Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Современный взгляд на патогенез подагры 11
1.2. Гиперурикемия – ведущий фактор повреждения почек среди пациентов с подагрой 13
1.3. Маркеры почечного повреждения 19
1.4. VEGF-A – перспективный маркер эндотелиальной дисфункции среди пациентов с подагрой 27
1.5. ФПР как маркер нарушения внутрипочечной гемодинамики 29
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование 33
2.3. Клинико-лабораторная характеристика пациентов в подгруппах 40
2.4. Общая характеристика группы контроля 44
2.5. Специальные методы обследования 45
2.6. Методика анализа результатов исследования 48
2.7. Статистический анализ полученных результатов 48
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Оценка функционального почечного резерва у пациентов с подагрой 49
3.2. Исследование специфических маркеров повреждения почек в моче (2-микроглобулины и KIM-1) пациентов с подагрой без признаков ХБП 52
3.3. Изучение провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и моче пациентов с подагрой без признаков ХБП в межприступный период 54
3.3.1. Определение уровня мМСР-1 у пациентов с подагрой без признаков ХБП
3.3.3. Определение уровня IL-17А у пациентов с подагрой без признаков ХБП
3.4. Исследование маркера эндотелиальной дисфункции (VEGF-A) в сыворотке крови и моче у пациентов с подагрой 64
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 71
Практические рекомендации 85
Список сокращений 86
Список литературы 88
- Маркеры почечного повреждения
- Клинико-лабораторная характеристика пациентов в подгруппах
- Исследование специфических маркеров повреждения почек в моче (2-микроглобулины и KIM-1) пациентов с подагрой без признаков ХБП
- Определение уровня IL-17А у пациентов с подагрой без признаков ХБП
Введение к работе
Актуальность проблемы. Подагра – наиболее частая воспалительная артропатия по всему миру, заболеваемость которой удвоилась за последние десятилетия [Zhu Y. et al., 2011]. Одним из основных системных проявлений подагры, наряду с мочекаменной болезнью почек, считается уратная нефропатия, определяющая тяжесть течения и, в итоге, прогноз заболевания. Так, по данным эпидемиологических исследований повреждение почек при подагре встречается у 30–50% больных [Шилов Е.М., 2010], а при проведении пункционной биопсии до 100% [Арьев А.Л. и др., 2013].
Особенностью подагрической нефропатии является постепенное
проявление признаков повреждения почек, которые долгое время остаются незамеченными из-за скудной клинической картины и отсутствия ранних неинвазивных диагностических маркеров [Roughley M.J. et al., 2015; Zhu Y. et al., 2012; Fuldeore M.J. et al., 2011], что, в свою очередь, приводит к поздней диагностике уратной нефропатии, как правило, уже на стадии хронической болезни почек (ХБП) 2-3 [ZhuY. Et al., 2012; Fuldeore M.J. et al., 2011; Roughley M.J. et al., 2015].
Согласно современной классификации KDIGO 2012, ХБП 1-2 стадии может быть диагностирована при нормальных значениях скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и обнаружении критериев повреждения, сохраняющихся более 3 месяцев. Для тубулоинтерстициальной патологии, к которой относится уратная нефропатия, мочевой синдром не характерен. Имеющиеся в настоящее время маркеры уратной нефропатии, а именно протеинурия легкой степени тяжести, гиалиновые цилиндры осадка мочи, снижение концентрационной способности почек и умеренное снижение СКФ, могут свидетельствовать о длительно существующем процессе [Максудова А.Н. и др., 2012]. Таким образом, выявить ХБП на 1 стадии среди пациентов с подагрой на сегодняшний день не представляется возможным.
Достаточно многообещающими в этом плане могут быть так называемые мочевые маркеры, количественное определение которых позволило бы осуществлять раннюю диагностику повреждения почек при подагре, своевременно назначать нефропротективную терапию, а также мониторировать активность патологического процесса в почках и эффективность проводимой терапии. Большинство этих маркеров представляет собой соединения, экспрессирующиеся в канальцевом аппарате почек и в повышенных количествах выделяющиеся в мочу при условии повреждения почки.
Одним из таких протеинов может быть KIM-1, наиболее признанный на сегодняшний день ранний, высокоспецифичный и чувствительный маркер повреждения проксимальных канальцев почек при ХБП различной этиологии [Szeto C.C. et al., 2010; Fu W.J. et al., 2012; Nauta F.L. et al., 2011; Kim S.S. et al., 2012; Brott D.A. et al., 2015].
