Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Стандартные подходы к лабораторной диагностике острого инфаркта миокарда 8
1.2. Недостатки стандартных подходов к диагностике острого инфаркта миокарда 11
1.3. Роль кардиоспецифичного белка, связывающего жирные кислоты в диагностике острого инфаркта миокарда 16
1.4. Использование блокового подхода с использованием кс БСЖК к диагностике острого инфаркта миокарда в ранние сроки после развития его клинических проявлений 23
1.6. Блоковый подход к ранней диагностике ОИМ с использованием других биомаркеров повреждения миокарда 26
1.7. Использование «ускоренных диагностических протоколов» применения тестов на тропонин для диагностики острого инфаркта миокарда в ранние сроки после развития клинических проявлений 28
1.8. Выводы 35
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1 Критерии включения и исключения больных в исследование 36
2.2.Методы исследования 37
2.3 Методы статистической обработки полученных данных 41
Глава 3. Результаты исследования 43
3.1 Демографические и клинические характеристики больных, включенных в исследование 43
3.2 Результаты оценки диагностической эффективности применения тестов на биомаркеры повреждения миокарда з
3.3 Опыт практического применения теста на ксБСЖК в определенных клинических ситуациях 61
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 72
Выводы 76
Практические рекомендации 77
Список сокращений и условных обозначений 78
Список литературы
- Роль кардиоспецифичного белка, связывающего жирные кислоты в диагностике острого инфаркта миокарда
- Блоковый подход к ранней диагностике ОИМ с использованием других биомаркеров повреждения миокарда
- Методы статистической обработки полученных данных
- Опыт практического применения теста на ксБСЖК в определенных клинических ситуациях
Роль кардиоспецифичного белка, связывающего жирные кислоты в диагностике острого инфаркта миокарда
К наиболее существенным ограничениям использования тропонина, как указывалось ранее, относят его низкую чувствительность для диагностики ИМ в очень ранние сроки после развития клинических проявлений заболевания: в зависимости от размера ИМ повышение концентрации тропонина в крови выявляется через 6—8 ч после развития симптомов. Следовательно, в течение первых часов после развития симптомов, ИМ может быть не распознан, поскольку данные анамнеза, а также жалобы больного, результаты ЭКГ и тестов на стандартные биомаркеры в этот период в некоторых случаях остаются недостаточно информативными [20, 21].
Поскольку тактика лечения больных, госпитализированных с диагнозом острого коронарного синдрома (ОКС), часто основывается на результатах лабораторных анализов, представляет интерес изучение клинических последствий несвоевременной диагностики ИМ, обусловленных отрицательными результатами анализа уровня тропонина в крови у больных, госпитализированных в течение первых 24 ч после развития клинических проявлений впервые развившегося ИМ.
Для проверки гипотезы о том, что у больных с первым инфарктом миокарда с отрицательными результатами анализа уровня тропонина в крови (ПИМОТ) менее вероятно применение активной тактики лечения и более вероятен неблагоприятный исход, было выполнено ретроспективное обсервационное исследование, включавшее данные о 3624 больных, которые были последовательно госпитализированы в мичиганский университетский медицинский центр (Анн-Арбор, штат Мичиган) или переведены в этот центр из других лечебных учреждений в период с января 1999 г. по июнь 2006 г. с предполагаемым диагнозом ОКС. На основании диагноза при выписке, из анализа были исключены данные о больных с ИМ с подъемом сегмента ST и нестабильной стенокардией. Для включения в анализ больные должны были госпитализироваться или переводится в медицинский центр в течение 24 ч после развития ИМ без подъема сегмента ST. В анализ включали данные о больных, характеристики которых соответствовали следующим критериям: наличие симптомов ОКС и повышение концентрации кардиоспецифичных биомаркеров (повышение уровня МВ-КФК более чем в 2 раза по сравнению с ВГН и/или тропонина I более 0,39 нг/мл для больных, госпитализированных в мичиганский университетский медицинский центр, и от 0,10 до 2,00 нг/мл для больных, переведенных из других лечебных учреждений. В ходе выполнения исследования либо связывались по телефону с больными, данные о которых были включены в анализ, либо анализировали медицинскую документацию, отражающую состояние больного примерно через 6 мес после выписки из стационара. В такие сроки после выписки оценивали развившейся неблагоприятные клинические исходы и степень соблюдения предписанного режима терапии.
