Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 20
1.1. Определение, классификация и эпидемиология некоронарогенных аритмий сердца, их клиническая значимость
1.2. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия: 22
анатомические электрофизиологические основы, классификация, диагностика и лечение
1.2.1. Анатомические и электрофизиологические основы пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии
1.2.2. Классификация атриовентрикулярных узловых реципрокных тахикардий
1.2.3. Диагностика и медикаментозное лечение больных с АВ узловой реципрокной тахикардией
1.3. Синдром предвозбуждения желудочков: анатомические и электрофизиологические основы, классификация, диагно стика и лечение
1.3.1. Анатомические и электрофизиологические основы синдрома предвозбуждения желудочков
1.3.2. Классификация дополнительных атриовентрикулярных соединений и пароксизмальных тахикардий при синдроме WPW
1.3.3. Диагностика и медикаментозное лечение больных с синдромом WPW
1.4. Истмус-зависимое трепетание предсердий: определение, 37
анатомические и электро физиологические основы, клас
сификация, диагностика и медикаментозное лечение
1.4.1 Определение, анатомические и электрофизиологические 37
основы, классификация, диагностика трепетания предсердий
1.4.2. Медикаментозное лечение трепетания предсердий 42
1.5. Идиопатические желудочковые аритмии сердца: классификация, клинические проявления, диагностика, прогно стическое значение, консервативная терапия
1.5.1. Классификация, клинические проявления, диагностика, прогностическое значение желудочковых аритмий
1.5.2. Медикаментозная терапия пациентов с желудочковыми аритмиями
1.6. Катетерные методы лечения нарушений сердечного ритма: историческая справка, биофизические основы
1.7. Факторы риска развития фибрилляции предсердий после радиочастотной катетерной аблации кавотрикуспидаль-ного истмуса у больных с истмус-зависимым трепетанием предсердий
1.8. Качество жизни у больных с нарушениями сердечного ритма
1.9. Военно–врачебная экспертиза у больных с нарушениями ритма сердца
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 69
2.1. Клиническая характеристика больных с тахиаритмиями сердца
2.2. Методы исследования 72
2.2.1. Лабораторные и инструментальные методы исследования 72
2.2.2. Эндокардиальное электрофизиологическое исследование и радиочастотная аблация у обследованных больных
2.2.3. Исследование качества жизни 96
2.2.4. Статистическая обработка результатов 102
ГЛАВА 3 Особенности клинического течения пароксизмальных наджелудочковых реципрок-ных тахикардий и идиопатической желудочковой аритмии
3.1. Клиническая характеристика больных с пароксизмальными наджелудочковыми реципрокными тахикардиями и идиопатической желудочковой аритмией
3.2. Изучение эффективности консервативной антиаритмической терапии у исследованных больных
ГЛАВА 4 Ближайшие и отдаленные результаты радиочастотной аблации у больных с паро-ксизмальными атроиовентрикулярными реципрокными тахикардиями
ГЛАВА 5 Исследование факторов риска развития фибрилляции предсердий у больных с ист-мус-зависимым трепетанием предсердий после радиочастотной аблации кавотри-куспидального перешейка
5.1. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с истмус-зависимым предсердий
5.2. Изучение факторов риска фибрилляции предсердий после РЧА по поводу истмус-зависимого трепетания предсердий
5.3. Изучение факторов риска фибрилляции предсердий у больных с изолированным трепетанием предсердий
5.4. Изучение факторов риска фибрилляции предсердий у больных с трепетанием и фибрилляцией предсердий
5.5. Изучение факторов риска фибрилляции предсердий у больных с рецидивирующей фибрилляцией и одиночным
трепетанием предсердий
5.6. Прогнозирование развития фибрилляции предсердий у больных с типичным трепетанием предсердий после радиочастотной аблации кавотрикуспидального истмуса
ГЛАВА 6 Ближайшие и отдаленные результаты интервенционного лечения идиопатических желудочковых аритмий сердца
ГЛАВА 7 Алгоритмы организации оказания медицинской помощи, диагностики, лечения и медицинского освидетельствования больных с тахиаритмиями сердца в военно-медицинских организациях
7.1. Алгоритмы организации оказания медицинской помощи, диагностики и лечения больных с тахиаритмиями сердца в военно-медицинских организациях
7.2. Алгоритмы медицинского освидетельствования больных с тахиаритмиями сердца в военно-медицинских организациях
ГЛАВА 8 Обсуждение полученных результатов 210
Заключение 224
Перспективы дальнейшей разработки 227
Выводы 229
Практические рекомендации 231
Список сокращений и условных обозначений 232
Список литературы
- Диагностика и медикаментозное лечение больных с АВ узловой реципрокной тахикардией
- Идиопатические желудочковые аритмии сердца: классификация, клинические проявления, диагностика, прогно стическое значение, консервативная терапия
- Эндокардиальное электрофизиологическое исследование и радиочастотная аблация у обследованных больных
- Изучение эффективности консервативной антиаритмической терапии у исследованных больных
Введение к работе
Актуальность темы исследования. К настоящему времени
сформировалось понятие «репродуктивного потенциала», включающего единство психического, соматического, гинекологического здоровья молодежи и социальных условий с учетом их возможного воздействия на осуществление репродуктивной функции в будущем (П.Н. Кротин, 2001; Л.И. Левина, 2006).