Общеизвестно, что подагра является метаболическим заболеванием с
воспалительным компонентом. Согласно последним данным, важная роль в
патогенезе уратной нефропатии отводится процессам иммунного воспаления
тубулоинтерстиция с непосредственным участием на начальных его этапах
провоспалительных цитокинов. Наиболее обсуждаемые из них: МСР-1,
основной хемокиновый медиатор локального воспаления, активно
синтезирующийся эпителиальными клетками канальцев в ответ на гиперурикемию [Umekawa T. et al., 2003; Yang Zhouetal., 2012; Eun-SunR. et al., 2013; Grainger R. et al., 2012; Стахов Т.Ю и соавт., 2014], IL-17А, секретирующийся эндотелиальными клетками проксимальных канальцев [Norlander A.E., et al., 2016; Kim S.M. et al., 2015; Mohamed R.et al., 2015] и IL-15, мочевую экскрецию которого рассматривают как эквивалент повреждения канальцевого аппарата почек различной этиологии [Sangeeta Hingorani, 2014]. Более того, известна и нефропротективная роль IL-15, заключающаяся в подавлении индукции нефрогенного МСР-1 [Shinozaki M. еt al., 2002].
В контексте изучения провоспалительных цитокинов немаловажной является и роль IL-6 как медиатора множественных воспалительных реакций, связанных в том числе и с повреждением почек [Wolkow P.P. et al., 2008].
Помимо воспалительного генеза уратной нефропатии, в настоящее время широко обсуждается повреждающее воздействие мочевой кислоты (МК) на эндотелий перитубулярных сосудов почек с развитием эндотелиальной дисфункции, маркером которой является VEGF-А [Khosla U.N. et al., 2005; Недогода С.В., 2016]. Это сосудисто-эндотелиальный фактор роста, который играет важную роль в поддержании стабильности эндотелия перитубулярных капилляров. Во многих работах продемонстрирована ведущая роль VEGF-А в качестве маркера эндотелиальной дисфункции [Бобкова И.Н., 2007; Lindenmeyer M.T. et al., 2007; Kanbay M. et al., 2011; Mayer G., 2011; Donderski R. et al., 2013].
При повреждении канальцев, как было указано выше, продуцируются ряд провоспалительных факторов, которые в патологических условиях также могут изменять функцию гломерулярного аппарата почек и повреждать их посредством паракринных механизмов [Lopes-Novoa J.M. et al., 2010]. Известно, что ранним маркером клубочкового повреждения является гиперфильтрация, которая достоверно определяется нагрузочными пробами даже при нормальных показателях скорости клубочковой фильтрации [Хуснутдинова, Л.А и др., 2009].
При изучении факторов, влияющих на повреждение почек при подагре, важно учесть частое сочетание ее с артериальной гипертонией (АГ), метаболическим синдромом (МС) и другими кардиваскулярными факторами риска, которые, в свою очередь, могут вносить определенный вклад в повреждение клубочкового аппарата почек.
Таким образом, изучение факторов, влияющих на повреждение почек у пациентов с подагрой, расширит представления об этапах формирования уратной нефропатии, что позволит выявить ранние биомаркеры повреждения
6 почек, своевременно назначить нефропротективную терапию и мониторировать активность патологического процесса в почках.
Цель исследования: определить факторы, влияющие на
тубулоинтерстициальное повреждение почек у пациентов с подагрой вне обострения.
Задачи исследования
-
Изучить состояние функционального почечного резерва среди пациентов с подагрой, не имеющих признаков нефропатии.
-
Определить у пациентов с подагрой экскрецию с мочой специфического маркера повреждения проксимальных канальцев KIM-1 и маркера эндотелиальной дисфункции VEGF-A.
-
У пациентов с подагрой в межприступный период исследовать в сыворотке крови и моче провоспалительные цитокины IL-15, IL-17А, IL-6 и МСР-1.
-
Изучить взаимосвязь функционального почечного резерва, биомаркеров повреждения почек и провоспалительных цитокинов между собой и с клинико-лабораторными показателями.
