Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Эпидемиология и классификация неалкогольной жировой болезни печени 10
1.2 Патогенез неалкогольной жировой болезни печени 11
1.3 Роль жирных кислот в патогенезе
неалкогольной жировой болезни печени 14
1.3.1 Обмен жирных кислот в печени 14
1.3.2 Определение уровня метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови 18
1.4 Клиническая картина неалкогольной жировой болезни печени 19
1.5Алкогольная жировая болезнь печени 20
1.6 Диагностика неалкогольной жировой болезни печени 20
1.6.1 Определение уровня печёночных ферментов в сыворотке крови... 21
1.6.2 Исследование алкогольного анамнеза 23
1.6.3 Ультразвуковое исследование,
магнитно-резонансная томография печени 24
1.6.4 Биопсия печени 24
1.7 Терапия неалкогольной жировой болезни печени 26
1.7.1 Терапия, направленная на модификацию образа жизни 26
1.7.2 Медикаментозная терапия 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований
2.1 Дизайн исследования 34
2.2 Данные лабораторных исследований 35
2.2.1 Определение метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови .
2.2.1.1 Экстракция липидов из плазмы крови 36
2.2.1.2 Высокоэффективная жидкостная хроматография с масс-спекрометрией 37
2.3 Инструментальные методы обследования 38
2.3.1 Показатели антропометрии 38
2.3.2 Определение состава тела 38
2.3.3 Оценка фактического питания 39
2.3.4 Исследование энерготрат покоя 39
2.3.5 Ультразвуковое исследование печени
2.4 Изучение алкогольного анамнеза 41
2.5 Характеристика используемых диетических рационов 41
2.6 Статистическая обработка данных 42
ГЛАВА 3. Результаты исследований и их обсуждение
3. Шациенты со стеатозом печени 43
3.1.1 Характеристика пациентов 43
3.1.2 Антропометрия, состав тела 43
3.1.3 Энерготраты покоя 44
3.1.4 Оценка фактического питания 45
3.1.5 Биохимические показатели крови
3.1.5.1 Показатели крови, характеризующие обмен жиров 47
3.1.5.2 Показатели крови, характеризующие обмен углеводов 49
3.1.5.3 Показатели крови, характеризующие обмен белков 50
3.2 Пациенты с неалкогольным стеатогепатитом 51
3.2.1 Характеристика пациентов 51
3.2.2 Антропометрия, состав тела 52
3.2.3 Энерготраты покоя 53
3.2.4 Оценка фактического питания 54
3.2.5 Биохимические показатели крови
3.2.5.1 Показатели крови, характеризующие обмен жиров 56
3.2.5.2 Показатели крови, характеризующие обмен углеводов 57
3.2.5.3 Показатели крови, характеризующие обмен белков 59
3.3 Пациенты с алкогольным стеатогепатитом 60
3.3.1 Характеристика пациентов 60
3.3.2 Антропометрия, состав тела 60
3.3.3 Энерготраты покоя 61
3.3.4 Оценка фактического питания 63
3.3.5 Биохимические показатели крови
3.3.5.1 Показатели крови, характеризующие обмен жиров 65
3.3.5.2 Показатели крови, характеризующие обмен углеводов 66
3.3.5.3 Показатели крови, характеризующие обмен белков 66
3.4 Анализ показателей, характеризующих состояние печени 67
3.4.1 Анализ показателей печёночных ферментов и билирубина в крови у пациентов со стеатозом печени 67
3.4.2 Анализ показателей печёночных ферментов и билирубина в крови у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом 68
3.4.3 Анализ показателей печёночных ферментов и билирубина в крови у пациентов с алкогольным стеатогепатитом 69
3.4. 4Сравнительная характеристика показателей, характеризующих состояние печени во всех исследуемых группах 70
3.5 Сравнительный анализ показателей метаболитов арахидоновой кислоты во всех исследуемых группах 71
3.5.1 Сравнительный анализ уровня метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови у пациентов со стеатозом печени
и неалкогольным стеатогепатитом 71
