Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, принципах лечения синдрома раздраженного кишечника (обзор литературы)
1.1 Синдром раздраженного кишечника в историческом аспекте. Современные данные об этиологии, эпидемиологии, классификации заболевания 15
1.2 Эволюция представлений о патогенетических механизмах синдрома раздраженного кишечника 27
1.3 Изменения в вегетативной сфере как один из патогенетических механизмов развития заболевания .31
1.4 Основные методы изучения функционального состояния ВНС. Характеристика вегетативной дисфункции при СРК с применением различных методик исследования .34
1.5 Особенности медикаментозной терапии рефрактерной формы синдрома раздраженного кишечника .51
ГЛАВА 2. Методы исследования и характеристика обследованных больных
2.1 Основные этапы и дизайн исследования 57
2.2. Общая характеристика обследованных больных 63
2.3. Особенности клинической картины, анамнеза, коморбидной патологии у больных с рефрактерным течением СРК 69
2.4 Оценка состояния вегетативной регуляции 75
2.4.1.Клинические методы исследования вегетативной сферы у больных СРК 76 2.4.2. Инструментальные методы оценки состояния вегетативной сферы 77
2.5 Психологические методы обследования 81
2.5.1 Визуально-аналоговая шкала и Мак-Гилловский болевой опросник (Mc-Gill Pain Questionnare – MPQ 82
2.5.2 Опросник К.Леонгарда (модификация С.Шмишека) .83
2.5.3 Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety Depression Scale – HADS) 84
2.6 Лечение 85
2.7 Статистическая обработка результатов 87
ГЛАВА 3. Результаты клинико-функционального, психологического и инструментального обследования больных синдромом раздраженного кишечника с рефрактерным течением
3.1 Клиническая характеристика больных рефрактерной формой СРК 88
3.2 Результаты психологического обследования 93
3.3 Результаты исследования состояния вегетативной сферы клиническими методами 97
3.4 Данные полученные при регистрации вызванного кожного
симпатического потенциала 99
3.5 Результаты интегральной оценки состояния вегетативной сферы методом спироартериокардиоритмографии 106
ГЛАВА 4. Динамика основных клинических проявлений синдрома раздраженного кишечника под действием антидепрессантов разных групп
4.1 Динамика основных клинических симптомов и психоэмоциональных изменений у больных СРК под действием антидепрессантов 117
4.2 Изменения в вегетативной сфере на фоне проводимой терапии 124
4.3 Сравнительная оценка влияния антидепрессантов разных групп на клинические и психовегетативные проявления СРК .135
Заключение 144
Выводы 156
Практические рекомендации 157
Список сокращений 158
Список литературы
- Эволюция представлений о патогенетических механизмах синдрома раздраженного кишечника
- Особенности клинической картины, анамнеза, коморбидной патологии у больных с рефрактерным течением СРК
- Результаты психологического обследования
- Изменения в вегетативной сфере на фоне проводимой терапии
Введение к работе
Актуальность темы. Синдром раздраженного кишечника (СРК) – одно из самых распространенных гастроэнтерологических заболеваний, им страдают до 25% населения развитых стран (M. Hillila, 2010). Актуальность изучения патогенеза СРК и поиск эффективных методов его лечения, связаны со значительным влиянием заболевания на качество жизни (В.М.Махов, 2012).
Несмотря на определение ряда факторов, имеющих
достоверную связь с развитием СРК, его патогенез до конца не ясен.
Современный этап изучения патофизиологических механизмов СРК
характеризуется смещением акцентов с двигательных нарушений на
изменение функционального состояния вегетативной нервной
системы (ВНС) (И.А.Макарова, 2011). Имеются данные о влиянии
вегетативной дисфункции (ВД) на формирование висцеральной
гиперчувствительности, являющейся, по мнению ряда
исследователей, одним из основных механизмов развития данной патологии (G.Tougas, 2000, M.Mazur, 2007). Исследования последних лет, характеризуют СРК – как биопсихосоциальное расстройство, тесно связанное с психоэмоциональной сферой (М.Ф. Осипенко, Е.Е. Моисеенко, 2012), состояние которой во многом определяется работой надсегментарных вегетативных центров (А.М.Вейн, 1998). Данные, полученные при изучении вегетативного статуса больных СРК, часто носят противоречивый характер. Одни авторы не находят различий между здоровыми добровольцами и больными СРК (N. Clinton 2007, M.E.Jarrett 2008), другие указывают на изменения однонаправленного характера независимо от варианта течения заболевания (W.S. Waring, 2004).
