомендована терапия генно инженерными биологическими препаратами – голимумаб.
С марта 2018 года начато введение голимумаба по схеме – 200 мг на первой неделе, 100 мг на второй неделе, а затем по 50 мг каждые 4 недели. На фоне данной терапии наступило улучшение: стул 1 раз 2 дня, без патологических примесей, болей в суставах и спине не отмечала. Пациентка постепенно снижала преднизолон (полностью отменен в мае 2018 года), принимала меркаптопурин 25 мг ежедневно, 1 раз в 4 недели получала инъекции голимумаба.
В августе 2018 года для уточнения степени вовлечения позвоночника проведена МРТ КПС в режимах T1, T2, STIR, где выявлены следующие изменения: КПС сужены, прослеживаются с обеих сторон, на всем протяжении; суставная щель левого КПС выраженно сужена в передне-верхних отделах. Признаков отека в субхондральных отделах КПС не выявлено. В субхондральных отделах правой подвздошной кости и боковых масс крестца, справа, определяется обширная зона поствоспалительной жировой инфильтрации. Проводилось определение главного комплекса гистосовместимости, был выявлен HLA-B27.
Таким образом, клинический диагноз: Язвенный колит, тотальное поражение, рецидивирующее течение с внекишечными проявлениями (артрит локтевых суставов в анамнезе, артралгии, спондилоартрит). Анкилозирующий спондилит, HLA-B27-позитивный. ASDAS 1.31 (умеренная степени активности). МРТ-верифицированная поствоспалительная жировая инфильтрация от 18.08.2018.
Поражение желудочно-кишечного тракта при анкилозирующем спондилите
Нами было проанализировано 50 пациентов с верифицированным диагнозом АС на наличие у них симптомов поражения ЖКТ.
Анализ результатов опросника по выявлению симптомов поражения ЖКТ у пациентов с АС выявил очень гетерогенную частоту симптомов. К наиболее часто встречающимся симптомам относились усталость – 42 (84%), вздутие живота - 32 (64%), боли в животе (желудке) – 33 (66%), а также субфебрилитет - у 29 (58%) пациентов. Остальные симптомы присутствовали у пациентов реже и с разной степенью выраженности (рисунок 3.22, таблица 3.13).
По результатам опросника частый стул отмечали 11 человек (22%), жидкий стул был у 18 пациентов (36%). Данные симптомы присутствовали в разной степени выраженности. Трем пациентам была проведена колоноскопия, у двоих пациентов был диагностирован синдром избыточного бактериального роста и у одной пациентки постхолецистэктомический синдром. Кровь в стуле (редко и иногда) присутствовала у 4 (8,0%) пациентов. Из-за позывов на дефекацию ночью просыпались 3 (6%) пациента, неотложные позывы на дефекацию были у 13 пациентов (26%), продолжающиеся позывы после дефекации присутствовали у 10 пациентов (20%), постоянная необходимость опорожнить кишечник, сопровождающаяся натуживанием присутствовала у 7 пациентов (14%).
Жалобы на вовлечение аноректальной зоны (непроизвольное загрязнение нижнего белья калом, а также болезненность или зуд в области заднего прохода) присутствовали у 2 (4%) и у 14 (28%) пациентов соответственно. Жалобы на боли в животе (желудке) присутствовали у 33 (66%) пациентов, вздутие живота отмечали 32 человека (64%). Потерю аппетита отмечали 23 пациента (46%), на тошноту – 33 (66%). Жалобы на усталость (утомляемость) присутствовали у 42 (84%) пациентов. Субфебрилитет отмечали 29 (58%) пациентов.
Нами была предпринята попытка сгруппировать вопросы на четыре блока по степени выраженности каждого признака: первый блок - связь с частотой стула; второй – отражение болевого синдрома; третий – диспепсия; четвертый – синдром астенизации и лихорадки. При подсчете среднего показателя выраженности каждого признака было выявлено, что преобладали жалобы на астению (2,12±1,29), вздутие живота (1,26±1,19) боли в животе (1,24±1,17), а также субфебрилитет. Средний балл по итоговому значению опросника составил 9,76±7,73 (рисунок 3.23).
По данным нашего исследования у 46 пациентов (92%) сумма баллов по результатам опросника была менее 19, что было расценено как ремиссия. У 4 пациентов значения были более 19 баллов.
В дальнейшем была проанализирована взаимосвязь суммарного показателя по данным опросника с клинико-лабораторными показателями АС. При проведении корреляции Спирмена не было выявлено связи между суммой результатов опросника и индексом активности BASDAI (r=0,12, p 0,05); ASDAS (r=0,40, p 0,05), длительностью АС (r=-0,13, p 0,05); возрастом пациентов (r=0,126, p 0,05), показателями лабораторной активности СРБ и СОЭ (r=-0,10, p 0,05 и r=-0,23, p 0,05).
Пациенты были разделены на две группы в зависимости от приема сульфасалазина: 27 человек принимали сульфасалазин (54,0%). При сравнении двух групп пациентов с АС оказалось, что различий между группами по общему баллу опросника и приёму сульфасалазина выявлено не было.
Повышенный уровень фекального кальпротектина ( 50мкг/г) определялся у 2 пациентов из 20 (10%).