Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Артериальная гипертензия у лиц старческого возраста и долгожителей 11
1.2. Ишемическая болезнь сердца и сердечно-сосудистые осложнения у пациентов старших возрастных групп 14
1.3. Диагностика и течение хронической болезни почек у лиц старших возрастных групп 17
1.4. Кардиоренальный синдром у лиц старших возрастных групп 21
1.5. Жесткость сосудистой стенки при сердечно-сосудистых заболеваниях и хронической болезни почек 22
1.6. Диспансерное обследование в условиях Главного медицинского управления делами Президента Российской Федерации 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование 27
2.2. Дизайн исследования 32
2.3. Методы исследования 33
2.3.1. Клинические методы 33
2.3.2. Лабораторные методы 33
2.3.3. Инструментальные методы 35
2.4. Методы статистической обработки результатов 37
Глава 3. Результаты исследования 39
3.1. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно сосудистых осложнений у лиц 75 лет и старше 39
3.2. Хроническая болезнь почек у лиц 75 лет и старше 41
3.3. Признаки ремоделирования сердечно-сосудистой системы по данным ЭхоКГ и исследования ЖСС у лиц 75 лет и старше 51
3.4. Результаты проспективного наблюдения и факторы риска неблагоприятного прогноза у лиц 75 лет и старше 54
3.5. Сравнительная оценка информативности различных формул расчета СКФ и методов определения ЖСС у лиц 75 лет и старше 70
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 73
Заключение 81
Выводы 82
Практические рекомендации 84
Перспективы дальнейшей разработки темы 84
Список сокращений и условных обозначений 85
Список литературы 88
- Артериальная гипертензия у лиц старческого возраста и долгожителей
- Диспансерное обследование в условиях Главного медицинского управления делами Президента Российской Федерации
- Хроническая болезнь почек у лиц 75 лет и старше
- Сравнительная оценка информативности различных формул расчета СКФ и методов определения ЖСС у лиц 75 лет и старше
Артериальная гипертензия у лиц старческого возраста и долгожителей
АГ широко распространена в общей популяции многих экономически-развитых стран мира, в том числе в Российской Федерации, и по данным исследований достигает 45% [10]. Распространенность АГ прогрессивно увеличивается с возрастом, так среди пожилых людей АГ встречается у 50-60%, а в возрасте 80 лет эта цифра достигает 80% и более [80]. Тяжесть и прогноз течения АГ определяется уровнем артериального давления (АД).
Необходимость выделения в отдельный вариант «гипертонии у лиц старших возрастных групп» возникает не только в связи с её известными клиническими особенностями, но благодаря своеобразию патогенетической основы повышения АД у данной категории пациентов [7, 21, 80]. Такая необходимость отмечается рядом авторов, данная форма АГ названа ими ГП [50, 77, 86].
В качестве ведущего гипертензиогенного фактора у лиц старших возрастных групп рассматривается снижение эластичности (податливости) стенки аорты и крупных артериальных сосудов вследствие развития артериосклеротических и атеросклеротических процессов, не сопровождающихся атеросклеротическим стенозом почечных артерий [7]. Снижение податливости сосудистой стенки, характеризующей её буферные свойства, приводит к увеличению скорости распространения пульсовой волны, а также конвергенции волн отражения и волн изгнания [2, 50].
У лиц в возрасте старше 65 лет АГ характеризуется высокой распространенностью изолированной систолической гипертонии (ИСАГ), что объясняется возрастным изменением артериальных сосудов, в том числе атеросклеротического генеза, и характеризуется относительно высоким уровнем САД и низким уровнем диастолического артериального давления (ДАД), что ведет к увеличению ПАД [75, 191]. Одним из значимых критериев стратификации сердечно - сосудистого риска при АГ является возраст: 55 лет и старше у мужчин, 65 лет и старше у женщин. К органам-мишеням, поражение которых значимо увеличивает риск ССО, относят сердце, почки, сосуды артериального русла. Наличие ХБП и ИБС, как ассоциированных клинических состояний, увеличивает степень риска ССО и ухудшает прогноз при АГ [201].
АГ также является одним из основных факторов риска прогрессирования ХБП [139]. Получены данные, что у 4-15 % больных с ГБ выявляется гипертензивная нефропатия, которая начинает формироваться при высоконормальном АД и АГ 1 степени [139]. Течение АГ вызывает изменения не только в клубочковом аппарате почек, но и в тубулоинтерстициальном аппарате по типу фиброза, что играет ведущую роль в развитии ХБП в пожилом возрасте [14]. Повышение САД на каждые 10 мм рт.ст. выше уровня 120 мм рт.ст. связано с увеличением на 6 % риска развития ХБП [131].
