Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 12
1.1 Определение и патогенетические характеристики обострения хронической печеночной недостаточности 12
1.2 Клинические проявления обострения хронической печеночной недостаточности 19
1.3 Лечение обострения хронической печеночной недостаточности 24
1.4 Роль селена в антиоксидантной антирадикальной системе организма 27
1.5 Источники селена в организме человека 29
1.6 Применение селена и витамина Е в лечении токсических и алкогольных поражений печени 32
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 37
2.1 Характеристика обследованных больных 37
2.2 Основные методы исследования 47
ГЛАВА 3 Клиническая характеристика обследованных больных 54
Глава 4 Содержание селена у больных с обострением хронической печеночной недостаточности 72
Глава 5 Характеристика свободнорадикального статуса у больных с обострением хронической печеночной недостаточности 82
Глава 6 Особенности селенового и свободнорадикального статусов у пациентовс обострением
Хронической печеночной недостаточности алкогольной этиологии в зависимости от проводимого комплементарного лечения 91
Заключение 109
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Список сокращений и условных обозначений 124
Список литературы
- Клинические проявления обострения хронической печеночной недостаточности
- Роль селена в антиоксидантной антирадикальной системе организма
- Основные методы исследования
- Хронической печеночной недостаточности алкогольной этиологии в зависимости от проводимого комплементарного лечения
Клинические проявления обострения хронической печеночной недостаточности
Цирроз представляет собой конечную стадию хронического заболевания печени, которое сопровождается прогрессирующим фиброзом и характеризуется развитием регенеративных очагов и длительного хронического воспалительного ответа. Однажды установленный диагноз цирроза печени является необратимым, и связан с повышением заболеваемости, развитием угрожающих жизни осложнений и снижением качества жизни.
Клиническое течение обострения хронической печеночной недостаточности характеризуется «компенсацией» или бессимптомной фазой с последующей быстро прогрессирующей фазой «декомпенсации», что приводит к развитию осложнений (желтуха, варикозное кровотечение, асцит, энцефалопатия) вторичных по отношению к двум основным синдромам, связанных с циррозом печени, таких как портальная гипертензия и печеночная недостаточность. Поэтому течение цирроза печени подразделяется на четыре этапа – две компенсированные стадии (отсутствие асцита или наличие негеморрагического варикозного расширения вен пищевода) и две декомпенсированные стадии (наличие асцита и варикозного кровотечения), которые связаны с гемодинамическими изменениями градиента давления в системе v.portae и гистологической стадией фиброза [85, 86]. В последнее время был предложен пятый этап, который характеризуется возникновением сепсиса у больных и критического состояния, что приводит к повышенной смертности [165].
Пациенты с циррозом печени могут иметь стабильные функции печени в течение длительного периода времени, а также острое повреждение при наличии фиброза и снижение функционального резерва, которое может привести к развитию печеночной недостаточности. Как показывает практика, у этих пациентов возможно развитие декомпенсации двумя способами. Первым и наиболее распространенным является прогрессирование декомпенсации в результате постепенного клинического течения заболевания печени до терминальной стадии (хроническая декомпенсация заболевания печени), а второй является острая декомпенсация заболевания печени в результате триггерного агента (острое повреждение), например, варикозного кровотечения, приема алкоголя или инфицирования у пациентов с ранее компенсированным заболеванием печени [117].
В зарубежной литературе встречается описание случаев, при которых наблюдают сочетание острого гепатита и существующего цирроза печени, такой вариант патологии называют «обострение хронической печеночной недостаточности» («acute-on-chronic liver failure») [40].
Здесь будем использовать термин обострение хронической печеночной недостаточности (ОХПечН, acute-on-chronic liver failure, ACLF) для синдрома характеризующегося быстрым прогрессированием и высокой смертностью (50-90 %) в краткосрочной или среднесрочной перспективе, требующего коррекции полиорганной недостаточности [40].
Очень важно проводить различие между хронической декомпенсацией вследствие прогрессирования хронического заболевания печени, которое в большинстве случаев является необратимым, и ОХПечН, которая может быть обратима, если пусковой фактор вылечить. Следует отметить, что заболевания печени и провоцирующее событие можно найти в обоих случаях и при ОХПечН и при постепенной декомпенсации хронического заболевания печени, а вот органная недостаточность, связанная с высокой краткосрочной смертностью при ОХПечН, является единственным различием между этими двумя состояниями [142].
