Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1. Микрофлора пищеварительного тракта и ее физиологическое значение 16
1.2. Патогенез синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке 21
1.3. Клинические проявления синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке 31
1.4. Диагностика синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке 32
1.5. Антибактериальная терапия при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке 39
ГЛАВА II. Клиническая характеристика больных. методы исследования 44
2.1. Клиническая характеристика групп больных 47
2.2. Характеристика методов исследования 47
2.3 Медикаментозная терапия при выявлении синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке 55
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 59
3.1 Анализ спектра и частоты клинических проявлений у больных хроническим гастритом со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка и больных ГЭРБ, длительно принимающих ИПП 59
3.2. Частота синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке у пациентов ХГ и больных ГЭРБ, длительно принимающих ИПП, по данным ВДТ 61
3.3.1 Содержание и профиль КЖК в дуоденальном содержимом у больных ХГ и у больных ГЭРБ на фоне приема ИПП в зависимости от длительности приема 66
3.3.2 Содержание и профиль КЖК в дуоденальном содержимом у больных ХГ и ГЭРБ с наличием клинических проявлений СИБР в зависимости от результата ВДТ 72
3.3.3 Содержание и профиль КЖК в дуоденальном содержимом и кале у больных ХГ и ГЭРБ с положительным результатом водородного дыхательного теста в зависимости от времени регистрации прироста концентрации водорода 76
3.4 Чувствительность и специфичность исследования КЖК и данных ВДТ для диагностики СИБР у исследуемых групп больных 80
3.5. Результаты комплексной оценки эффективности терапии СИБР у пациентов изучаемых групп 82
3.5.1 Оценка клинической эффективности терапии СИБР средней и тяжелой степени рифаксимином у больных ГЭРБ, длительно принимающих ИПП, и больных ХГ 82
3.5.2 Оценка клинической эффективности терапии СИБР легкой степени Бактистатином у больных ГЭРБ, длительно принимающих ИПП, и больных ХГ 83
3.5.3 Оценка динамики выраженности симптомов по шкале ВАШ у больных ХГ и больных ГЭРБ длительно принимающих ИПП 84
3.5.4 Оценка динамики результатов ВДТ на фоне лечебной коррекции у больных изучаемых групп в зависимости от степени выраженности СИБР 85
3.5.5 Оценка содержания и профиля КЖК на фоне лечебной коррекции СИБР у больных изучаемых групп 86
3.6 Клинические примеры терапии СИБР у больных ГЭРБ длительно принимающих ИЛИ и у больных ХГ 92
3.6.1 Клинический пример терапии СИБР рифаксимином в дозе 800 мг/сутки у больного ГЭРБ длительно принимающего ИЛИ 92
3.6.2 Клинический пример терапии СИБР комбинированным препаратом Бактистатину больного ХГ 95
ГЛАВА 4.Общее заключение 99
Выводы 108
Практические рекомендации по
Список литературы
- Патогенез синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке
- Медикаментозная терапия при выявлении синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке
- Частота синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке у пациентов ХГ и больных ГЭРБ, длительно принимающих ИПП, по данным ВДТ
- Клинические примеры терапии СИБР у больных ГЭРБ длительно принимающих ИЛИ и у больных ХГ
Патогенез синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке
В состав облигатной микрофлоры входят анаэробные (бифидобактерии, пропионобактерии, пептострептококки) и аэробные (лактобактерии, энтерококки, эшерихии) бактерии [38-40]. Сапрофитная флора представлена факультативными представителями (бактероиды, пептококки, стафилококки, стрептококки, дрожжевые грибы) и аэро- и анаэробными бациллами [38-40]. К условно-патогенным энтеробактериям относятся представители семейства кишечных бактерий: клебсиеллы, протеи, цитробактеры, энтеробактеры и др.
В проксимальных отделах тонкой кишки число микроорганизмов в норме не должно превышать 104 микробных тел на один грамм содержимого. В литературе приводятся различные данные по количественному и качественному составу тонкокишечной флоры. Скорее всего, это связано с особенностями забора материала для исследования и методов культивирования [13; 14].
