Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Синдром обструктивного апноэ во сне, его распространенность в популяции, взаимосвязь с ожирением 12
1.2 Патогенетические изменения гемодинамики при СОАС 17
1.2.1 Влияние СОАС на артериальное давление 18
1.2.2 Участие СОАС в процессах атерогенеза и его влияние на течение ишемической болезни сердца 21
1.2.3. Влияние СОАС на проводящую систему сердца 23
1.2.4. СОАС и хроническая сердечная недостаточность
1.3. Когнитивные нарушения у больных с СОАС 27
1.4. Методы диагностики и лечения СОАС 29
1.4.1 Методы диагностики СОАС 29
1.4.2. Методы лечения СОАС 32
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика обследованных больных 36
2.2. Методы исследования
2.2.1. Берлинский опросник «Апноэ сна» (БО) 41
2.2.2. Госпитальная шкала тревоги и депрессии 41
2.2.3. Мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия (МКПО) 42
2.2.4. Кардио-респираторный мониторинг 45
2.2.5. Компьютерная спирография 51
2.2.6. Суточное мониторирование АД 51
2.2.7. Велоэргометрическая проба 52
2.2.8. Эхокардиографическое исследование 52
2.2.9. СРАР-терапия 55
2.3. Методы статистической обработки результатов 56
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 57
3.1. Показатели артериального давления у пациентов в зависимости от степени выраженности СОАС 57
3.2. Нарушения ритма и проводимости сердца у пациентов с СОАС 72
3.2.1. Наджелудочковые нарушения ритма у больных с СОАС 72
3.2.2. Желудочковые нарушения ритма у больных САОС 78
3.2.3. Нарушения проводимости у больных СОАС
3.3. Характеристики ремоделирования сердца у больных СОАС (по данным эхокардиографии) 86
3.4. Предикторы поражения сердца у больных с СОАС 95
3.5. Влияние СРАР-терапии на состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с тяжелой формой СОАС 99
3.5.1. Клинический случай 108
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 111
Заключение 123
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования
Список используемых сокращений 128
Список литературы
- Влияние СОАС на артериальное давление
- Методы диагностики и лечения СОАС
- Кардио-респираторный мониторинг
- Характеристики ремоделирования сердца у больных СОАС (по данным эхокардиографии)
Введение к работе
Актуальность темы исследования
К настоящему времени в мире накоплено большое количество данных, доказательно указывающих на участие синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) в развитии сердечно-сосудистых заболеваний.
По данным крупных исследований распространенность СОАС у пациентов с сердечно-сосудистой патологией достигает 60 %, а в общей популяции – составляет от 2 % до 30 % (Aurora, R.N. et al., 2015; Koren, D. et al., 2016).
В отечественной медицине, несмотря на это, имеет место гиподиагностика СОАС. Пациенты сами активно не предъявляют специфических жалоб, считая их недостойными внимания врача. В этой ситуации даже очевидно тяжелые формы синдрома часто остаются не диагностированными и нелечеными, что значительно ухудшает качество и прогноз жизни больных.
Кроме того, у лиц, выполняющих длительную гиподинамическую работу, например, операторов систем наведения, руководителей полетов (диспетчеров), летчиков транспортной и дальней авиации ВС РФ, руководящих работников, СОАС может развиться как опосредованное заболевание на фоне ожирения. При этом, кроме развития различного рода дисфункций сердечно-сосудистой системы у таких пациентов может развиться сонливость, невнимательность во время выполнения своих профессиональных обязанностей. Эти патологические изменения, в совокупности, приводят к более раннему увольнению (по состоянию здоровья) опытных работников, что влечет за собой экономический ущерб государству.
Ранняя диагностика и лечение СОАС, в частности применение неинвазивной вспомогательной вентиляции легких постоянным положительным давлением во время сна (СРАР-терапия), могли бы предупредить развитие и прогрессирование заболеваний сердечно-сосудистой системы, значительно улучшить качество жизни человека, а в отношении лиц, участвующих в управленческой и операторской деятельности, продлить их профессиональное долголетие.