Многие исследователи отмечают ухудшение состояния здоровья молодежи Российской Федерации, произошедшее в последние десятилетия. По данным диспансеризации, доля здоровых подростков в России не превышает 30% (Государственный доклад, 2008; Т.П. Сабгайда, 2012), а в Санкт-Петербурге — 11% (Постановление Правительства, 2012). При этом у девушек показатели заболеваемости, в среднем, на 10–15% хуже, чем у юношей (В.В. Бодрова, 2005; В.Ф. Коколина, 2005).
Существенный вклад в ухудшение соматического и репродуктивного
здоровья девушек вносит социальное окружение, провоцирующее
рискованное поведение (табакокурение, употребление алкоголя и
наркотиков) и явная либерализация сексуальной морали
(Европейская стратегия, 2014; Международный отчет, 2012;
М.Б. Хамошина, 2007; S.O. 2011).
Ранний дебют половой жизни вызывает множество проблем, одной из которых является подростковая беременность (П.Н. Кротин, 2008). К сожалению, она часто оказывается незапланированной и нежеланной, и в 40–85% случаев заканчивается ее прерыванием (В.Ф. 2010; М.Б. Красникова, 2009; Т.М. Ларюшева, 2014).
Аборты являются фактором, существенно подрывающим
репродуктивный потенциал. В Российской Федерации их количество в три раза больше, чем во всех европейских странах вместе взятых (В.Е. Радзинский, 2009). Ежегодно выполняют более 1 млн абортов, и около 10% — у юных женщин (Н.В. Беляева, 2009; Статистический сборник, 2011; О.Н. Силенко, 2009.). В 2013 году женщины в возрасте 15-24 года сделали 251534 аборта, что составило четверть всех прерываний беременности (Федеральная служба государственной статистики, 2014).
Степень разработанности темы исследования. Медицинский аборт
наносит непоправимый вред здоровью женщины, включая формирование
различных тяжелых гинекологических заболеваний и бесплодия
(Г.Б. Дикке, 2010; В.И. Кулаков, 2013)
Резкое увеличение количества подростковых беременностей и,
соответственно, абортов вызвало необходимость изучения последствий
прерывания беременности у юных. На фоне психологической и
физиологической незрелости организма подростка, аборт часто
сопровождается тяжелыми осложнениями, которые могут крайне негативно
сказаться на репродуктивном, соматическом и психическом благополучии
растущего организма. Частота осложнений после абортов выше у подростков
в 2–2,5 раза, чем у взрослых женщин (Н.Г. Баклаенко, 2000). Все это
негативно сказывается на состоянии репродуктивного потенциала
(Т.Ш. Зарипов, 2012; Н.В. Фрольц, 2012).
Вместе с тем, во всех проведенных исследованиях основное внимание было обращено на состояние репродуктивной системы после аборта и медико-социальные аспекты этого явления. При этом соматические последствия прерывания беременности и их причины практически не изучены. Таким образом, соматические изменения при беременности и после абортов у юных — принципиально неизвестная проблема для терапевтов. Это обусловило цель и задачи данного исследования.
Цель исследования:
Выявить особенности соматического статуса молодых женщин, перенесших медицинский аборт, для совершенствования их реабилитации и диспансерного наблюдения.
Задачи исследования:
-
Установить медико-социальные факторы, значимые для развития нежеланной беременности и соматического здоровья юных женщин.
-
Описать соматический фон, на котором развивается беременность, и характер заболеваний внутренних органов в ранние сроки беременности у юных женщин.
-
Выделить значимые для пациента индикаторы соматического здоровья в первом триместре беременности у юных.
-
Выявить характер соматических нарушений после прерывания беременности.
-
Определить характер структуры и функции щитовидной железы при беременности и после ее прерывания.
-
Обосновать необходимость участия терапевта в подготовке юных женщин к прерыванию нежеланной беременности и их диспансерного наблюдения в послеабортном периоде.
Научная новизна исследования. Уточнен медико-социальный и психологический портрет молодых женщин, решающихся на прерывание беременности.
Выявлена роль актуальной тревоги и рискованного поведения в
формировании соматоформной вегетативной дисфункции у юных
беременных.
Получены новые данные по особенностям обмена железа, тиреоидному и вегетативному статусу, метаболическому профилю в ранние сроки беременности у юных.
Впервые проведена оценка соматического статуса у молодых женщин после аборта, включающая характеристику обмена железа, выраженности
соматоформной вегетативной дисфункции, функциональных показателей гепатобилиарной системы, метаболического профиля, тиреоидного статуса, гемодинамических изменений и их вегетативного обеспечения.
Теоретическая и практическая значимость работы. Выявленные особенности психосоциального статуса юных беременных помогут определить группы риска и направление коррекционной психологической работы в структуре программ профилактики нежеланной беременности у юных и реабилитации после аборта.