Большинство исследований подтвердили, что в проксимальном отделе тонкой кишки содержатся в основном небольшие популяции преимущественно грамположительных факультативных аэробов, устойчивых к действию кислоты: стрептококки, стафилококки, энтерококки, лактобациллы в сочетании с малым числом анаэробов, дрожжей и грибов [15;16;17;18].
Численность микроорганизмов увеличивается после приема пищи, но через несколько часов возвращается к начальному уровню.
В проксимальных отделах тонкой кишки обнаруживаются преимущественно грамположительные аэробные бактерии и факультативные анаэробы, сопоставимые с бактериальной флорой ротоглотки, а в дистальных -грамотрицательные энтеробактерии и анаэробы. Терминальный отдел подвздошной кишки представляет собой пограничную зону между нормальной толстокишечной флорой и микроорганизмами, обитающими в более проксимальных отделах тонкой кишки. Преимущественно анаэробная микрофлора толстой кишки контрастирует с большей частью аэробной флорой проксимальных отделов тонкой кишки. Концентрация бактерий колеблется от 105 до 109 микроорганизмов в 1 мл кишечного содержимого, содержащегося в терминальных отделах подвздошной кишки проксимально от илеоцекального клапана, и включает Enterobacteriacea и строгие анаэробы, которые в норме не встречаются в тощей кишке. При продвижении к «толстокишечной стороне» илеоцекального клапана, изменяются и тип бактерий, и их концентрация. Микрофлору толстой кишки можно разделить на 4 группы: 1. строгие, не спорообразующие анаэробы: грамположительные бактерии рода Bifidobactex и грамотрицательные бактерии семейства Bacteroides, на их долю приходится 96-99 % всех микроорганизмов толстой кишки; 2. факультативные а- и анаэробы: Е. Coli, грамположительные энтерококки и молочнокислые палочки рода Lactobacillus, на их долю приходится 1-4 % всех микроорганизмов; 3. группа так называемых остаточных микроорганизмов, на которую приходится 0,01-0,001 % всех микроорганизмов толстой кишки. К этой группе принадлежат: Staphylococcus, Proteus, Candida, Clostridius, Pseudomonas; 4. Группа различных представителей Enterobacteriaccae, которые обнаруживаются временно или постоянно и могут вызывать кишечные инфекции: Enterobacter, Salmonella, Shigella [14;19;20;21].
Основная масса бактерий фиксирована к рецепторам эпителиоцитов слизистой оболочки кишечника (пристеночная или мукозная микрофлора), образуя микроколонии, покрытые биопленкой.
Между колониями бактерий и кишечной стенкой имеется тесная взаимосвязь, что позволяет их объединять в единый микробно-тканевой комплекс, который образуют микроколонии бактерий и продуцируемые ими метаболиты, слизь (муцин), эпителиальные клетки слизистой оболочки и их гликокаликс, а также клетки стромы слизистой оболочки (фибробласты, лейкоциты, лимфоциты, нейроэндокринные клетки, клетки микроциркуляторного русла и др.).
Распределение видов микроорганизмов по отделам ЖКТ в достаточной мере зависит от «условий жизни»: парциального давления кислорода и величины рН, так по мере продвижения пищевых масс по кишечнику величина рН увеличивается, а содержание кислорода наоборот снижается -это ограничивает расселение определенных видов бактерий по «этажам» ЖКТ.
Многие резидентные бактерии имеют специализированные лигандные структуры, обеспечивающие адгезию, — адгезины. Бактериальные колонии и ассоциации также укрепляются за счет ионных, полярных и гидрофобных взаимодействий в гликопротеидном слое гликокаликса и оказываются резидентами, проявляя естественный антагонизм чужеродным агентам. Также наличие специфических рецепторов на клетках кишечного эпителия позволяет микроорганизмам фиксироваться в наиболее «любимых» местах пищеварительного тракта. Количество рецепторов на эпителиоцитах ограничено, что в свою очередь создает конкурентные отношения между различными видами микроорганизмов в случае их избытка. Следует отметить, что степень видовой специфичности настолько сильно выражена, что микроорганизмы, выделенные из кишечника одного животного не способны адгезироваться в кишечнике другого, так например лактобациллы, выделенные из кишечника крыс, не могут фиксироваться в кишечнике другого организма [36].