Все больные с ИМ без подъема сегмента ST были разделены на группу с ПИМОТ (п=659) и группу с первым инфарктом миокарда с положительными результатами анализа уровня тропонина в крови (ПИМПТ; п=1196). Из 3624 больных, включенных в исследование, у 1855 больных имелся ПИМОТ. Из 1855 больных с ПИМОТ у 659 (35,5%) больных результат первого анализа уровня тропонина был отрицательным, но повторный анализ становился положительным. Из 1704 больных с ИМ без подъема сегмента ST у 704 (56,8%) больных, у которых были получены результаты двух анализов уровня тропонина, ИМ диагностировали на основании повышенной концентрации тропонина, если концентрация МВ-КФК увеличивалась менее чем в 2 раза по сравнению с ВГН. В группе больных с ПИМОТ было больше мужчин, а в анамнезе чаще было указание на преходящее нарушение мозгового кровообращения и застойную сердечную недостаточность. Кроме того, у больных с ПИМОТ реже отмечалась инверсия зубцов Т на исходной ЭКГ и более высокое диастолическое АД в момент госпитализации. Не отмечено статистически значимых различий между группами по продолжительности периода между развитием клинических проявлений ИМ и госпитализацией.
Группы статистически значимо не различались по частоте катетеризации сердца в период пребывания в стационаре, но частота выполнения коронарного шунтирования была выше при ПИМПТ по сравнению с ПИМОТ.
Отмечено статистически значимое различие между группами по степени изменения коронарного кровотока по шкале TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction). Изменения кровотока, соответствующие 0—1-й степени по шкале TIMI статистически значимо чаще отмечались у больных с ПИМПТ по сравнению с больными с ПИМОТ (у 54,5 и 33,9% больных соотв.; р 0,001). В то же время изменения кровотока, соответствующие 2-й степени по шкале TIMI, статистически значимо чаще определялись при ПИМОТ по сравнению с ПИМПТ (у 52,3 и 36,2% больных соотв.; р=0,004). Не отмечено статистически значимых различий между группами по средней выраженности стенозирования в процентах просвета артерии, кровоснабжающей зону ИМ, а также числу пораженных артерий или средней фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) по данным последнего обследования. Фармакотерапия во время пребывания в стационаре, в момент выписки и через 6 месяцев после выписки различалась между группами. Результаты анализа терапии, применяемой во время пребывания в стационаре, свидетельствовали о том, что у больных с ПИМОТ чаще применяли нефракционированный гепарин и реже использовали статины. При выписке больные с ПИМОТ реже принимали клопидогрел и статины. Через 6 мес наблюдения в группе ПИМОТ применялся клопидогрел.
Во время пребывания в стационаре в группе ПИМОТ по сравнению с группой ПИМПТ статистически значимо чаще отмечалось возобновление ишемии миокарда (у 20,1 и 11,5% больных соотв.; р 0,001). В то же время не отмечалось статистически значимых различий между группами по частоте развития таких неблагоприятных клинических исходов, как застойная сердечная недостаточность, кардиогенный шок, остановка кровообращения, инсульт или смерть во время пребывания в стационаре. Кроме того, продолжительность периода между развитием клинических симптомов до госпитализации и продолжительность пребывания в стационаре были сходными в обеих группах.