Следует отметить, что в большинстве исследований состояние вегетативной сферы изучалось на неоднородных группах больных, отличавшихся по гендерному признаку и степени тяжести течения заболевания. В ряде работ объектом исследования становились пациенты лишь с одной из клинических форм СРК.
До недавнего времени возможности широкого изучения состояния ВНС были ограничены. Внедрение в практику методов вызванного кожного симпатического потенциала (ВКСП) и анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР), позволили применять количественную оценку состояния вегетативного статуса. Важной
задачей в данном направлении является выявление специфичности изменений в вегетативной сфере при различных клинических формах СРК и их детализация, что позволит разработать более эффективные схемы терапии заболевания.
Методика спироартериокардиоритмографии (САКР) позволяет
проводить интегральную оценку функционального состояния ВНС,
включает в себя анализ вариабельности периферического
артериального давления (пАД), изучение сопряжения в регуляции сосудистого тонуса и синусового ритма, позволяет выявлять признаки полисистемных вегетативных нарушений. Данные о проведении САКР у больных СРК в литературе отсутствуют.
Препараты из группы антидепрессантов используются при лечении СРК с рефрактерным течением, когда медикаменты «гастроэнтерологического» профиля оказываются неэффективными (D.A. Drossman, 2006). Антидепрессанты включены в перечень препаратов для лечения тяжелой формы СРК Международными рекомендациями (Римский консенсус III) и стандартами лечения Минздрава России (2012). Литературные данные об эффективности антидепрессантов разных групп при СРК с преобладанием запоров или диареи носят противоречивый характер (C.Cole, 2010, A.C.Ford, 2009), поэтому изучение влияния препаратов с различной фармакокинетикой на основные клинические проявления заболевания позволит оптимизировать рекомендации по лечению данной патологии.
Цель исследования: определить особенности вегетативного статуса при синдроме раздраженного кишечника с рефрактерным течением и их связь с клиническими проявлениями заболевания.
Задачи исследования
1. Изучить особенности анамнеза, личностно-характерологического
профиля, коморбидной патологии психической сферы при синдроме
раздраженного кишечника для определения факторов риска развития
рефрактерной формы заболевания.
2. Оценить характер и выраженность вегетативной дисфункции
клиническими методами.
3. Провести интегральную оценку функционального состояния
вегетативной сферы инструментальными методами для детализации
характера изменений вегетативной сферы.
-
Выявить взаимосвязь клинических проявлений заболевания с изменениями вегетативного статуса для уточнения механизмов развития синдрома раздраженного кишечника.
-
Оценить динамику основных симптомов заболевания на фоне применения антидепрессантов разных групп.
Научная новизна исследования.
В работе впервые проведена интегральная оценка
функционального состояния ВНС у больных рефрактерной формой
СРК с помощью методов ВКСП и САКР; изучены особенности
судомоторных реакций, ВСР, спектральных характеристик
вариабельности пАД.
Выявлены достоверные отличия в вегетативном статусе больных СРК по сравнению с группой здоровых добровольцев, указывающие на нарушение взаимоотношений центральных и периферических отделов ВНС.
Доказана специфичность нарушений со стороны вегетативной сферы при различных клинических формах течения СРК.
Установлена зависимость клинической симптоматики от
характера изменений вегетативного статуса, заключающаяся в
прямой взаимосвязи между снижением суммарного уровня
вегетативных влияний, повышения относительного вклада
симпатических, центральных механизмов в вегетативную регуляцию и выраженностью абдоминальной боли.
