Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Частота и причины развития «СИБР» в тонкой кишке у больных страдающих различной патологией ЖКТ 12
1.2. Клинические проявления «СИБР» в тонкой кишке и его влияние на течение основного заболевания 22
1.3.Влияние эрадикационной терапии на развитие и течение «СИБР» в тонкой кишке 24
1.4. Лечебные подходы к деконтаминации «СИБР» .27
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика больных .34
2.2. Клиническая характеристика исследованных групп больных 37
2.3. Характеристика методов исследования 40
2.4. Медикаментозная терапия при выявлении «СИБР» в тонкой кишке .48
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 51
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение .53
3.1. Изучение частоты и факторов риска развития «СИБР» в тонкой кишке у больных ЯБ, ассоциированной с H.pylori 53
3.2. Изучение влияния «СИБР» в тонкой кишке на клинические проявления язвенной болезни, ассоциированной с персистенцией Н.pylori 58
3.3. Изучение влияния эрадикационной терапии на развитие и течение «СИБР» в тонкой кишке 61
3.4. Медикаментозная терапия при выявлении «СИБР» в тонкой кишке .67
3.4.1. Оценка эффективности терапии «СИБР» в тонкой кишке Ко-тримоксазолом у больных язвенной болезнью, ассоциированной с персистенцией H.pylori 67
3.4.2. Оценка эффективности терапии «СИБР» в тонкой кишке Рифаксимином у больных язвенной болезнью, ассоциированной с персистенцией H.pylori 70
3.4.3. Результаты сравнения эффективности лечения «СИБР» в тонкой кишке Ко-тримоксазолом и Рифаксимином и оценка частоты развития нежелательных явлений на фоне проводимой терапии 72
3.5. Обсуждение полученных результатов .78
3.6. Клинические примеры лечения «СИБР» в тонкой кишке Ко-тримоксазолом в дозе 1,9 г/сутки и Рифаксимином в дозе 800 мг/сутки у больных язвенной болезнью, ассоциированной с персистенцией H.pylori 86
Глава 4. Общее заключение 93
Выводы .97
Практические рекомендации 98
Перспективы дальнейшей разработки темы 99
Список литературы 100
- Частота и причины развития «СИБР» в тонкой кишке у больных страдающих различной патологией ЖКТ
- Изучение частоты и факторов риска развития «СИБР» в тонкой кишке у больных ЯБ, ассоциированной с H.pylori
- Результаты сравнения эффективности лечения «СИБР» в тонкой кишке Ко-тримоксазолом и Рифаксимином и оценка частоты развития нежелательных явлений на фоне проводимой терапии
- Клинические примеры лечения «СИБР» в тонкой кишке Ко-тримоксазолом в дозе 1,9 г/сутки и Рифаксимином в дозе 800 мг/сутки у больных язвенной болезнью, ассоциированной с персистенцией H.pylori
Частота и причины развития «СИБР» в тонкой кишке у больных страдающих различной патологией ЖКТ
На протяжении последних лет отмечается существенное увеличение числа исследований и публикаций, прямо или косвенно связанных с синдромом избыточного бактериального роста. Данный вывод можно сделать из приведенного ниже графика (Рисунок 1), составленного на основе статистических данных электронной базы PubMed.
На сегодняшний день отсутствуют точные данные о распространенности «СИБР» в тонкой кишке, так как достаточно часто его клинические проявления накладываются на симптоматику основного заболевания, а применяемые методы диагностики имеют разную специфичность, Проблема выявления «СИБР» в тонкой кишке также обусловлена тем, что рутинные клинические методы исследования не способны выявить данный синдром. Предположение о наличии «СИБР» может быть сделано на основании данных анамнеза (основное заболевание, операции, антибиотикотерапия), клинической картины, с помощью инструментальных методов (рентгенологического, эндоскопического исследования, УЗИ и др.), подтверждающих в большей степени наличие нарушений, способствующих развитию «СИБР» чувствительность и доступность для использования в практике [27, 60].