В течение 6 месяцев наблюдения в группе ПИМОТ по сравнению с группой ПИМПТ в два раза больше была частота развития повторного ИМ (у 12,0 и 6,6% больных соотв.; р=0,001). Однако в течение 6 месяцев не отмечено статистически значимых различий между группами по частоте развития таких исходов, как смерть, инсульт или повторная госпитализация. В течение этого периода комбинированный показатель общей смертности в течение 6 месяцев, частоты развития ИМ, инсульта и частоты повторной госпитализации был выше в группе ПИМОТ по сравнению с группой ПИМПТ (исходы, включенные в такой показатель развились у 47,7 и 40,9% больных соотв.; р=0,017), что в основном было обусловлено более высокой частотой развития повторного ИМ в группе ПИМОТ.
Таким образом, у больных с ПИМОТ применяется менее активная тактика лечения и у них в два раза выше вероятность развития повторного ИМ в течение 6 месяцев наблюдения. ПИМОТ встречаются достаточно часто, а тактика лечения больных с ПИМОТ не всегда бывает достаточно активной.
Результаты этого ретроспективного исследования свидетельствуют о достаточно большом числе больных с ИМ без подъема сегмента ST, у которых в момент госпитализации по поводу ОКС отмечается нормальный уровень тропонина в крови. Следует отметить однако, одинаковую частоту выполнения катетеризации сердца у больных с ПИМОТ и ПИМПТ, что может быть обусловлено несколькими факторами. Во-первых, вполне вероятно, что решение о выполнении катетеризации сердца у больных с ИМ без подъема сегмента ST не принимается до получения результатов анализа уровня тропонина через 6 и 12 ч после госпитализации. Во-вторых, больные наблюдались с 1999 г., когда уже были получены результаты нескольких исследований, подтверждающих обоснованность использования моделей для оценки риска с ранним выполнением вмешательства после получения результатов анализа, указывающих на повышение концентрации тропонина в крови [22—26]. Наконец, в-третьих, решение врача о выполнении катетеризации могло не основываться на оценке риска с помощью специальных моделей и результатов анализа уровня тропонина в крови. Наоборот, предварительная оценка вероятности развития ИМ на основании анализа данных анамнеза, физикального обследования больного, а также остроты развития клинических симптомов заболевания могли играть большую роль в принятии решения о выполнении коронарографии.
Блоковый подход к ранней диагностике ОИМ с использованием других биомаркеров повреждения миокарда
Всем больным сразу после госпитализации брали кровь из вены как для биохимического анализа крови и оценки концентрации кардиоспецифичных маркеров повреждения миокарда (МВ-КФК, тропонин Т), так и выполнения качественных тестов на ксБСЖК Через 12 ч после госпитализации повторно брали кровь для определения концентрации тропонина Т в крови. Результаты количественного анализа крови на тропонин Т через 12 ч после госпитализации использовали для подтверждения диагноза ОИМ.
В ходе исследования использовали тест на БСЖК (экспресс-тест «КардиоБСЖК», НПО Биотест, Новосибирск). Тест предназначен для качественного определения БСЖК в образце крови иммунохроматографическим методом и представляет собой индивидуальную диагностическую панель, состоящую из комбинации пористых материалов и биологических компонентов: фильтрационной подушки для внесения образца, подушки конъюгата, содержащей антитела к БСЖК, конъюгированные с коллоидным золотом; нитроцеллюлозной мембраны с тестовой линией и контрольной линиями с иммобилизованными антителами; абсорбирующей подушки. Вносимый образец крови впитывается фильтрационной подушкой. Далее при прохождении подушки конъюгата БСЖК образец взаимодействует с конъюгатом первого антитела, нанесенным на подушку конъюгата. В результате образуется окрашенный иммунный комплекс антиген-антитело (рисунок 1).
Образовавшийся окрашенный иммунный комплекс движется под действием капиллярных сил вдоль нитроцеллюлозной мембраны и взаимодействует с иммобилизованными на тестовой линии вторыми антителами. В результате при наличии БСЖК в образце крови выше порогового значения на тестовой линии формируется окрашенная розово-пурпурная полоска. Если образец не содержит БСЖК в концентрации выше пороговой, тестовая линия остается не окрашенной. Далее не связавшийся на тестовой линии конъюгат перемещается вдоль нитроцеллюлозной мембраны, и неизбежно взаимодействуют с иммобилизованными на контрольной линии антителами. В результате появляется вторая окрашенная пурпурная полоска. Контрольная линия служит внутренним контролем теста и, если анализ проведен правильно, она должна появляться всегда, независимо от наличия или отсутствия БСЖК в образце крови. Методика выполнения теста на БСЖК была следующей: 150 мкл гепаринизированной крови вносили в окно планшеты (рисунок 2) и через 15—20 минут оценивали результат теста.
