Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .11
1.1. Основные нарушения ритма сердца, показания к имплантации электрокардиостимулятора, типы электрокардиостимуляторов, режимы стимуля-ции .11
1.2. Понятие о когнитивных функциях, их степени и изменение когнитивного статуса и качества жизни на фоне различных нарушений ритма сердца 14
1.3. Состояние когнитивных функций и качества жизни на фоне имплантированного электрокардиостимулятора 22
1.4. Понятие о тревожности и депрессии, их влияние на когнитивный статус и качество жизни при нарушениях ритма, в том числе и после имплантации электрокардиостимулятора .26
Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследования 34
2.1. Клинические наблюдения 34
2.2. Методы исследования 36
2.3. Компьютерное обеспечение исследования 40
Глава 3. Состояние когнитивных функций у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и постоянной электрокардиостимуляцией исходно и в различные сроки после имплантации электрокардиостимулятора 42
3.1. Оценка состояния когнитивных функций, тревожности и депрессии у пациентов со стабильной ИБС и постоянной электрокардиостимуляцией вследствие различных нарушений ритма и проводимости исходно, в ближайшие и ранние сроки после имплантации электрокардиостимулятора в целом по всей группе (1 этап исследования) .42
3.2. Оценка состояния когнитивных функций и тревожности у пациентов со стабильной ИБС и постоянной электрокардиостимуляцией вследствие различных нарушений ритма и проводимости исходно, в ближайшие, ранние и отдаленные сроки после имплантации электрокардиостимулятора (2 этап исследования) 46
3.2.1. Оценка состояния когнитивных функций и тревожности у пациентов со стабильной ИБС и постоянной электрокардиостимуляцией вследствие различных нарушений ритма и проводимости исходно, в ближайшие, ранние и отдаленные сроки после имплантации электрокардиостимулятора в целом по всей группе .46
3.2.2. Оценка состояния когнитивных функций и тревожности у пациентов со стабильной ИБС и постоянной электрокардиостимуляцией вследствие различных нарушений ритма и проводимости исходно, в ближайшие, ранние и отдаленные сроки после имплантации электрокардиостимулятора в зависимости от исходных нарушений ритма и проводимости .53
3.2.3. Оценка состояния когнитивных функций и тревожности у пациентов со стабильной ИБС, осложненной ФП исходно, в ближайшие, ранние и отдаленные сроки после имплантации электрокардиостимулятора в зависимости от типа фибрилляции предсердий 68
3.2.4. Сравнительная оценка состояния когнитивных функций и тревожности у мужчин и женщин со стабильной ИБС, осложненной СССУ/АВБ исходно, в ближайшие, ранние и отдаленные сроки после имплантации электрокардиостимулятора 81
Обсуждение 98
Заключение .119
Выводы .121
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Понятие о когнитивных функциях, их степени и изменение когнитивного статуса и качества жизни на фоне различных нарушений ритма сердца
- Оценка состояния когнитивных функций и тревожности у пациентов со стабильной ИБС и постоянной электрокардиостимуляцией вследствие различных нарушений ритма и проводимости исходно, в ближайшие, ранние и отдаленные сроки после имплантации электрокардиостимулятора в зависимости от исходных нарушений ритма и проводимости
- Оценка состояния когнитивных функций и тревожности у пациентов со стабильной ИБС, осложненной ФП исходно, в ближайшие, ранние и отдаленные сроки после имплантации электрокардиостимулятора в зависимости от типа фибрилляции предсердий
- Сравнительная оценка состояния когнитивных функций и тревожности у мужчин и женщин со стабильной ИБС, осложненной СССУ/АВБ исходно, в ближайшие, ранние и отдаленные сроки после имплантации электрокардиостимулятора
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), а особенно ишемическая болезнь сердца (ИБС), остаются лидером среди основных причин смертности, снижения трудоспособности и инвалидизации населения в развитых странах мира (European Guidelines on cardiovascular disease prevention inclinical practice. 2016; Benjamin E. J. et al., 2018). ИБС способствует возникновению разнообразных нарушений ритма и проводимости (Чазов Е. И., 2008). Одним из способов инвазивного лечения аритмий является имплантация постоянных электрокардиостимуляторов (ЭКС) (Mulpuru S. K. et al., 2017). Наряду с этим, популяционный рост количества пожилых людей с увеличивающейся продолжительностью жизни определяет соответствующие требования и к качеству их жизни, среди основных критериев которого есть и сохранение когнитивных функций (КФ) (Lin T. et al., 2014, Dagres N. et al., 2018).
В настоящее время все больше внимания уделяют выявлению легких и умеренных когнитивных нарушений (ЛКН и УКН), особенно на ранних стадиях заболевания (Яхно Н. Н. и др., 2006, Alonso A. et al., 2017). О ЛКН и УКН говорят в том случае, если заметны затруднения в самых сложных видах профессиональной или социальной деятельности как пациенту, так и окружающим, а с помощью соответствующих нейропсихологических методик выявляют объективное достоверное снижение показателей когнитивных функций по сравнению с более высоким исходным уровнем [95, 28]. Однако сами по себе УКН могут указывать на текущее неблагополучие и свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе в будущем (Яхно Н. Н., 2006).
