Введение к работе
Актуальность темы. При изучении патологии плаценты особое значение имеет анализ защитных механизмов (клеточных и гуморальных), которые могут компенсировать воздействие разнообразных факторов на функциональную систему мать-плацента-плод. Если в доношенных сроках беременности они изучены достаточно полно [Fox Н., 1978; Benirschke К., Kaufmann Р., 1990; Федорова М.В., Калашникова Е.П., 1986; Савельева Г.М. и др., 1991; Милова-нов А.П., 1990, 1995, 1998], то в ранних сроках клеточные механизмы компенсации практически не изучены. Среди клеточных агентов наибольший интерес вызывают плацентарные макрофаги (клетки Кащенко-Гофбауэра), которые в максимальном числе выявляются в строме ворсин I и, отчасти, II триместров беременности. В огромном потоке информации о тканевых макрофагах они являются неоправданно забытым объектом исследования морфологов.
Человеческая популяция балансируется 15% клинически завершенных беременностей [Szulman А. Е., 1991]. По данным J. Klapp (1984), большинство спонтанных абортов и элиминация эмбриона происходят на ранних стадиях внутриутробного развития и протекают под видом дисменореи. Если принять общее число пренатальных потерь за 100%, то в первые 8-12 недель внутриутробного развития гибнет от 45 до 85% зародышей [Kaufmann Р., 1983]. В целом, ранние выкидыши составляют от 15 до 20% всех клинически распознанных желанных беременностей, из них 80% - в эмбриональном периоде, и относятся к основным, наиболее распространенным видам акушерской патологии. В нозологическом выражении к ним относятся самопроизвольные аборты и так называемый несостоявшийся выкидыш или неразвивающаяся беременность (missed abortion) - шифр О 02.1 по МКБ-10.
Морфологические критерии диагностики разнообразных причин неразвивающейся беременности еще не разработаны, поскольку имеются лишь единичные попытки изучения структуры плаценты при ранних абортах с явными хромосомными нарушениями и эндокринными причинами. Так, Honore et al.
(1976) попытался выделить гистологические детали ворсин, характерные для абортусов с аномальным кариотипом, и признал, что по морфологии ворсинчатого дерева можно лишь предполагать наличие хромосомных нарушений. В последующем, Muntefermg et al. (1987), сопоставив морфологию ворсин из 1400 спонтанных абортов I триместра с цитогенетическими диагнозами, констатировал их совпадение только в 67% всех наблюдений.
Предпринимались также попытки выделить морфологические критерии лютеиновой недостаточности яичников и слабости первой волны инвазии ци-тотрофобласга [Hustin J., Jauniaux Е., 1992], а также охарактеризовать вторичные изменения плаценты, связанные с гибелью эмбриона и последующим пребыванием ворсин в полости магки [Szulman А. Е., 1989, 1991]. Вместе с тем, ни в одной из приведенных работ роль плацентарных макрофагов в патогенезе неразвивающейся беременности и спонтанных ранних абортов не освещается.
Неразвивающаяся или замершая беременность представляет собой серьезную проблему в акушерстве. Несмотря на обязательность гистологического исследования соответствующих соскобов из полости матки, патологоанатомы обычно лишь констатируют наличие ворсин хориона, т. е. беременности; немногие из них дополнительно диагностируют признаки эндометрита. Поэтому так важна разработка морфологических критериев неразвивающейся беременности с последующими рекомендациями для рационального обследования и лечения женщин с привычным невынашиванием.
Цель настоящего исследования - охарактеризовать с помощью гистологических и морфометрических методов роль плацентарных макрофагов в процессе нормального развития ворсин плаценты в течение I триместра и в патогенезе неразвивающейся беременности.
Задачи исследования:
1. Для изучения динамики развития плацентарных макрофагов уточнить гистогенез ворсин хориона I триместра физиологически протекавшей беременности.
-
Уточнить время возникновения, пики максимального числа и регрессии плацентарных макрофагов, а также их взаимодействие с другими структурными компонентами ворсин.
-
Определить значение клеток Кащенко-Гофбауэра в патогенезе неразвивающейся беременности при ее воспалительной этиологии и других причинах.
-
Разработать методику гистостереометрии формирующихся ворсин, позволяющую проследить стадии дифференцировки и инволюции плацентарных макрофагов.