Степень разработанности темы исследования
Широкая распространенность СОАС в популяции, наряду с высокой медицинской и социально-экономической значимостью сердечно-сосудистых заболеваний, объясняет большое количество работ, посвященных ассоциации
4 кардиоваскулярной патологии и нарушений дыхания в период сна (Маркин А.В. и др., 2014; Schultz, R. et al., 2000; Jean-Louis G. et al., 2008; McEvoy, R.D. et al., 2016).
В литературе подробно освещены процессы, происходящие в организме пациента, страдающего СОАС, главенствующую роль в которых играет хроническая интермитирующая гипоксемия (ХИГ), являющаяся своеобразным триггерным механизмом, активирующим весь каскад патологических событий (Peng Y.J. et al., 2006; Kumar G.K. et al., 2006; Luu, V.P. et al., 2015).
Описано формирование вторичной артериальной гипертензии, как результата патологической активации симпатического отдела вегетативной нервной системы на фоне грубой фрагментации сна (Peppard P.E. et al., 2009; Marcus, J.A. et al., 2014). Большое внимание уделено вопросам влияния СОАС на сложные процессы атерогенеза (участие в развитие системного воспаления, оксидативного стресса и т.п.) и таким образом вклада СОАС в развитие и утяжеление ишемической болезни сердца (Lavie L. et al., 2009; Jelic S. et al., 2008; Гончаров А.П. и др., 2010).
Кроме того, значительное количество работ посвящено оценке значимости вклада обструктивных событий во время сна на течение хронической сердечной недостаточности (Кляшев. С.М. и др., 2011; Varol E. et al., 2010).
Тем не менее, противоречивые данные некоторых исследований, посвященных влиянию СОАС на артериальное давление, проводящую систему сердца, а также на процессы ремоделирования миокарда, в совокупности с все еще низкой диагностикой СОАС у пациентов кардиологических стационаров, требуют более внимательного отношения к этой ассоциации.
Также в литературе отсутствуют данные о взаимосвязи изменений со стороны сердечно-сосудистой системы со степенью тяжести СОАС. Кроме того, отсутствует единые диагностические критерии разделения СОАС по степеням тяжести (Morgenthaler, T.I. et al., 2016).
Таким образом, продолжение исследований, имеющих целью изучить влияние различных степеней СОАС на состояние сердечно-сосудистой системы, представляется необходимым и перспективным.
Цель исследования
Определение структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных с СОАС различной степени выраженности.
Задачи исследования:
-
Изучить зависимость выраженности артериальной гипертензии и параметров суточного мониторирования АД от степени тяжести СОАС.
-
Определить частоту развития нарушений сердечного ритма и проводимости у больных СОАС различной степени тяжести.
-
Изучить особенности ремоделирования сердца у больных с СОАС различной степени выраженности.
-
Выявить предикторы поражения сердца у больных с СОАС.
-
Оценить влияние СРАР-терапии на состояние сердечно-сосудистой системы у больных с СОАС тяжелой степени.
Научная новизна исследования
Впервые исследован вклад транзиторной обструкции верхних дыхательных путей во время сна на состояние сердечно-сосудистой системы в зависимости от степени тяжести синдрома обструктивного апноэ.
Доказан особый характер изменений суточной динамики артериального давления, нарушений ритма и проводимости, структурно-функциональных изменений сердца у лиц с умеренной и тяжелой степенями СОАС.
Впервые выявлены корреляционные связи между выраженностью СОАС, параметрами суточного мониторирования АД, частотой нарушений сердечного ритма и проводимости, а также, параметрами ремоделирования камер сердца и функциональных способностей миокарда.
Доказана роль СОАС как независимого предиктора развития гипертрофии миокарда ЛЖ, наджелудочковых и желудочковых аритмий, наряду с параметрами суточного мониторирования АД и индексом массы тела.
Впервые предложен скрининговый метод диагностики СОАС с использованием «Берлинского опросника сна» в комбинации с мониторинговой пульсоксиметрией.
Доказано положительное влияние СРАР-терапии на состояние сердечнососудистой системы (достоверное снижение АД, главным образом, в ночной период
6 суток, нормализация суточного профиля АД, уменьшение частоты и градации наджелудочковых и желудочковых аритмий, снижение индекса массы миокарда ЛЖ).