При окрашивании тестовой полоски тест расценивали как положительный (рисунок 3). Результаты теста оценивали два независимых эксперта. Тест считали положительным только при совпадении мнения экспертов.
Интерпретация результатов теста на БСЖК. 1- тест отрицательный; 2—5 — тесты — положительные. Концентрацию тропонина Т в крови определяли с помощью количественного электрохемилюминесцентного анализа на автоматическом анализаторе «Elecsys 2010» (Япония). Концентрацию КФК-МВ в крови определяли с помощью количественного анализа на анализаторах «Sapphire-400» (Япония) и «Olimpus AU2700» (Япония).
Всем больным при поступлении регистрировалась электрокардиограмма (ЭКГ) на 12-канальном электрокардиографе MAC 1600 GE Medical Systems Information Thechnologies, Inc (США) в 12 общепринятых отведениях.
Ультразвуковое исследование сердца выполняли в первые сутки после развития клинических проявлений ОКС на аппарате «APLIO ARTIDA SSH-880CV TOSHIBA» (Япония) с использованием секторного датчика с частотой 3 мГц в одномерном (М-режиме), двухмерном (В-режиме) и допплеровских режимах (постоянно-волновом, импульсно-волновом) по общепринятой методике Feigenbaum А. (1986). Визуализация структур сердца, в соответствии с рекомендациям, предложенными Американской ассоциацией специалистов по эхокардиографии, выполнялась из парастернального доступа по длинной и короткой оси ЛЖ, а также из апикального доступа в 2, 4, и 5-й камерной позиции сердца с синхронной регистрацией одного отведения ЭКГ. В анализ включали средние значения по результатам измерения, выполненные в течение не менее 3 последовательных сердечных циклов. Систолическую функцию левого желудочка оценивалась с помощью расчета фракции выброса левого желудочка с использованием метода Simpson по данным изображений, полученных из верхушечной 4- и 2-х камерной позиции [80].
Коронарография выполнялась в соответствии с современными клиническими рекомендациями по ведению больных с ОКС [81, 82]с использованием ангиографической установки "Siemens Axiom» (Германия). Коронарография выполнялись по стандартной методике с использованием доступа через бедренную артерию. При наличии показаний и технической возможности выполнялось чрескожное вмешательство на коронарной артерии, кровоснабжающей зону инфаркта. 2.3 Методы статистической обработки полученных данных
Непрерывные количественные данные представляли в виде средней ± стандартное отклонение, а качественные признаки в виде числа больных (в %), у которых отмечался такой признак. Для выявления различий между группами использовали непараметрический критерий %2. При анализе различий количественных признаков был использован критерий Манна—Уитни. Во всех случаях различия считали статистически значимыми при уровне р 0,05.
Прогностическую ценность отрицательного результата (ПЦОР), т.е. вероятность отсутствия заболевания при отрицательном (непатологическом) результате теста, рассчитывали по формуле: nU,OP=c/(c+d), где а - истинно положительные результаты, b - ложноположительные результаты, с -ложноотрицательные результаты, d - истинно отрицательные результаты.
Был также запланирован поисковый анализ чувствительности и специфичности тестов, а также ПЦПР и ПЦОР в подгруппе больных с ОКС без подъема сегмента ST, поскольку для таких больных ранняя диагностика ИМ с помощью лабораторных тестов может становиться особенно важной. Статистический анализ полученных результатов выполняли с помощью пакета программы Statistica версия 6.0 .