3.5.2 Сравнительный анализ уровня метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови у пациентов со стетозом печени
и неалкогольным стеатогепатитом, в зависимости от пола 73
3.5.3 Средние значения показателей метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови у пациентов с алкогольным стеатогепатитом 74
3.6 Сравнительный анализ эффективности диетотерапии у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом с использованием персонализированных рационов питания 80
3.6.1 Характеристика групп пациентов, включённых в исследование 82
3.6.2 Анализ биохимических показателей крови пациентов в динамике 83
3.6.3 Анализ показателей состава тела пациентов в динамике 84
3.6.4 Оценка уровня приверженности пациентов к назначенному лечению .85 3.6.5Анализ показателей фактического питания до и после лечения 85
3.7 Клинические примеры 86
Заключение 96
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Приложения 104
Список сокращений 108
Список литературы по
- Определение уровня метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови
- Определение метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови
- Биохимические показатели крови
- 4Сравнительная характеристика показателей, характеризующих состояние печени во всех исследуемых группах
Определение уровня метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови
Для развития заболеваний большое значение имеет характер распределения жировой ткани. С точки зрения риска развития осложнений, наиболее опасен абдоминальный тип ожирения с избыточным накоплением жировой ткани в области живота (отражает висцеральное накопление жира).
В сочетании с атерогенной дислипидемией, артериальной гипертензией, синдромом инсулинорезистентности или сахарным диабетом II типа, гиперурикемией - абдоминальное ожирение составляет метаболический синдром, представляющий большую опасность в развитии различных заболеваний [16,44,114]. В настоящее время, НАЖБП принято считать одним из компонентов метаболического синдрома [17,32]. Интересные данные обобщены в работе Franco-Bourland R.E., в которой высказано, предположение о первостепенной роли накопления триглицеридов в гепатоците в генезе метаболического синдрома [43]. В основе НАЖБП лежит инсулинорезистентоность [33,72,85] и нарушение энергетического обмена между жировой тканью, скелетной мускулатурой и печенью. Под инсулинорезистентностью понимают сниженную чувствительность рецепторов к инсулину, вырабатываемому в нормальном или даже в повышенном количестве.
Жировая дистрофия печени возникает в основном из-за повышенного поступления в печень жирных кислот, что связано либо с избыточным поступлением жира с пищей, либо с повышенным липолизом в инсулинорезистентной жировой ткани. Различные медиаторы - свободные жирные кислоты (СЖК), туморнекротизирующий (jaaKT pNF -а), трансформирующий фактор ростарі (TGF -pi), резистин, адипонектин, лептин, индуцибельная NO-синтаза (iNOS) и другие - активно секретируются из жировой ткани и регулируют чувствительность рецепторов к инсулину [42]. М-РНК TNF-a экспрессируется в жировой ткани, и у лиц с ожирением повышена сывороточная концентрация TNF-a. TNF-a активирует ингибитор каппа киназы-Р в адипоцитах и гепатоцитах, что ведет к нарушению связывания инсулина с рецептором. Воздействие TNF-a на инсулиновый рецептор 1-го типа (IRS-1) проявляется в его фосфорилировании. В результате уменьшается его сродство к инсулину, снижается количество специального транспортного белка GLUT4, обеспечивающего вход глюкозы в клетку, что выражается в виде снижения захвата и утилизации глюкозы клетками, нарастания гипергликемии, а в финале -формирования сахарного диабета 2 типа [12,40,83].