Впервые проведена сравнительная оценка влияния
трициклических (ТЦА), тетрациклических антидепрессантов (ТТЦА), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) на клинические проявления СРК с преобладанием диареи или запоров. Показано, что на фоне применения данных препаратов отмечается достоверный регресс основной симптоматики заболевания.
Практическая значимость.
Выявленные изменения личностно-характерологического
профиля, высокая коморбидность СРК со смешанным тревожным и
депрессивным расстройством позволяют использовать данные
особенности психоэмоционального состояния больных как
предикторы рефрактерного течения болезни.
Полученные достоверные данные об изменениях в
вегетативном статусе больных СРК доказывают патогенетическую значимость ВД в развитии данной патологии и подтверждают необходимость ее коррекции в лечебных целях.
Уменьшение выраженности симптомов болезни под действием
ТЦА, ТТЦА и СИОЗС обосновывают целесообразность их
применения при СРК с рефрактерным течением, данные
сравнительного анализа определяют приоритет назначения ТТЦА и СИОЗС у больных СРК с диареей и выраженной абдоминалгией.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Вегетативная дисфункция является одним из патогенетических механизмов развития синдрома раздраженного кишечника с рефрактерным течением и проявляется в виде психовегетативного синдрома.
-
Изменение вегетативного статуса при синдроме раздраженного кишечника характеризуется: преобладанием симпатикотонии, уменьшением суммарных вегетативных влияний и повышением вклада центральных механизмов в вегетативную регуляцию.
-
Изменения вегетативной сферы имеют тесную взаимосвязь с клиническими проявлениями синдрома раздраженного кишечника: чем выше симпатический тонус и активность центральных регуляторных влияний, тем более выражен абдоминальный болевой синдром.
-
Применение антидепрессантов трициклической, тетрациклической структуры, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при синдроме раздраженного кишечника с рефрактерным течением купирует основные клинические проявления болезни, способствует уменьшению выраженности психовегетативных нарушений.
Соответствие диссертации Паспорту научной
специальности.
Область диссертационного исследования Козловой Ю.А. включает изучение особенностей вегетативного статуса больных с рефрактерным течением СРК для определения роли вегетативных нарушений в развитии данного заболевания и оценку влияния антидепрессантов разных групп на основные проявления болезни, направленную на повышение эффективности лечения данной
патологии, что соответствует п.2 «Изучение клинических и
патофизиологических проявлений патологии внутренних органов с
использованием клинических лабораторных, лучевых,
иммунологических, генетических, патоморфологических,
биохимических и других методов исследований» и п.4 «Изучение механизмов действия, эффективности и безопасности препаратов и немедикаментозных способов воздействия» паспорта специальности 14.01.04. – Внутренние болезни. Медицинские науки.
Внедрение результатов исследования в практику.
Научные положения и рекомендации, содержащиеся в
диссертации, включены в учебный процесс на кафедре
гастроэнтерологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.
Результаты диссертационной работы нашли применение в
практической работе консультативно-лечебного отделения Научно-практического психоневрологического центра г.Москвы.
Апробация работы.
Апробация работы состоялась 27 мая 2015 года на
расширенном заседании сотрудников кафедры гастроэнтерологии
ГБОУ ДПО РМАПО, терапии и подростковой медицины ГБОУ ДПО
РМАПО, кафедры неотложных состояний в клинике внутренних
болезней ИПО ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова, научно-
организационного отдела ГБУЗ «Научно-практический
психоневрологический центр» ДЗМ, отдела по изучению
воспалительных и функциональных заболеваний кишечника ФГБУ
«ГНЦ колопроктологии» Минздрава России, врачей-
гастроэнтерологов ГБУЗ ГКБ №5 г. Москвы.
Тема диссертации утверждена на заседании Совета
терапевтического факультета ГБОУ ДПО РМАПО 8 ноября 2012 г., протокол №8.
Диссертационное исследование одобрено Комитетом по этике научных исследований ГБОУ ДПО РМАПО, протокол №8 от 21октября 2014 г.
Личный вклад автора
Автором проведено обследование всех субъектов, вошедших в работу (143 больных СРК и 22 здоровых добровольца): изучены анамнестические данные, особенности клинической картины
заболевания, назначены необходимые инструментальные
исследования. Автором разработаны первичные учетные документы.