Методы статистической обработки полученных данных
Клиническое наблюдение 1. Использование теста на кс-БСЖК у больной со стрессовой кардиомиопатей (кардиомиопатией такоиубо)
Приводим наблюдение больной 60 лет с тяжелым течением стрессовой кардиомиопатии (кардиомиопатии такоцубо), которое сопровождалось выраженной динамической обструкцией выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ), тяжелыми нарушениями гемодинамики в большом круге кровообращения и отеком легких. В данном случае результаты теста на ксБСЖК и тропонин были положительными в отсутствие диагностически значимого увеличения концентрации МВ-КФК.
Больная Е., 60 лет была госпитализирована в палату реанимации и интенсивной терапии отделения неотложной кардиологии Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 22.09.11 в 14:00 с жалобами на боли за грудиной давящего характера, чувство нехватки воздуха, слабость, которые развились через 3 ч после ссоры с сыном.
В анамнезе в течение около 10 лет артериальная гипертония с повышением АД до 180/100 мм рт.ст. В 2008 г. после психоэмоционального напряжения был приступ болей за грудиной, который, со слов больной, сопровождался изменениями на ЭКГ; тогда больная госпитализировалась в кардиологическое отделение, где, с ее слов, был диагностирован инфаркт миокарда, коронарография не выполнялась, а информация об уровне кардиоспецифических маркеров отсутствует. Выписку о госпитализации в 2008 г. больная не представила. В период между 2008 г. и последним приступом, развившимся 22.09.11, боли за грудиной не беспокоили. Постоянно принимала эналаприл 10 мг/сут, метопролол 50 мг/сут и аспирин 100 мг/сут.
В момент госпитализации состояние было тяжелым. Больная оставалась в сознании. Кожные покровы умеренно бледные. Периферических отеков нет. В легких дыхание с жесткое, в нижних отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД=26 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, над областью сердца с максимумом по левому краю грудины выслушивается грубый систолический шум, ЧСС 95 уд/мин. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Очаговая неврологическая симптоматика не выявляется. Периферических отеков нет.
ЭКГ от 22.09.11 (в момент госпитализации): ритм синусовый, ЧСС 84 уд/мин, амплитуда зубца R снижена в отведениях V2 ; в отведениях V2_6 регистрируется подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии на 2 мм (рис. 18, А). В динамике на ЭКГ от 26.09.11 формирование глубоких отрицательных зубцов Т в отведениях I, II, aVF, V2_6 (рис. 18, Б).
22.09.11 по экстренным показаниям (через 1 ч 20 мин после госпитализации) была выполнена коронарография: тип коронарного кровоснабжения правый. Ствол левой коронарной артерии длинный и широкий, проходим, делится по типу трифуркации. Передняя межжелудочковая ветвь крупная, огибает верхушку сердца, в проксимальном отделе (в месте отхождения первой диагональной ветви сужена на 30%), далее диффузно изменена. Устье крупной первой диагональной ветви сужено на 50%. (рис. 19, А). Промежуточная ветвь умеренно развита, проходима. Огибающая ветвь проходима, диффузно изменена. Правая коронарная артерия крупная и широкая, формирует заднебоковую и заднемежжелудочковую ветви, эти артерии без признаков локальных сужений (рис. 19, Б).
ЭхоКГ от 23.09.11 (рис. 20): дилатация полости левого предсердия (ЛП) и ЛЖ; акинезия переднего, перегородочного, переднеперегородочного сегментов ЛЖ на среднем уровне, акинезия всех верхушечных сегментов. Уменьшение толщины миокарда в области верхушечных, переднего и перегородочного сегментов до 0,7см. Феномен «раздувания верхушки» ЛЖ. MP 2-й степени. Трикуспидальная регургитация 1-й степени, без признаков легочной гипертонии. Разобщения листков перикарда не выявлено. Конечный диастолический и конечный систолический размеры ЛЖ 6,9 и 5,3 см соответственно, КДО и КСО ЛЖ 187 и 120 мл соответственно. Толщина МЖП в базальных отделах 2,5 см, нижняя треть МЖП 1,10 см, ЗСЛЖ 1,40 см. Индекс массы миокарда ЛЖ 268 г/м2. ЛП 4,6 см. Размер корня аорты 3,0 см. Створки аортального клапана уплотнены, с признаками склероза, но без нарушения функции. Максимальный градиент давления на уровне ВТЛЖ 119,3 мм рт.ст., средний градиент давления в ВТЛЖ 64,4 мм рт.ст. ФВ ЛЖ 36%.