Научная новизна
-
Впервые проведена оценка провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и моче пациентов с подагрой без признаков ХБП в межприступный период и определена их роль в патогенезе повреждения почек.
-
Впервые среди пациентов с подагрой без признаков ХБП в период клинико-лабораторной ремиссии проведена комплексная оценка каждого компартмента почки, включающая определение внутрипочечной гемодинамики в острой пробе с допамином, мочевых уровней провоспалительных цитокинов IL-17А, IL-15 и МСР-1; маркера повреждения проксимальных канальцев KIM-1; маркера эндотелиальной дисфункции VEGF-A.
3. В работе впервые представлена взаимосвязь уровня мочевой кислоты с
функциональным почечным резервом и маркерами тубулоинтерстициального
повреждения почек МСР-1 и VEGF-A, подтверждающая непосредственное
7 участие мочевой кислоты в раннем поражении почек у пациентов с подагрой без признаков хронической болезни почек.
4. Продемонстрировано, что кардиоваскулярные факторы риска, такие как артериальная гипертония, гиперлипидемия, индекс массы тела, метаболический синдром, возраст пациента, не оказывают влияние на раннее повреждение почечной ткани у пациентов с подагрой.
Практическая значимость
1. Результаты проведенного исследования позволяют рассматривать тяжесть
гиперурикемии как основной пусковой фактор в повреждении почечной
паренхимы среди пациентов с подагрой без признаков ХБП, что дает
возможность пересмотреть показания к гипоурикемической терапии у данной
категории больных.
-
На основании полученных результатов установлено, что определение в моче МСР-1, IL-17А, IL-15 и KIM-1 является информативным неинвазивным методом оценки раннего повреждения тубулоинтерстициальной ткани почек при подагре.
-
Определение ранних маркеров повреждения тубулоинтерстициальной ткани почек позволит выделять группу риска формирования почечного повреждения и таким образом проводить у данной категории больных раннюю нефропротективную терапию.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Раннее воспалительное повреждение почечной ткани, эндотелиальная и
клубочковая дисфункции у больных подагрой определяется тяжестью
гиперурикемии, но не гемодинамическими и метаболическими факторами.
2. У больных подагрой, не имеющих критериев хронической болезни почек,
выявлены признаки как воспалительного повреждения
тубулоинтерстициального аппарата почек, что демонстрируется
повышенным мочевым уровнем провоспалительных цитокинов МСР-1, IL-
8 17А, IL-15 и маркера повреждения проксимальных канальцев KIM-1, так и эндотелиальной дисфункции, маркером которой является VEGF-A. Внедрение полученных результатов. Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс терапевтического и ревматологического отделений МСЧ ФГАОУ ВО КФУ. Основные положения работы используются в процессе последипломного образования врачей терапевтов и ревматологов на кафедре госпитальной терапии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России. Апробация работы. Результаты исследования доложены на 88-й Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Казань, 2014); IX Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2014); Европейском конгрессе по нефрологии (Амстердам, Нидерланды, 2014); Всемирном конгрессе по нефрологии (Кейптаун, ЮАР, 2015); Российском молодежном форуме студентов и молодых ученых «Великая Победа» (Казань, 2015); Национальном конгрессе ревматологов (Казань, 2015); расширенном заседании кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России и Open Lab «Генные и клеточные технологии» ИФМиБ ФГАОУ ВО КФУ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Личное участие. Автор непосредственно участвовала в формировании группы
и клиническом обследовании пациентов. Специальные методы исследования
осуществлялись при непосредственном личном участии диссертанта.
Планирование исследования по всем разделам диссертационной работы, обзор
научной литературы, написание всех глав диссертации произведен лично
автором. Диссертант принимала участие в формировании дизайна
исследования, выборе методов, определении целей и задач, формулировке выводов, практических рекомендаций, положений, выносимых на защиту. Самостоятельно осуществлены статистическая обработка и анализ полученных
9 данных. Вклад диссертанта является определяющим при написании научных работ по теме диссертационного исследования.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 113 странице печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 8 таблиц, 19 рисунков. Список использованной литературы содержит 224 источник, из них 58 работы отечественных и 166 работ зарубежных авторов.