Теоретическая и практическая значимость работы
Исследование продемонстрировало роль СОАС различной степени тяжести в развитии кардиоваскулярной патологии. Было доказано, что тяжелая степень СОАС значимо ухудшает состояние пациентов и является прямым фактором риска сердечнососудистой патологии.
На основании специфических жалоб, изменений показателей гемодинамики (параметров суточного мониторирования АД, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру), особенно в ночной период, предложены рекомендации к скрининговой диагностике СОАС, а также определены показания к проведению кардиореспираторного мониторирования или полисомнографического исследования.
С целью скрининга СОАС рекомендовано использование Берлинского опросника сна в комбинации с компьютерной пульсоксиметрией.
Установлено, что применение длительной СРАР-терапии у больных с тяжелым СОАС эффективно устраняет обструктивные нарушения дыхания во время сна, прерывает «порочный» круг патогенетических событий и способствует снижению риска развития заболеваний сердца и сосудов (дополнительное антигипертензивное действие, нормализация суточного профиля АД, снижение частоты и тяжести нарушений сердечного ритма и проводимости, «обратное» ремоделирование миокарда).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы,
возникающие у больных с СОАС, зависят от тяжести обструкции дыхательных путей
во время сна.
-
У больных с тяжелым СОАС, по сравнению с пациентами без нарушений дыхания во сне, отмечаются более высокие значения офисного АД и параметров суточного мониторирования АД (главным образом, в ночной период). Для данной категории больных характерна высокая частота встречаемости суточного профиля «night-peaker» и «non-dipper».
-
Преобладание и тяжесть нарушений сердечного ритма и проводимости у больных с СОАС зависят от степени выраженности динамической обструкции
7 дыхательных путей во время сна. В наибольшей степени аритмии высоких градаций и значимые нарушения атриовентрикулярного проведения выявляются у таких пациентов в период сна.
4. Поражения сердца проявляются в виде развития концентрического
ремоделирования и гипертрофии миокарда ЛЖ. При этом у больных с легким СОАС
преимущественно наблюдается концентрическое ремоделирование камер сердца, а у
больных с умеренным и тяжелым СОАС – концентрическая гипертрофия левого
желудочка.
5. Патогенетическая терапия больных СОАС тяжелой степени с использованием
длительной СРАР-терапии приводит к регрессу структурно-функциональных
изменений сердечно-сосудистой системы, а также повышению эффективности,
проводимой базисной антигипертензивной терапии.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достоверность данных, полученных в ходе обследования, базируется на достаточном объеме, высокой информативности методик исследования, а также сопоставимости выборок обследованных. Математические методы обработки данных соответствовали поставленным задачам.
Дизайн исследования определялся исходя из намеченных целей и задач. Выводы и рекомендации формулировались на основании полученных результатов.
Основные положения работы доложены и обсуждены в 2015, 2016 гг. в г. Санкт-Петербурге на конференции «Организация системы профилактики больных ССЗ в ВС РФ» и в г. Москве на Российском национальном конгрессе кардиологов.
Личное участие автора
Автор активно участвовал в исследовании на всех этапах работы, а именно; набор пациентов, создание электронной базы, анализ полученных результатов. Самостоятельно проводил осмотры, расшифровывал данные суточного мониторирования АД, анализировал результаты кардиореспираторного монитора, оценивал функцию внешнего дыхания. Принимал активное участие в эхокардиографическом обследовании больных. Назначал лечение, проводил подбор СРАР-терапии и оценивал ее влияние.
Структура и объем работы
Влияние СОАС на артериальное давление
«When sleep is sound, health and happiness abound». Именно таким слоганом, был ознаменован Всемирный день сна в 2015 году, отмечаемый под эгидой Международной ассоциации сна, каждую пятницу второй полной недели марта. Как видно из девиза, крепкий сон изобилует здоровьем и счастьем.