Медикаментозная терапия при выявлении синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке
Процесс пробоподготовки фекальных образцов включал: отбор образца в стерильную пробирку, его взвешивание (вес образца около 2г), гомогенизацию в 3 мл дистиллированной воды и добавление 2 мл «внутреннего стандарта» (а,а-диметилмасляной кислоты), также к полученному раствору добавляли 2 мл 1 N раствора соляной кислоты (для определения суммарного количества кислот), перемешивали и центрифугировали (7000 об/мин в течение 10 мин).
Затем микрошприцем вводили пробы надосадочной жидкости объемом 1 мкл в испаритель хроматографа. Данный объем был установлен в результате контрольной работы. Из полученных хроматограмм содержание отдельной кислоты в мг/г образца, определяли по формуле: где Р - вес «внутреннего стандарта» в анализируемом образце в мг, Sn-площадь пика анализируемой кислоты, S - площадь пика «внутреннего стандарта», Ро - вес анализируемого образца в мг, Кп - весовые поправочные коэффициенты: К2 /уксусная кислота/=2,54 (±0,01); КЗ /пропионовая кислота/=1,55 (±0,01); К4 /масляная и изомасляная/=1,19 (±0,01); К5 / валериановая и изовалериановая/=1,08 (±0,01); Кб/капроновая кислота/=1,00 (±0,01).
Процесс пробоподготовки образцов дуоденального содержимого включал: отбор образца в стерильную пробирку, взвешивание (вес образца около 1г). Подготовленный образец объемом 2мл помещали в центрифужную пробирку, добавляли 1мл стандартного раствора и подкисляли 6N соляной кислотой. Далее центрифугировали при 7000 об/мин в течение 10 мин. Надосадочную жидкость объемом 1мкл трижды вводили в испаритель хроматографа. Содержание КЖК для каждой кислоты отдельно в мг/ мл пробы определяли по формуле: где Vo-объем пробы в мл, Кп- весовые поправочные коэффициенты: К2 /уксусная кислота/=2,54 (±0,01); КЗ /пропионовая кислота/=1,55 (±0,01); К4 /масляная и изомасляная/=1,19 (±0,01); К5 / валериановая и изовалериановая/=1,08 (±0,01); Кб/капроновая кислота/=1,00 (±0,01).
Достоверность методики подтверждена в контрольных опытах на модельных смесях кислот. Ошибка не превышала 2-4%. Чувствительность методики 96±2%. Воспроизводимость результатов 98±2%. Определение КЖК в кале методом ГЖХ-анализа обладает более высокой воспроизводимостью результатов по сравнению с бактериологическим исследованием (х =6,56 для р = 0,05, DF=4 и х =3,74 для р 0,05,DF=4, соответственно).
Для проведения деконтаминации тонкой кишки, при выявлении СИБР тяжелой и средней степени, был применен препарат рифаксимин (Альфа Нормикс 200 мг, ALFA WASSERMANN S.p.A, Италия). Препарат обладает рядом преимуществ: не оказывает влияния на ферменты системы цитохрома Р450; не возникает проблемы взаимодействия с другими лекарственными препаратами; очень редко дает побочные эффекты (диспепсические явления, кожная сыпь); хорошо переносится, в том числе детьми и больными пожилого возраста (Scarpignato С, Pelosini L, 2006), а также не абсорбируется после перорального приема ( 0,4%) благодаря наличию пиридоимидазогруппы, которая препятствует всасыванию препарата. Концентрация рифаксимина в крови оказывается ниже пороговой ( 2,5 нг/мл).
Рифаксимин обладает широким спектром противомикробной активности, включающим большинство грамотрицательных и грамположительных, аэробных и анаэробных бактерий (Scarpignato С, Pelosini L, 2006), вызывающих СИБР и использовался нами в дозе 800 мг\сутки на протяжении 7 дней.