Степень разработанности темы исследования
В марте 2018 года был опубликован совместный консенсус «Европейской ассоциации ритма сердца (EHRA), Общества сердечного ритма и Латиноамериканского общества сердечного ритма (LAHRS) по поводу аритмий и КФ: какая наилучшая практика?» В документе идет речь о подходах к диагностике и так-
тике лечения когнитивных нарушений у пациентов с различными аритмиями (Dagres N. et al., 2018). Небольшой раздел в нем посвящён состоянию КФ у пациентов с постоянной ЭКС, в основном исследований, выполненных десять и более лет назад (Dalessio D. J. et al., 1965; Rockwood K. et al., 1992; Koide H. et al., 1994; Hernandez R. K. et al., 2009). Основные результаты, касающиеся оценки состояния КФ, были получены у лиц с аритмиями при применении медикаментозной терапии, без имплантации постоянного ЭКС и, в основном, у пациентов с фибрилляции предсердий (ФП), как наиболее часто встречающейся и изученной аритмией (Деревнина Е. С. и др., 2012; Деменко Т. Н. и др., 2015; Чумакова Г. А. и др., 2018; Alonso A. et al., 2016; Singh-Manoux A. et al., 2017; Serpytis R. et al., 2018; Chen L. Y. et al., 2018). Имеется ограниченное количество работ, посвященных влиянию постоянной ЭКС на состояние КФ, также преимущественно у лиц с постоянной ФП (Ефимова Н. Ю. и др., 2008; Gribbin G. M. et al., 2005). Несколько работ посвящено пациентам с хроническими брадиа-ритмиями (Искендеров Б. Г. и др., 2008; Крюков Н. Н. и др., 2013; Казаков А. Ю. и др., 2014; Стадник С. М., 2014). Отсутствуют сравнительные сведения о состоянии КФ у пациентов с имплантированными ЭКС в зависимости от исходных нарушений ритма и проводимости, в том числе при разных формах ФП, а также о влиянии гендерных различий на показатели КФ при постоянной ЭКС. Все это и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Установление влияния постоянной электрокардиостимуляции на состояние когнитивных функций и психоэмоционального статуса у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и стойкими нарушениями ритма и проводимости в разные сроки после имплантации электрокардиостимулятора.
Задачи исследования
1. Определить состояние когнитивных функций и психоэмоциональ-
ного статуса у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (сИБС) исходно и в разные сроки после имплантации постоянного ЭКС в сравнении с
лицами со сИБС и синусовым ритмом.
-
Провести сравнительную оценку показателей КФ и психоэмоционального статуса у больных со сИБС с постоянной ЭКС до и в разные сроки после его имплантации в зависимости от исходных нарушений ритма и проводимости.лшоглш
-
Сравнить состояния КФ и психоэмоционального статуса у больных со сИБС с пароксизмальной или постоянной формами фибрилляции предсердий до и в разные сроки после имплантации ЭКС.
-
Выявить гендерные различия в состоянии КФ и психоэмоционального статуса у пациентов со сИБС и брадиаритмиями до и в разные сроки после имплантации ЭКС.
-
Проанализировать связь между состоянием КФ (памятью, вниманием, мышлением, простой зрительно-моторной реакцией) и психоэмоциональным статусом (личностной и реактивной тревожностью) у пациентов со стабильной ИБС в разные сроки после имплантации ЭКС.
Научная новизна
-
Впервые показано, что имплантация ЭКС для коррекции стойких нарушений ритма и проводимости у пациентов со стабильной ИБС способствовала улучшению у них состояния КФ.
-
Впервые выявлено, что положительная динамика со стороны показателей памяти, внимания, мышления и нейродинамики зависела от времени, прошедшего после имплантации ЭКС и первоначального нарушения ритма и проводимости. Наибольшее улучшение состояния КФ наблюдалось в отдаленные, на 120-140 день, сроки после установки ЭКС. У пациентов с брадиарит-миями (СССУ/АВБ) оцененные параметры КФ были лучше, чем у лиц и ФП, особенно с постоянной формой.
-
Впервые установлены гендерные различия в состоянии КФ у пациентов с брадиаритмиями – их восстановление после имплантации ЭКС происходило лучше у мужчин по сравнению с женщинами.
4. Впервые показано, что сопутствующая личностная и реактивная
тревожность изменялась в зависимости от времени прошедшего после имплантации ЭКС и оказывала влияние на состояние когнитивных функций.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Теоретическая значимость работы заключается в том, что впервые была установлена динамика отдельных показателей памяти, внимания, мышления и нейродинамики у пациентов с имплантированными кардиостимуляторами в различные сроки после их установки в зависимости от исходных нарушений ритма и проводимости, гендерных особенностей, и выявлено влияние на них личностной и реактивной тревожности. Практическая значимость работы состоит в том, что оценка состояния КФ может быть использована в качестве одного из дополнительных показателей эффективности постоянной ЭКС у этой категории пациентов. Полученные в результате исследования данные о состоянии КФ и психоэмоционального статуса у пациентов со стабильной ИБС и имплантированными ЭКС могут быть использованы для оценки у них качества жизни.
Методология и методы исследования
Методологической основой настоящей диссертационной работы явились проведенные ранее исследования, касающиеся пациентов со стойкими нарушениями ритма и проводимости, как получающих медикаментозную терапию, так и в различные сроки после имплантации постоянного ЭКС. Объектом исследования были больные сИБС, оперированные и наблюдавшиеся в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России г. Хабаровска (поликлинике и стационаре) с сентября 2013 по август 2016 года. Проведено оригинальное проспективное исследование, включающее в себя 139 пациентов со сИБС, из которых 120 человек имели стойкие нарушения ритма и/или проводимости, что требовало установки постоянного ЭКС, которые составили основную группу (ОГ) и 19 пациентов со сИБС и синусовым ритмом были включены в контрольную группу (КГ). Тестирование по оценке КФ осуществ-6
ляли до постановки ЭКС, на 5-7 день (ближайший), на 30-40 день (ранний) и 120-140 день (отдаленный) периоды после имплантации ЭКС.