Существует растущая потребность изучить этот «новый» клинический синдром, в основном из-за увеличения числа больных с хроническим заболеванием печени, в том числе алкогольной этиологии, которые подвержены риску развития эпизода обострения хронической печеночной недостаточности в процессе клинического течения основного заболевания.
Термин ОХПечН был впервые представлен в 1995 году, чтобы описать состояние, в котором два «поражающих фактора» действовали одновременно на печень, одним из которых являлся хронический, а другим – острый [84]. Тем не менее, не существует четкого определения, и предыдущие исследования использовали этот термин для обозначения любого хронического заболевания печени (компенсированные или нет), связанного с острым событием, но без указания спектра хронических заболеваний печени.
Таким образом, несколько определений были разработаны группами экспертов из Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (the American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD), Европейской ассоциацией по изучению печени (European Association for the Study of the Liver, EASL) и Азиатско-Тихоокеанской Ассоциацией по изучению печени (Asian-Pacific Association for the Study of the Liver, APASL) [92].
Определение, предложенное рабочей группой AASLD и EASL (2009г.): «острое ухудшение предварительно существующего хронического заболевания печени, как правило, связано с провоцирующим событием и с повышенной смертностью в течение 3 месяцев из-за полиорганной недостаточности» [92]. С другой стороны, группа экспертов из APASL (2011г.) предложила следующее определение: «острое повреждение печени, проявляющееся желтухой (билирубин сыворотки 5 мг/дл) и коагулопатией (МНО 1,5), осложненное в течение 4 недель асцитом и/или энцефалопатией у пациента с ранее диагностированной или не диагностированной хронической болезнью печени» [150].
Роль селена в антиоксидантной антирадикальной системе организма
За период с ноября 2010 г. по март 2015 г. в условиях терапевтического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больницы № 11» и «Городская клиническая больница № 10» министерства здравоохранения Хабаровского края были обследованы 83 пациента в возрасте от 23 до 74 лет (средний возраст – 48,8±11,2 лет, М±SD, медиана 47 лет, интерквартильный размах от 41 до 57 лет) с обострением хронической печеночной недостаточности (ОХПечН, анг. acute-on-chronic liver failure (ACLF)), спровоцированной приемом алкоголя 1-3-й стадий (алкогольной или вирусной этиологии), выставленных согласно критериям Американской ассоциации по изучению болезней печени.
Критерии включения: обострение хронической печеночной недостаточности (ОХПечН, анг. acute-on-chronic liver failure (ACLF)), спровоцированной приемом алкоголя 1-3-й стадий (алкогольной или вирусной этиологии); дискриминантная функция (DF) 32, согласие на включение и продолжение исследования; отсутствие критериев исключения.
Критерии исключения: инфицирование ВИЧ, наличие острой бактериальной инфекции или тяжелой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, легких, почек и других болезней, индекс массы тела более 30 кг/м2, употребление наркотических веществ.
После первичного клинико-лабораторного и морфологического обследования пациенты были разделены на две группы.
1. Первая группа (60 человек) – пациенты с обострением хронической печеночной недостаточности алкогольной этиологии и спровоцированной приемом алкоголя (ОХПечН алкогольной этиологии).
2. Вторая группа (23 человека) – пациенты с обострением хронической печеночной недостаточности вирусной этиологии (ОХПечН вирусной этиологии) и спровоцированной приемом алкоголя. В процессе работы первая группы была разделена на четыре рандомизированные подгруппы: - группа 1.1. (15 человек) – пациенты, получающие базисную терапию в сочетании с порошком тонкостенного сладкого перца сорта «Маяк» сортотипа паприка, необогащенного селеном, в дозировке 30 г на один приём, перорально во время приема пищи, 3 раза в день; - группа 1.2. (15 человек) – пациенты, получающие базисную терапию в сочетании с порошком тонкостенного сладкого перца сорта «Маяк» сортотипа паприка, необогащенного селеном, в дозировке 30 г на один приём, перорально во время приема пищи, 3 раза в день, и с капсулой, содержащей 100 мг альфа-токоферола ацетата на один приём, перорально 3 раза в день, что обеспечивало суточную дозу 300 мг альфа-токоферола ацетата; - группа 1.3. (15 человек) – пациенты, получающие базисную терапию в сочетании с порошком тонкостенного сладкого перца сорта «Маяк», сортотипа паприка, с установленным содержанием селена 1 мг/кг в дозировке 30 г на один приём, перорально во время приема пищи, 3 раза в день, что обеспечивало суточную дозу в перерасчете на селен 90 мкг (в стандартной дозировке рекомендованной ГУ НИИ Питания РАМН); - группа 1.4. (15 человек) – пациенты, получающие базисную терапию в сочетании с порошком тонкостенного сладкого перца сорта «Маяк», сортотипа паприка, с установленным содержанием селена 1 мг/кг в дозировке 30 г на один приём, и капсулой, содержащей 100 мг альфа-токоферола ацетата на один приём. Введение обоих препаратов осуществлялось перорально во время приема пищи, 3 раза в день, что обеспечивало суточную дозу в перерасчете на селен 90 мкг и 300 мг альфа-токоферола ацетата.