Лично автором проведено психологическое тестирование,
регистрация и расшифровка вызванного кожного симпатического
потенциала. Автор участвовала в проведении
спироартериокардиоритмографии. Анализ, обобщение материалов, статистическая обработка результатов по всем направлениям исследования проведены лично автором.
Публикации и участие в научных конференциях
По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 – в
ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Материалы диссертации доложены на ХХ Российском национальном
конгрессе «Человек и лекарство» (г.Москва, 2013г.), VIII
Национальном конгрессе терапевтов (г.Москва, 2013г.), на XХХIX и
XXXX сессии Центрального научно-исследовательского института
гастроэнтерологии (г.Москва, 2013, 2014гг.) и на ХХ Всероссийской
(с Международным участием) Гастроэнтерологической неделе
(г.Москва, 2014г.), VII Международном конгрессе
«Нейрореабилитация -2015» (г.Москва, 2015г.).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста
и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной
объекту и методам исследования, двух глав с результатами
собственных данных, заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы, включающего 241 источник, из них 120 отечественных и 121 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 33 рисунками.
Эволюция представлений о патогенетических механизмах синдрома раздраженного кишечника
В 2006 году рабочая группа экспертов пересмотрела основные параметры, используемые для постановки диагноза СРК и других функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Основная трудность в формировании диагностических критериев заключается в отсутствии морфологического субстрата и биологического маркера заболевания, что способствует необходимости более тщательного анализа клинической симптоматики [90]. В пересмотренных рекомендациях основные симптомы СРК остались прежними, длительность проявления симптоматики сократилась с 12 до 6 месяцев. Согласно Римскому консенсусу III, для постановки диагноза СРК регулярность проявлений симптоматики должна быть не менее 3-х дней в течение последних 3-х месяцев [138]. Использование «Римских критериев III» привело к увеличению показателей распространенности СРК, так как критерии последнего пересмотра являются более чувствительными чем «Римские критерии I, II»[53].
Ряд положений в критериях последнего пересмотра, при использовании их без поправок на опыт и клиническое мышление специалиста, неизбежно приводит к причислению в группу СРК части больных с органической природой кишечной дисфункции. В «Римских критериях III» упоминается о возможности диагностики СРК, при отсутствии «симптомов тревоги», без дополнительного лабораторного и инструментального обследования. Симптомы тревоги, выделенные в рамках Международного конгресса (Рим III), включают в себя: лихорадку, признаки кровотечения из желудочно-кишечного тракта, немотивированную потерю массы тела, ночную симптоматику, дебют заболевания в возрасте старше 50 лет и изменения в анализах крови. Однако отсутствие симптомов тревоги еще не делает диагноз СРК очевидным без проведения ряда диагностических исследований. Необходимость расширенного обследования должна рассматриваться индивидуально при первичном обращении в каждом конкретном случае. Наличие «тревожных симптомов» также не исключает диагноз СРК, но ставит перед врачом другие задачи на начальных этапах работы с пациентом. Помимо клинической симптоматики и данных рутинных анализов, должно учитываться наличие воспалительных заболеваний кишечника, рака толстой кишки у родственников, эпидемиологический анамнез, информация о психосоциальном статусе больного. Эти вопросы напрямую связаны с этиологией синдрома раздраженного кишечника. Этиология. Этиология СРК окончательно не изучена, однако, существует ряд факторов, имеющих достоверную связь с возникновением и развитием заболевания. При изучении вопроса взаимосвязи стрессовых ситуаций и развития синдрома раздраженного кишечника, выявлены отклонения личностно-характерологического профиля больных.
Ещё И.М.Сеченов отмечал специфичность психогенного реагирования, сопровождающего патологический процесс в том или ином органе. В 1935 году F.Dunbar, в попытке объяснения патогенеза психосоматических расстройств, сформулировала концепцию «специфических личностных профилей», подчеркивая связь между характерными особенностями личности и развитием тех или иных заболеваний.