Сон и многообразие его патологии издревле привлекали внимание ученых мужей, однако, до второй половины ХХ века никто не связывал воедино сон и дыхание, а храп считался признаком «богатырского здоровья».
Лишь в 60-х годах прошлого столетия появляются первые работы, посвященные нарушениям дыхания во сне. И только в 1975 году, профессор Стенфордского университета Кристиан Жильмино, выступив с докладом на международной конференции по вопросам расстройств сна, предложил рассматривать синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) как патологическое явление [102].
На сегодняшний день Американской академией медицины сна предложено следующее определение: «СОАС – это состояние, при котором имеют место повторяющиеся эпизоды прекращения легочной вентиляции (апноэ/гипопноэ) во время сна, обусловленные периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях продолжительностью не менее 10 секунд, следующие за ним кратковременные эпизоды гипоксемии и бессознательные, регистрируемые на электроэнцефалограмме, пробуждения».
В качестве критериев СОАС рассматриваются число обструктивных событий (апноэ, гипопноэ, пробуждения, связанные с дыханием) свыше 5 в час у пациентов, имеющих хотя бы один из следующих симптомов: непреднамеренные эпизоды засыпания, дневная сонливость, неосвежающий сон, усталость, одышка, громкий храп, остановки дыхания.
При отсутствии жалоб, диагностическим критерием является индекс апноэ/гипопноэ больше или равный 15. Согласно данным других центров, занимающихся сомнологическими исследованиями, критерием диагностики является ИАГ10. [71, 17, 133].
Также широко в клинической практике применяется понятие гипопноэ, впервые описанное A.J. Block et al. как эпизоды поверхностного дыхания, сопровождаемые десатурацией [47].
В иностранной литературе, для точного анализа нарушений дыхания во время сна, иногда, используют понятие RERA, что расшифровывается как «respiratory еffort-related arousal» и понимается как «ЭЭГ-активация в следствии респираторного усилия» (ЭРУ) [3].
То есть, под ЭРУ понимают дыхательное нарушение с ЭЭГ-активацией и микропробуждением центральной нервной системы, возникающее в результате чрезмерного сопротивления верхних дыхательных путей. При этом изменения на каналах, регистрирующих дыхание (ороназальный воздушный поток, торакоабдоминальные движения), не должны подпадать под критерии апноэ или гипопноэ [120].
Поэтому, в настоящее время вместе с широко употребляемым термином СОАС можно встретить термин «синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна» [20].
Переходя от определения к эпидемиологии заболевания, остановим наше внимание на международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-10), а именно на рубрике G47 – расстройства сна.
Третий пункт гласит: апноэ во сне, а далее узнаем об исключении пункта Е66.2 – «пиквикского синдрома» – крайней степени ожирения, сопровождаемой альвеолярной гиповентиляцией. Сегодня этот синдром считается подтипом СОАС. По-видимому, такая трактовка классификации более чем красноречиво доказывает значимость этой патологии в современной медицинской практике [18].
С чем же связаны такие изменения? Прежде всего, с высокой распространенностью СОАС в общей популяции. В настоящее время в мире накоплен огромный пул исследований, в том числе и больших проспективных, которые свидетельствуют об этом [107, 78]. По данным Висконсинского когортного исследования (WSСS), чрезвычайно актуального вот уже 25 лет, распространенность СОАС в США составляла 9% у женщин и 24% у мужчин. При этом апноэ средней степени тяжести и тяжелая форма встречались у 4% женщин и у 9% мужчин [22].
Европейское респираторное общество (ERS) распространенность СОАС в общей популяции оценивает в пределах 5-7% [116], а P.E. Peppard et al. заявляют, что клинически значимые формы СОАС, к которым они относят его среднетяжелые и тяжелые формы, встречаются у мужчин среднего возраста в 15-17% случаев, а среди женщин среднего возраста в 8-9% случаев [149]. При этом и Европейские и Американские ученые сообщества согласны с тем, что наблюдается отчетливая тенденция к росту этой патологии с возрастом и у пациентов старше 65 лет встречаемость СОАС уже может достигать 60% [116, 149].