Научная новизна. С помощью оригинальной методики гистостереометрии и электронной микроскопии развивающихся ворсин плаценты показано, что стромальные плацентарные макрофаги (клетки Кащенко-Гофбауэра) возникали из мезенхимы одновременно с местным ангиогенезом в течение 4-й недели с момента зачатия (рс); из малодифференцированных они становились высокодифференцированными формами с множеством вакуолей и поверхностным слоем глубоких складок, длинных микроворсинок и ламеллоподий. С 5-7 недели часть макрофагов подвергалась дистрофическим изменениям. На 8-10-й неделях формировалась специальная сеть стромальных каналов, где свободно располагались плацентарные макрофаги. В конце первого триместра, кроме макрофагов с высокой морфофункциональной активностью встречались макрофаги с выраженной дистрофией ядра и цитоплазмы (41,8% всей популяции).
Впервые установлено, что в патогенезе неразвивающейся беременности реакция плацентарных макрофагов обусловлена этиологическими факторами. При наличии антенатального инфицирования (париетальный и базальный де-цидуит, интервиллузит) во всех гестационных подгруппах доминировала гиперплазия макрофагов, существенно возрастала доля высокодифференциро-ванных форм, которые затем частично вакуолизировались и погибали. В наблюдениях неразвивающейся беременности другой, невоспалительной, этиологии обнаружена ранняя структурная редукция плацентарных макрофагов, которая протекала синхронно с повреждениями других компонентов ворсин. Выде-
лены общие патоморфологические признаки ворсин, характерные для всех наблюдений неразвивающейся беременности: отек и склероз стромы, редукция ворсинчатого цитотрофобласта и сосудистого русла, которые являются структурными критериями неразвивающейся беременности.
Практическое значение. Полученные результаты о морфофункцио-нальном состоянии плацентарных макрофагов в процессе развития ворсинчатого дерева способствуют расширению имеющихся представлений о морфогенезе плаценты человека, в частности, о сопряжении процессов ангиогенеза и возникновения клеток Кащенко-Гофбауэра. Обнаруженная разнонаправленная реакция этих клеток при воспалительной и невоспалительной этиологии неразвивающейся беременности важна в работе практических патологоанатомов при анализе соответствующих соскобоз из полости матки, поскольку позволит прогнозировать следующие беременности у женщин с привычным ранним невынашиванием.
Фактические данные и выводы работы могут найти применение в учебном процессе при изложении студентам соответствующих разделов патологической анатомии.
Положения, выносимые на защиту.
-
Популяция стромальных плацентарных макрофагов возникает в течение 4-й недели с момента зачатия, развивается синхронно с другими компонентами ворсин, проходя стадии мало- и высокодифференцированных форм, которые частично подвергаются дистрофическим изменениям в конце первого триместра беременности.
-
При воспалительной этиологии неразвивающейся беременности характерна гиперплазия плацентарных макрофагов, связанная с антенатальным инфицированием.
-
В отсутствии воспаления превалирует ранняя структурная редукция плацентарных макрофагов.
Внедрение результатов исследования. Методы исследования соскобов из полости матки с определением морфофункционального состояния плацен-
тарных макрофагов используются в Беловском городском патологоанатомиче-ском бюро ( Кемеровская область ), а фактические материалы работы включены в курс лекций и практических занятий на цикле повышения квалификации детских патологоанатомов "Плацентология и патология маловесных плодов" при кафедре патологически анатомии Российской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на межлабораторной конференции НИИ морфологии человека РАМН (Москва, 10 июля 1998г.), на научно-практическом заседании областных специалистов патологоанатомов в Кемеровском областном патологоана-томическом бюро (Кемерово, 19 ноября 1998г.), на II Всероссийской научно-практической конференции-семинаре «Проблемы медицины и биологии» творческой молодежи, ведущих ученых и специалистов в Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 16 апреля 1999г.)
Публикации. Материалы исследования отражены в пяти опубликованных работах, из них две - в центральных журналах.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, указателя литературы. Работа изложена на 167 страницах, содержит 8 таблиц и 43 рисунка, включающих в себя 66 микрофотографий. Список литературы включает 124 источника, из которых 20 отечественных и 104 зарубежных.