Диагностическим критерием «СИБР» в тонкой кишке считают повышение концентрации бактерий (кишечная палочка и штаммы облигатных анаэробов: бактероидов, клостридий и иной) более 105 колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл аспирата [3].
Верификация «СИБР» в тонкой кишке может проводиться с помощью прямого и непрямого методов. Прямым методом («золотым стандартом») в диагностике «СИБР» считается аспирация содержимого тонкой кишки с последующим посевом на питательную среду. Метод позволяет достоверно выявить «СИБР» в тонкой кишке, определить степень тяжести, выявить вид контаминирующих бактерий, а также определить их чувствительность к антибактериальным препаратам [2, 41,100, 109]. Однако этот метод инвазивный, дорогостоящий, а результаты исследования могут быть неточными из-за того, что избыточный бактериальный рост может присутствовать в дистальных участках тонкой кишки, которые находятся вне пределов досягаемости инструментария. Это определило необходимость внедрения альтернативных методов диагностики «СИБР» в тонкой кишке. В 2008 г. международной группой экспертов были рекомендованы водородные дыхательные тесты для использования в клинической практике. Водород является продуктом жизнедеятельности анаэробных бактерий, заселяющих кишечник. Усиление его выделения указывает на то, что часть поглощенных углеводов и протеинов не переваривается или не всасывается слизистой оболочкой тонкой кишки и используется бактериями для брожения с выделением водорода. Водород частично всасывается в кровь и переносится в легкие, его концентрация в выдыхаемом воздухе указывает на количество бактерий и их метаболическую активность в кишечнике. По времени, за которое концентрация водорода повышается, можно определить отдел кишечника, в котором происходят процессы ферментации. Определение этих показателей лежит в основе ВДТ [36]. Наиболее используемыми являются водородные дыхательные тесты с глюкозой или лактулозой. Глюкоза полностью абсорбируется проксимальными отделами тонкой кишки и не доходит до дистальных. Лактулоза же, дает больше возможности для выявления «СИБР», так как, являясь невсасываемым углеводом, достигает толстой кишки. Таким образом, тест с лактулозой позволяет определить наличие избыточной микробной контаминации на всем протяжении тонкой кишки, а применение глюкозы - только в проксимальных отделах тонкой кишки. Кроме того, при использовании лактулозы скорость продукции водорода в пищеварительном тракте хорошо коррелируется со скоростью выделения водорода легкими, метаболическая активность бактерий четко регистрируется [4, 8, 21, 25].
Существуют также и другие методы диагностики состояния микробиоценоза кишечника. К ним относятся: метод газожидкостного хроматографического анализа, который обладает большой чувствительностью, обеспечивает высокую точность определения родовой принадлежности аэробных и анаэробных бактерий, и метод газовой хроматографии в сочетании с масс-спектрометрией, основанной на определении специфических компонентов бактериальных клеток в разных биологических средах [6, 38]. Однако эти методы имеют существенный недостаток - высокая стоимость и необходимость использования специального компьютерного оборудования.
Таким образом, водородные тесты на сегодняшний день ввиду неинвазивности и относительной дешевизны являются диагностическими тестами первой линии обследования на наличие «СИБР» в тонкой кишке.
Существующие обзорные данные дают разные сведения о распространенности «СИБР» в тонкой кишке. В зависимости от изучаемой популяции или используемого теста его частота составляет от 0 до 20% у практически здоровых лиц [104]. По данным разных авторов частота развития синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке при различных заболеваниях [(хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический холецистит, патология гепатобилиарной системы, воспалительные и др. заболевания кишечника (в т.ч. синдром раздраженного кишечника), склеродермия, нейропатия (как осложнение сахарного диабета), последствия хирургического вмешательства и пр.)] составляет 40-99% [45, 53, 55].
Наиболее распространенными заболеваниями, которые могут сопровождаться нарушениями процессов пищеварения и всасывания и приводить к развитию «СИБР» в тонкой кишке являются заболевания желудка и органов гепатопанкреатодуоденальной системы. Это объясняется, в первую очередь, их ролью в пищеварении и анатомической близостью.