Маркеры почечного повреждения
Недостаточно изучена роль мочевой кислоты в патогенезе подагрической нефропатии. Многие исследователи не считают гиперурикемию причинным фактором заболевания почек, также как и в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, объясняя это следующими факторами: во-первых, интерстициальные повреждения и ангиосклероз, наблюдаемые в образцах биопсии почки больных подагрой, подобны тому, что можно обнаружить при гипертонической болезни почек [121]. Действительно, авторы нескольких исследований, проведенных в 1970-х и 1980-х годах, предположили, что гиперурикемия ( 10 мг/дл у женщин или 13 мг/дл у мужчин) при отсутствии гипертензии, а также пожилого возраста не была связана с каким-либо риском прогрессирования болезни почек [96, 66, 219, 220]. Во-вторых, гиперурикемия часто ассоциирована со многими другими факторами риска, в том числе пожилым возрастом, мужским полом, ожирением и гиперинсулинемией [166]; поэтому трудно изолированно оценить эффект мочевой кислоты из-за возможных комплексных взаимодействий ее с другими факторами риска. В-третьих, отложения кристаллов мочевой кислоты в ТИТ почек являются незначительными и, как правило, несут очаговый характер, что не может объяснить часто диффузное повреждение паренхимы почек пациентов с подагрой [158].
Наконец, хотя некоторые исследования сообщили об улучшении функции почек с уменьшением концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови вследствие приема аллопуринола у пациентов с подагрой, остается неясным, является ли это результатом лучшего контроля уровня МК или следствием меньшего приема НПВС [161, 163]. Другие исследования не обнаружили эффекта от снижения уровня МК сыворотки крови. Однако большинство этих исследований были либо не рандомизированными, либо краткосрочными [170].
Таким образом, многие ученые посчитали термин подагрической нефропатии неправильным и пришли к выводу, что уровень мочевой кислоты имел мало общего с повреждением почек, присутствующим у этих пациентов.
Как следствие ранее упомянутых исследований, большинство ученых не считают уровень мочевой кислоты важным фактором риска развития повреждения почек [106].
Однако в отношении солей моноурата натрия ученые придерживаются иного мнения. Известны механизмы повреждающего действия солей моноурата натрия на тубулоинтерстициальный аппарат почек, которое является пусковым механизмом в формировании воспалительной реакции у данной категории больных [39, 78, 215]. Определяющий вклад в развитие и прогрессирование интерстициального поражения при этом вносит Т-клеточная и макрофагальная инфильтрация, основным хемоаттрактантом которой является представитель СС-семейства хемокинов МСР-1, играющий ключевую роль в формировании инфильтрата в ткани почки [212].
На модели кристаллиндуцированного ТИН было выявлено, что различные клетки почек (эндотелиальные, мезенхимальные, клетки канальцевого эпителия, интерстициальные и подоциты) продуцируют провоспалительные цитокины/хемокины, такие как IFN-, IL-1, IL-1, TNF-, которые в свою очередь активируют синтез хемокинов RANTES, MCP-1, IP-10, макрофагальный белок воспаления МIP-1, GRO-, SDF-1, в ответ на повреждение солями моноурата натрия [95, 193].
Ряд исследователей в работах in vivo (на модели уратной нефропатии) обнаружили и противовоспалительные хемокины, такие как TGF-, HGF, IL-1ra [177], что предполагает включение компенсаторных реакций иммунной системы, направленных на восстановление клеточного повреждения тубулоинтерстиция.
Помимо непосредственного участия провоспалительных хемокинов в патогенезе уратной нефропатии, в литературе активно обсуждается роль инфламмосомы NLPR3 в повреждении ТИТ. В частности, было обнаружено, что кристаллиндуцированное повреждение эпителия канальцев при подагре ведет к активации воспалительной реакции через инфламмосому NLPR3, которая стимулирует экспрессию цитокинов IL-18 и IL-1, они же в свою очередь повышают экспрессию различных провоспалительных хемокинов и цитокинов, запускающих последовательно повторяющиеся процессы мезенхимального воспаления, что способствует интерстициальному фиброзу в дополнение к постоянной эпителиальной атрофии вследствие воспаления [137]. Более того, Kim S.M. et al. продемонстрировали, что непосредственно мочевая кислота, а не ее соли и/или кристаллы усиливают диабетическое поражение почек, активируя NLRP3 в макрофагах, способствуя тем самым секреции хемокинов в клетках проксимальных канальцев. Таким образом, исследователи пришли к выводу, что гиперурикемия играет самостоятельную роль в прогрессировании диабетической нефропатии с помощью макрофагов и клеток прокимальных канальцев [124].