В настоящее время большинство специалистов в области клинической психологии считают, что наличие отдельных личностных черт предрасполагает к патологической реакции на стресс. В своих работах В.А.Ананьев сформулировал представление о «дискретном» типе личности, присущем больным, склонным к соматизации эмоциональных переживаний и социальных потрясений [3]. По данным разных авторов от 54 до 100 % пациентов с СРК страдают сопутствующими психическими расстройствами [69,99,107,149,164, 227]. У больных с рефрактерным течением заболевания изменения в психической сфере регистрируются в 100% случаев [108]. Вероятно, связь синдрома раздраженного кишечника с изменениями в психической сфере является двухсторонней. Около 50% пациентов имеют в анамнезе психические заболевания, обычно невротического уровня, ещё до появления симптоматики СРК. Наиболее часто данная патология кишечника сочетается с депрессивным, ипохондрическим и тревожным психопатологическими синдромами [34,43,92, 93,199,200]. Некоторые авторы указывают на преобладание расстройств тревожно-фобического регистра у больных СРК с диареей [43,162] и тревожно-ипохондрических, а также депрессивных расстройств, при констипационном типе заболевания [56]. Особенности личностного психического преморбида, по данным ряда исследований, включают высокий уровень истероформных изменений [43,97,115]. Другие специалисты подчеркивают, что у больных СРК истерия встречается реже, чем в популяции в целом, а для психического статуса этих пациентов более характерен феномен алекситимии (неумения вербализовать свои проблемы, эмоции) [56,57,82,117].
В большинстве классификаций психосоматических расстройств желудочно-кишечного тракта, синдром раздраженного кишечника входит в группу так называемых функциональных психосоматических синдромов [38,56,97,173].
Некоторые специалисты рассматривает клиническую сущность СРК как маску психопатологии, или расценивают проявления заболевания как признак дисфункции вегетативной нервной системы (чаще в рамках вегетодистонии) [34,128]. Несомненно, психогенные факторы и личностный психический преморбид играют большую роль в развитии СРК, однако, следует подчеркнуть, что синдром раздраженного кишечника не является психическим заболеванием [53,57,209,215].
Особенности клинической картины, анамнеза, коморбидной патологии у больных с рефрактерным течением СРК
На 24-й день лечения проведена оценка состояния соматической и психоэмоциональной сферы, динамическая оценка функционального состояния вегетативной нервной системы. У всех женщин, включенных в исследование (n=143), проведен расчет вегетативного индекса Кердо, повторное исследование вызванного кожного симпатического потенциала выполнено 53 больным, спироартериокардиоритмографии - десяти пациентам.
Препараты гастроэнтерологического профиля, с учетом анамнестических данных, рефрактерного течения синдрома раздраженного кишечника, больным не назначались. Исключение составили пациенты со стойкими запорами, что потребовало эпизодического применения очистительной клизмы или свечей с глицерином (при отсутствии самостоятельного стула более 3-х суток).
Все этапы исследования осуществлялись при добровольном письменном согласии пациентов, а также добровольцев из группы контроля. В документе разъяснялись цели и задачи исследования, ожидаемые результаты, а также суть клинических методик обследования, изучения функционального состояния вегетативной нервной системы, отмечалось отсутствие риска для жизни и здоровья обследуемых. Больным разъяснялось, что проводимые методы исследования вегетативной нервной системы являются безболезненными и неинвазивными и не влияют на состояние здоровья. Пациенты информировались о том, что могут отказаться от проведения исследования на любом его этапе без каких-либо последствий в отношении дальнейшего пребывания и лечения в ГБУЗ «Научно практическом психоневрологическом центре» Департамента Здравоохранения Москвы.
Схематический дизайн исследования представлен в Таблице 1. Таблица 1 Схематический дизайн исследования женщины с рефрактерным течением СРК (n=143) СРК с диареей (n=65) СРК с запорами (n=78) сбор жалоб, анамнеза, клиническое обследование (болевые шкалы, опросники1, регистрация нарушений кишечной моторики2), психологическое обследование (опросники, шкалы3), изучение коморбидности СРК с психическими заболеваниями невротического уровня обследование вегетативной сферы клиническими методами: «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений», расчет вегетативного индекса Кердо (n=143) обследование вегетативной сферы больных инструментальными методами:
Исследование выполнялось на базе отделений ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр» Департамента Здравоохранения Москвы.