Различные данные были получены исследователями, которые имели целью выявить распространенность СОАС в разных этнических и национальных группах. Например, J. Duran et al. проанализировали распространенность СОАС среди жителей Пиренейского полуострова в возрасте 30-70 лет. По их данным, разные формы СОАС встречались у 14% мужчин и 7% женщин, при этом тяжелая форма патологии определялись у 3,4% и 3% от общего числа обследованных, соответственно [67].
Методы диагностики и лечения СОАС
Исследование проводилось среди пациентов, поступивших на обследование и лечение в клинику пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова в плановом порядке, а также среди офицеров, проходящих действительную военную службу по контракту в Вооруженных Силах Российской Федерации, поступивших в клинику в рамках ежегодного углубленного медицинского обследования.
Отбор в исследование проводился среди лиц, имеющих факторы риска СОАС (храп, выраженная дневная сонливость, нарушения сна, артериальная гипертензия, избыточная масса тела).
В исследование не включались больные с: - наличием сопутствующей клинически манифестной кардиоваскулярной патологии (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность); - перенесенными острыми нарушениями мозгового кровообращения и транзиторными ишемическими атаками; - документированной ФП; - АГ, вызванной патологией других органов и систем (симптоматические АГ); - заболеваниями легких (бронхиальная астма, ХОБЛ); - эндокринной патологией (сахарный диабет). Скрининг на возможное наличие динамической обструкции верхних дыхательных путей во время сна проводился всем пациентам, с вышеуказанными факторами риска. С этой целью выдавался для заполнения Берлинский опросник (БО) и проводилась мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия (МКПО).
В случае 2-х и более положительных категорий по БО, в совокупности с индексом десатурации 20 по данным МКПО, пациентам проводилось кардиореспираторное мониторирование.
Пациенты без нарушений дыхания во сне, с нормальными показателями артериального давления (23 человека), были исключены из дальнейшего исследования.
Из оставшихся пациентов были сформированы 2 группы – опытная (82 человека) и контрольная (28 пациентов).
В опытную группу (больные с верифицированным СОАС) вошло 76 пациентов с артериальной гипертензией и 6 пациентов с нормальным АД (без наличия АГ в анамнезе).
Контрольную группу составили больные с АГ, но без признаков СОАС. Данное условие, при создании группы контроля, было необходимо для проверки основной гипотезы настоящей работы – доказательства участия СОАС, как самостоятельного фактора риска в развитии сердечно-сосудистых заболеваний.
В качестве гипотензивных препаратов пациенты опытной и контрольной группы принимали диуретики, ингибиторы антгиотензинпревращающего фермента (и-АПФ), блокаторы медленных кальциевых каналов (БКК), бета-адреноблокаторы (ББ) и антагонисты рецепторов к ангиотензину II 1-го типа (БРА). Отдельные пациенты, в составе комбинированной терапии получали блокаторы имидазолиновых рецепторов (моксонидин).
На момент поступления в клинику гипотензивная терапия была ранее назначена 67 пациентам опытной группы, 11 (16,4 %) из которых находились на монотерапии и принимали преимущественно и-АПФ, 41 (61,2 %) пациент принимал два препарата (наиболее часто встречалась комбинация и-АПФ/БРА+диуретик), 15 (22,4 %) больных, для коррекции АД, принимали 3-х компонентную антигипертензивную терапию, в состав которой входили и 38
АПФ/БРА + диуретик + препарат других групп (ББ/БКК/моксонидин). Из 23 пациентов контрольной группы, на монотерапии находились 17 (73,9 %) человек, 6 (26,1 %) - получали два препарата и более. В ходе обследования и лечения пациентов, при необходимости, выполнялась коррекция назначенной ранее терапии, а тем пациентам, которым прежде не проводилось лечение по поводу повышенного АД, назначалась медикаментозная антигипертензивная терапия в соответствии с рекомендациями РКО.
Таким образом, всего в исследование было набрано 110 человек (86 мужчин и 24 женщины) в возрасте от 27 до 55 лет (средний возраст составил 46,4±9,1 лет), рисунок 1.