В настоящее время активно обсуждается вопрос о целевом уровне АД применительно к пациентам старших возрастных групп с ХБП. В европеейских клинических рекомендациях по АГ (2018 г.) в качестве цели для снижения АД у пациентов пожилого возраста указывается уровень САД 130-139 мм рт.ст., и ниже 80 мм рт.ст. для ДАД [214].
Однако многие исследователи подчеркивают необходимость индивидуального подхода при лечении АГ у лиц старших возрастных групп [43, 170], так для пациентов в возрасте старше 80 лет предлагается ориентироваться на уровень ниже 140 и 90 мм рт.ст. [7, 18, 108, 132, 166].
Считается, что более сильным прогностическим признаком развития ССО у пациентов пожилого и старческого возраста является уровень САД, чем уровень ДАД [75].
В международных клинических практических рекомендациях, Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012 года, а так же европейских рекомендациях, для пациентов с недиабетической ХБП уровень АД равный и ниже 140 и 90 мм рт.ст. [20, 7, 108, 132]. Достижение целевого уровня АД способствует нефропротекции, а недостаточный контроль АД – одна из причин прогрессирования ХБП и развития ССО [19, 21, 77, 115, 182, 210]. По данным различных исследований, только менее одной трети больных старческого возраста достигают целевого уровня АД, несмотря на проводимую антигипертензивную терапию, в том числе из-за низкой приверженности к лечению [21, 118, 132, 164]. По результатам суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у пациентов пожилого возраста с ХБП (С2, С3А, С3Б, С4 и С5) частота резистентной к терапии АГ достигает 35 %, что увеличивает риск неблагоприятных исходов [109, 129].
В настоящее время придается существенное значение ренин-ангиотензин альдостероновой системе (РААС) в развитии и прогрессировании АГ, ассоциированной с ХБП [22, 171]. Активация РААС приводит к ремоделированию миокарда, сосудов, почечной ткани. Основными препаратами при лечении АГ у большинства пациентов с ХБП являются препараты, блокирующие РААС – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы АТ1-рецепторов (БРА) [22, 142, 143], нефропротективное действие которых связано со снижением системного и внутриклубочкового давления, антифибротическими эффектами. При проведении антигипертензивной терапии возникает необходимость в комбинации двух и более препаратов, с включением, кроме ИАПФ или БРА, блокаторов кальциевых каналов (БКК), бета-адреноблокаторов (БАБ), агонистов имидазолиновых рецепторов и тиазидных диуретиков, что бывает весьма затруднительно у пациентов с тяжелыми стадиями ХБП [88, 95, 192].
Терапия ИАПФ и БРА у пациентов с ХБП может привести к обратимому ухудшению функции почек и развитию гиперкалиемии, особенно у лиц старческого возраста и долгожителей при наличии возрастного снижения активности ренина и альдостерона, а также при СКФ ниже 30 мл/мин/1,73м2 [182]. Поэтому применение блокаторов РААС у пациентов старших возрастных групп с АГ и ХБП требует контроля СКФ. Таким образом, у пациентов старших возрастных групп при длительном течении АГ, возрастает вероятность развития гипертонической нефропатии, и как следствие, прогрессирования ХБП. Проблема эффективной и безопасной антигипертензивной терапии при ХБП у лиц в возрасте 75 лет и старше является актуальной и до конца неразрешенной.
Диспансерное обследование в условиях Главного медицинского управления делами Президента Российской Федерации
Профилактическое направление многие годы являлось приоритетным для Поликлиники №1 УД Президента РФ.
С 1947 года в поликлинической практике утвердилось понятие «диспансеризация», включающее комплексное обследование для выявления начальных стадий заболеваний и назначения своевременного лечения с целью предупреждения осложнений. В последующие годы была создана «Программа многофакторной профилактики основных неэпидемических заболеваний». С 1977 года проводится всеобщая диспансеризации прикрепленного контингента.