С целью оценки эффективности результатов терапии больным на 8-й день наблюдения, сразу после окончания лечения проводили водородный дыхательный тест и исследование содержания и профиля КЖК, оценка клинических данных пациентов.
У части больных (28 человек) с установленным СИБР легкой степени использовался комбинированный препарат, включающий в свой состав активные метаболиты Bacillus subtilis (пробиотическая составляющая), цеолит (энтеросорбент), гидролизат соевой муки (пребиотическая составляющая). Терапию назначали на 14 дней с последующей оценкой жалоб, ВДТ и контрольным исследованием содержания и профиля КЖК. Терапию считали эффективной
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием интегрированной системы статистической обработки и графической визуализации данных STATGRAPHICS и стандартного статистического пакета Microsoft Excel для вероятности 95%.
Для протяженных переменных рассчитывали средние величины, их стандартные отклонения и ошибки (М±т для р 0,05).
Для сравнения средних показателей КЖК между изучаемыми группами и подтверждения их достоверности использовали линейный регрессионный анализ с вычислением доверительных интервалов угла наклона (а) и свободного члена (Ь) в уравнениях регрессии. Расчет линейной регрессии производился по формуле: y = a(±Sa) + b(±Sb)x где Sa и Sb стандартная ошибка оценивания. Также был рассчитан множественный коэффициент детерминации R2, что позволило получить количественную оценку характера и достоверности полученных данных.
Для оценки принадлежности показателей к генеральной совокупности с нормальным распределением оценивалась, достоверности полученных различий определялось значение % (распределение Пирсона) и его статистическая значимость. Для сравнения результатов ВДТ и результатов изучения КЖК для диагностики СИБР при ХГ и ГЭРБ рассчитывали чувствительность и специфичность. За специфичность принимали отношение числа лиц с отрицательным результатом теста к числу лиц с отсутствием патологии, выраженное в процентах. За чувствительность - отношение числа лиц с положительным результатом теста к числу лиц с наличием патологии, выраженное в процентах.
Частота синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке у пациентов ХГ и больных ГЭРБ, длительно принимающих ИПП, по данным ВДТ
Отмечено, что частота выявления СИБР увеличивается со временем приема ИПП с 5 (8,3%) человек на сроке приема ИПП до 6 месяцев, до 37 (61,6%) человек на сроке приема ИПП более 12 месяцев.
Распределение больных ГЭРБ, в зависимости от степени повышения ВДТ и сроков приема ИПП представлены в табл. 12.
Из таблицы видно увеличение количества пациентов с более выраженной степенью повышения градиента водорода в выдыхаемом воздухе с увеличением срока приема ИПП, что говорит об ухудшении течения СИБР, так при увеличении срока приема более 12 месяцев, распределение больных было следующим: 1 степень - 48,6%; 2 степень -32,5%; 3 степень - 18,9%.
Анализируя полученные данные, видно, что увеличение длительности анамнеза и степени выраженности атрофии СОЖ у больных ХГ, а также длительность приема ИПП у больных ГЭРБ сопутствует увеличению частоты и выраженности СИБР у этих групп больных. 3.3.1 Содержание и профиль КЖК в дуоденальном содержимом у больных ХГ и у больных ГЭРБ на фоне приема ИПП в зависимости от длительности приема.
Результаты изучения абсолютной концентрации КЖК, относительного содержания С2-С4 (уксусной, пропионовой, масляной) кислот (т.е. долевого участия кислоты в общем пуле кислот с длиной цепью атомов углерода С2-С4: рСп=Сп\С2+СЗ+С4) и значений анаэробного индекса (АИ), отражающего окислительно-восстановительный потенциал внутриполостной среды, в дуоденальном содержимом у больных ХГ (атрофическим) со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка и у больных ГЭРБ на фоне терапии ИПП в зависимости от длительности приема, представлены в табл. 13. Таблица 13. Результаты исследования абсолютной концентрации КЖК (С2-С6) (мг/г), относительного содержания С2-С4 кислот; значений анаэробных индексов (АИ) в дуоденальном содержимом у больных ХГ и у больных ГЭРБ на фоне приема
Аналогичная картина наблюдается и у больных ХГ по сравнению с нормой: X КЖК (С2-С4) ХГ 0,095±0,021 мг/г 0,074±0,004 мг/г КЖК (С2-С4) норма.