С другой стороны, недавние экспериментальные и клинические исследования доказали, что ГУ является общепопуляционным и независимым фактором риска развития ХБП [129].
Так, результаты многочисленных работ in vivo показали, что мягкая ГУ приводит к активации РААС и повреждению почек механизмами, не связанными с отложением кристаллов в почечной ткани [138, 139, 153].
В недавнем исследовании среди 6400 пациентов с нормальной функцией почек было выявлено 2,9-кратное увеличение риска развития почечной недостаточности в течение 2-х лет у мужчин и 10,0-кратное – среди женщин, у которых уровень мочевой кислоты (МК) был более чем 8,0 мг/дл, по сравнению с исследуемыми у которых уровень мочевой кислоты в сыворотке крови был менее 5,0 мг/дл. Было доказано, что риск развития почечной недостаточности не зависел от возраста, индекса массы тела, систолического артериального давления, уровня общего холестерина, сывороточного альбумина, глюкозы, протеинурии и гематурии, курения, употребления алкоголя, физических нагрузок [109, 113, 186].
Аналогичные результаты были получены в когортном исследовании, в котором участвовало 49 000 мужчин. Tomita M. и соавт. доказали, что повышенный уровень мочевой кислоты, в отличие от протеинурии, был независимо связан с развитием почечной недостаточности [196].
Weiner D.E. и соавт. выявили, что даже у здоровых лиц с умеренно нормальными показателями МК в крови (416–529ммоль/л) риск развития ХБП высок [210]. Значение ГУ в развитии ХБП у лиц с изначально нормальной функцией почек установлено и в других эпидемиологических исследованиях [159, 77]. Экспериментальные и клинические исследования подтверждают самостоятельную роль мочевой кислоты в повреждении почечной ткани не зависимо от наличия солей моноурата натрия в паренхиме и/или канальцах почек и/или наличия гипертензии [105].
Eun-Sun Ryu и соавт. в исследованиях in vitro продемонстрировали прямое повреждающее действие МК на эпителий канальцев почек с трансформацией в мезенхимальные клетки, что было расценено авторами, как и ранее другими исследователями, в качестве потенциального механизма раннего фиброзирования канальцев [92].
Интересные данные были получены Eswar Krishnan и соавт. Исследователи доказали, что среди пациентов с подагрой без признаков ХБП риск развития повреждения почек достоверно больше среди тех из них, у кого уровень МК больше 386,7 мкмоль/л [129].
На основании проведенных многочисленных экспериментальных и клинических исследований возникла гипотеза о значении ГУ как фактора риска, активатора в прогрессировании болезни почек. Исследования последних лет предполагают, что механизм повреждающего действия МК кроется в ее провоспалительном эффекте. Так, Crian T.O. et al. обнаружили, что ГУ приводит к активации макрофагов, которые, в свою очередь, синтезируют провоспалительные цитокины, которые и являются причиной повреждения органов и тканей задолго до формирования депозитов моноурата натрия [173, 174, 83].
Клинико-лабораторная характеристика пациентов в подгруппах
Дальнейшее клиническое обследование больных включало: сбор анамнеза заболевания с уточнением длительности симптомов подагры, частоты и длительности обострений, принимаемой базисной терапии. Начало подагры устанавливалось с момента постановки диагноза. Частота обострений суставного синдрома оценивалась за последний год. За межприступный период течения подагры нами было принято отсутствие на момент исследования клинических признаков острого артрита, нормальные показатели лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-рекивный белок (СРБ) крови. При анализе получаемой базисной терапии основного заболевания было выявлено, что только 27,6% пациентов получали постоянную гипоурикемическую терапию в виде аллопуринола в дозе 100 мг в сутки. Также проводился сбор данных по сопутствующей патологии, особое внимание уделялось таким кардиоваскулярным и гемодинамическим факторам риска, как: индекс массы тела (ИМТ), наличие метаболического синдрома (МС), артериальной гипертонии (АГ), сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) атеросклеротического генеза.