Методические рекомендации по диспансерному обследованию обновлялись: уточнялись сроки повторной диспансеризации, кратность активного наблюдения, объем обследований при первичной и повторной диспансеризации с учетом пола и возраста, показателей лабораторного и инструментального обследования. В программу включались современные функциональные и инструментальные методы диагностики для дополнительного обследования лиц с высоким риском ССО [74]. До 2005 гг. использовались электрокардиография (ЭКГ), ЭхоКГ, ультразвуковая доплерография артерий головы, ХМЭКГ, нагрузочные тесты. Начиная с 2005 г. лицам с нормальным офисным АД и эпизодами повышения АД в анамнезе проводилось СМАД [66].
В последние годы для пациентов с АГ и метаболическими нарушениями с целью углубленного обследования сердечно-сосудистой системы были включены суточное мониторировние АД с определением сосудистой жесткости, мониторинговая пульсоксиметрия, расчет СКФ по формуле CKD-EPI [15, 64].
На протяжении многих лет при сохранении диспансерного метода оказания медицинской помощи врачи ФГБУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ (далее по тексту Поликлиника №1) применяли рекомендации ведущих специалистов, представленные в различных программах борьбы с АГ. Первой была «Целевая комплексная программа борьбы с артериальной гипертонией», созданная ведущими кардиологами 4 Главного Управления Минздрава СССР (1983) [66]. В последующие годы использовались рекомендации ВОЗ/МОАГ (1999) и «Целевая комплексная программа борьбы с АГ в России (2001), а начиная с 2002 г «Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии» [45].
В настоящее время широко используются Национальные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [45].
Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий, в том числе с целью обобщения и анализа данной информации [39, 60]. Основным первичным учетным документом амбулаторно-поликлинической помощи населению является Медицинская карта амбулаторного больного (форма №025/у-04), утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №255 “О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг” [61, 62]. Амбулаторные карты являются составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи больным взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов [39]. В амбулаторной карте, согласно требованиям Главного медицинского управления, в амбулаторной карте содержалась документация диспансерного наблюдения: лист диспансерного наблюдения (учетная форма № 140), контрольная карта диспансерного наблюдения (учетная форма № 30/у – 04).
Диспансерный метод, включал в себя активное выявление заболеваний и факторов повышенного риска их развития, активное наблюдение за лицами, подлежащими врачебному контролю, лечебные и профилактические рекомендации [39].
Диспансеризация позволяет своевременно выявлять заболевания и назначать лечение, которое может повлиять на качество жизни пациента и на ее продолжительность.
Хроническая болезнь почек у лиц 75 лет и старше
Для оценки функционального состояния почек у пациентов старческого возраста и долгожителей проводили расчёт СКФ по формуле CKD-EPI [175]. Среднее значение СКФ в группе лиц старческого возраста равнялось 46,77±15,82 мл/мин/1,73м2, в группе долгожителей – 50,52±14,05 мл/мин/1,73м2 (p = 0,044). Распространенность различных стадий ХБП представлены в таблице 4.
Частота ХБП С3А была больше у долгожителей, чем у лиц старческого возраста. ХБП С2, С3Б и С4 одинаково часто диагностировались в группах сравнения. ХБП С5 наблюдалась только у пациентов старческого возраста.
Суммарно число пациентов с ХБП С3Б, С4, С5 в старческом возрасте достоверно превышало этот показатель у долгожителей (52 – 34,7% и 17 – 24,9%; p = 0,024).
УЗИ почек и забрюшинного пространства выполнялось у всех 150 участников исследования.
Признаки ХБП представлены в таблице (таблица 5).
Показатель СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2 отмечен у 132 (88%), в то время как повышение уровня креатинина выявлялось только у 17 (26%) пациентов.
Закономерно констатирована большая распространенность пациентов с повышенным уровнем креатинина в группе старческого возраста, чем в группе долгожителей (p = 0,037).
У 24 (16%) человек выявлены структурные изменения почек в виде нефролитиаза и почечных кист, при этом снижение СКФ сочетавшееся со структурными изменениями в почках выявлены у 6 (4%) пациентов.
Гиперурикемию имели 4 (4,8%) пациентов старческого возраста и 4 (5,8%) долгожителей, различия статистически не достоверны (p 0,05).
Итак, ХБП С3А достоверно чаще встречалась у долгожителей, чем у лиц старческого возраста. Совокупная распространенность ХБП С3Б, С4, С5 у лиц старческого возраста была достоверно больше, чем у долгожителей. На основании полученных данных можно сделать вывод о более тяжелом течении ХБП у лиц старческого возраста в сравнении с долгожителями.