Положения, выносимые на защиту
-
У пациентов со сИБС и стойкими нарушениями ритма и проводимости отмечено снижение показателей памяти, внимания, мышления и нейро-динамики по сравнению с лицами со сИБС и синусовым ритмом.
-
Имплантация постоянного ЭКС способствовала улучшению указанных параметров КФ, зависящих от времени, прошедшего после установки ЭКС и исходных нарушений ритма и проводимости.
-
На состояние КФ у пациентов с брадиаритмиями и постоянной ЭКС оказывали влияние гендерные особенности: восстановление КФ лучше происходило у мужчин, чем у женщин.
-
Имплантация постоянного ЭКС сопровождалась изменениями со стороны уровней личностной и реактивной тревожности, повышение которых оказывало отрицательное влияние на состояние когнитивных функций.
Степень достоверности результатов
Степень достоверности результатов исследования подтверждается достаточным количеством наблюдений, позволяющих проводить статистическую обработку, оценивать полученную информацию и формулировать выводы. Статистическая обработка полученных данных выполнена при помощи пакета компьютерных программ для статистической обработки данных Statistica 6.1.
Апробация работы
Результаты работы доложены на Y и YI Всероссийских конференциях с
международным участием «Противоречия современной кардиологии: спорные
и нерешенные вопросы» (Самара, 2016–2017 гг.); на заседании совета экспертов
«Фибрилляция предсердий и антикоагулянтная терапия» (Кемерово, 2017); на
научно-практической конференции «Состояние КФ в амбулаторной практике»
(Иркутск, 2018); на заседании научно-плановой комиссии ФГБОУ ВО
«ДВГМУ» МЗ РФ (Хабаровск, 2018).
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 6 ста-7
тей в журналах, рекомендованных ВАК.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в практику ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России г. Хабаровска (в поликлинике и стационаре) Министерства здравоохранения России, а также используются в учебном процессе со студентами 6 курса и клиническими ординаторами на кафедре факультетской терапии с курсом эндокринологии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» МЗ РФ.
Объем и структура диссертации
Понятие о когнитивных функциях, их степени и изменение когнитивного статуса и качества жизни на фоне различных нарушений ритма сердца
Самыми сложно организованными функциями коры головного мозга, с помощью которых осуществляются процессы мироосязания и миропонимания, являются КФ. Взаимодействие человека с окружающим миром, способность к здравомыслию, своевременной проблемной концентрации, адекватность в оценке себя и собственных поступков, прогностическая компетентность – способности, включающие такие процессы, как восприятие, мышление, память, внимание, двигательные навыки, речь, все это происходит благодаря этим функциям. Когнитивная дисфункция (КД) включает в себя долговременную потерю интеллектуальных функций, которая ведет к ухудшению выполнения ежедневных обязанностей. В последние годы количество больных с когнитивными расстройствами настолько значимо увеличилось, что к данной проблеме больше подходит термин «болезнь 21 века» [68]. Кроме большой распространенности в популяции более важным представляется огромная социально-экономическая значимость когнитивных нарушений, так как в результате страдает качество жизни этой группы пациентов, дестабилизируется социальная и профессиональная деятельность человека, а в ряде случаев финалом становится инвалидизация с полной зависимостью пациента от окружающих кго лиц [73]. В процессе старения у человека отмечаются маловыраженные когнитивные расстройства, фиксируемые только с помощью специализированных чувствительных нейропсихологиче-ских тестов [38]. Первоначально эти изменения затрагивают только функции памяти. С возрастом снижается способность к обучению, лица пожилого возраста хуже усваивают новую информацию. Довольно часто исследователями регистрируются нарушения внимания. Быстрота реакции на экстрастимулы и способность длительно концентрировать внимание уменьшаются. Переход с одного вида деятельности на другой осуществляется медленно. Нарушение нейродинамики психических процессов, которое связано с дисфункцией глубинных отделов головного мозга, определяет эти изменения [37, 66, 67, 69, 111]. Приблизительно у 35,6 миллионов человек были признаки деменции в 2010 году, эта цифра вырастет до 65,7 миллионов к 2030 году и к 115,4 миллионам к 2050 году [200].
Современное представление о когнитивных нарушениях классифицирует их на легкие, умеренные и выраженные (деменция). Критериями являются нарушения бытовой, социальной и профессиональной адаптации пациента с учетом возраста, статуса больного и достигнутого образовательного уровня. Наиболее чувствительными нейропсихологическими тестами можно выявить легкие когнитивные нарушения, они не влияют на ежедневную активность индивидуума, но им осознаются и уже вызывают беспокойство. При умеренном когнитивном снижении симптомы естественно выявляются с помощью вышеуказанных методик, но и заметны окружающим при общении с больным [65, 91, 198]. И, хотя пациенты сохраняют самостоятельность и не зависимы от окружения, эти симптомы затрудняют наиболее сложные виды профессиональной или социальной деятельности [40, 111, 203]. Неполная или полная зависимость от помощи других людей вследствие когнитивного дефицита, развивающаяся у пациента, свидетельствует о том, что речь идет о тяжелых когнитивных нарушениях вплоть до деменции [137]. Европейский консенсус по аритмиям и когнитивной дисфункции определил не модифицируемые факторы риска когнитивного расстройства, куда вошли пол, возраст, этническая принадлежность, генетические особенности, образование, физическая активность, индекс массы тела, курение, социальные сети, кардиова-скулярные факторы риска – АД, уровень глюкозы крови, липидов крови, наличие в анамнезе ОНМК, ФП, сосудистых прочих заболеваний, апноэ сна [139].