При метаболическом синдроме и НАЖБП развитие дислипидемии также закреплено на уровне печени [41] и проявляется вследствие избытка СЖК чрезмерным образованием триглицеридов, возрастанием синтеза атерогенных ЛПОНП и ЛПНП в гепатоцитах, которые одновременно служат транспортными формами холестерина и активно участвуют в атерогенезе [79], а также снижением количества антиатерогенных ЛПВП. При изучении особенностей метаболизма холестерина при НАЖБП установлено, что независимо от веса, его синтез повышен, а всасывание в кишечнике снижено [89]. Ведущая роль в прогрессировании жировой инфильтрации печени, развитии НАСГ и фиброза печени принадлежит феномену липотоксичности, который развивается при нарушении утилизации глюкозы, как основного энергетического субстрата [13]. Липотоксичность является характерным для инсулинорезистентности результатом активации липолиза с образованием большого количества свободных жирных кислот [60]. Липиды, поступающие как с пищей, так и синтезируемые эндогенно, исключительно важны для поддержания гомеостаза всего организма и активности иммунной системы. Представители всех классов липидов обладают активным иммуномодулирующим потенциалом; особенно это касается жирных кислот [78]. Повышенное содержание СЖК в сыворотке поддерживает состояние хронической активации иммунной системы и субклинического воспаления, а также является причиной торможения активации Т-лимфоцитов, предрасполагая пациентов с инсулинорезистентностью и морбидным ожирением к инфекционным осложнениям [57,91]. Провоспалительное состояние, поддерживаемое питанием, также является патогенным фактором в развитии форсированного атерогенеза, инфекционных и гепатотоксических осложнений ожирения и сахарного диабета [36,109]. При НАЖБП прогрессирует атеросклероз, что подтверждается зависимостью между толщиной интима-медии сонной артерии и степенью гистологических изменений в печени [96,97]. НАЖБП характеризуется эндотелиальной дисфункцией [104]. Существует и другая точка зрения: в работе N. Ghouri, D. Sattar утверждается, что выявление НАЖБП не обязательно свидетельствует о высоком риске сердечно-сосудистых заболеваний . По мнению авторов, НАЖБП свидетельствует, прежде всего, о высоком риске СД 2 типа [47,92].
В основе патогенеза НАЖБП лежит теория «двух ударов»: первый -развитие жировой дистрофии, второй - стеатогепатит [Day СР. и James О. F. W, 1998]. При ожирении, в первую очередь, висцеральном, увеличивается поступление в печень СЖК и развивается стеатоз печени, что рассматривается как «первый удар». В условиях инсулинорезистентности увеличивается липолиз в жировой ткани, избыток СЖК поступает в печень. В итоге количество жирных кислот в цитоплазме гепатоцитов резко возрастает, формируется дистрофия гепатоцитов. Одновременно или последовательно развивается окислительный стресс - «второй удар» с формированием воспалительной реакции и развитием стеатогепатита [82]. Липолиз, равно как и избыточное потребление экзогенных насыщенных жиров, приводит к оксидативному стрессу посредством активации киназ JKK и IKK к активации фактора NF-kB, который регулирует транскрипцию не менее 125 генов, активирующих провоспалительные реакции [70,81,110,111]. В условиях стеатоза функциональные способности митохондрий истощаются, включается микросомальное окисление липидов системой цитохрома Р450 2Е1, что приводит к образованию активных форм кислорода. Возникший «окислительный» стресс повышает продукцию провоспалительных агентов и развивается воспалительная реакция в печени - стеатогепатит [102]. При окислительном стрессе и повреждении митохондрий наблюдается гибель гепатоцитов по механизму Fas-опосредованного апоптоза, обусловленного цитотоксическими эффектами TNF-a - одного из основных индукторов апоптоза [14,26]. Остаются не до конца выясненными некоторые особенности патогенеза фиброза при НАЖБП. Определённую роль в прогрессировании НАЖБП играют гепатоциты. При стеатозе гепатоциты, с одной стороны, более подвержены апоптозу, с другой, - подавлена их репликация. После апоптоза высвобождаются сигнальные молекулы, стимулирующие пролиферацию и дифференцировку овальных клеток в незрелые дуктулоподобные предшественники, а затем в гепатоциты, тем самым осуществляется регенерация печени. Одновременно с пролиферацией запускается фиброз. Изучение патогенеза фиброгенеза также представляет интерес для разработки подходов к лечению и предотвращению прогрессирования фиброза [65,93].