Проведенные исследования позволят расширить существующие представления о состоянии соматического статуса молодых женщин при беременности и после аборта.
Выявлено, что типичные для ранних сроков беременности соматические изменения (анемия, изменения функции щитовидной железы) протекают, как правило, бессимптомно. Поэтому необходимо их активное выявление и последующее диспансерное наблюдение юных женщин.
Установленная необходимость комплексной оценки показателей железа во время беременности у юных и после ее прерывания позволит улучшить этиологическую диагностику и лечение анемий до и после прерывания беременности.
Обосновано направление соматической реабилитации и диспансерного наблюдения юных женщин во время беременности и после ее прерывания, включающего оценку тиреоидного статуса, метаболического профиля, показателей обмена железа, а также выраженности соматоформной вегетативной дисфункции.
Методология и методы исследования. Методология базировалась на определении цели и предмета исследования, выборе средств и методов, позволяющих достичь решения поставленных конкретных задач.
Объектом исследования стали юные женщины, нацеленные на прерывание нежеланной беременности, предметом исследования — их низкий репродуктивный потенциал. Для решения поставленных задач применены два типа исследования: одномоментное поперечное и когортное проспективное исследование.
Включение в исследование методов формальной логики позволило сформулировать гипотезы исследования и дать трактовку полученных результатов. Научный аппарат исследования составили наблюдение, измерение и адекватные методы статистического анализа.
Результат исследования — показано наличие соматических
последствий хирургического аборта у юных женщин, обоснованы необходимость и формы участия терапевта в программе реабилитации таких пациенток.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Для юных женщин с нежеланной беременностью типичен низкий социальный статус, нарушения структуры и функции семьи, плохая приверженность здоровому образу жизни и выполнению врачебных рекомендаций.
-
Уже в ранние сроки беременности у юных женщин формируются нарушения в соматическом здоровье (железодефицитная анемия, вегетативная дисфункция, изменения метаболического профиля), обусловленные гестационным процессом и психоэмоциональными расстройствами.
-
Медицинский хирургический аборт является значимым пусковым фактором усугубления имеющихся и появления новых нарушений в тиреоидном статусе, метаболическом профиле, вегетативном статусе и обмене железа, гепатобилиарной системе.
-
Наибольшие изменения происходят на уровне метаболизма и механизмов вегетативной и эндокринной регуляции, наименьшие — на органном, что создает ложное впечатление о соматическом благополучии и обусловливает низкую приверженность к лечению.
-
Программа реабилитации и диспансерного наблюдения юных женщин, перенесших хирургический аборт, должна включать оценку и коррекцию обмена железа, гепатобилиарной системы, а также тиреоидного, вегетативного и метаболического статуса.
Степень достоверности, реализация и апробация результатов
исследования. Достоверность результатов проведенных исследований
определяется репрезентативным объемом выборки обследованных
пациентов, а также использованием сертифицированных современных
методов исследования, и подтверждена адекватными методами
статистической обработки данных.
Основные положения диссертационного исследования доложены
и обсуждены на юбилейной научно-практической конференции молодых
ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»
(Санкт-Петербург, 2010), на международной конференции «Клиники,
Дружественные к Молоджи: 10 лет. Продолжение следует» (Санкт-
Петербург, 2010), на IV региональной научно-практической конференции
«Воронцовские чтения. Санкт-Петербург — 2011», на V Российском Форуме
«Здоровье детей: профилактика социально значимых заболеваний. Санкт-
Петербург-2011», на 5 междисциплинарном российском конгрессе
с международным участием «Человек и проблемы зависимостей:
междисциплинарные аспекты» (Санкт-Петербург, 2011), на VI Научно-
практической конференции с международным участием «Воронцовские
чтения. Санкт-Петербург-2013», на II Национальном конгрессе
«Дискуссионные вопросы современного акушерства» (Преконгресс-курс XI Всемирного конгресса по перинатальной медицине 16–18 июня 2013 г, Санкт-Петербург), на 18 Европейском конгрессе международной ассоциации
здоровья подростков (Париж, 2014).
Результаты исследования внедрены в научную и учебную работу кафедры педиатрии и детской кардиологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, а также в лечебно-диагностическую работу СПб ГБУЗ ГКДЦ «Ювента».
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано
18 работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки
России для публикации основных результатов диссертационного
исследования.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор лично сформулировала цель, определила задачи, сформировала дизайн и составила программу исследования.
Автор лично провела анализ амбулаторных карт, осуществила отбор и анкетирование пациенток из различных групп исследования, а также клинический осмотр, электрокардиографическое исследование, диагностику и лечение соматических нарушений. Участвовала в выполнении реографии и вариационной пульсометрии. Самостоятельно провела статистическую обработку материала, научный анализ результатов исследования и подготовила рукопись данной работы.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, библиографического указателя, содержащего 234 источника, в том числе 70 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 39 таблицами.