Продолжительность курса составляла 15 дней. Группу сравнения составил 21 человек (средний возраст – 47,6±12,5 лет, медиана 47 лет, интерквартильный размах от 37 до 54 лет) – группа 3 – контроль, лица без клинических проявлений патологии со стороны гепатобилиарной и других систем, употребляющие алкоголь менее 30 г в сутки в перерасчете на чистый этанол, проживающие совместно с пациентами и одинаково с ними питающиеся, для исключения разницы в экзогенном поступлении селена.
Структура гендерного распределения исследования выглядит следующим образом: из 104 пациентов женщины составили 59,6 % наблюдений, а мужчины – 40,4 % наблюдений, что значительно уменьшает асимметрию гендерного распределения в группах и делает их сравнимыми по полу.
Основные методы исследования
Селено-диазоловый комплекс получали в затемненном помещении добавлением к пробе 1 мл раствора диаминонафталина в 0,1N HCl и последующей экспозицией на водяной бане 50 С в течение 30 минут. После охлаждения и добавления 5 мл гептана пробирки закрывали стеклянными пробками, а их содержимое перемешивали в миксере 30 минут для экстракции комплекса. После отстаивания пробы в течение 30 минут органический слой отделяли и измеряли его флуоресценцию при длине волн 519 нм. Полученные результаты сравнивали с величиной флуоресценции селенодиазоловых комплексов, полученных на основе стандартных растворов, содержащих 50, 100, 150 и 200 мкг селена на 1 литр воды.
Согласно концентрации селена в сыворотки крови все пациенты были отнесены к следующим группам: содержание менее 70 мкг/л – глубокий дефицит, от 70 до 90 мкг/л – легкая форма дефицита, от 90 до 115 мкг/л – субоптимальная обеспеченность, от 115 до 130 мкг/л – физиологический оптимум и более 130 мкг/л – избыток над физиологическим оптимумом.
Определение свободнорадикального статуса проводили в Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) ГОУ ВПО ДВГМУ (зав. лабораторией заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор С.С. Тимошин). Исследование свободнорадикального статуса осуществлялось под руководством ведущего научного сотрудника ЦНИЛ д.м.н. О.А. Лебедько.
Для интегральной оценки процессов свободнорадикального окисления сыворотки крови использовали метод хемилюминесценции (ХМЛ) [2, 73]. Регистрацию ХМЛ осуществляли на люминесцентном спектрометре LS – 50В фирмы «PERKIN ELMER» (Швейцария). Стандартизацию сигнала и математическую обработку кривых выполняли с помощью встроенной программы «Finlab». Исследовали спонтанную и индуцированную Fe ХМЛ, определяя [Владимиров Ю.А., 1991]: светосумму за 1 минуту спонтанной ХМЛ (Ssp), величина которой коррелировала с интенсивностью генерации активных кислородных метаболитов; светосумму (Sind-1) за 2 минуты после «быстрой» вспышки, отражающую скорость накопления перекисных радикалов липидной природы; максимум быстрой вспышки (h) индуцированной ХМЛ, свидетельствующий о содержании гидроперекисей липидов. Кинетику ХМЛ, инициированную Н202 в присутствии люминола (Арутюнян А.В., 2000), анализировали по следующим параметрам: светосумме за 2 минуты ХМЛ (Sind-2), величина которой обратно коррелировала с активностью антиоксидантной антирадикальной системы защиты (АОЗ); максимуму свечения (Н), указывающему на потенциальную способность биологического объекта к перекисному окислению. Интенсивность ХМЛ выражали в относительных единицах.