Дополнительно следует отметить тот факт, что в группе больных ГЭРБ, повышение абсолютной концентрации КЖК по сравнению с нормой нарастает вместе со временем приема ИПП: КЖК (С2-С4) ГЭРБ (0-6мес) 0,082±0,010мг/г X КЖК (С2-С4) ГЭРБ (6-12 мес.) 0,101±0,019 мг/г КЖК (С2-С4) ГЭРБ (более 12 мес.) 0,125±0,031 мг/г.
Мы изучили профили КЖК, под которыми подразумевается относительное содержание отдельных кислот в общем пуле кислот с длиной углеродных атомов С2-С4, т.е. долевое участие каждой кислоты (рСп): Сп рСп = С2 + СЗ + С4 Профиль КЖК в норме не зависит ни от количества продуцирующих и утилизирующих метаболиты микроорганизмов, ни от числа клеток (эпителиоцитов) всасывающей поверхности. Результаты изучения относительного содержания С2-С4 кислот демонстрируют достоверное повышение относительного содержания пропионовой (СЗ) и масляной (С4) кислот при снижении содержания уксусной (С2) кислоты у больных ГЭРБ и ХГ по сравнению с нормой. У больных ГЭРБ (0-6мес): С2 0,721±0,012 ед. С2 0,739±0,006 ед. нормы; СЗ 0,156±0,011 ед. СЗ 0,149±0,003 ед. нормы; С4 0,123±0,010 ед. С4 0,112±0,002 ед. нормы.
Значения АИ в группе ГЭРБ и ХГ смещаются в область более отрицательных значений по сравнению с нормой: (А АИ ГЭРБ (0-6 мес) составляет - -0,034 ед.; А АИ ГЭРБ (6-12 мес) - -0,073 ед.; А АИ ГЭРБ (более 12 мес) - - 0,098 ед.; А АИ ХГ - - 0,088 ед.).
При этом наиболее значимые отклонения АИ выявляются группе больных ГЭРБ, принимающих ИПП более 12 месяцев.
При расчете АИ необходимо учесть формальную степень окисления продуктов брожения. Для оценки степени окисления органических соединений обычно используют отношение сумм формальных зарядов атомов водорода и кислорода в молекуле. Например, в молекуле формальдегида - СН2О это отношение равно единице - [2Н(+1):10(-2)] = 1. В этом случае принимают, что степень окисления молекулы равна нулю. Два дополнительных атома водорода изменяют степень окисления соединения на -1, один дополнительный атом кислорода - на +1. Тогда степени окисления уксусной, пропионовой и масляной кислот будут 0, -1, -2, соответственно. Иными словами, пропионовая и масляная кислоты более восстановлены, чем уксусная. Умножая степени окисления продуктов на их частоты, мы можем оценивать окислительно-восстановительный баланс брожения. В нашем исследовании для упрощения АИ рассчитывается по вышеуказанной формуле. Достоверность изменений параметров КЖК в дуоденальном содержимом между исследуемыми группами больных ХГ и ГЭРБ в зависимости от сроков приема ИПП подтверждаются результатами регрессионного линейного анализа (рис. 11-14).
Таким образом, у пациентов ХГ и ГЭРБ на фоне длительной терапии ИПП отмечается повышение абсолютной концентрации КЖК, изменение профиля, заключающееся в достоверном повышении относительного содержания пропионовой (СЗ) и масляной (С4) кислот при снижении содержания уксусной (С2) кислоты по сравнению с нормой, и смещении АИ в область отрицательных значений.