Сердечно-сосудистые заболевания, потенцируя развитие хронической недостаточности мозговой деятельности, становятся одним из ведущих фактором риска (ФР) возникновения когнитивных нарушений [25, 74, 84, 97, 154, 163, 191, 223]. Снижение сократительной функции сердца, последующее падение сердечного выброса, составляющее основу прогрессирования сердечной недостаточности, опосредует ухудшение церебрального кровотока, продолжающаяся ишемия мозговой ткани ведет к страданию ее основных функций, способствуя формированию когнитивных расстройств, которые могут перерасти в степень деменции [134, 156, 202, 217]. Поэтому когнитивные нарушения привлекают внимание специалистов из разных областей медицины, и не в последнюю очередь – кардиологов. Наличие АГ, ИБС и нарушений сердечного ритма, а среди последних – чаще ФП, стало значимо влиять на развитие когнитивных нарушений [10, 154]. Так по данным одного исследования, у 102 пациентов с цереброваскулярной патологией среди ФР когнитивного дефицита сердечные аритмии занимали 22,5 % [11].
В связи с широкой распространенностью в популяции, тяжестью возможных и частых осложнений ФП по значимости в настоящее время лидер среди прочих аритмий. Ее распространенность в общей популяции уже составляет 1-2 %, далее увеличиваясь с возрастом. Примерно у одной трети пациентов ФП бессимптомно протекает, и последние о её существовании не подозревают. В то же время, эта грозная аритмия ассоциируется с высокой частотой часто инвалидизирующего инсульта вследствие тромбоэмболиче-ских осложнений, прогрессированием хронической сердечной недостаточности и увеличением кратности повторных госпитализаций, ухудшением переносимости физической нагрузки на фоне дисфункции левого желудочка, снижением качества жизни, с увеличением смертности [155, 226].
В большом ряде исследований показано, что при вышеуказанной аритмии возрастает опасность развития когнитивных расстройств, причем эта связь актуальна и статистически значима при учете возраста пациента, ко-морбидных проблем [27, 28, 29, 114, 116, 127, 139, 151, 166, 178, 181, 208, 210, 213, 221].
Также следует помнить, что существует обратная связь когнитивного дефицита и имеющейся у больного кардиальной патологии. Доказано, что при наличии когнитивного снижения у пациента кардиальная патология клинически протекает более неблагоприятно [134]. В ряде исследований выявлена корреляционная зависимость степени когнитивного неблагополучия и вариабельности сердечного ритма, частоты развития эпизодов ишемии миокарда, степени прогрессирования сердечной недостаточности [1, 9, 32, 36, 202]. По-видимому, это обстоятельство у пациентов с деменцией и депрессией объяснимо с позиций недооценки тяжести заболевания и риска осложнений, низкой приверженности к терапии. Неэффективная медикаментозная терапия длительно существующей ФП становилась причиной выбора в качестве дальнейшей тактики – оперативного вмешательства – имплантации частотно-адаптивного электрокардиостимулятора (ЭКС) с последующей радиочастотной аблации атриовентрикулярного соединения [21, 72].
Кардиоцеребральные осложнения ФП не исчерпываются развитием острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) с разной степенью выраженности последующего очагового неврологического дефицита [98]. Установлено, что наличие ФП предопределяет развитие старческой и сосудистой деменции, и таковой при болезни Альцгеймера. Взаимосвязь между ФП и когнитивными нарушениями воспроизводилась и в отсутствие СД, гипертонической болезни, предшествующего инфаркта миокарда, ОНМК [29]. Пациенты с различными формами ФП при прочих равных условиях хуже справляются с нейропсихологическими задачами, определяющими состояние памяти, мышления, зрительно-пространственной ориентации, чем лица с сохраненным нормальным сердечным ритмом. Более того, развитие деменции более часто выявляется у пациентов с ФП [120]. Вероятными патофизиологическими связывающими механизмами ФП и дементных нарушений, помимо известных ОНМК в результате «нормализационных» тромбоэмболий из полостей сердца, являются колебания сердечного выброса с изменением внутримозговой гемодинамики и тромбоэмболические ишемии «немого» характера [56]. По данным ряда исследований, установлен высокий статистический параллелизм между наличием ФП и размерами левого предсердия с одной стороны и результатами когнитивных тестов с другой [196]. Однако полученные данные в отношении данной аритмии не связаны только с про-грессированием сердечной недостаточности. Была подтверждена гипотеза о самостоятельном влиянии фибрилляторных процессов в предсердиях на когнитивные функции независимо от функционального состояния левого желудочка [4, 27, 28]. Лобные доли регулируют процессы произвольной деятельности, быстрой переключаемости и устойчивости внимания, адекватности поведенческих реакций. Кроме вышеуказанного, процессы, ведущие к разобщению корковых и подкорковых структур, увеличивают время реакции, замедляются мыслительные и другие когнитивные процессы (состояние, именуемое термином «брадифрения») [92]. Клинически наблюдается повышенная отвлекаемость, отсутствие возможности длительное время заниматься одним делом – эти нейродинамические когнитивные расстройства с определенной частотой обнаруживаются у обследуемых с ФП [4, 153]. Также, в ряде работ показано, что выраженность нарушений функций исполнительного характера и степень торможения психомоторных процессов коррелирует с распространенностью микроструктурных изменений в задних отделах мозга [108, 151]. Крупномасштабные исследования, Фремингемское и Роттердамское, относящиеся к фундаментальным, продемострировали по результатам многолетнего наблюдения неоспоримые данные об увеличении риска ОНМК ишемического генеза у больных с различными формами ФП в 5 раз и риска развития дементных проблем у вышеуказанной категории пациентов в 2-3 раза [115, 157, 169, 179, 225].