Для уточнения диагноза при поступлении всем больным было проведено ультразвуковое исследование, при помощи ультразвукового аппарата Samsung Medison «EKO7» (Канада) с конвексным трансабдоминальным датчиком 3,6 МГц. Измерялись следующие диагностические критерии – косой вертикальный размер печени, толщина левой доли, диаметр воротной вены, оценивалась эхогенность печени [35].
Для биопсии печени использовали одноразовые наборы инструментов фирмы «Brown» (Германия) с иглой «GALLINI» (Италия) диаметром 16G. Противопоказаниями для проведения пункции печени являлись: содержание тромбоцитов менее 70109 /л, протромбиновый индекс менее 70 %, удлинение активированного частичного тромбопластинового времени и тромбинового времени более чем в 1,5 раза по сравнению с нормальными значениями. Проводили пункцию печени в первой половине дня после приёма небольшого количества пиши для сокращения объёма желчного пузыря. Определяли место пункции перкуторно в VII или IX межреберье между средней и передне-подмышечными линиями справа, с последующим ультразвуковым контролем. Полученные столбики ткани (202 мм) фиксировались в 10 % нейтральном растворе формалина. Обезвоживание и заливка столбиков ткани в парафин проводилось по общепринятой методике (Волкова О.В. и соавт., 1971). Срезы толщиной 4-5 мкм окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону.
Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью персонального компьютера на базе процессора Intel Pentium IV с использованием программы Microsoft Office Excel 2010 для Windows 8, Statistica 6,0. Полученные в ходе исследования результаты обработаны также при помощи программы MAP-R, версия 2.0, включающей в себя автоматический анализ результатов шкал Glasgow alcoholic hepatitis score (GAHS) и the Chronic Liver Failure – Sequential Organ Failure Assessment (CLIF-SOFA) score.
Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке по общепринятым методикам: вычисляли средний показатель (М), ошибку средней арифметической (СD), доверительный интервал (ДИ), минимальное (min) и максимальное значение (max), медиану, а также 25 и 75 процентиль (интерквартильный размах) [16]. Оценку достоверности показателей (р) осуществляли с использованием непараметрического метода, в частности, критерий Манна-Уитни и 2 для сравнения двух независимых выборок, максимального правдоподобия 2 (МП 2) при анализе таблиц сопряженности, критерий Вилкоксона для сравнения двух зависимых выборок и критерий Краскел-Уоллиса для сравнения нескольких независимых групп. Вычисляли коэффициент ранговой корреляции Спирмена () [56]. Различия между группами считали достоверными при значении показателя не менее чем р 0,05.
Хронической печеночной недостаточности алкогольной этиологии в зависимости от проводимого комплементарного лечения
Оптимальная концентрация селена в организме человека достигается, когда его значение в сыворотке крови находиться в пределах 115-120 мкг/л (Голубкина Н.А. и соавт., 2006). При оптимальной концентрации селена глутатионпероксидаза достигает максимальной активности. Ни у одного пациента с обострением хронической печеночной недостаточности в ходе первичного обследования не была выявлена оптимальная обеспеченность селеном сыворотки крови (115-120 мкг/л), как в группе алкогольной этиологии заболевания, так и в группе вирусной этиологией заболевания. Субоптимальное содержание селена, было зафиксировано лишь у 28 % пациентов первой группы, при этом доля пациентов с таковой концентрацией была статистически достоверно ниже, чем в группе 3 контроля. У 72 % пациентов группы 1 концентрация селена в сыворотке крови составляла ниже 90 мкг/л, что квалифицируется как дефицитное состояние по микроэлементу.
Согласно материалам исследования Н.Г. Амосова (2010г.) критическое значение концентрации селена в сыворотке крови у пациентов с гепатитами вирусной этиологии является 70 мкг/л. Концентрация селена ниже 70 мкг/л в нашем исследовании отмечалась у 45 % обследованных пациентов первой группы и у 57 % – второй. Концентрация селена в сыворотке крови менее 50 мкг/л, квалифицируется как глубокий дефицит микронутриента, при этом значительно увеличиваются показатели смертности у больных с вирусными гепатитами [J.C. Statins, 2006]. У 8 % в первой группе и 4 % во второй группе обследованных больных содержание селена сыворотки крови определялось ниже значения 50 мкг/л.