Диагностика и медикаментозное лечение больных с АВ узловой реципрокной тахикардией
Во вторую группу вошли 108 пациентов в возрасте 39,0±14,3 лет с различны ми вариантами предвозбуждения желудочков: у 68 пациентов (63,0%) диагностиро вался манифестирующий синдром WPW, 37 (34,3%) – скрытый синдром WPW и у остальных 3 пациентов (2,5%) – множественные ДАВС. Средняя длительность аритмического анамнеза составила 12,3±11,1 лет (от 1 месяца до 60 лет). Женщин было 26 (24,1%) человек. Среди больных 2 группы у 6 (5,6%) имело место электрокардиографический феномен предвозбуждения желудочков. При эндокардиальном электрофизиологическом исследовании (эндо-ЭФИ) у них выявлен короткий ( 250 мс) антеградный эффективный рефрактерный период ДАВС. Средний возраст дебюта заболевания составил 26,1±13,0 лет (от 7 до 56 лет).
Третью группу составили 155 больных с типичным трепетанием предсердий (ТП). Эти пациенты были значительно старше больных 1 и 2 группы. Так средний возраст у них составил 63,2±12,0 лет (от 27 до 90 лет). Длительность аритмического анамнеза составила 4,3±4,6 лет (от 1 месяца до 24 лет). Средний возраст дебюта заболевания составил 58,9±12,4 лет (от 25 до 89 лет). У 60 (38,7%) пациентов имело место персистирующая форма ИЗТП. Наибольшая доля лиц мужского пола (93%) была среди больных в этой группе.
Четвертую группу составил 81 пациент (24 женщин и 57 мужчин) в возрасте от 18 до 77 лет (средний возраст - 50,2±17,6) с частыми и гемодинамически значимыми ИЖА. У 49 (60,5%) пациентов при ХМЭКГ регистрировали от 5 000 до 50 000 монотопных желудочковых экстрасистол (ЖЭ) в течение суток, у остальных 32 (39,5%) пациентов помимо ЖЭ - неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии (ЖТ). Аритмический анамнез составил 5,2±2,7 лет (от 1 года до 16 лет). Фармакологическая ААТ, включая комбинированную, у всех пациентов была недостаточно эффективной. Желудочковая аритмия дебютировала в возрасте 45,7±16,6 лет (от 17 до 72 лет).
Обследованные больные (особенно лица I и II групп) в основном были люди молодого, трудоспособного возраста. Заболевание у большинства больных с АВРТ, в особенности у больных с синдромом WPW, дебютировало в молодом возрасте. Напротив, у больных c ИЗТП первый приступ тахиаритмии возникал в более старшем возрасте. Критериями исключения пациентов из настоящего исследования явились: 1. Предпочтение пациента фармакологической ААТ. 2. Наличие острых и обострение хронических инфекционных заболеваний. 3. Острые психические расстройства. 4. Беременные в первые триместра беременности. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования больных с тахиаритмиями сердца включали анализ жалоб и анамнеза, данных физикального обследования, общеклиническое анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, липидный профиль, общий белок, креатинин, АлАТ, АсАТ, калий, натрий), коагулограмму (МНО, протромбиновый индекс, фибриноген), по показаниям – уровень гормонов щитовидной железы.
Инструментальные методы исследования представлены данными поверхностной ЭКГ, чреспищеводного электрофизиологического исследования (ЧПЭФИ), ве-лоэргометрии (ВЭМ), ХМЭКГ, эхокардиографии (ЭхоКГ), Эндо-ЭФИ и селективной полипроекционной коронарографии. Качество жизни (КЖ) больных до и после оперативного лечения изучали для наиболее полной и всесторонней оценки эффективности проведенного лечения. Для этого использовали неспецифический опросник SF-36.
Результаты проведенных исследований заносили в электронную базу данных в Microsoft Exel. Эта база данных состояла из 3 основных информационных блоков. В первый блок вошли данные о больном (фамилия, имя, отчество, пол, возраст, номер истории, длительность стационарного лечения), его жалобы, анамнез заболевания и жизни, а также результаты физикального обследования. Во второй блок вошли данные лабораторных, инструментальных методов исследования и общего опросника SF-36 до операции. В третьем блоке нашли свое отражение динамика КЖ и ЭхоКГ-параметров через 2, 6 и 12 месяцев после операции.
Эндокардиальное электрофизиологическое исследование проводилось после отмены ААП с учетом их периода полувыведения под легкой седацией (фентанил в дозе 0,5–1 мкг/кг/ч и дормикум в дозе 0,5 мг/кг/ч). В подавляющем большинстве случаев для постановки электрода в коронарный синус использовался доступ через левую подключичную или правую внутреннюю яремную вены. Для манипуляций в левых камерах сердца использовался трансаортальный доступ с общепринятой антикоагуляцией. При РЧА в левом предсердии - пункция межпредсердной перегородки.