Пациенты обеих групп (опытной и контрольной), исходно были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела (ИМТ). Также не было достоверных различий по длительности повышения АГ в анамнезе и уровню офисного АД, между контрольной группой и больными с сочетанием СОАС и АГ. рисунок 3, рисунок 4. Средний возраст пациентов, лет 45 35 Контрольная группа Опытная группа
Из представленных данных (рис. 4) видно, что в контрольной группе ИМТ составил – 30,3 кг/м2, в то время как в опытной – 32,8 кг/м2. Несмотря на некоторое увеличение ИМТ в опытной группе, по сравнению с контрольной группой, средние значения данного показателя статистически не различались, (р=0,09).
Все вышеуказанное позволяет сделать заключение, что по критериям отбора (антропометрическим показателям, возрасту, длительности АГ в анамнезе) опытная и контрольная группы были сопоставимы для проведения дальнейшего исследования и окончательного анализа.
При первой встрече и дальнейшем осмотре всем больным объяснялись цели и задачи работы, а также возможная польза для них от участия в исследовании. Перед включением в программу все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на участие в обследованиях.
После сбора анамнеза участникам исследования, вне зависимости от предъявленных жалоб, предлагалось ответить на следующие опросники:
Пациенту представлялось 3 категории вопросов; о качестве его сна, наличия у него храпа и повышенных значений артериального давления. Затем по совокупности положительных/отрицательных ответов оценивали каждую конкретную категорию. При положительном значении двух и более категорий выносили заключение о высокой вероятности у данного пациента СОАС (Приложение № 1);
Кардио-респираторный мониторинг
Как видно из таблицы 4, нормальные значения АД на фоне приема медикаментозной терапии встречались у пациентов с легкой формой СОАС в 45,0% процентах случаев, в подгруппе среднетяжелого СОАС – в 38,1 % случаев, у пациентов с тяжелым СОАС – в 11,4 % случаев. АГ 1-й степени встречалась в 45,0% – у пациентов с легкой степенью СОАС, у пациентов с СОАС средней степенью тяжести и тяжелым апноэ в 42,8%. АГ 2-й степени встречалась: у пациентов с легким СОАС - в 5,0 % случаев, со средним СОАС - в 13,0 %, с тяжелым СОАС – в 34,3 % случаев. АГ 3-й степени наблюдалась в 5,0 %; в 4,4 %; в 11,4 % случаев, соответственно.
Встречаемость АГ 2-й степени среди больных с тяжелой формой СОАС была значимо больше, чем у пациентов с легким СОАС и в контрольной группе. Увеличение процента больных с АГ 3-й степени среди пациентов с тяжелым СОАС (относительно других групп) носило характер тенденции.
Таким образом, частота встречаемости пациентов с нормальным АД (на фоне медикаментозной терапии) уменьшалась по мере нарастания тяжести СОАС, и плохо контролируемая АГ чаще наблюдалось среди больных с СОАС тяжелой степени (Таблица 4).
Для более полной оценки параметров АД, а также определения суточного профиля АД, всем пациентам проводилось мониторирование АД в течение суток.
Данные по показателям АД у больных с СОАС различной степенью выраженности, полученные посредством СМАД, представлены в таблице 5. Таблица 5 - Уровень АД у больных СОАС по данным суточного мониторирования, мм рт. ст. Группы пациентов САД ср. ДАД ср. днем ночью днем ночью Контрольная группа, п=28 131,67±14,80 1,2113,92±4,44 81,75±9,38 70,42±6,22 Пациенты слегкой степеньюСОАС, п=24 132,86±8,03 119,08±17,16 84,00±Ю,30 71,17±11,59 Пациенты сосреднейстепеньюСОАС, п=23 135,83±13,76 122,50±18,83 87,83±8,70 76,00±8,65 Пациенты стяжелым СОАС, п=35 139,40±15,18 1128,60±16,03 89,80±13,49 80,67±12,47 Примечание: 1 - различия в отношении ночного САД в подгруппе с тяжелым СОАС по сравнению с контрольной группой (р 0,01); 2 - различия в отношении ночного САД в подгруппе с умеренным СОАС по сравнению с контрольной группой (р 0,05); 3 -различия для ночного ДАД в подгруппе с тяжелым СОАС по отношению к контрольной группе (р 0,01); 4 - различия для ночного ДАД в подгруппе с тяжелым СОАС по отношению к подгруппе с легким СОАС (р 0,05).