После получения результатов коронарографии и ЭхоКГ было высказано предположение о диагнозе стрессовой кардиомиопатии (кардиомиопатия такотсубо).
Лабораторные показатели были в пределах нормы, за исключением уровня тропонина в крови: от 23.09.11 — 1,09 нг/мл, от 26.09.11 — 1,3 нг/мл (норма 0—0,04 нг/мл). Результат качественного теста на ксБСЖК был положительным в момент госпитализации.
На фоне терапии аспирином 100 мг/сут, спиронолактоном 100 мг/сут, 3—5 мкг/кг/мин допамином со скоростью 3—5 мкг/кг/мин, лазиксом по 80 мг 2 раза в сутки состояние больной прогрессивно ухудшалось: усиливались проявления левожелудочковой недостаточности, рецидивировали боли за грудиной, потребовавшие введения наркотических анальгетиков. К терапии было добавлено подкожное введение низкомолекулярного гепарина далтепарина по 2500 ME 2 раза в сутки с целью профилактики тромбоэмболических осложнений.
При динамическом наблюдении отмечалось увеличение количества влажных мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах легких, тахипноэ возросло до 32 в минуту, наблюдалось снижение насыщения артериальной кровью кислородом (Sp02) до 78—80% на фоне дыхания атмосферным воздухом с повышением до 88—90% на фоне оксигенотерапии. В связи с сохраняющейся гипоксемией, устойчивой к оксигенотерапии, больная была переведена на принудительную искусственную вентиляцию легких.
Сохранялась синусовая тахикардия с ЧСС до 100 уд/ мин. АД 85/62 мм.рт.ст. Доза допамина была увеличена до 9 мкг/кг/мин.
Таким образом, у больной сохранялись устойчивая к лечению СН и артериальная гипотония. В связи с этим, несмотря на признаки левожелудочковой недостаточности и сниженную до 36% ФВ ЛЖ, с целью возможного снижения градиента давления в области ВТЛЖ было принято решение о введении короткодействующего Р-блокатора эсмолола с одновременной регистрацией динамики градиента в ВТЛЖ с помощью допплер-ЭхоКГ.
По данным допплер-ЭхоКГ, на фоне введения эсмолола со скоростью 100 мкг/мин регистрировалось снижение градиента в ВТЛЖ: максимального градиента с 96,8 до 71,4 мм рт.ст., среднего градиента с 42,3 до 35,3 мм рт.ст. (рис. 20).
Инфузия Р-блокатора сопровождалась также снижением ЧСС до 83 уд/мин, повышение систолического АД до 90 мм рт.ст. и уменьшением одышки. Учитывая положительную ответную реакцию на введение эсмолола, после его завершения больная начала прием карведилола по 6,25 мг 2 раза в сутки с последующим увеличением дозы до 12,5 мг 2 раза в сутки. Продолжалось подкожное введение низкомолекулярного гепарина далтепарина по 2500 ME 2 раза/сут.
На фоне терапии карведилолом отмечена быстрая стабилизация гемодинамики, 27.09.11 произведена экстубация трахеи. С учетом тенденции к нормализации АД к терапии был добавлен ингибитор АПФ периндоприл в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки.