Поверхностная ЭКГ 12 отведений и интракардиальные эндограммы (ЭГ) (с фильтром 30–500 Гц) регистрировались и записывались с помощью 64-канальной системы (CardioLab 4.0, Pruca, «General Electric», USA), использовали генератор для радиочастотной энергии Stockert («Biosense Webster», USA), насос CoolFlow («Biosense Webster», USA) для подачи 0,9% хлористого натрия, устройство для мультипрограммированной электрокардиостимуляции Micropace (USA), аппарат рентгеновский ангиографический Toshiba Infinix (Japan). Применялись диагностические и лечебные ирригационные и конвекционные электроды производства «Biosense Webster», «Medtronic», «St. Jude Medical». При использовании конвекционного электродного катетера средние параметры температуры составляли 52,4±7,7С, мощности – 46,9±5,4 Вт. При использовании ирригационного катетера средние параметры температуры составляли 42,3±0,9С, мощности – 43,9±1,9 Вт.
После РЧА состояние больных в процессе динамического наблюдения оценивали по клинической картине течения заболевания, показателей лабораторных и инструментальных исследований. В комплекс клинико-инструментального исследований были включены: регистрация 12 отведений ЭКГ, трансторакальная ЭхоКГ, 24-часовое ХМЭКГ и заполнение анкеты неспецифического опросника КЖ SF-36 через 2, 6 и 12 месяцев после выполнения РЧА. Пациенты и ИЗТП наблюдались в течение 5 лет.
Идиопатические желудочковые аритмии сердца: классификация, клинические проявления, диагностика, прогно стическое значение, консервативная терапия
Достаточно редко встречается хроническая постоянно-возвратная ортодром-ная АВ-реципрокная тахикардия с участием медленного ДАВС. Во время АВРТ ан-теградно импульс проводится через АВ-узел, а ретроградным звеном re-entry является «медленный» ДАВС, чаще заднеперегородочной локализации. Данный синдром характеризуется постоянной наджелудочковой тахикардией, обычно с отрицательными зубцами Р в отведениях II, III и aVF и удлиненным интервалом RP (RP больше, чем PR) (Ревишвили А.Ш. и др., 2007; Vaksman G. и др., 2006). При этой тахикардии имеется риск развития аритмогенной кардиомиопатии (Cruz F.E.S. и др., 1990; Meiltz A. и др., 2006).
В 10% случаев при синдроме WPW возможны сложные варианты тахикар-дий с широкими комплексами QRS, включающими в цепь re-entry несколько ДАВС. В этом случае их обычно называют АВ-реципрокными с предвозбуждением желудочков (Ревишвили А.Ш. и др., 2008; Portillo B. и др., 1982; Heddle W.F. и др., 1984). В основном они встречаются у пациентов с аномалией Эбштейна, у которых фибрилляция/трепетание предсердий индуцирует фибрилляцию желудочков (ФЖ), и у пациентов с антидромной АВРТ (Ревишвили А.Ш. и др., 2009; Gallagher J.J. и др., 1976; Teo W.S. и др., 1991).
У некоторых пациентов с манифестирующим синдромом WPW мерцательная аритмия может вызвать потенциально жизнеугрожающую ситуацию. При коротком ЭРП ДАВС ( 270 мс) быстрое проведение к желудочкам во время фибрилляции/трепетания предсердий может приводить к быстрым желудочковым ответам с последующим развитием фибрилляции желудочков (Сайганов С.А. и др., 1998; Klein G.J. и др., 1979; Deal B. и др., 1995; Bromberg B.I. и др., 1996). Примерно у 30% пациентов с WPW-синдромом регистрируется фибрилляция/трепетание предсердий (Dagres N. др., 2001). Наличие ДАВС, по-видимому, играет определенную патофизиологическую роль в развитии фибрилляции предсердий у этих пациентов. Мы в своей повседневной деятельности рассматриваем фибрилляцию предсердий как вторичную аритмию по отношению к основному синдрому предвозбуждения. Доказательством этого является исчезновение фибрилляции/трепетания предсердий у большинства пациентов после успешной радиочастотной деструкции ДАВС.
В настоящее время результаты проведенных исследований пациентов с WPW-синдромом, которые переносили сердечный арест, позволили выявить маркеры, свидетельствующие о высоком риске развития внезапной аритмической смерти (Егоров Д.Ф. и др., 1998; Баталов Р.Ф., 2004; Абдрахманов А.С. и др., 2008; Auricchio A. и др., 1991; Timmermans C. др., 1995; Pappone C. и др., 2003; Pappone C. и др., 2004). Они включают наличие: 1) R –R интервала 250 мс во время спонтанной или индуцированной фибрилляции предсердий; 2) в анамнезе тахикардии с развернутой клинической картиной (гипотония, головокружение, шум в голове, одышка, обморок, холодный пот); 3) множественных ДАВС и 4) аномалии Эбштейна. Лицам, у которых выявлен хоть один из названных факторов риска, рекомендуется незамедлительно проводить РЧА ДАВС (Мамчур С.Е. и др., 2014; Tischenko A. и др., 2008; Obeyesekere M.N. и др., 2012).
Наличие интермиттирующего WPW-синдрома обычно свидетельствует об относительно длительной рефрактерности ДАВС. У таких пациентов отсутствуют условия к быстрому желудочковому ответу при развитии ФП (Klein G.J. и др., 1983; Wellens H.J. и др., 2005). Исчезновение предвозбуждения после введения гилурит-мала или новокаинамида подтверждает то, что ЭРП ДАВС 270 мс (Wellens H.J.J. и др., 1980; Chimienti M. и др., 1987; Fananapazir L. и др., 1988).