При положительном результате ВДТ отмечается достоверное по сравнению с нормой повышение относительного содержания пропионовой (СЗ) и масляной (С4) кислот при снижении содержания уксусной (С2) кислоты: С2 0,671±0,017 ед. С2 0,739±0,006 ед. нормы; СЗ 0,180±0,011 ед. СЗ 0,149±0,003 ед. нормы; С4 0,149±0,010 ед. С4 0,112±0,002 ед. нормы. У подгруппы больных с наличием клиники, но с отрицательным результатом ВДТ, отмечается повышение относительного содержания уксусной (С2) и, в большей степени, пропионовой (СЗ) кислот при снижении относительного содержания масляной (С4) кислоты: С2 0,753±0,011 ед. С2 0,739±0,006 ед. нормы; СЗ 0,169±0,010 ед. СЗ 0,149±0,003 ед. нормы; С4 0,079±0,009 ед. С4 0,112±0,002 ед. нормы.
Значения АИ при положительном результате ВДТ смещены в область более отрицательных значений по сравнению с нормой (А АИ ВДТ «+» - 0,137 ед.), при отрицательных значениях ВДТ - практически не изменены, с тенденцией смещения в область слабоотрицательных значений (А АИ ВДТ « » - + 0,024 ед.). Достоверность изменений параметров КЖК в дуоденальном содержимом между исследуемыми группами больных ХГ и ГЭРБ с наличием клинических проявлений СИБР в зависимости от результата ВДТ (+/-) подтверждаются результатами регрессионного линейного анализа (рис. 15, 16).
Клинические примеры терапии СИБР у больных ГЭРБ длительно принимающих ИЛИ и у больных ХГ
В настоящее время разработан и внедрен в практику способ диагностики состояния микробиоценоза различных биотопов методом газожидкостного хроматографического анализа, основанный на определении короткоцепочечных жирных кислот, являющихся метаболитами в основном анаэробных родов микроорганизмов.
Доказано, что данный способ позволяет быстро и точно оценить состояние индигенной микрофлоры толстой кишки: обладает большей чувствительностью и специфичностью исследования, воспроизводимостью результатов по сравнению с «рутинным» бактериологическим методом; обеспечивает высокую точность в оценке основных аэробных, и главное, анаэробных популяций микроорганизмов с указанием их родовой принадлежности, не требуя воспроизведения нативных условий обитания. Кроме того, допускается неограниченное время доставки в лабораторию, не оказывая влияния на результаты исследования.
Систематического изучения данных метаболитов в тонкокишечном содержимом у пациентов с заболеваниями верхних отделов ЖКТ, сопровождающихся нарушением кислотопродуцирующей функции желудка, а также на фоне лечения антисекреторными препаратами для диагностики состояния микробиоценоза тонкой кишки и оценки эффективности его коррекции ранее не проводилось.
Для подавления избыточного бактериального роста, в основном, применяют антибактериальные препараты широкого спектра действия, большинство из которых попадают в системный кровоток, в связи с чем оказывают общее влияние на организм. Следовательно, наиболее предпочтительным является применение антибиотиков кишечной группы, не всасывающихся в просвете кишки. Одним из представителей этой группы препаратов является рифаксимин. Неоднократные исследования показали, что рифаксимин в сравнении с другими антибактериальными препаратами оказывает лучший эффект при СИБР (Stefano М. Di., 2000;. Dupont H.L., 2001; Lauritano Е.С., 2009). Однако клиническая эффективность рифаксимина при СИБР тонкой кишки у больных со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка остается не изученной.
Отсутствие сведений о частоте развития СИБР в тонкой кишке у больных со сниженной кислотообразующей функцией желудка, а также отсутствие данных об алгоритме диагностики и лечебной коррекции СИБР придают дополнительную актуальность проблеме.
Целью нашего исследования явилось изучение состояния микробиоценоза тонкой кишки у больных с заболеваниями верхних отделов ЖКТ, сопровождающихся изменением желудочной секреции с разработкой алгоритма диагностики и лечения нарушений микробиоценоза тонкой кишки у данной категории больных.