При объективном осмотре оценивались антропометрические параметры: рост, масса тела, ИМТ, рассчитанный по формуле Кеттле (отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенной в квадрат), окружность талии (ОТ) в см, подсчитывалась площадь поверхности тела пациентов использую формулу Дюбойс (DuBois D). Диагностика ожирения проводилась по схеме, рекомендованной к применению ВОЗ [181, 189, 213, 214]. Схема оценки представлена в таблице 2.2.
Артериальное давление (АД) измеряли однократно в утренние часы в положении пациента сидя (после периода адаптации не менее 15 минут для достижения им состояния относительного покоя). Критериями АГ считали систолическое АД равное или превышавшее 140 мм рт. ст. и диастолическое АД 90 мм рт. ст., и/или постоянный прием антигипертензивных препаратов. Степень АГ устанавливалась для пациентов, не получающих гипотензивную терапию. 1-я степень АГ – от 140 и 90 мм рт. ст., но менее 160 и 100 мм рт. ст., 2-я степень – от 160 и 100 мм рт. ст., 3-я степень – 180 и 100 мм рт. ст. и выше. Стадия артериальной гипертензии устанавливались на основании рекомендаций всероссийского научного общества кардиологов, пересмотр 2010 года [13, 47].
У пациентов, имевших сопутствующую АГ, уточнялось время ее начала, проводимая базисная терапия. На основании рекомендаций всероссийского научного общества кардиологов, пересмотр 2010 года, диагноз МС устанавливался при наличии основного критерия и двух дополнительных. Основной критерий: абдоминальное ожирение ОТ 94 см для мужчин и 80 см для женщин. Дополнительные критерии: 1) АД 135/80 мм рт. ст; 2) ХС ЛПНП 3 ммоль/л; 3) ХС ЛПВП 1 ммоль/л для мужчин и 1,2 для женщин; 4) ТГ 1,7 ммоль/л; 5) глюкоза натощак 6,1 ммоль/л, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) – глюкоза плазмы через 2 ч после приема 75 г глюкозы 7,8 и 11,1 ммоль/л.
Диагноз ИБС устанавливался больным в соответствии с критериями ВОЗ 1979 года с поправками ВКНЦ АМН СССР 1984 года [25]. Перенесенный ранее острый инфаркт миокарда был диагностирован до обращения, что подтверждено в представленных медицинских документах, данными электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии. Диагноз хроническая сердечная недостаточность (ХСН) устанавливался больным в соответствии с Национальными рекомендациями ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и течению ХСН (четвертый пересмотр), утвержденные на Конгрессе ОССН7 декабря 2012 года, на Правлении ОССН 31 марта 2013 года и Конгрессе РКО 25 сентября 2013 года [36]. Класс ХСН устанавливался по классификации NYHA Нью-Йоркской кардиологической ассоциации [36].
Забор крови для проведения лабораторных исследований проводился утром натощак, предварительно исследуемым была объяснена необходимость соблюдения малобелковой диеты за 3 дня до забора крови с целью исключения подъема показателя МК вследствие нарушения диеты. Пациенты, принимавшие препараты, влияющие на почечную регуляцию обмена мочевой кислоты, не были включены в исследование.
В работе анализировались параметры общего анализа крови, мочи, биохимических показателей крови.
В биохимическое исследование крови, проведенное на автоматическом анализаторе Cobas Integra 400 Plus, входило определение мочевой кислоты, креатинина, мочевины, общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП), глюкозы, С-реактивного белка. Состояние нормоурикемии определялось при значении до 360 мкмоль/л как для мужчин, так и для женщин [17].
Ультразвуковое исследование сердца проведено на аппарате HitachiPreirus, Voluson 730 секторным датчиком. На момент включения в исследование всем больным осуществлялась регистрация ЭКГ на аппарате CHILLER АТ -1 в 12 стандартных отведениях на кардиографе.
Исследование специфических маркеров повреждения почек в моче (2-микроглобулины и KIM-1) пациентов с подагрой без признаков ХБП
Результаты экспериментальных работ последних десятилетий позволили по-новому взглянуть на патогенез подагры, что в свою очередь сподвигло многих исследователей к изучению цитокинового профиля в зависимости от активности воспалительного процесса и суставного синдрома [73, 76, 108, 110]. Более того, на сегодняшний день накоплено достаточное количество экспериментальных работ, указывающих на значимую роль провоспалительных цитокинов в патогенезе повреждения почек при подагре. Немаловажна и роль эндотелиальной дисфункции в механизме раннего повреждения ТИТ почек уратного генеза. Наиболее изученным и обсуждаемым на сегодняшний день маркером ее диагностики является VEGF-A [6, 136, 89, 133].