Имеется два пика появления АВРТ у больных с синдромом WPW: на первом году жизни и в возрасте 8–12 лет (Rodriguez L.M. и др., 1992; Goyal R. и др., 1996). В клинической картине пароксизмов АВУРТ и АВРТ при синдроме WPW много общего (Bottoni N. и др., 2003). Основными жалобами у больных являются приступообразные ритмичные сердцебиения с частотой 120-240 в минуту, сопровождающиеся головокружением, одышкой, общей слабостью, пресинкопальным состоянием, кардиалгией, реже кратковременными потерями сознания. У больных с органическими заболеваниями сердца жалобы приобретают серьезный характер и в основном проявляются в виде синкопе и разной степени недостаточности кровообращения. Основным способом диагностики синдрома WPW является поверхностная ЭКГ 12 отведений. При синдроме WPW особенности ЭКГ определяются наличием и свойствами двух независимых АВ-соединений. Обычно ДАВС в отличие от АВ-соединения имеют быстрое недекрементное проведение, аналогичное таковому в нормальной ткани системы Гиса – Пуркинье и миокарда предсердий или желудочков. Поэтому преждевременно возбуждается тот участок желудочкового миокарда, который находится рядом с местом вхождения ДАВС в желудочек (Бокерия Л. А., 1989; Кушаковский М.С., 1998; Arruda M.S. и др., 1998; Frank R. и др., 1989). В результате на ЭКГ появляются характерная дельта-волна и короткий интервал PQ . Начало комплекса QRS деформировано, он расширен от 0,10 с и больше за счет добавления дельта-волны к его начальной части. Конечная часть комплекса QRS не изменена, поскольку основная часть миокарда желудочков все-таки возбуждается через АВ-узел и систему Гиса – Пуркинье. Вследствие аномальной деполяризации миокарда желудочков происходит нарушение процессов их реполяризации, что выражается в изменениях сегмента ST и зубца Т.
В настоящее время эндо-ЭФИ является «золотым стандартом» и, по мнению большинства авторов, обязательным этапом предоперационной топической диагностики синдрома WPW. Этот метод используется в клинической практике с конца 60-х годов. В 1967 г. D. Durrer и соавт. Впервые в клинической практике применили программируемую электрокардиостимуляцию сердца для исследования пациента с синдромом WPW. Они показали возможность индукции и купирования тахикардии с помощью программированной стимуляции сердца, предположив наличие механизма re-entry. Со временем цели проведения этого исследования претерпели существенные изменения, которые детально изложены в рекомендациях по проведению клинических электрофизиологических исследований у пациентов с аритмиями сердца, разработанные Всероссийским научным обществом специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (2014). Основные электрофизиологические критерии диагностики синдрома WPW: отсутствие декремент-ного проведения в антеградном и/или ретроградном направлении при учащающей и программируемой стимуляции предсердий и желудочков; нарушение геометрии активации предсердий и желудочков по данным ЭГ из венечного синуса, пучка Гиса с признаками сливного возбуждения в точке, соответствующей локализации ДАВС.
Основные подходы ведения и купирования пароксизмов АВРТ при синдроме WPW и АВУРТ аналогичны. При антидромных тахикардиях лекарственная терапия должна быть направлена либо на ДАВС, либо на АВ-узел, поскольку в большинстве случаев они оба являются критическими звеньями реципрокной тахикардии. Однако препараты, блокирующие проведение только в АВ-узле, могут быть неэффективными у пациентов, у которых и антеградным, и ретроградным коленом цепи re-entry являются ДАВС без вовлечения АВ-узла (Ардашев В.Н. и др., 2005; До-щицин В.Л., 2003; Морозов И.А. и др., 2012; Amsterdam E.A. и др., 1991). Аденозин, -блокаторы, сердечные гликозиды и препараты IV класса при антидромных тахи-кардиях обладают свойством укорачивать антеградный ЭРП ДАВС, поэтому при спонтанном переходе антидромной АВРТ могут индуцировать ФП с частым желудочковым ответом вплоть до фибрилляции желудочков (Rankin A.C. и др., 1992; Glatter K.A. и др., 1999).
Эндокардиальное электрофизиологическое исследование и радиочастотная аблация у обследованных больных
Дополнительные пути, которые проводили антеградно, картировали в первую очередь на фоне синусного ритма, реже – на фоне предсердной стимуляции. Оптимальное место для аблации манифестирующего ДАВС характеризовалось наличием предсердной и желудочковой ЭГ, самой ранней желудочковой активацией по отношению к началу дельта-волны, и/или присутствием отдельного потенциала перед желудочковой ЭГ, подтверждающей потенциал ДАВС.
После идентификации оптимального места нахождения ДАВС выполнялась радиочастотная аблация. При использовании конвекционного аблационного катетера средние параметры температуры составляли 52,9±7,2С, мощности – 46,7±5,8 Вт, продолжительность аппликации – 65,1±10,7 с. При использовании орошаемого аблационного катетера средние параметры температуры составляли 42,5±0,2С, мощности – 43,7±1,8 Вт, продолжительность аппликации – 59,4±9,3 с.