В ходе работы было обследовано, для решения поставленных задач, были изучены 130 человек рандомизированных на 3 группы:
Первую группу составили 60 больных, прослеженных в динамике на протяжении 18 месяцев, (32 (53,3 %) мужчины, 28 (46,7 %) женщин; средний возраст составил 58±2 года), страдающих эрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью длительно (в среднем 17 месяцев) принимавших ИПП (из них 30 (50 %) человек получали пантопразол; 24 (40 %) человека - омепразол; 6(10 %) человек - эзомепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки) и не имевших признаков избыточного бактериального роста исходно, на момент начала приема ИПП. Вторую группу составили 40 больных (11 (27,5%) мужчин и 29 (72,5 %) женщин, средний возраст составил 59±2 года) ХГ. Третья группа (контрольная) - 30 здоровых лиц в качестве группы контроля, привлеченных для отработки параметров КЖК (15 мужчин и 15 женщин, средний возраст 59±2).
Все больные обследованы в соответствии с дизайном исследования. В ходе изучения частоты и характера предъявляемых жалоб, выяснено, что в обеих группах преобладали жалобы на вздутие живота и диарею, что совпадает с данными литературы [99].
Надо отметить, что в группе больных ГЭРБ частота жалоб нарастала вместе с длительностью приема ИПП, так жалобы на вздутие живота - от 0 до 6 месяцев - 4,8%; 6-12 месяцев - 28,3%; более 12 месяцев - 58,3%. Жалобы на диарею - 0 - 6 месяцев - 8,3%; 6-12 месяцев - 20%; более 12 месяцев - 41,7%. Жалобы на дискомфорт/боли в животе - от 0 до 6 месяцев -11,7%; от 6 до 12 месяцев - 30%; более 12 месяцев - 63,3%.
Также было отмечено, что с увеличением сроков приема ИПП, повышается частота регистрации СИБР - до 6 месяцев - СИБР выявлен у 6 человек, при сроке приема от 6 до 12 месяцев у 13 человек, а при сроке приема ИПП более 12 месяцев - 37 человек. Установлено, что с увеличением срока приема ИПП, значительно увеличивается содержание водорода в выдыхаемом воздухе: и при сроке приема более 12 месяцев, распределение больных было следующим: 1 степень - 48,6%; 2 степень - 32,5%; 3 степень -18,9%.
При изучении аналогичных показателей в группе ХГ установлено, что преобладали жалобы на вздутие живота - 60%, жалобы на диарею и дискомфорт и боли внизу живота предъявляли 45% и 30% пациентов соответственно. Кроме того показано, что с увеличением длительности анамнеза и степени атрофии у пациентов этой группы увеличивались значения водорода в выдыхаемом воздухе, что свидетельствует о более выраженном СИБР.
В нашем исследовании мы дополняли диагностику СИБР у изученных групп больных проведением изучения профиля КЖК, основанным на определении короткоцепочечных жирных кислот, являющихся метаболитами в основном анаэробных родов микроорганизмов.
Анализ качественного содержания КЖК, свидетельствующий о повышении пропионовой и масляной кислот, указывает на активизацию анаэробных микроорганизмов, в частности родов бактероидов, пропиониобактерий, фузобактерий, клостридий, являющихся продуцентами данных кислот [12]. К этому же выводу приводит анализ значений АИ, свидетельствующий о смещении окислительно-восстановительного потенциала внутриполостной среды в область отрицательных значений, способствующей активизации факультативных анаэробов.
При этом, выявленное нами усугубление изменения количественного и качественного содержания КЖК в дуоденальном содержимом у больных ГЭРБ при нарастании срока применения препаратов, снижающих кислотопродукцию, а также и у больных ХГ, делает целесообразным их использование в качестве критериев оценки течения заболевания и развития осложнений, с целью назначения лечения, направленного на купирование СИБР.
Нами были проанализированы параметры КЖК в дуоденальном содержимом у больных ХГ и ГЭРБ с наличием клинических проявлений СИБР, у которых при этом был получен отрицательный результат при проведении ВДТ. Известно стандартное уравнение сахаролитического брожения с продукцией уксусной, пропионовой, масляной кислот, с выделением углекислого газа, водорода (в дальнейшем абсорбированные газы выделяются через легкие) и энергии. На этом принципе построен водородный дыхательный тест. Этот тип брожения в нашем случае (наличие клинических проявлений СИБР при положительном результате ВДТ) характеризуется повышением продукции КЖК с доминированием в профиле долей пропионовой и масляной кислот.