Содержание селена в сыворотке крови статистически значимо различалось по стадиям обострения хронической печеночной недостаточности алкогольной этиологии (р 0,005). В группе больных с первой стадией заболевания концентрация селена в сыворотке крови составила 89,1 ± 12,8 мкг/л, в группе пациентов со второй стадией - 76,8 ± 20,7 мкг/л. Обращает внимание то, что в группе пациентов с третьей стадией обострения хронической печеночной недостаточности алкогольной этиологии, средняя концентрация селена в сыворотке крови достигала значения 63,4 ± 16,3 мкг/л, что является тяжелым дефицитом.
Исходя из этого, можно сделать выводы, что с увеличением стадийности патологического процесса, глубина селенодефицита у больных увеличивается. По мере развития процесса, в условиях длительно текущего воспаления, по нашему мнению, происходит истощение запасов селена, что и приводит к их выраженному дефициту у пациентов с алкогольной болезнью печени.
Для проверки этой гипотезы нами был проведен корреляционный анализ между показателями селена и стадиями обострения хронической печеночной недостаточности, который показал статистическую взаимосвязь умеренной силы со стадий заболеваний ( = -0,413, р =0,001). А также нами была получена статистически достоверная отрицательная связь средней силы между содержанием селена в сыворотке крови и количеством баллов по шкалам MELD ( = -0,371, р = 0,004) и CLIF-SOFA ( = -0,678, р 0,00001).
Усиление активности гидроперекисей, малонового диальдегида и других продуктов перекисного окисления липидов приводит к повреждению гепатоцитов, эндотелия сосудов, что способствует развитию фиброза с последующим циррозом печени (Wilke B.C. et al, 1993; Burk R.F., 2005). Установлено, что селен принимает участие в формировании перекисной резистентности и перекисного гомеостаза, что приводит к предотвращению образования токсичных перекисных радикалов, которые являются инициаторами процесса перекисного окисления липидов (Thomson CD., 2008). Дефицитное содержание селена поддерживает активацию свободнорадикальных процессов. В результате корреляционного анализа у пациентов с обострением хронической печеночной недостаточности алкогольной этиологии нами была выявлена достоверная отрицательная связь средней силы между концентрацией селена в сыворотке крови и хемилюминесцентными показателями: Ssp ( = -0,407, р = 0,001), Sind-1 ( = -0,437, р = 0,005), Sind-2 ( = -0,422, р = 0,001) и Н ( = -0,458, р = 0,0002).
При анализе свободнорадикального окисления в сыворотке крови у больных с обострением хронической печеночной недостаточности как алкогольной, так и вирусной этиологии были выявлены достоверные различия всех показателей с аналогичными показателями группы 3 контроля, у которой отсутствовали проявлений патологии со стороны гепатобилиарной системы. Уровень генерации свободных радикалов (Ssp) пациентов из группы 1 превосходил уровень генерации группы 3 контроля в 1,2 раза. Также отмечалось повышение степени продукции перекисных свободных радикалов (Sind-1) в 2,1 раза и гидроперекисей липидов (h) в 1,2 раза.
Параллельно с активацией процессов свободнорадикального окисления отмечалось понижение активности антиоксидантной антирадикальной защиты, так в группе 1 показатель максимума свечения (Sind-2), величина которого обратно пропорциональна активности антиоксидантной антирадикальной системы защиты, превышал в 1,9 раза по сравнению с группой 3 (контроль). Также наблюдалось и превышение перекисной резистентности (Н) в 1,7 группы 1 по отношению к группе 3 (р1,3 0,00001).
В ходе исследования мы рассмотрели показатели оксидативного статуса в зависимости от стадии болезни.
Анализ ХМЛ-грамм сывороток крови показал, что все показатели третей стадии заболевания были выше, чем при первой стадии и второй, но достоверной эта разница была только у показателей Ssp и Н (р 0,05). При этом достоверно отличались показатели ХМЛ-грамм между первой и третьей стадиями заболевания, такими как Ssp, Sind-1, Sind-2 и Н, что свидетельствует в пользу имеющихся сведений о свободнорадикальных механизмах при обострениях хронической печеночной недостаточности [71].