Оценка состояния когнитивных функций и тревожности у пациентов со стабильной ИБС и постоянной электрокардиостимуляцией вследствие различных нарушений ритма и проводимости исходно, в ближайшие, ранние и отдаленные сроки после имплантации электрокардиостимулятора в зависимости от исходных нарушений ритма и проводимости
После оценки состояния КФ в целом, у всей группы пациентов следующей задачей была сравнительная оценка состояния памяти, внимания, мышления и нейродинамики у пациентов с ИБС до и в разные сроки после имплантации постоянного ЭКС в зависимости от исходных нарушений ритма и проводимости.
Как говорилось во 2 главе, на этом этапе в исследование было включено 92 пациента (мужчин – 43/46,7 %, женщин – 49/53,3 %, средний возраст – 64,5±4,2 года). Из них 26 пациентов имели ФП (12 – пароксизмальная, 14 – постоянная) и 66 больных – СССУ/АВБ (33 – СССУ, 23 – АВ 2-3 степени, 10 – бинодальная болезнь). Обе группы пациентов были сопоставимы по возрасту (62,8±5,5 и 64,5±5,9 лет) и соотношению мужчин и женщин (38,5 %/61,5 % и 39,4 %/60,6 %).
Сравнительная оценка показателей памяти показала, что исходно, до имплантации ЭКС, величины ЗП и СП на числа и слова в обеих группах значимо не отличались между собой. При этом ЗП на числа у пациентов с ФП, а также ЗП и СП на слова в обеих группах были значимо меньше, чем в КГ (табл. 15, 16, 17, 18). Аналогичная ситуация была отмечена в отношении ОВ и обоих показателей мышления (табл. 19, 20, 21). Время средней экспозиции на слова в тесте ПЗМР было значимо больше в каждой из групп, чем в КГ (табл. 21). В ближайшем периоде (на 5-7 день) после установки ЭКС произошло достоверное увеличение количества запоминаемых чисел в каждой группе и слов – только у лиц с СССУ/АВБ, все оцениваемые параметры не отличались от показателей в КГ. В группе с ФП имела место тенденция к росту ЗП на слова. При этом количество запоминаемых чисел у пациентов с СССУ/АВБ было достоверно больше, чем у лиц с ФП (табл. 15, 16). Достоверный рост СП на числа и слова был отмечен в группе больных с СССУ/АВБ и только на слова у пациентов с ФП (табл. 17, 18). В этом периоде обследования увеличение ОВ по отношение к исходному состоянию было только у пациентов с СССУ/АВБ, и он совпадал с показателем в КГ. У лиц с ФП, несмотря на некоторую тенденцию к росту ОВ, он был значимо меньше, чем в группе с СССУ/АВБ и КГ (табл. 19). Достоверное улучшение обеих показателей мышления происходило в каждой группе, и они значимо не различались между собой и КГ (табл. 20, 21).
В эти же сроки наблюдения происходило улучшение параметров нейро-динамики, на что указывало достоверно уменьшение времени ср. экспозиции на слова в каждой из групп, при этом у пациентов с СССУ/АВБ оно стало даже значимо меньше, чем в контроле (табл. 22, 23).
При обследовании в ранние сроки (30-40 день) после имплантации ЭКС у пациентов с СССУ/АВБ было отмечено значимое снижение ЗП на числа, которое не отличалось от исходных значений и между группами. ЗП на слова достоверно ухудшалась по отношению к ближайшему периоду в обеих группах больных с ЭКС, но только у пациентов с ФП она была значимо меньше, чем в КГ (табл. 15, 16). В группе с СССУ/АВБ в данном периоде обследования отмечали достоверное снижение СП на числа и слова и оба показателя не имели различий между собой и КГ (табл. 17, 18).
При оценке временных параметров в тесте ПЗМР на слова в группе с ФП изменений с предыдущим обследованием установлено не было. Время мин. и ср. экспозиции не отличались от аналогичных в КГ. Вместе с тем у пациентов с СССУ/АВБ происходило достоверное увеличение времени мин эксп., и оно было значимо больше, чем в группе с ФП и КГ (табл. 22). Подобные изменения были отмечены и при проведении ПЗМР на цифры (табл. 23).
В отдаленные сроки наблюдения (140-160 день) показатели ЗП на числа в обеих группах не отличались между собой и ГК (табл. 15). ЗП на слова оказалась достоверно хуже у пациентов с ФП, как по отношению к группе с СССУ/АВБ, так и КГ и не отличалась от исходных значений. У пациентов с СССУ/АВБ она совпадала с КГ и была значимо выше, чем до имплантации ЭКС (табл. 16). Существенных изменений СП на числа и слова в эти сроки обследования в каждой из групп не произошло (табл. 17, 18).
Значимое изменение ОВ наблюдали только у пациентов с СССУ/АВБ, который был достоверно больше, чем в группе с ФП и первоначальным состоянием и не отличался от КГ (табл. 19).
Аналогичная ситуация наблюдалась и со временными параметрами ПЗМР на слова и цифры, за исключением времени мин. эксп. на слова у лиц с СССУ/АВБ которое было значимо больше, чем до постановки ЭКС и КГ (табл. 22, 23).