В то же время клинические исследования провоспалительных и эндотелиальных медиаторов в контексте уратной нефропатии не многочислены [82, 108, 140, 141, 142, 152, 173].
В нашей работе впервые проанализированы уровни как провоспалительных цитокинов IL-17A, IL-15, IL-6, МСР-1, так и маркера эндотелиальной дисфункции VEGF-A в сыворотке крови и моче как возможные участники и в то же время маркеры диагностики раннего повреждения почек у пациентов с подагрой в период клинико-лабораторной ремиссии.
Прежде чем обсуждать цитокины в патогенезе повреждения почек при уратной нефропатии следует отметить, что в соответствии с критериями K/DOQI, 2012г. мы не выявили среди пациентов с подагрой ХБП 1 стадии. В то же время значимо высокие уровни KIM-1 в моче (рисунок 3.4) позволяют нам предположить наличие повреждения проксимальных канальцев среди пациентов с подагрой, что согласуется и с результатами других исследователей. Так, повышенную экскрецию KIM-1 с мочой у пациентов с СД многие исследователи трактуют как эквивалент повреждения проксимальных канальцев [97, 148, 156]. Исследования Sang Soo Kim и соавт. демонстрируют предшествующее альбуминурии повышение KIM-1 у пациентов с СД 2-го типа [123], что коррелирует с результатами наших данных: у пациентов с подагрой без признаков ХБП и сохранным почечным резервом выявлены максимальные уровни мKIM-1 (p 0,05), которые уменьшались с появлением клубочковых дисфункций (рисунок 3.5).
Предшествующее альбуминурии повышение KIM-1 в моче среди пациентов с СД обнаружено и другими исследователями. David A. Brott и соавт. расценили полученные результаты как первоначальное повреждение именно канальцевого аппарата почек [69], что правомочно полагать и для пациентов с подагрой.
Согласно последним данным, важная роль в патогенезе уратной нефропатии отводится процессам иммунного воспаления тубулоинтерстиция с непосредственным участием на начальных его этапах провоспалительных цитокинов. Поэтому для изучения генеза раннего повреждения канальцевого аппарата почек пациентов с подагрой, выявленной на основании высоких концентраций KIM-1 в моче, нами оценивались провоспалительные цитокины, наиболее обсуждаемые в патогенезе развития различных нефропатий.
Особое значение в формировании уратного тубулоинтерстициального нефрита придают провоспалительному хемокину МСР-1. Накоплено достаточное количество свидетельств того, что кристаллы моноурата натрия и непосредственно сама мочевая кислота являются фактором повреждения [92] и воспаления ТИТ почек с непосредственным участием МСР-1 [187]. Обнаруженные нами значимо высокие его уровни в моче пациентов с подагрой предполагает участие данного хемокина и в патогенезе повреждения почек при подагре (рисунок 3.6). Более того, отсутствие его повышения среди пациентов с ХБП 2–3 стадии позволяет утверждать о преимущественной роли МСР-1 на этапе повреждения тубулоинтерстиция и формирования первой стадии ХБП (рисунок 3.7).
Известно, что ГУ непосредственно стимулирует экспрессию МСР-1 у пациентов с подагрой во внеприступный период [100]. Результаты наших исследований указывают, что не столько Г У, сколько непосредственно сама МК является фактором повреждения ТИТ почек. Так, при распределении пациентов в зависимости от концентрации МК в крови было выявлено, что при значениях от 300 до 400 мкмоль/л показатели мМСР-1 были значимо высокими (р 0,01) (рисунок 3.8), что указывает на воспалительное повреждение канальцевого аппарата почек на фоне нормальных значениях МК среди данной категории больных и согласуется с результатами других исследователей [92, 100, 50, 215, 172].
Выявленное нами значимое повышение IL-15 в моче пациентов с подагрой по сравнению с группой контроля (рисунок 3.9) позволяют рассматривать мочевую экскрецию IL-15 как эквивалент повреждения канальцевого аппарата почек при подагре, что согласуется с результатами экспериментальных и клинических работ при различных нефропатиях [209, 176].