Всем больным, включенным в протокол, проводилось клиническое обследование, выяснялись подробные характеристики жалоб, анамнеза заболевания и жизни. С помощью специально разработанного нами опросника из 8 пунктов, выявлялись факторы риска, которые могли бы повлиять на развитие СРК с рефрактерным течением [42,211,216]. В опросник включались следующие пункты: отягощенная наследственность по СРК-подобным нарушениям, наличие пищевой аллергии, перенесенные острые кишечные инфекции в форме колита, энтероколита, операции на органах брюшной полости, хронические гинекологические заболевания воспалительного характера и объемные образования женской половой сферы, черепно-мозговые травмы и нейроинфекции, курение.
Также уточнялся характер лечения СРК, проводимого до настоящей госпитализации и его эффективность.
Учитывались только те факторы риска (операции, инфекции и т.п.), которые имели место до начала симптомов СРК. Фактор курения учитывался у больных, выкуривающих 5 и более сигарет в день, так как влияние никотина на организм является дозозависимым [4,37].
Проводился осмотр, физикальное обследование органов пищеварения, измерение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в стандартных условиях, измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле: отношение массы тела (кг) к росту (м) возведенному в квадрат. Пациенты включались в исследование при наличии верифицированного ранее диагноза – «синдром раздраженного кишечника» согласно наличию выписок из Московского клинического научного центра (Центральный научно-исследовательский институт Гастроэнтерологии г. Москвы), ФГБНУ "НИИ питания", ФГНЦ Колопроктологии Минздрава РФ, Клинического центра Первого МГМУ им. М.И.Сеченова, отделения гастроэнтерологии Московской городской клинической больницы (ГКБ) №33 им. А.А.Остроумова, установленного или подтвержденного не более чем за 1 год до настоящей госпитализации (всеми необходимыми лабораторными и инструментальными методами обследования). У всех больных на момент обследования отсутствовали симптомы тревоги, которые ставят под сомнение диагноз СРК и требуют его повторной верификации (таблица 2).
Результаты психологического обследования
Одним из методов обследования состояния вегетативной сферы у больных СРК было заполнение «Вопросника для выявления признаков вегетативной дисфункции». В работе использовалась одна из анкет (заполняемая самим пациентом).
Среднее значение балльности в группе СРК с преобладанием диареи составило 36,4±0,7 балла, а в группе с преобладанием запоров – 36,5±0,6 балла. В обеих группах среднее значение суммы баллов значительно превышало 15, что указывает на наличие выраженной вегетативной дисфункции у больных СРК с рефрактерным течением. Статистически значимых различий между группами СРК-Д и СРК-З не выявлено.
Данные о наличии вегетативной дисфункции у пациентов, заполнявших «Вопросник Вейна», подтверждаются в работе другими методиками исследования. Метод анкетирования доступен, не требует специальной подготовки, занимает мало времени и может широко применяться для первичной диагностики наличия расстройств вегетативной сферы. Расчет вегетативного индекса Кердо позволяет определить состояние тонуса ВНС. В группе СРК с диареей у 32 (49%) женщин отмечалось положительное значение вегетативного индекса, у 30 (46%) – отрицательное, трое обследованных (5%) имели нулевое значение вегетативного индекса (рисунок 11).
Различия между группами СРК с диареей и запорами по количеству больных с доминированием симпатикотонии и парасимпатикотонии в вегетативном тонусе оказались достоверными.
Анализ количественного значения индекса Кердо не проводился, так как наиболее информативным является положительное, отрицательное, нулевое значение показателя, свидетельствующее о преобладающей активности одного из отделов ВНС, либо эйтонии. Его величина не может служить точным количественным параметром для измерения выраженности вегетативных изменений [174].