Исходно показатели ЛТ у лиц с ФП и СССУ/АВБ не различались между собой и КГ. Аналогичная ситуация наблюдалась и в ближайшие сроки обследования. В раннем периоде происходил достоверный рост ЛТ у пациентов с ФП, которая становилась достоверно больше, чем у лиц с СССУ/АВБ, КГ и исходному состоянию. В отдалённый период в обеих группах ЛТ была меньше, чем в КГ (табл. 24).
Исходно показатели РТ в обеих группах больных были сопоставимы между собой и значимо выше, чем в КГ. В ближайшем периоде наблюдали достоверное снижение РТ у пациентов с СССУ/АВБ, и она была значимо меньше, чем у лиц с ФП. В раннем периоде вновь происходил рост РТ в каждой группе, он становилась достоверно выше, чем в КГ. Однако у пациентов с СССУ/АВБ это параметр тревожности был значимо меньше, чем до имплантации ЭКС и у лиц и ФП, где он не отличался от исходного состояния. В отдаленном периоде в каждой группе происходило достоверное снижение РТ, она не отличалась от КГ и была достоверно ниже, чем исходно (табл. 25).
Оценка состояния когнитивных функций и тревожности у пациентов со стабильной ИБС, осложненной ФП исходно, в ближайшие, ранние и отдаленные сроки после имплантации электрокардиостимулятора в зависимости от типа фибрилляции предсердий
Следующая наша задача заключалась в сравнительной оценке состояния когнитивных функций (памяти, внимания, мышления и нейродинамики) у пациентов с пароксизмальной и постоянной формами ФП исходно, в ближайшие, ранние и отдаленные сроки после имплантации постоянного ЭКС.
Всего было включено 26 пациентов (18 – 69,2 % мужчин и 8 – 30,8 % женщин, средний возраст 62,8±5,5 года) с ИБС, осложненной постоянной или пароксизмальной формами ФП, потребовавшей имплантации постоянного ЭКС для контроля за ЧЖС. Обе группы пациентов с ФП и контрольная группа были сопоставимы по возрасту (63,8±6,2, 61,6±4,8 и 63,0±4,9 года, соответственно). В группах больных с ФП преобладали мужчины над женщинами, в контрольной группе мужчин было меньше, чем женщин, однако ген-дерные различия между тремя группами не достигали статистической значимости. В 1 группе (постоянная ФП) 9 человек (64,3 %) принимали варфарин с поддержкой МНО 2-3 и 5 (35,7 %) – ривароксабан в дозе 20 мг/сут. Во 2 группе (пароксизмальная ФП) – варфарин и ривароксабан принимали по 5 больных и без антикоагулянтной терапии было 2 (18,2 %) пациентов.
Исходно, до постановки ЭКС зрительная память (ЗП) на числа у пациентов с ФП обеих групп была значимо ниже, чем в контроле и не отличалась между собой. ЗП на слова была достоверно меньше у пациентов 1 группы, по сравнению со 2 и контролем (табл. 26). СП на числа была сопоставимой в обеих группах и контроле, на слова – у пациентов 1 группы достоверно меньше, чем у 2 (табл. 27). ОВ был одинаков в обеих группах больных с ФП, однако в 1 группе его величина была достоверно меньше, чем в контроле (табл. 28). Оценка показателей мышления исходно не выявила значимых различий в величине простых (ПА) и сложных аналогий (СА) между группами больных с ФП, но оба параметра мышления были значимо меньше, чем в контроле (табл. 29). Оценка нейродинамики по величине ПЗМР на слова показала, что исходно пациентам 1 группы требовалось достоверно больше времени мин. эксп. и средней эксп. для выполнения задания, чем 2 группе и контролю. У больных 2 группы отмечали только значимое увеличение времени средней экспозиции по отношении к контролю (табл. 30). Достоверных различий временных параметров ПЗМР на цифры по отношению к контролю установлено не было, однако время мин.эксп. в 1 группе была значимо больше, чем во 2 (табл. 31).
В ближайшие сроки, на 5-7 день после имплантации ЭКС в 1 группе пациентов не было отмечено каких-либо изменений со стороны ЗП на числа и слова, оба параметра были достоверно меньше, чем в 1 группе и контроле. Наряду с этим у пациентов 2 группы в указанные сроки наблюдался значимый рост в запоминании чисел, и оба показателя ЗП достоверно превышали аналогичные у пациентов 1 группы и не отличались от контроля (табл. 26). Существенных изменений со стороны СП не происходило, за исключением того, что у пациентов 2 группы СП на числа стала достоверно больше, чем в 1 группе (табл. 27). Показатели ОВ в обеих не различались между собой и контролем (табл. 28). В обеих группах наблюдали достоверный рост числа баллов в ПА и СА, которые не различались между группами и контролем (табл. 29). В каждой группе наблюдали улучшение параметров нейродинами-ки на слова, на что указывало достоверное уменьшение времени мин. и ср. экспозиции по сравнению с исходными данными, и все показатели ПЗМР на слова статистически не отличались от контроля и между группами лиц с ФП (табл. 30). Аналогичная ситуация наблюдалась со стороны времени ср. эксп. ПЗМР на цифры, что привело к сопоставимости полученных данных между группами и контролем (табл. 31).