В настоящее время представлен широкий круг факторов, способствующих развитию «СИБР» в тонкой кишке, которые можно разделить на 6 основных подгрупп [51]:
Нарушения полостного пищеварения и всасывания (мальдигестия и мальабсорбция); ахлоргидрия различного генеза [хронический атрофический гастрит, длительный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП), оперированный желудок)]; хронические заболевания печени в стадии цирроза с нарушением внешнесекреторной функции (нарушение желчеобразования) и поджелудочной железы с внешнесекреторной недостаточностью (хронический панкреатит), патология желчевыводящих путей;
Функциональная или органическая несостоятельность илеоцекального клапана (воспалительные, опухолевые процессы, ослабляющие барьер для транслокации толстокишечной флоры в дистальные отделы тонкой кишки);
Анатомические дефекты и осложнения после операций на тонкой кишке, в том числе обструкция тонкой кишки, слепая петля; энтерит, вызванный лучевым воздействием, толсто- и тонкокишечные свищи (болезнь Крона, злокачественные опухоли);
Нарушение моторики тонкой кишки при СРК, нейропатия (как осложнение сахарного диабета I и II типов), склеродермия, хроническая кишечная псевдообструкция, дивертикулез тонкой кишки, целиакия;
Прочие факторы: алкоголизм, различные иммунодефицитные состояния СПИД, прием цитостатиков;
Антибиотикотерапия.
Уровень доказательности каждого из факторов, приводящих или способствующих развитию «СИБР» в тонкой кишке, разный и меняется в зависимости от популяции и вида исследования (описательное, рандомизированное, когортное) [40].
Одной из основных причин развития «СИБР» в тонкой кишке считается гипо- или ахлоргидрия любого происхождения вследствие ослабления или отсутствия антибактериального барьера в желудке. У пациентов с ахлоргидрией различного генеза частота встречаемости «СИБР» колеблется в пределах 26-75% [37, 89, 104, 107, 116].
Наиболее часто такое состояние возникает при атрофии слизистой оболочки желудка, после резекции желудка или гастрэктомии, при длительном приеме ингибиторов желудочной секреции. Несмотря на то, что на сегодняшний день существует большое количество публикаций, вопрос о причастности ИПП к развитию «СИБР» в тонкой кишке остается дискуссионным [41]. С одной стороны, ряд исследователей отрицают связь длительного приема ингибиторов протонной помпы и «СИБР» [103, 118, 123], с другой стороны, по данным других авторов, 30–50% пациентов, длительно принимавших ингибиторы протонной помпы (ИПП), имеют «СИБР» [29, 37, 60, 68].
Изучение частоты и факторов риска развития «СИБР» в тонкой кишке у больных ЯБ, ассоциированной с H.pylori
В ходе проведенного исследования нами было обследовано 109 больных ЯБ желудка и ДПК, ассоциированной с персистенцией H.pylori.
По данным водородного дыхательного теста из 109 больных язвенной болезнью желудка и ДПК, ассоциированной с H.pylori, «СИБР» был выявлен у 67 пациентов, что составило 61,47%. Данные представлены на Рисунке 7.
Результаты изучения частоты развития «СИБР» в тонкой кишке в зависимости от длительности течения язвенной болезни группах 1А и 2А, представлены в Таблице 3.
Из представленных в Таблице 3 данных видно, что из 50 пациентов с впервые выявленной язвенной болезнью (группа 1А), «СИБР» установлен у 25 человек (50%), а из 59 пациентов, имеющих язвенный анамнез (группа 2А), «СИБР» выявлен у 42 человек, что составило 71,18% соответственно. Таким образом, частота развития «СИБР» у больных, длительно страдающих язвенной болезнью достоверно выше, по сравнению с группой больных с впервые выявленной язвой (p 0,05).
Результаты изучения распределения больных с «СИБР» в тонкой кишке в зависимости от длительности течения ЯБ в группах 1А и 2А представлены на Рисунке 8.