Согласно этим данным, среднее САД днем составило: в контрольной группе - 131,67±14, 80 мм рт. ст., в подгруппе с легким СОАС - 132,86±8,03 мм рт. ст., в подгруппе с умеренным СОАС - 135,83±13,76 мм рт. ст., в подгруппе с тяжелым СОАС - 139,40±15,18 мм рт. ст.
Среднее ДАД днем составило: в контрольной группе - 81,75±9,38 мм рт. ст., в подгруппе с легким СОАС - 84,00± 10,30 мм рт. ст., в подгруппе с умеренным СОАС - 87,83±8,70 мм рт. ст., в подгруппе с тяжелым СОАС -89,80±13,49 мм рт. ст.
При оценке ночных цифр АД были получены следующие данные. Среднее САД ночью составило: в контрольной группе - 113,92±4,44 мм рт. ст., в подгруппе с легким СОАС - 119,08±17,16 мм рт. ст., в подгруппе с умеренным СОАС - 122,50±18,83 мм рт. ст., в подгруппе с тяжелым СОАС -128,60± 16,03 мм рт. ст. Среднее ДАД ночью составило: в контрольной группе – 70,42±6,22 мм рт. ст., в подгруппе с легким СОАС – 71,17±11,59 мм рт. ст., в подгруппе с умеренным СОАС – 76,00±8,65 мм рт. ст., в подгруппе с тяжелым СОАС – 80,67±12,47 мм рт. ст.
По степени АГ (в градации, применяемой при оценке суточного профиля АД) наблюдалось следующее распределение: в контрольной группе и подгруппе с легким СОАС среднее САД днем и ночью регистрировалось на уровне нормальных значений; у пациентов со среднетяжелой и тяжелой формами СОАС САД днем соответствовало «мягкой» 1-й степени АГ. Цифры ДАД днем, в контрольной группе и подгруппе с легким СОАС, (также для контрольной группы в отношение ДАД ночью) колебались в пределах нормальных значений. У пациентов с легкой степенью СОАС среднее ДАД ночью регистрировалось на уровне «мягкой» 1-й степени АГ. ДАД днем и САД ночью в подгруппах с клинически значимыми формами СОАС регистрировались на уровне «мягкой» 1-й степени АГ. В ночные часы у пациентов с тяжелой формой СОАС, регистрировалась «умеренная» 2-я степень АГ.
Таким образом, при оценке суточного профиля АД у испытуемых, наблюдалась тенденция к повышению значений систолического и диастолического АД по мере увеличения степени тяжести СОАС. При этом не отмечалось статистически значимых различий в цифрах САД и ДАД в дневные часы. Однако такие различия наблюдались для САД в ночное время, в подгруппах с тяжелым и среднетяжелым СОАС по сравнению с контрольной группой, а также в отношение ночного ДАД в подгруппе с тяжелым СОАС при сравнении ее с группой контроля и подгруппой пациентов с легкой формой СОАС (Таблица 5).
Характеристики ремоделирования сердца у больных СОАС (по данным эхокардиографии)
Также наблюдались изменения в отношении правых отделов сердца, а в частности, для тех размеров ПЖ, увеличение которых было статистически значимо в подгруппе пациентов с тяжелым СОАС. Размер ПЖ-1ах, уменьшился до 2,9±0,47 см, а диаметр основания ПЖ - до 4,1±0,69 см. При этом уменьшения размеров, на фоне СРАР-терапии, было статистически значимые (р 0,05).
Объем ЛП составил 63,4±19,14см , площадь ЛП - 19,7±4,28 см , а площадь ПП - 19,1±5,2 см , что также было меньше тех размеров, которые были получены у этих же пациентов до начала использования СРАР-терапии.
Таким образом, уже спустя 6 месяцев после начала СРАР-терапии наблюдалась отчетливые положительные изменения со стороны кардиоваскулярной системы у пациентов с тяжелой формой СОАС.