В ранние сроки, на 30-40 день после операции, у больных 1 группы отмечали значимое снижение ЗП на числа по отношению к показателям 5-7 дня, и она была достоверно меньше, чем в контроле и во 2 группе. Динамики ЗП на слова не отмечено. У больных 2 группы сохранялись прежние значения ЗП на числа и слова, которые были аналогичными контролю и достоверно выше, чем в 1 группе. При этом показатель ЗП на числа у больных 2 группы в эти сроки был значимо выше, чем до имплантации ЭКС (табл. 26). У пациентов 1 группы достоверно снижалась СП на числа, как по отношению к контролю, так и 2 группе. Наряду с этим, оба показателя СП у пациентов 2 группы были выше, чем до имплантации ЭКС и сопоставимы с контролем (табл. 27). У больных 1 группы наблюдали достоверное снижение ОВ по отношению к исходной величине, раннему периоду, показателю 2 группы и контролю. У больных 2 группы изменений ОВ отмечено не было (табл. 28). У пациентов 1 группы происходило значимое снижение показателей СА, динамики со стороны ПА не наблюдалось. Во 2 группе, наоборот, произошел значимый рост СА по отношению к контролю и раннему периоду. При этом оба показателя мышления у них были достоверно выше, чем исходные и соответствующие в данном периоде обследования в 1 группе (табл. 29). При проведении ПЗМР на слова у пациентов 1 группы время мин. экспозиции стало достоверно меньше, чем исходно и на 5-7 день и не отличалось от такового во 2 группе и контроле. Во 2 группе такие же статистически значимые изменения происходили со временем средней экспозиции ПЗМР на слова (табл. 30). Аналогичные изменения произошли при проведении ПЗМР на цифры (табл. 31).
В отдаленные сроки (140-160 день) после установки ЭКС только у пациентов 1 группы, с постоянной ФП были отмечены достоверно более низкие значения ЗП на числа, как по отношению к 2 группе, так и контролю (табл. 26). Отклонений со стороны СП отмечено не было (табл. 27). Показатели ОВ в каждой группе не различались между собой, контролем и исходной величиной (табл. 28). ПА в 1 группе были достоверно ниже контроля и 2 группы, СА не отличались между собой и контролем и были выше, чем до постановки ЭКС (табл. 29). Временные показатели ПЗМР на слова у больных 2 группы не отличались от показателей контроля и были значимо меньше, чем у пациентов 1 группы (табл. 30). Динамика временных параметров в тесте ПЗМР на цифры была похожей (табл. 31).
У пациентов с постоянной формой ФП исходно показатели ЛТ были достоверно меньше, чем у лиц с пароксизмальной формой и КГ. Существенных изменений ЛТ в ближайший и ранний периоды отмечено не было. В отдаленном периоде происходило достоверное снижение ЛТ у лиц с пароксиз-мальной формой ФП, и она была значимо меньше, чем в КГ и у пациентов с постоянной ФП (табл. 32).
Исходно РТ была достоверно выше у лиц с пароксизмальной формой ФП, как по отношению к постоянной, так и КГ. В ближайшем периоде у них происходило значимое снижение РТ, однако она была все еще достоверно больше, чем у пациентов с постоянной формой и КГ. В раннем периоде было отмечено значимое снижение РТ у лиц с постоянной ФП по отношению к предыдущему обследованию, и она была достоверно меньше, чем у пациентов с пароксизмальной ФП и в КГ. У лиц с пароксизмальной ФП РТ была значимо выше, чем в КГ. В отдаленном периоде в обеих группах пациентов с ФП наблюдали достоверное снижение РТ по отношению к раннему периоду. В каждой группе РТ была значимо меньше, чем исходно, но только у пациентов с постоянной ФП – чем в КГ (табл. 33).
Сравнительная оценка состояния когнитивных функций и тревожности у мужчин и женщин со стабильной ИБС, осложненной СССУ/АВБ исходно, в ближайшие, ранние и отдаленные сроки после имплантации электрокардиостимулятора
В доступной литературе отсутствуют данные о состоянии КФ после имплантации постоянной ЭКС в гендерном аспекте, в связи с чем, еще одной задачей нашей работы стала сравнительная оценка состояния памяти, внимания, мышления и нейродинамики у женщин и мужчин со сИБС до и в разные сроки после имплантации постоянной ЭКС в связи со стойкими нарушениями ритма и проводимости. Поскольку группа пациентов с ФП была небольшой по общему количеству пациентов, но имела разделение на постоянную и пароксизмальные формы, в каждой из которых было небольшое число мужчин и женщин, для проведения гендерного анализа была взята только группа больных со сИБС и СССУ/АВБ. В качестве сравнения были использованы результаты оценки КФ контрольной группы в целом, поскольку, как показано в главе 2, не было статистически значимых различий между параметрами КФ у мужчин и женщин (табл. 4).
Всего в сравнительный анализ состояние КФ было включено 66 пациентов с ИБС и ССУ/АВБ, мужчин – 25 (37,9) и женщин – 41 (62,1 %). Возраст мужчин составил 62,6±5,6 лет, женщин – 65,5±5,8 лет. СССУ имели 13 (52 %) мужчин и 23 (56,1 %) женщин, АВБ – 8 (32 %) мужчин и 12 (29,3 %) женщин, бинодальную болезнь (сочетание СССУ с АВБ) – 4 (16,6 %) мужчин и 6 (14,6 %) женщин. Таким образом, сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту и исходному виду нарушений ритма и проводимости. С учетом рекомендаций всем пациентам был имплантирован двухкамерный часто-тоадаптивный ЭКС типа DDDR [52]. Исходно, до постановки ЭКС, показатели ЗП на числа и слова у мужчин и женщин были одинаковыми. При этом ЗП на числа и слова была достоверно меньше, чем в контроле у мужчин и только на слова – у женщин (табл. 34 и 35). СП на числа у мужчин была значимо меньше, чем в контроле и у женщин, у последних она не отличалась от контроля (табл. 36). СП на слова также была у мужчин достоверно меньше, чем в контроле (табл. 37).