Определение метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови
Работа проводилась на базе клиники ФГБНУ «НИИ питания» (директор -акад. РАН, проф. Тутельян В.А.): в отделении гастроэнтерологии и гепатологии (заведующий - д.м.н, профессор В.А. Исаков). Лабораторные исследования выполнены в лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии (зав. лабораторией - д.м.н., профессор Сенцова Т.Б.), лаборатории протеомного и метаболомного анализа (зав.лабораторией - д.х.н., профессор Эллер К.И.).
Материалом диссертации явились данные, полученные в результате клинических, лабораторных, инструментальных исследований у пациентов со стеатозом печени различной этиологии. Перед включением в исследование все пациенты подписали информированное согласие. В исследование включено 284 пациента (126 мужчин 158 женщин) с ожирением и ЖБП.
Критериями включения пациентов в исследование являлись: наличие ожирения (ИМТЗО кг/м ), признаки жирового гепатоза по результатам ультразвукового исследования печени.
Критериями исключения пациентов из исследования являлись: вирусные, аутоиммунные заболевания печени, болезни накопления, прием гепатотоксических препаратов, пациенты с сахарным диабетом 1 типа и с инсулинзависимым сахарным диабетом 2 типа.
Диагноз стеатоза печени (СП) устанавливался на основании признаков жирового гепатоза при УЗИ печени, уровня АЛТ в сыворотке крови в пределах нормы, отсутствия критериев исключения.
Диагноз неалкогольного стеатогепатита устанавливался на основании: хронического увеличения активности АЛТ в сыворотке крови в течение минимум 6 месяцев, признаков жирового гепатоза при УЗИ печени, отсутствия критериев исключения.
Диагноз алкогольного стеатогепатита устанавливался на основании: хронического увеличения активности АЛТ в сыворотке крови в течение минимум 6 месяцев, признаков жирового гепатоза при УЗИ печени, подтверждения факта злоупотребления алкоголем, с использованием специализированных опросников, отсутствия критериев исключения.
Для оценки функционального состояния печени, у обследованных пациентов, определяли следующие показатели, с помощью биохимического анализатора «КопеїаЬЗОі» ("Thermo scientific", Финляндия): активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) (норма 0-40 МЕ/л), аспартатаминотрансферазы (ACT) (норма 0-35 МЕ/л), щелочной фосфатазы (норма 50-128 МЕ/л), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) (норма 0-40 МЕ/л), уровень общего билирубина (норма 0-20,0 мкмоль/л), прямого билирубина (норма 0-5,0 мкмоль/л).
Для оценки состояния углеводного обмена определяли уровень гликемии натощак (норма 3,3-5,8 ммоль/л) с помощью биохимического анализатора «КопеїаЬЗОі», инсулина (норма 2,0-25,0 мкМЕ/мл) и С-пептида (норма 0,5-3,2 нг/мл) с использованием стандартных наборов («DRGElisa», Германия).
Для оценки состояния липидного обмена определяли уровень в сыворотке крови общего холестерина (ОХС, норма до 5,2 ммоль/л), ТГ (норма до 1,70 ммоль/л), ХС ЛПВП (норма от 1,15 ммоль/л), ХС ЛПНП (норма до 3,80 ммоль/л).
Для оценки состояния белкового обмена определяли уровень в сыворотке крови общего белка (норма 64-83 г/л), мочевой кислоты (норма 200-420 мкмоль/л), с помощью биохимического анализатора «КопеїаЬЗОі». Показатели общего анализа крови оценивали с помощью анализатора «Becman Coulter LH 750 Analyzer» («Becman Coulter», США). Определение уровня изомеров гидроксиарахидоновой кислоты проводили следующим образом:
К каждому образцу плазмы (5 мл) предварительно добавляли 100 мкл 500 мкм/л раствора бутилгидрокситолуола (БГТ) в качестве антиоксиданта. Для экстракции липидов в пробирку объемом 20 мл добавляли 1 мл плазмы, 100 мкл водного раствора внутреннего стандарта (2-гидроксиоктановая кислота) с концентрацией 8 мкг/мл, 4 мл насыщенного водного раствора сульфата аммония, 5 мл н-гексана, 5 мл ацетона, встряхивали на вортексе в течение 5 мин. Аликвоту (5 мл) верхнего липидного слоя упаривали досуха в токе азота. К остатку добавляли 1 мл 1 н. раствора гидроксида натрия, проводили омыление в течение 1 ч при 20-22С. рН реакционной смеси доводили до 2-3 добавлением примерно 100 мкл 97%-ного водного раствора муравьиной кислоты. Свободные жирные кислоты экстрагировали 600 мкл н-гексана, гексановый экстракт упаривали в токе азота и перерастворяли в 100 мкл компонента В подвижной фазы (ацетонитрил-метанол 65:35).