При успешной аблации элиминация проведения по ДАВС происходила в пределах 10 с и нередко в первые 2-3 с от начала РЧА. После регистрации блокады проведения по ДАВС радиочастотное воздействие продолжалось в течение 60 с. При сохранении проведения по ДАВС в течение первых 10 секунд РЧА аблации радиочастотное воздействие прекращали, катетер устанавливали в другое место. После определения оптимального места для аблации осуществляли радиочастотное воздействие в этой точке.
Для подтверждения эффективности РЧА ДАВС переходили к третьему этапу операции, в ходе которого выполняли контрольное эндо-ЭФИ. Признаками элиминации проведения по ДАВС считали невозможность индукции тахикардии при асинхронной и программированной желудочковой и предсердной стимуляции, изменение геометрии ретроградной активации предсердий и появление признаков декрементной ретроградной активации предсердий или появление VА-диссоциации, стойкое отсутствие признаков проведения по ДАВС на фоне синусового ритма (исчезновение дельта-волны). Операцию считали успешной при указанных признаках эффективной РЧА после внутривенного введения 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата во время повторного эндо-ЭФИ. У пациентов с персистирующей или перманентной формой ИЗТП проводилась антикоагулянтная терапия варфарином в течение 3 нед до операции и 4 нед после операции (целевой уровень МНО 2-3 ед). Накануне либо в день операции для исключения тромботических включений в полостях сердца выполняли чреспищевод-ную ЭхоКГ. Эндокардиальное ЭФИ проводилось по стандартной методике с использованием традиционных диагностических электродов. Многополюсные электроды устанавливали в коронарном синусе, области верхушки правого желудочка и вокруг ФКТК. С целью верификации ИЗТП осуществляли стимуляционное картирование из различных отделов правого предсердия (нижнелатеральная область, пара-гисиальная зона, район коронарного синуса). На основании возможности вхождении в цикл тахикардии (entrainment) и анализа постстимуляционных интервалов при стимуляции первоначально аблационный электрод позиционировали на область компактной части АВ-соединения, во вторую очередь – около устья коронарного синуса и в последнюю очередь - на КТИ, что позволяло определить направление распространения волны возбуждения вокруг ФКТК.
Во время внутрисердечного картирования при ИЗТП у всех пациентов распространение волны возбуждения имело место по периметру ФКТК. Волна возбуждения против хода часовой стрелки распространялась у 139 (89,7 %) пациентов, у остальных 16 больных - по ходу часовой стрелки. Аблация КТИ во время ИЗТП выполнена у 93 (60%) больных, у остальных 62 пациентов – на фоне синусового ритма.
Характерным признаком ИЗТП с циркуляцией волны деполяризации против хода часовой стрелки являлось смещение предсердной ЭГ влево относительно поверхностной ЭКГ, что свидетельствует о более ранней активации зоны КТИ по сравнению с коронарным синусом. Трепетание предсердий с циркуляцией волны возбуждения против хода часовой стрелки встречается чаще, примерно у 90 % больных с ИЗТП. Этот вид аритмии электрокардиографически характеризуется пилообразной кривой доминирующими отрицательными волнами F в нижних отведениях (II, III, aVF) и положительными волнами трепетания в отведении VI с переходом в негативную фазу в отведении V6. Нисходящее колено F-волн в нижних стандартных и усиленных отведениях имеет большую длину (более пологое) по сравнению с восходящим (более крутым). Важным моментом является заметно меньшая амплитуда комплексов предсердной электрической активности в отведении V1, проецирующихся на восходящую фазу волн ИЗТП в отведении aVF.
При ИЗТП с циркуляцией волнового фронта по ходу часовой стрелки распространение волны возбуждения по предсердиям происходит противоположным образом: в первую очередь активация происходит в межпредсердной области с распространением фронта возбуждения на область АВ-соединения, затем – на область коронарного синуса и в последнюю очередь – к КТИ. Трепетание предсердий с циркуляцией волны возбуждения по ходу часовой стрелки демонстрирует противоположные примеры отклонения F-волн: положительные волны – в нижних отведениях, широкие и отрицательные волны – в отведении VI с постепенным переходом к положительным волнам в отведении V6.
После верификации ИЗТП для радиочастотного воздействия на КТИ использовали управляемые четырехполюсные орошаемые деструктирующие электродные катетеры диаметром 7Fr (Сelsius фирмы «Biosense Vebster» или Sprinkl фирмы «Medtronic»). В некоторых случаях в правое предсердие устанавливали специальные интродьюсеры (Swartz, model SR-0) для устойчивой фиксации деструктирующих аб-лационных катетеров по отношению к месту предполагаемой аппликации радиочастотной энергии. Биофизические характеристики радиочастотных аппликаций были следующими: максимальная мощность доставляемой энергии 48 Вт, а максимальная температура нагрева 45С. У всех больных при РЧА применялся орошаемый абла-ционный катетер. Длительность операции РЧА у больных с ИЗТП в среднем составила 56,3±5,9 минут; длительность флюороскопии – 8,7±3,8 минут; средняя температура воздействия – 42,3±2,1С, средняя мощность – 44,3±2,4 Вт.