Таким образом, согласно данным вегетативного индекса, в обеих группах отмечалось преобладание симпатического вегетативного тонуса, однако, в группе СРК с запорами больных с симпатикотонией было достоверно больше, а с парасимпатикотонией - достоверно меньше, чем в группе СРК с диареей. Пациенты с эйтоническим вегетативным тонусом отмечались только в группе СРК с диареей.
Хотя клинические методы исследования функционального состояния не потеряли своей актуальности, инструментальные методики позволяют провести более точный, объективный, количественный анализ параметров работы ВНС.
Среди обследованных больных с рефрактерным течением синдрома раздраженного кишечника, 58 женщинам было проведено исследование вызванного кожного симпатического потенциала, 29 из них, имели форму СРК с преобладанием диареи и 29 с преобладанием запоров. Группу контроля составили 22 человека в возрасте от 20 до 65 лет (средний возраст 40,8±9,9 лет), не имеющих заболеваний кишечника, органической патологии сердечно-сосудистой и нервной системы. Все пациенты проконсультированы в НПЦ неврологами для исключения признаков периферической полинейропатии.
Из данных таблицы 14 видно, что латентный период ВКСП не отличался между группами СРК и контролем, что свидетельствует об отсутствии задержки сигнала на уровне периферического отдела нервной системы.
Амплитуда первого компонента (А1) в группах СРК была ниже, чем в группе контроля, что может указывать на наличие дефицита активности парасимпатического отдела при данной патологии, однако, статистической достоверности различий между группами по данному показателю не получено.
Амплитуда второго компонента (А2) оказалась достоверно ниже в группе СРК-Д по сравнению с группой СРК-З и контролем. Данные изменения свидетельствуют о более низком уровне симпатической активности при СРК с диареей по сравнению с группой СРК-З и контрольной группой.
Соотношение А1/А2 – показатель вегетативного баланса, демонстрирующий преобладание тонуса ВНС, был достоверно выше в группе СРК-Д по сравнению с контрольными значениями и с группой СРК-З, что свидетельствует об относительном преобладании парасимпатических вегетативных влияний в состоянии покоя у больных с диареей.
Следует отметить тенденцию к уменьшению амплитуды всех компонентов ВКСП в группе больных по сравнению с данными контрольной группы, что указывает на снижение общего тонуса ВНС и вегетативной реактивности при данной патологии.
Общее время периода реакции (Т), оказалось достоверно больше в группе СРК с запорами (рисунок 13). - достоверность отличия группы СРК-З от группы СРК-Д и контроля (р 0,01) Рисунок 13. Значение общего времени периода реакции ВКСП у обследованных больных и группы контроля Данное изменение может рассматриваться как следствие задержки прохождения сигнала на уровне церебрального отдела нервной системы [28].
У больных СРК в ряде случаев отмечалось отсутствие кожно-гальванической реакции на электростимуляцию. По данным одних авторов, подобный феномен встречается у здоровых добровольцев в 5% случаев [28], по другим литературным данным, подобное явление не характерно для нормальной работы ВНС [179].
Отсутствие кожно-гальванической реакции в ответ на стимуляцию (ВКСП) может указывать на апериодическое вырождение вегетативного регулирования, возникающее в силу выраженных нарушений в сфере вегетативной регуляции [28]. Данное нарушение можно трактовать как извращение вегетативной реактивности, проявляющееся в виде периодического отсутствия реакции вегетативной нервной системы в ответ на раздражитель.