Из полученных данных видно, что у пациентов, имеющих язвенный анамнез (группа 2А), «СИБР» в тонкой кишке выявлялся достоверно чаще по сравнению с пациентами с впервые выявленной язвой (группа 1А) 62,69 % и 37,31% соответственно (р 0,05).
Мы изучили частоту развития «СИБР» в тонкой кишке у больных ЯБ, ассоциированной с Н.pylori в зависимости от длительности язвенного анамнеза 5 лет и 5 лет (больные с впервые выявленной язвой не учитывались). Результаты изучения распределения больных ЯБ в зависимости от длительности язвенного анамнеза ( 5 лет/ 5 лет) представлены в Таблице 4.
Из представленных в Таблице 4 данных видно, что при язвенной болезни частота развития «СИБР» в тонкой кишке нарастает в зависимости от длительности язвенного анамнеза от 56,5 % до 80,6% в группах пациентов, страдающих язвенной болезнью до 5 лет и более 5 лет соответственно (р 0,05).
Следовательно, длительное течение язвенной болезни является фактором риска, способствующим развитию «СИБР» в тонкой кишке у данной категории больных, причем частота развития «СИБР» у больных язвенной болезнью, ассоциированной с H.pylori нарастает в зависимости от длительности язвенного анамнеза.
Помимо длительности течения язвенной болезни нами были изучены и другие факторы риска, которые могли способствовать развитию «СИБР» в тонкой кишке: возраст больных, лечение ИПП, стрессовые ситуации, в группах 1Б и 2Б. Средний возраст составил 48,72 + 14,38 и 51,74 + 14,22 в группах 1Б и 2Б соответственно (р 0,05). Результаты изучения факторов риска развития «СИБР» в тонкой кишке в группах 1Б и 2Б представлены в Таблице 5.
Из представленной таблицы видно, что в группе 1Б (больные ЯБ с сопутствующим «СИБР») процент лиц старше 60 лет и пациентов, получающих ИПП был достоверно выше (22,39% и 82,09%) по сравнению с группой 2Б (контрольная) (7,14% и 40,48% соответственно). Достоверных результатов, указывающих на развитие «СИБР» в тонкой кишке вследствие перенесенного психологического стресса, нами получено не было.
Также следует отметить, что в ходе нашего исследования при сборе анамнеза было установлено, что из 109 больных ЯБ, ассоциированной с H.pylori, 8 человек в течение последнего года осуществляли курсовой прием про- и пребиотических препаратов, улучшающих микробиоценоз кишечника. Данные представлены на Рисунке 9.
Представленные данные на Рисунке 9 свидетельствуют о том, что в группе 1Б (больные ЯБ с сопутствующим «СИБР») курсовой прием про- и пребиотиками осуществляли 2 из 67 пациентов (2,99%), а в группе 2Б (контрольная) – 6 из 42 пациентов (14,29%) (р 0,05).
Результаты сравнения эффективности лечения «СИБР» в тонкой кишке Ко-тримоксазолом и Рифаксимином и оценка частоты развития нежелательных явлений на фоне проводимой терапии
Результаты эффективности антибактериального лечения «СИБР» в тонкой кишке препаратами Ко-тримоксазол и Рифаксимин в группах 1В и 2В по данным ВДТ с лактулозой представлены в Таблице 15.
Из представленных данных видно, что из 18 больных, получавших терапию Ко-тримоксазолом, у 15 человек (83,3%) после лечения «СИБР» не был выявлен, у 3 человек (16,7%) после лечения «СИБР» также присутствовал. Из 30 больных, получавших терапию Рифаксимином, «СИБР» был купирован в 100% случаев. При сравнении эффективности лечения «СИБР» в тонкой кишке Ко-тримоксазолом и Рифаксимином достоверных различий получено не было (р 0,05).
Результаты изучения динамики клинических симптомов на 8-й день после терапии Ко-тримоксазолом в суточной дозе 1,9 г и Рифаксимином в суточной дозе 800 мг в группах 1В и 2В представлены в Таблице 16.