Биохимические показатели крови
У пациентов данной группы были исследованы показатели обмена основных макронутриентов (белков, жиров, углеводов) на основе изучения биохимического анализа крови.
Как оказалось, при исследовании показателей жирового обмена, средние значения содержания в крови общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, ЛПВП, достоверно не отличалось от нормальных значений (Таблица 7). Таблица 7
В среднем по группе, лишь значение общего холестерина превосходило нормальный показатель в среднем на 0,1 ммоль/л. Среднее значение общего холестерина у мужчин с СП: 5,7±0,9 ммоль/л, что на 0,5 ммоль/л превышает верхнюю границу нормы; у женщин данный показатель находился на верхней границе нормы: 5,1±1. Уровень триглицеридов был, в среднем по группе, в пределах нормальных значений 1,5±0,7 ммоль/л (N: до 1,7 ммоль/л), однако, у мужчин, уровень триглицеридов в среднем, достоверно превышал норму (2,0±0,7 ммоль/л), в отличие от женщин (1,4±0,7 ммоль/л). Среднее значение ЛПНП у мужчин и женщин в норме (N: до 3,8 ммоль/л): м:ж - 3,5±0,8:1,2±0,3 ммоль/л. Средние значение ЛПВП у мужчин и женщин находились на нижней границе нормы (N: 1,1-2,3 ммоль/л): м:ж- 1,1±0,2: 1,2±0,3 ммоль/л.
В целом, отсутствие значимых изменений в этих показателях ожидаемо, поскольку выраженное нарушение липидного обмена связано, в первую очередь, либо с наследственными факторами, либо является проявлением выраженного метаболического синдрома, а не столько ожирения, как такового. Наличие стеатоза у данной категории больных можно рассматривать, как некую приспособительную реакцию в ответ на усиление периферического липолиза. Фактически печень изымает избытки жиров из кровотока, ресинтезирует их в ЛП и, тем самым, способствует их утилизации. Только выраженное нарушение функции печени может приводить к нарушению этого процесса и к значимым изменениям в показателях жирового обмена, исследуемых в крови. Таким образом, не имеет смысла ожидать выраженных изменений в показателях жирового обмена в крови у больных со СП. Интересной находкой оказалось увеличение триглицеридов в крови у мужчин, объяснением этому может быть то, что калорийность рациона у мужчин также была выше, чем у женщин. При этом мужчины достоверно больше потребляли насыщенных жиров, чем женщины 0X0,05).
ХОТЯ среднее значение содержания в крови глюкозы, инсулина - по группе, а также у мужчин и женщин - не отличались от нормальных значений, при расчёте показателя индекса инсулинорезистентности НОМА оказалось, что его среднее значение по группе выше на 1,3 от нормального значения (N: до 2,9). При анализе по полу, у женщин, в среднем, отклонение от нормы уровня индекса инсулинорезистентности было выше, чем у мужчин: м:ж - 4,1±1,9 : 4,5±2,9. Уровень с-пептида в среднем был выше нормы, в среднем по группе (4,0±2,3), а также и у мужчин и у женщин (м:ж - 3,6±1,7: 4,1±2,4). В среднем уровень инсулинорезистентности, с-пептида у женщин отклонялся от нормы больше, чем у мужчин. Полученные данные не удивительны, поскольку в генезе жирового поражения печени при НАЖБП ведущим является не столько гипергликемия, сколько инсулинорезистентность, для которой важен не уровень глюкозы, а его соотношение с уровнем инсулина крови. Полученная картина соответствует данным состава тела этой категории пациентов (значительное превышение количества жировой массы, при недостаточном увеличении тощей массы).