До имплантации ЭКС ОВ у мужчин и женщин был сопоставим и достоверно меньше, чем в контроле (табл. 38). Аналогичная ситуация отмечалась и в отношении показателей мышления – ПА и СА (табл. 39 и 40). Время средней экспозиции ПЗМР на слова у мужчин и женщин было достоверно больше, чем в контроле и не различалось между собой (табл. 41). Временные параметры ПЗМР на цифры не имели гендерных различий и совпадали с контролем (табл. 42).
В ближайшие сроки, на 5-7 день после имплантации ЭКС наблюдали достоверное улучшение параметров ЗП на числа и слова, как у женщин, так и мужчин и они не различались между собой и контролем (табл. 34 и 35). СП на числа также достоверно улучшилась по отношению к исходному состоянию и не отличалась от контроля. При этом у мужчин она стала лучше, чем у женщин (табл. 36). СП на слова достоверно выросла только в группе мужчин (табл. 37). ОВ, оба показателя мышления и время ср. экспозиции ПЗМР на слова значимо улучшились вне зависимости от гендерных различий, совпадали с контролем и между сравниваемыми группами (табл. 38, 39, 40 и 41). Наблюдали значимое уменьшение времени ср. экспозиции ПЗМР на цифры, особенно у женщин, и оно в каждой группе стало достоверно меньше, чем в контроле (табл. 42).
При обследовании в раннем периоде, на 30-40 день, после имплантации ЭКС – в группе мужчин отмечали некоторую тенденцию к снижению ЗП на числа и слова, по отношению к ближайшему периоду (табл. 34, 35). В эти же сроки у женщин было отмечено достоверное снижение ЗП на числа по отношению к предыдущему обследованию (табл. 34). В обеих группах больных наблюдали достоверное снижение СП на числа, однако только у женщин ее величина стала значимо меньше, чем в контроле (табл. 36). СП на слова также достоверно снижалась в каждой группе по отношению к предыдущему обследованию, однако, у женщин она стала значимо меньше, чем у мужчин и в контроле (табл. 37). ОВ достоверно ухудшался только у женщин по отношению к ближайшему периоду и стал значимо меньше, чем у мужчин и в контроле. В группе мужчин изменений ОВ не происходило, и он совпадал с контролем (табл. 38). Аналогичная ситуация была зарегистрирована и в отношении ПА (табл. 39). Показатели СА снижались в каждой группе, по сравнению с предыдущим обследованием (табл. 40). Параметры нейродинамики в тесте ПЗМР на слова имели разнонаправленные изменения – в группе женщин происходило достоверное увеличение времени ср. экспозиции, у мужчин, наоборот, наблюдали его значимое уменьшение, которое стало достоверно меньше, как по отношению к группе женщин, так и контролю. Кроме того, у женщин отмечали и достоверное возрастание времени мин. экспозиции, которое значимо отличалось от показателя у мужчин и в контроле (табл. 41). Достоверное возрастание времени ср. экспозиции ПЗМР на цифры наблюдали только в группе женщин (табл. 42).
Оценка состояния КФ в отдаленный период (140-160 день) не выявила существенных отклонений со стороны показателей ЗП на числа и слова, как у мужчин, так и у женщин, и они не различались между собой и контролем (табл. 34, 35). То же самое отмечали в отношении СП на слова в обеих группах и числа у мужчин (табл. 36, 37), однако, СП на числа у женщин, оказалась достоверно меньше, чем в контроле (табл. 36). ОВ и оба параметра мышления, ПА и СА стали достоверно больше, чем в раннем периоде, а также по отношению к исходному состоянию и не отличались от контроля (табл. 38, 39, 40). Время мин. и средней экспозиции ПЗМР на слова достоверно увеличилось по отношению к предыдущему обследованию в группе мужчин, однако, оно сохранялось на исходном значении, как до имплантации ЭКС (табл. 41).
В группе женщин оба временных показателя ПЗМР на слова стали достоверно больше по отношению к исходному состоянию, а время мин. экспозиции – и к контролю (табл. 41). Наряду с этим, время ср. экспозиции ПЗМР на цифры у мужчин достоверно возросло по отношению к предыдущему периоду обследования, однако, он не отличалось от показателей в контроле. У женщин также отмечено достоверное улучшение данного параметра нейродинамики, как к группе мужчин, так и к контролю (табл. 42).
Исходно показатели ЛТ у женщин были достоверно больше, чем у мужчин и в КГ. У мужчин данный показатель был значимо меньше, чем в КГ. В ближайшем периоде у женщин наблюдали значимое снижение ЛТ, но она оставалась достоверно выше, чем у мужчин. В раннем периоде у женщин динамики со стороны ЛТ не происходило, она была по-прежнему выше, чем у мужчин. В группе мужчин ЛТ стала достоверно меньше, чем в КГ. В отдаленном периоде ЛТ в каждой группе достоверно снижалась по отношению к предыдущему обследованию и была достоверно меньше, чем исходно и в КГ. Однако этот показатель тревожности у мужчин был значимо ниже, чем у женщин (табл. 43).
Исходно РТ не зависимо от гендерных различий была достоверно выше, чем в КГ, однако, у женщин она значимо превышала показатель у мужчин. В ближайшем периоде РТ достоверно снижалась в каждой группе, не отличалась между собой и контролем. В раннем периоде РТ у женщин достоверно возрастала по отношению к предыдущему периоду и значимо отличалась от мужчин и КГ. В отдалённом периоде происходило достоверное снижение РТ в каждой группе, и она не имела гендерных различий, совпадала с КГ и была значимо ниже, чем исходно (табл. 44).