Изучение эффективности консервативной антиаритмической терапии у исследованных больных
Нами разработан оригинальный способ прогнозирования развития фибрилляции предсердий у больных типичным трепетанием предсердий после РЧА КТИ, позволяющий в автоматическом режиме, т. е. без участия специалиста, обработать данные, содержащиеся в базе результатов наблюдений, и на основе сопоставления информации об имеющихся исходах эксперимента с результатами обследования пациента сделать вероятностный прогноз развития его болезни. Ниже приводятся этапы данной методики, ориентированной на ее реализацию в виде программы для ЭВМ. При решении данной задачи излагаемый метод позволил получить весьма высокий результат (около 94% верных прогнозов).
Сведения об имеющихся результатах наблюдений считываются из таблицы в формате CSV (Comma-Separated Values), поддерживаемом текстовым процессором Excel, куда они были предварительно введены специалистом, проводящим исследование. Проводится их контроль на предмет наличия возможных погрешностей, которые могут быть связаны как с неправильным заданием формата ячейки (например, поле, являющееся по своей природе датой, отображается как число либо наоборот), так и с техническими ошибками при вводе данных (введение показателя в другую ячейку таблицы, неверное проставление десятичной точки, изменяющее значение показателя на порядок, и т.п.). Особое место в анализе входных показателей занимает сопоставление значений наблюдаемых параметров с данными иных экспериментов на предмет выявления «нестандартных» их сочетаний. При этом флуктуацион-ные «выбросы» не исключаются из дальнейшего анализа, но специалист, проводящий исследование, информируется об их обнаружении.
Выделение контроля исходных данных в отдельный этап объясняется тем, что практическое применение методики показало: доскональный автоматизированный контроль исходных данных позволяет выявить достаточно большое количество оши 160 бочных записей (7-9% от общего числа содержащихся в базе результатов экспериментов).
Предполагается, что имеются результаты n наблюдений, каждое из которых фиксирует m заранее заданных параметров. При этом в конкретном наблюдении допускается некоторая неполнота исходных данных: отдельные параметры могут быть не определены, например, вследствие того, что их накопление производилось достаточно давно и восстановить имеющиеся пробелы в настоящее время по медицинским документам не представляется возможным. Для каждого из наблюдений известен результат эксперимента, т. е. либо дата (месяц и год) диагностирования фибрилляции предсердий, либо сведения о том, что на момент анализа данный диагноз пациенту не ставился. Исходные данные могут представлять собой результаты измерений, выражаемые вещественными числами, либо качественные показатели, кодируемые натуральным числом.
В ходе анализа учитываются также показатели обследования больного перед операцией радиочастотной аблации кавотрикуспидального истмуса, а также параметры самой операции. Одним из исходных данных является дата операции, которая в сопоставлении с датой диагностирования фибрилляции предсердий (в случае если такой диагноз имел место) либо с датой проведения исследования (если фибрилляция предсердий не диагностировалась) позволяет определить время, через которое анализируемый исход наступил для конкретного пациента, либо длительность «периода положительных последствий», в течение которого данный исход не наступает. В случае смерти наблюдаемого пациента без диагностирования у него фибрилляции предсердий, период, прошедший со дня операции до момента смерти, считается периодом положительных последствий.
Значения каждого из параметров, выражающих результаты измерений, объединяются в группы, которым соответствует определенный диапазон значений соответствующего показателя. Это позволяет, с одной стороны, единообразно анализировать все исходные параметры как факторы, имеющие качественную (а не качественно-количественную) природу. С другой стороны, за счет подобной группировки производится обоснованное упрощение модели, поскольку подавляющее большинство параметров целесообразно оценивать по упрощенной схеме: вместо конкретных значений учитывать лишь их качественную оценку (например, «норма», «выше нормы», «ниже нормы»).
Так, применительно к максимальным цифрам систолического и диастоличе-ского артериального давления расчеты показывают, что в целях прогнозирования развития фибрилляции предсердий нет необходимости учитывать их точные значения (в мм рт.ст.). Для прогноза развития фибрилляции предсердий имеет значение лишь, поднимаются ли у конкретного пациента данные показатели выше 180 и 110 мм рт. ст. соответственно. Следовательно, конкретные величины максимального систолического и диастолического давления достаточно заменить качественным показателем, который принимает значение 1, если максимальные значения артериального давления не превышают указанных ограничений, и 2, если находятся выше них. Аналогичный подход применяется и к остальным анализируемым результатам измерений.
Чем меньше число наблюдений, результаты которых находятся в распоряжении исследователя, тем большее значение приобретает стремление к уменьшению числа групп, выделяемых применительно к значению каждого из анализируемых факторов. Наиболее крупными данные кластеры будут в том случае, если значения соответствующего параметра будут объединены в две группы, как в рассмотренном выше примере.