Изменения в вегетативной сфере на фоне проводимой терапии
Анамнез заболевания: боли в животе и нарушения дефекации появились около 5 лет назад. Заболевание протекает с периодами обострения и ремиссии. Последние 2 года отмечает ежемесячные обострения. В 2010г. обследована стационарно в ЦНИИ Гастроэнтерологии г.Москвы, диагностирован синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров, проведено лечение: спазмолитик направленного действия, пребиотик – без существенного эффекта. В дальнейшем неоднократно консультирована гастроэнтерологами медицинских центров, получала лечение селективными спазмолитиками, пре- и пробитиками, синтетическим аналогом энкефалина, слабительными средствами. Улучшения практически не отмечалось. В 2012г. амбулаторно обследована на базе ФГНЦ Колопроктологии г.Москвы, органической патологии органов пищеварения не выявлено, диагноз: СРК. Рекомендован прием сульпирида, консультация психотерапевта. На фоне приема сульпирида (в течение 20 дней) отмечала уменьшение болей, тенденцию к нормализации стула. После прекращения приема препарата симптоматика заболевания возобновилась в течение месяца. В мае 2013г. Госпитализирована в НПЦ психоневрологии. Анамнез жизни: росла и развивалась соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, острый бронхит. Указаний на гинекологические заболевания, беременности, аборты в анамнезе нет. Вредные привычки: отрицает. Наследственность: у матери отмечаются частые боли в животе и склонность к диарее (не обследовалась). Не за мужем. Детей нет. С 2009г. живет в США, работает диспетчером в почтовой службе. В Россию приезжает 1 раз в год. В течение последних 2-х лет ощущает эмоциональное напряжение, тревогу за свое будущее. При объективном обследовании: профилю удовлетворительное. ИМТ=23,6кг/м2 . Температура тела 36,4С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Костно-мышечная система без видимых патологических изменений. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, звучные, пульс 89 ударов в минуту, АД 110/65 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не пальпируются. Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии не отмечается.
В НПЦ выполнены исследования: ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки – патологических изменений не выявлено. В общем анализе крови, мочи изменений нет. Hbs-Ag, антитела к вирусу гепатита С, ВИЧ-инфекции, Tr.pallidum – не выявлены. Уровень общего билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, общего холестерина – в пределах возрастной нормы. Больная осмотрена терапевтом, неврологом, гинекологом: данных за органическую патологию сердечно-сосудистой, нервной системы и женской половой сферы не выявлено. На основании данных анамнеза, выписки из ЦНИИ Гастроэнтерологии, заключения специалиста НИИ Колопроктологии жалоб, данных осмотра, дополнительных методов исследования, выставлен диагноз: синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров (К58.9).
Врачом-психиатром диагностировано смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2). Данные психологического тестирования: уровень абдоминалгии по ВАШ оценен на 5 баллов. Данные опросника MPQ свидетельствуют о выраженном влиянии сенсорной составляющей болевого ощущения (7 баллов). Обращает на себя внимание высокое значение эмоционально 140 аффективной составляющей оценки боли (5 баллов), что свидетельствует о значительном вкладе изменений эмоциональной сферы в выраженность болевых ощущений. Эвалюативная оценка боли по опроснику Мак-Гилла соответствовала значению «умеренная», что совпадает с данными визуально-аналоговой шкалы. При оценке психоэмоционального состояния по шкале HADS, в подшкале тревоги общая сумма баллов составила «10», депрессии – «9», что соответствует субклинически выраженному уровню тревоги и депрессии. По данным опросника К.Леонгарда у больной М. эмотивный тип личностной акцентуации, характеризующийся повышенной чувствительностью, впечатлительностью, боязливостью, длительными переживаниями негативных жизненных ситуаций. Изучение состояния вегетативной сферы клиническими методами: балльность по данным «Вопросника для выявления признаков вегетативной дисфункции» составила 42 , что позволяет констатировать наличие синдрома вегетативной дисфункции у данной больной. Индекс Кердо при поступлении имел положительное значение : «+34»(преобладание симпатических влияний в вегетативном фоне). Изучение состояния вегетативной сферы инструментальными методами: при анализе данных вызванного кожного симпатического потенциала (ВКСП) отмечается уменьшение амплитуды всех компонентов, указывающее на снижение общего тонуса вегетативной нервной системы, вегетативной реактивности. Изменение показателя вегетативного баланса свидетельствует о смещении вегетативного равновесия в сторону симпатикотонии, а значение амплитуды второго компонента ответа (А2), более низкое чем в группе контроля, указывает на ее относительный характер. Нормальное значение латентного периода и общего времени реакции демонстрирует отсутствие задержки прохождения сигнала на периферическом и церебральном уровне (рисунок 32, таблица 35).