Изучены связь СКФ с возрастом, полом, ГБ, ИБС (стенокардия 3-4 ФК), ХСН (2А и 2Б ст.), показателями ЖСС, уровнем холестерина у лиц 75 лет и старше.
Среди 150 человек, включенных в исследование, доля мужчин составила 45,3 % (68 человек), женщин – 54,7% (82 человека), в группе лиц старческого возраста было женщин 56,1% (46 человек) и мужчин 44,9% (36 человек), в группе долгожителей – 53% (36 человек) женщин, и 47% (32 человека) мужчин. Гендерный состав групп был сопоставим, преобладаний мужчин или женщин в группах не было.
Статистический анализ показал слабую обратную корреляционную связь величины СКФ, рассчитанной по формуле CKD-EPI, с возрастом (r = -0,1826; p = 0,015), (рисунок 3).
Различия показателей СКФ у мужчин и женщин 75 лет и старше были статистически не значимыми. В группе лиц старческого возраста СКФ у мужчин и женщин достоверно не различалась (44,75±20,48 мл/мин/1,73м2 и 48,06±10,87 мл/мин/1,73м2, соответственно; p 0,05).
СКФ в группе долгожителей демонстрировала ту же закономерность (52,89±11,27 мл/мин/1,73м2 - у мужчин и 47,85±12,83 мл/мин/1,73м2-у женщин; p 0,05).
Проведен сравнительный анализ величин СКФ у пациентов с ГБ и ГП. Для этой цели сформированы две группы: пациенты с ГБ, у которых повышенное АД зафиксировано в более молодом возрасте (до 60 лет) и пациенты с ГП, у которых повышенное АД зафиксировано в возрасте старше 60 лет. Величина СКФ в группе с ГБ составила 41,75±10,48 мл/мин/1,73м2, что ниже аналогичного показателя в группе ГП (52,89±11,27 мл/мин/1,73м2 ; p = 0,039), рисунок 4.
Изучена связь тяжести течения ИБС и показателей СКФ. У пациентов без стенокардии 3 ФК величина СКФ была достоверно выше, чем у больных с ИБС (стенокардия 3-4 ФК), соответственно 50,16±14,27 мл/мин/1,73м2 и 42,75±10,24 мл/мин/1,73м2 (p = 0,048), рисунок 5.
Сравнительная оценка информативности различных формул расчета СКФ и методов определения ЖСС у лиц 75 лет и старше
Для изучения возможности более объективной оценки почечной функции дополнительно проведен расчёт СКФ по формулам MDRD и BIS1 с последующим сравнением полученных результатов с показателями СКФ, полученными по формуле CKD-EPI, и между собой.
Распределение стадий ХБП при расчете СКФ по формулам CKD-EPI и MDRD существенно не различалось (p 0,05). Расчет СКФ по формуле BIS1 сопровождался существенным увеличением ХБП С3Б (p = 0,00001), за счет небольшого уменьшения ХБП С2 и преимущественного уменьшения ХБП С3А. (рисунок 10). По преддиализной (С4) и диализной (С5) стадиям статистических различий не получено (p 0,05).
У 112 пациентов проведено сравнение результативности определения показателей ЖСС двумя методами: фотоплетизмографическим и осциллометрическим (таблица 17 и таблица 8, представленная в разделе «Признаки ремоделирования сердечно-сосудистой системы»).
При исследовании ЖСС фотоплетизмографическим методом определены показатели ЖСС у 41 пациента (36,6%): 19 лиц старческого возраста и 22 долгожителей. У 71 (63,4%) пациента показатели ЖСС аппаратом не фиксировались, что могло быть связано с периферическим артериосклерозом [68]. Показатели ЖСС у обследованных лиц: SI = 8,57±2,04 м/с, RI = 63,17±11,67%.
Статистически достоверных различий по показателям RI и SI в обследуемых группах не получено.
При сравнении достоверно более результативно измерение показателей ЖСС у лиц старческого возраста и долгожителей осциллометрическим методом низкого давления (112 - 100% результативных измерений) по сравнению с фотоплетизмографическим методом (41 результативное измерение -36,6%), p=0,0001.
Ввиду низкой результативности фотоплетизмографического метода не представлялось возможным провести сравнительную оценку информативности осцилометрического и фотоплетизмогрфического методов оценки состояния ЖСС у лиц 75 лет и старше.