Из представленных данных видно, что при оценке динамики клинических симптомов на фоне терапии Ко-тримоксазолом отмечалось достоверное снижение выраженности дискомфорта/боли в нижних отделах живота, урчания, переливания в животе и метеоризма. На фоне терапии Рифаксимином отмечалось достоверное снижение выраженности всех симптомов кишечной диспепсии. Между группами больных, принимавших Ко-тримоксазол в суточной дозе 1,9 г и Рифаксимин в дозе 800 мг/сут, значимых различий получено не было.
Результаты изучения динамики интенсивности клинических симптомов в баллах на 8-й день после терапии Ко-тримоксазолом в суточной дозе 1,9 г и Рифаксимином в суточной дозе 800 мг в группах 1В и 2В представлены в Таблице 17.
Анализируя данные таблицы следует отметить, что при оценке динамики интенсивности клинических симптомов на 8-й день после терапии Ко тримоксазолом и Рифаксимином отмечались достоверное снижения интенсивности симптомов по сравнению результатов до и после лечения внутри группы. Между группами больных, принимавших Ко-тримоксазол в суточной дозе 1,9 г и Рифаксимин в дозе 800 мг/сут, достоверных различий получено не было.
Нами была проведена оценка частоты возникновения нежелательных явлений (побочных эффектов) на фоне проводимой терапии Ко-тримоксазолом и Рифаксимином в группах 1В и 2В. Полученные данные представлены в Таблице 18.
Из представленных данных видно, что в группе пациентов, получавших Ко-тримоксазол, нежелательные явления развились у 2 человек, среди них: 1 человек (5,6%) жаловался на головную боль и 1 (5,6%) – на высыпания. Таким образом, частота развития побочных эффектов при приеме Ко-тримоксазола составила 11,1%. Во 2-й группе (пациенты, получавшие терапию Рифаксимином) нежелательные явления возникли у 1-го человека (3,3%): пациент предъявлял жалобы на тошноту. Частота развития побочных эффектов составила 3,3%. Также следует отметить, что нежелательные явления в обеих группах не носили угрожающий характер и купировались самопроизвольно, отмена препаратов не проводилась.
Клинические примеры лечения «СИБР» в тонкой кишке Ко-тримоксазолом в дозе 1,9 г/сутки и Рифаксимином в дозе 800 мг/сутки у больных язвенной болезнью, ассоциированной с персистенцией H.pylori
Клинический пример лечения «СИБР» Ко-тримоксазолом в дозе 1,9 г/сутки у больного язвенной болезнью, ассоциированной с персистенцией H.pylori.
Больной П., 22 лет, студент, впервые поступил во 2-е терапевтическое отделение на г/э койку ГКБ № 51 г. Москвы в октябре 2016 года. При поступлении предъявлял жалобы на боли, ноющего характера в эпигастральной области, возникающие через 30-40 минут после еды, тошноту, выраженное вздутие живота, диарею до 4-х раз в сутки.
Анамнез заболевания: считает себя больным с конца сентября 2016 года, когда впервые появились вышеописанные жалобы. При амбулаторном обследовании в поликлинике по месту жительства выявлены язвенный дефект луковицы ДПК размером до 0,5 см, поверхностный антральный гастрит. По данным УЗИ ОБП-патологии не выявлено. Амбулаторно в поликлинике по месту жительства проводилось лечение Омепразолом, Маалоксом, Смектой с временным положительным эффектом.
Поскольку существенного улучшения самочувствия не отмечалось, больной был направлен в ГКБ № 51 для обследования и лечения.
При осмотре состояние больного удовлетворительное. Рост 183см, вес 74 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца, ритмичные, ясные. ЧСС 74 в мин., АД 115/75. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень пальпируется у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Селезенка не пальпируется Стул регулярный, неоформленный, до 4-х раз в сутки. Дизурии нет.
По данным лабораторного обследования больной (ОАК, б/х анализ крови, ОАМ) – патологии не выявлено.