При изучении показателей белкового обмена, в содержании общего белка в крови, достоверных изменений ни в среднем по группе, ни в среднем у мужчин и женщин найдено не было (Таблица 9), что объяснимо, так как белковый обмен не страдает у данной категории пациентов и фактически обмен белка выведен из механизма формирования стеатоза печени. В содержании мочевой кислоты, как одного из метаболитов белкового обмена, в среднем по группе отклонений от нормы (N: 140-340 мкмоль/л) не было обнаружено, так же как в среднем у женщин: 317,3±87,8 мкмоль/л; в отличие от мужчин, у которых было зафиксировано превышение нормы: 380±77,3 мкмоль/л. Мочевая кислота является продуктом метаболизма пуринов и в связи с этим потребление пищи, богатой пуринами может быть одной из причин гиперурикемии. К другой нутритивной причине гиперурикемии можно отнести употребление высококалорийной и жирной пищи, а также голодание, в последнем случае, гиперурикемия является результатом метаболизма белков мышечной ткани. То, что у мужчин содержание мочевой кислоты выше, чем у женщин и незначительно превосходит нормальное значение, можно объяснить гиперкалорийностью их рациона и значительным превышением потребления насыщенного жира, источником которых являются жирные продукты (колбаса, жирное мясо и т.п.).
Средние значения показателей белкового обмена крови у пациентов со стеатозом печени Показатель По группе (М±т) Мужчины п=15 Женщины п=50 Норма Общий белок,г/л 70,3±5 68,8±3,8 70,8±5,2 65-85 Мочевая кислота, мкмоль/л 331,9±89,1 380±77,3 317,3±87,8 140-340 Резюмируя полученные данные, можно заключить, что для больных стеатозом печени характерно: значительное увеличение жировой массы, повышение скорости окисления жира с резким снижением скорости окисления углеводов и умеренным увеличением ИИР НОМА, как маркёра инсулинорезистентности. В группу с НАСГ было включено 189 пациентов (м:ж - 84:105), средний возраст у мужчин составил 40,1± 14,4 лет, у женщин - 51±9 год, в среднем по группе - 46,3±12,7 лет.
Нами была выявлена разница в возрасте: по сравнению с группой СП -мужчины в группе НАСГ были в среднем на 10 лет моложе, в то время, как у женщин таких различий не наблюдалось. Это может свидетельствовать о том, что, очевидно, у мужчин НАСГ развивается не только под воздействием длительности течения ожирения и избыточного потребления жира, но, возможно, имеет значение и генетический фактор, предрасположенность к данному заболеванию у мужчин.
4Сравнительная характеристика показателей, характеризующих состояние печени во всех исследуемых группах
В связи с тем, что, как известно, ни гистологически, ни по активности трансаминаз, стеатогепатит алкогольной и неалкогольной этиологии не различались, а сбор анамнеза, связанного с употреблением пациентами алкоголя нередко, по понятным причинам, затруднён, нами была предпринята попытка обнаружить биомаркёры, позволяющие дифференцировать эти заболевания. Теоретическая основа для этого имеется, поскольку последовательность биохимических событий, приводящих к накоплению нейтрального жира в гепатоцитах у данных пациентов различна.
При изучении содержания в крови пациентов метаболитов арахидоновой кислоты оказалось, что содержание 15-НЕТЕ достоверно выше у пациентов с НАСГ, по сравнению с пациентами с АСГ (р=0,02) и 11-НЕТЕ достоверно выше у пациентов с НАСГ, по сравнению с пациентами с АСГ (р=0,03). При этом содержание 5-НЕТЕ, 8+12-НЕТЕ достоверно между собой не различались (Таблица 26).