По данным ЭхоКГ от 05.10.11 отмечались уменьшение размеров полости ЛП и ЛЖ, улучшение локальной сократимости ЛЖ при сохранении гипо-/акинезии переднего, переднеперегородочного, перегородочного сегментов ЛЖ на среднем уровне, акинезии всех верхушечных сегментов, а также сохранении признаков субаортального стеноза с уменьшением градиентов давления в ВТЛЖ (максимальный градиент давления в ВТЛЖ 50 мм рт ст., средний градиент давления в ВТЛЖ 20 мм рт. ст.; увеличение ФВ ЛЖ до 42%. толщина МЖП 1,20 см, толщина задней стенки ЛЖ 1,40 см.
Опыт практического применения теста на ксБСЖК в определенных клинических ситуациях
Своевременное установление точного диагноза ОКС на догоспитальном этапе и в ранние сроки после госпитализации в отделение интенсивной терапии относят к важным условиям применения оптимальной тактики лечения. Более того, представляется важным и возможность исключения диагноза ОИМ, что позволяет избежать необоснованного обследования и пребывания больного в стационаре. Последнее имеет важные экономические последствия.
Несмотря на то, что имеется несколько диагностических маркеров повреждения миокарда, включая тропонины и МВ-КФК, которые характеризуются достаточно высокой специфичностью, низкая чувствительность таких биомаркеров в течение первых 6 ч после развития клинических проявлений заболевания существенно ограничивает их роль в ранней диагностике ОИМ, в том числе и на догоспитальном этапе. В то же время в ходе выполнения достаточно крупного обсервационного исследования [85] были получены данные о том, что у больных с первым ИМ при отрицательном тесте на тропонин в крови в течение первых часов после развития клинических проявлений заболевания применяется менее активная тактика лечения и у них в два раза выше вероятность развития повторного ИМ в течение 6 мес наблюдения. Следует отметить, что первый ИМ с отрицательным тестом на тропонин в крови встречается достаточно часто, а тактика лечения больных с таким инфарктом должна быть более активной.
Для преодоления указанных ограничений для ранней диагностики ИМ с помощью биомаркеров предлагается несколько подходов. В частности, в последнем варианте клинических рекомендаций по диагностике и лечению больных с ОКС без подъема сегмента ST [14] для усовершенствования диагностики ОИМ в ранние сроки после развития его клинических проявлений предлагается выполнение серии тестов на высокочувствительный тропонин, сначала — в момент госпитализации больного, а затем — через 3 ч. Если хотя бы одно значение превышает 99%-й процентиль нормальных значений концентрации этого биомаркера, диагноз ИМ считается подтвержденным. Результаты исследования Т. Keller и соавт. [13] свидетельствовали о том, что при использовании теста как на высокочувствительный, так и на стандартный тропонин I, такой алгоритм диагностики обеспечивает достаточно высокую ПЦПР (для исключения ИМ) в течение первых 3 ч после госпитализации больного, которая достигала 75,1 и 80,9% соответственно. Несмотря на то, что рекомендации по использованию такого алгоритма применения теста на тропонин для ранней диагностики ИМ соответствуют I классу [14], такой алгоритм пока не включен в американские рекомендации по ведению больных с ОКС без подъема сегмента ST [86], а обоснованность его использования еще предстоит подтвердить в ходе выполнения дополнительных исследований. Как бы там ни было, представляется целесообразным продолжить поиск оптимальных подходов к ранней диагностике ИМ с помощью биомаркеров повреждения миокарда, в том числе и с использованием ксБСЖК.