Данные инструментального обследования:
При ЭГДС - Язва луковицы ДПК, острая стадия. Косвенные признаки ДЖВП
УЗИ ОБП: Дискинезия ЖВП.
Быстрый уреазный тест: положительный.
Гистологическое заключение: Антрум H.P. ++, Тело +.
По данным дыхательного водородного теста выявлен синдром избыточного бактериального роста (Таблица 19).
Заключение: Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Функция илеоцекального клапана сохранена.
Диагноз: Язвенная болезнь ДПК, ассоциированная с H.pylori в стадии обострения, впервые выявленная. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
Больному была проведена эрадикационная терапия по стандартной схеме: Омепразол 20 мг 2 раза в день +Амоксициллин 1000 мг 2 раза + Кларитромицин 500 мг 2 раза в день, в течение 10 дней.
После окончания лечения ноющие боли в эпигастральной области, тошнота купировались, однако вздутие живота и жидкий стул до 4-х раз в день сохранились.
Результаты проведения ВДТ после эрадикации показали сохранение у пациента бактериальной контаминации тонкой кишки (Таблица 20).
Заключение: Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Функция илеоцекального клапана сохранена.
Больному было проведено лечение Ко-тримоксазолом в суточной дозе 1,9 г в течение 7 дней. После лечения отмечалась положительная динамика: купирование метеоризма, частота стула сократилась до 1-2 раз в сутки, стул стал оформленный.
Результаты проведения ВДТ после лечения «СИБР» в тонкой кишке представлены на Рисунке 10. Полученные данные свидетельствуют об эффективности терапии Ко-тримоксазолом, что в свою очередь привело к нормализации показателей водородного дыхательного теста и купированию клинических симптомов.
Больная Р., 50 лет, домохозяйка, впервые поступила во 2-е терапевтическое отделение на г/э койку ГКБ № 51 г. Москвы в январе 2016 года. При поступлении предъявляла жалобы на боли, ноющего характера, в эпигастральной области, возникающие через 30-40 минут после еды, изжогу, отрыжку кислым, периодически возникающие дискомфорт в нижних отделах живота и метеоризм.
Анамнез заболевания: Считает себя больной в течение 7 лет, когда впервые появились боли, ноющего характера, в верхних отделах живота, изжога, в связи с чем обратилась в поликлинику по месту жительства. При амбулаторном обследовании выявлены язва луковицы ДПК, поверхностный антральный гастрит, по поводу чего врачом-терапевтом были назначены Алмагель, Омепразол, Вентер в течение 14 дней, получала с положительным эффектом. После пациентка к врачам не обращалась, самостоятельно ежегодно в весенне-осенний период с целью профилактики рецидива язвенной болезни принимала Алмагель и Омепразол курсом 14 дней. С начала 2014 года пациентку стали беспокоить боли в нижних отделах живота, метеоризм, к врачам не обращалась, самостоятельно принимала Эспумизан с временным положительным эффектом.
В январе 2016 года возобновились ноющие боли в эпигастрии, изжога, отрыжка кислым, дискомфорт в нижних отделах живота и метеоризм, которые не купировались приемом Омепразола, Алмагеля и Эспумизана, в связи с чем была направлена в ГКБ № 51 для обследования и лечения.
Объективно: состояние больной удовлетворительное. Рост 172 см. Вес 82 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца, ритмичные, приглушены. ЧСС 62 в мин., АД120/70. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень пальпируется у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Селезенка не пальпируется Стул регулярный, оформленный. Дизурии нет.
По данным лабораторного обследования больной (ОАК, б/х анализ крови, ОАМ) – патологии не выявлено.
Данные инструментального обследования:
При ЭГДС – Недостаточность пилорического жома. Язва луковицы ДПК, острая стадия. Рубцово-язвенная деформация луковицы 12 пк. Бульбит.
Быстрый уреазный тест: положительный.
Гистологическое заключение: Антрум H.P. +++, Тело ++.
УЗИ ОБП: Жировой гепатоз
По данным дыхательного водородного теста синдром избыточного бактериального роста не выявлен (Таблица 21).