Таким образом, нами впервые были выявлены различия в метаболизме арахидоновой кислоты у больных с НАСГ и АСГ. Следовательно, можно сказать, что нами впервые установлены важные и, скорее всего, патогенетические различия между НАСГ и АСГ. В пользу этого говорит тот факт, что, хотя накопление жира в гепатоцитах наблюдается при обоих заболеваниях, имеет место разный механизм патологического процесса. В случае с НАСГ накопление жира связано с тем, что основной путь окисления арахидоновой кислоты ( -окисление в митохондриях), как и других ЖК, изменяется в результате нарушения метаболизма углеводов и жиров, обусловленного инсулинорезистентностью. В связи с этим, скорость -окисления арахидоновой кислоты уменьшается и усиливается метаболизм арахидоновой кислоты, осуществляющийся посредством альтернативных путей с участием липооксигеназы и не энзиматическим путем. В пользу этого говорит обнаруженное нами у пациентов с НАСГ почти двукратное увеличение гидроксиарахидоновои кислоты с расположением гидроксильнои группы в 15-м и 11-м положениях (15-НЕТЕ и 11-НЕТЕ). Преимущественно такие метаболиты образуются при окислении арахидоновой кислоты с помощью липооксигеназы. Эти метаболиты являются более токсичными по сравнению с гидроокисями арахидоновой кислоты с расположением гидроксильных групп в 5-, 8- или 12-м положениях. Более того, именно 15-НЕТЕ и 11-НЕТЕ являются предшественниками лейкотриенов и других биологически активных веществ, стимулирующих воспаление и способствующих апоптозу гепатоцитов, вызванного цитотоксическими лимфоцитами, таким образом, они непосредственно участвуют в патогенезе НАСГ. Напротив, при АСГ р -окисление страдает в меньшей степени, в связи с этим содержание 15-НЕТЕ и 11-НЕТЕ у этих больных в среднем более, чем в 2 раза ниже, чем у пациентов с НАСГ. При этом повреждение гепатоцитов у данной категории пациентов происходит в основном за счет повреждения клеточных мембран продуктом окисления алкоголя - ацетальдегидом, которая приводит к тому, что лимфоциты начинают распознавать эти изменения мембраны как чужеродные и повреждают клетки, что сопровождается их апоптозом. Таким образом, при изучении гистологических срезов печени больных с НАСГ и АСГ, морфолог видит одни и те же гистологические изменения в ткани печени, однако их причины и последовательность событий, приводящих к ним у этих больных совершенно разные. Очевидно, что при АСГ, не смотря на сходные значения ИМТ и жировой массы с таковыми у больных НАСГ (Таблица 28) в составе тела больных, имеется принципиальное различие, которое связано с инсулинорезистентностью, приводящей в итоге к изменению метаболизма ЖК и арахидоновой кислоты в частности. Различия в инсулинорезистентности связано, скорее всего, с разницей в количестве тощей и мышечной массы у этих пациентов, которые мы обнаружили .
Оказалось, что количество мышечной и тощей массы было достоверно больше у пациентов с АСГ, по сравнению с пациентами с НАСГ (на 5,5% и 20%, соответственно, р 0,05). Причина таких различий лежит, очевидно, не в разнице физической активности (пациенты исследуемых групп не различались по среднему значению энерготрат, связанных с их физической активностью и трудовой деятельностью), а, скорее, в различии в питании между указанными группами пациентов.
При исследовании уровня основного обмена, а также скорости окисления жиров и углеводов достоверных различий между обследуемыми группами пациентов выявлено не было. Однако скорость окисления белка была достоверно выше у пациентов с АСГ в среднем на 20 г/сут (Таблица 29), что, по-видимому, связано с увеличенным потреблением белка по сравнению с пациентами с НАСГ (Таблица 12 и 18).
Интересно, что в процессе изучения липидного спектра у пациентов с АСГ и НАСГ не было обнаружено достоверного различия в уровнях общего ХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП. Однако, если учесть тот факт, что установленные нами различия реализуются на стадии окисления ЖК (внутри митохондрий или комплекса Гольджи), то отсутствие изменений в указанных показателях липидного спектра не выглядит удивительным, так как транспортная система обеспечивает формирование липопротеидов, происходящее в другой области гепатоцита. Это подтверждается отсутствием различий показателей в липидном спектре у больных сНАСГиАСГ (Таблица 30).