Полученные нами данные свидетельствуют о более высокой чувствительности использования теста ксБСЖК по сравнению с оценкой концентрации тропонина Т и МВ-КФК для диагностики ИМ у больных, госпитализированных в течение первых 6 ч после развития клинических проявлений ОКС. Чувствительность ксБСЖК, тропонина Т и МВ-КФК в такие сроки после развития симптомов достигала 72,5; 56,2 и 49,5% соответственно. Полученные нами данные о достаточно высокой чувствительности ксБСЖК в период от 3 до 6 ч после развития клинических проявлений ОКС (составляла 87,8%), в целом совпадет с результатами исследований C.G. McMahon и соавт. [46]Ошибка! Закладка не определена, и Figiel L. и соавт. [50]Ошибка! Закладка не определена., в ходе которых этот показатель достигал 85,3 и 87,0% соответственно. Однако, как по нашим данным, так и по данным C.G. McMahon и соавт. [46]Ошибка! Закладка не определена., чувствительность ксБСЖК в первые 3 ч после развития клинических проявлений была недостаточно высокой, составляя 54,8 и 64,3% соответственно. Различия результатов исследований, по-видимому, в первую очередь, можно объяснить отличиями в точке разделения для концентрации, которая использовалась в разных исследованиях. В целом высокую чувствительность теста на ксБСЖК объясняют высоким уровнем ксБСЖК в миокарде по сравнению с другими тканями. К преимуществам ксБСЖК при использовании в качестве биомаркера повреждения миокарда, относят также его стабильность и хорошую растворимость, низкую молекулярную массу (15 кДа) и высвобождение в кровь в ранние сроки (уже через 60 мин) после эпизода ишемии миокарда [87], а также относительно высокую тканевую специфичность [88].
Полученные в данном исследовании результаты, свидетельствующие о том, что в течение первых 6 ч после развития симптомов заболевания, специфичность теста на ксБСЖК несколько ниже, чем теста на тропонин Т (90 и 100% соответственно) в целом совпадают с результатами исследования C.G. McMahon и соавт. [46]Ошибка! Закладка не определена.. Сочетанное применение тропонина Т и МВ-КФК для диагностики ИМ существенно повышало не только чувствительность теста в целом, но и его специфичность, которая, как при исследовании в течение первых 3 ч, так и в период между 3 и 6 ч после развития симптомов ИМ, достигала 100%.
В то же время следует отметить, что результаты не всех исследований подтверждали высокую диагностическую ценность сочетанного использования теста на ксБСЖК и тропонина І у больных с предполагаемым ИМ. В частности, результаты исследования Freund Y. и соавт. [89], в которое были включены 317 больных с ОКС, доставленных в отделение неотложной помощи, свидетельствовали о том, что ПЦОР теста для сочетанного теста на ксБСЖК и тропонин I не превышала таковой при изолированном применении теста на тропонин I, достигая 96% при 95% ДИ 93—98% при сочетанном применение двух тестов, и 95% при 95% ДИ 93-98% при изолированном применении теста на тропонин I.
Ограничения исследования
Результаты выполненного нами исследования в целом подтверждают обоснованность использования «блокового» подхода к диагностике ИМ с помощью тестов на биомаркеры повреждения миокарда, при этом следует отметить ряд недостатков данного исследования. Несмотря на то, что наибольшую роль тесты на биомаркеры играют в диагностике ИМ у больных, с ОКС без подъема сегмента ST, в нашем исследовании только 30% больных имели такой тип ОКС. Тем не менее, результаты анализа в подгруппе больных с ОКС без подъема сегмента ST подтвердили высокую диагностическую ценность «блокового» подхода к диагностике ИМ в очень ранние сроки после развития его клинических проявлений (менее 3 ч) и при таком типе ОКС. Для подтверждения результатов анализа целесообразно выполнение дополнительного исследования с включением большего числа больных как с ОКС с подъемом сегмента ST, так и ОКС без подъема сегмента ST, что обеспечивало бы достаточно высокую статистическую мощность анализа, в то числе анализа в подгруппах больных с разным типом ОКС.
Тем не менее, следует также отметить, что включение в исследования большого числа больных с ИМ с подъемом сегмента ST позволяло более надежно оценить специфичность оцениваемых методов диагностики повреждения миокарда. В любом случае, полученные данные подтверждают высокую диагностическую ценность ксБСЖК, и особенно, сочетанного применения биомаркеров с использованием ксБСЖК.
Таким образом, применение «блокового» подхода к использованию тестов на биомаркеры повреждения миокарда с использованием ксБСЖК, тропонина Т и МВ-КФК в ранние сроки после развития клинических проявления ОКС, имеет более высокую чувствительность по сравнению с применением каждого из тестов в отдельности.