Наиболее значимые изменения наблюдались в отношении АД, что проявлялось в его снижении, улучшении показателей суточного мониторирования АД и нормализации суточного профиля АД.
Больные отмечали при этом прояснение сознания, увеличение толерантности к физической нагрузке, улучшение общего самочувствия.
Кроме того, у пациентов на фоне СРАР-терапии часто приходилось изменять медикаментозную терапию в сторону уменьшения доз антигипертензивных препаратов.
Исходя из сказанного, можно предположить комплексный генез артериальной гипертензии у пациентов, страдающих клинически значимыми формами СОАС, включая и симптоматический характер.
Нормализация АД у больных, использующих СРАР, приводит, в свою очередь, к уменьшению постнагрузки. В результате этого мы наблюдали «обратное» ремоделирование миокарда, проявляющееся уменьшением размеров и левых, и правых отделов сердца, что также способствовало повышению толерантности к физической нагрузке и улучшению качества жизни.
Кроме того, нарушения ритма, которые у пациентов с тяжелой формой СОАС превалировали в ночное время, имели четко выраженную тенденцию к уменьшению на фоне СРАР-терапии. Этот феномен может объясняться нормализацией газового состава крови, исключением из патогенеза ХИГ, что в свою очередь, благотворно влияет на состояние проводящей системы сердца.
Оценивая эффективность СРАР-терапии, можно с уверенностью сказать, что даже, несмотря на непродолжительный период использования (6 месяцев), этот специальный метод лечения, оказывает благоприятное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы, и таким образом, улучшает кардиоваскулярный прогноз.
Пациент Б., 37 лет поступил в клинику пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (ПВБ ВМедА) с жалобами на частую головную боль на протяжении последних 6 месяцев. В поликлинике по месту жительства у пациента выявлено повышение цифр АД до 170/110 мм рт. ст.; после обследования выставлен диагноз: гипертоническая болезнь I ст. АГ 3 ст. Рекомендован прием бисопролола 5 мг, 1 раз в день. Спустя неделю на фоне сохраняющейся гипертензии в плановую терапию добавлены амлодипин 10 мг/сут, валсартан 160 мг/сут. Между тем, в течение месяца на фоне этого лечения, цифры АД при самоконтроле сохранялись на уровне 160-170/105-110 мм рт. ст. Пациент направлен в клинику ПВБ ВМедА для дальнейшего обследования и лечения. На момент поступления: АД 172/112 мм рт ст., пульс 78 ударов в минуту. При тщательном сборе анамнеза установлено, что в течении 7-8 лет, на фоне снижения физической активности, кабинетной работы, больной заметил постепенное нарастание массы тела. На протяжении последних 2 лет беспокоит храп и нарушение сна (5-6 пробуждений за ночь), сонливость в дневное время после адекватного ночного отдыха (8-9 часов), повышенная утомляемость.
С учетом жалоб и данных анамнеза пациенту назначено кардио-респираторное мониторирование (КРМ), в результате которого выявлен СОАС тяжелой степени (ИАГ – 79,6). Также проведено суточное мониторирование артериального давления (АД), выявлено, что средние цифры систолического артериального давления (САД) днем и ночью характерны для умеренной (2 ст.) артериальной гипертензии (АГ), ДАД днем и ночью – для тяжелой (3 ст.) АГ. Среди особенностей суточного профиля АД – повышение САД ночью, характерное для СОАС.
С учетом данных обследований проведен пробный курс СРАР-терапии (5 дней). Уже на 2-й день использования СРАР, больной отметил улучшение сна, появление бодрости, повышение работоспособности. АД, не корригируемое до этого приемом комбинированной терапии, стабилизировалось на уровне 143/94 мм рт.ст. на фоне приема одного антигипертензивного препарата (периндоприл 10 мг/сут). «У меня началась другая жизнь»: – такими словами отреагировал пациент на вопрос о своем состоянии спустя 2 месяца. А спустя еще один месяц, при продолжающейся СРАР-терапии, отмечено снижение АД до нормального уровня (рисунок 12 – 14).