Кроме того, известна нефропротективная роль IL-15 в ответ на повреждение эпителия канальцев. Обнаруженная нами значимая связь его с МСР-1(rS=0,46 р 0,05) объясняется результатами проведенных ранее работ. Так, Shinozaki M. и соавт. обнаружили подавляющее воздействие IL-15 на нефрогенный синтез МСР-1 [184].
Ранее считалось, что повышение IL-6 в сыворотке крови больных подагрой связано с хроническими синовитами. Однако исследования последних лет характеризуют IL-6 как медиатор множественных воспалительных реакций, связанных в том числе и с повреждением почек различной этиологии [199, 192, 211]. Выявленная нами достоверно высокая концентрация IL-6 в сыворотки крови пациентов с подагрой без признаков ХБП по сравнению с группой контроля (р 0,05) и значимая связь его с креатинином сыворотки крови определяет роль IL-6 (р 0,05) и в патогенезе ранней уратной нефропатии.
Обнаруженная нами сильная прямая связь сывороточного IL-6 с мМСР-1 (rS=0,5; р=0,009) и мIL-15 (rS=0,6; р=0,001) позволяют предположить, что у пациентов с подагрой без признаков ХБП на фоне клинико-лабораторной ремиссии избыточная циркуляция в крови IL-6 указывает на наличие латентного системного воспаления, которое стимулируют локальный синтез МСР-1 и IL-15 в тубулоинтерстиции, что в свою очередь приводит к накоплению в очаге воспаления моноцитов (макрофагов) и лимфоцитов, активации эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудов, тем самым регулируя основные этапы хронического воспаления в почке, ведущие к гломерулосклерозу и тубулоинтерстициальному фиброзу [206, 164, 203, 204].
Ранние исследования Th17 лимфоцитов среди пациентов с подагрой не обнаружили значимого повышения его в сыворотке крови и не были выявлены связи с клиническими данными, в том числе и с артритом [85, 131, 82]. Однако результаты наших исследований позволяют предположить, что раннее повреждение почек при подагре может также происходить вследствие активации Th17 клеток и согласуются с экспериментальными исследованиями Norlander A.E. et al. [157].
Определение уровня IL-17А у пациентов с подагрой без признаков ХБП
Поэтому изучение механизмов раннего почечного ремоделирования у пациентов с подагрой должно включать и оценку внутрипочечной гемодинамики с целью ранней диагностики повреждения гломерулярного аппарата, когда еще общеизвестные маркеры гломерулярной дисфункции (СКФ, МАУ, А:С) остаются в пределах нормальных величин.
Известно, что определение ФПР позволит выявить доклиническую стадию нефропатии любого генеза [30], в связи с чем нами проведена оценка данного показателя среди пациентов с подагрой без признаков ХБП.
Полученные результаты оценки внутрипочечной гемодинамики в острой пробе с допамином позволяют прийти к заключению, что в целом почечный резерв среди пациентов с подагрой без признаков ХБП сохранный и подтверждает тот факт, что гломерулярная дисфункция при данной нозологии встречается реже, является необязательной и, по нашим данным, в большей степени зависит от состояния канальцевого аппарата и уровня МК крови, как это было продемонстрировано и в экспериментальном исследовании Richard J. Johnson и соавт. [167].
В то же время среди пациентов с подагрой без признаков ХБП нами были обнаружены и пациенты с истощенным почечным резервом (37,7%). Снижение внутрипочечной гемодинамики не зависело от кардиоваскулярных факторов риска, таких как АГ, ИМТ, МС, возраст, СКФ, липидный профиль (таблица 3.1), что коррелирует с исследованиями других авторов [194]; и зависело только от уровня мочевой кислоты в крови (р 0,05), что также коррелирует с литературными данными. Известно непосредственное участие ГУ в нарушении внутрипочечной гемодинамики [138], которая приводит к внутриклубочковой гипертензии [175]. Так, Nakagawa Т. и соавт. в 7-недельном эксперименте на крысах выявили четкую взаимосвязь между мягкой ГУ и гипертрофией почечных клубочков через активацию РААС [153].
Есть также большое количество исследований, указывающих, что АГ является непосредственным фактором в повреждении клубочкового аппарата; в представленном исследовании данной связи не выявлено (р 0,05), что коррелирует с результатами других исследователей [194] и в очередной раз предполагает наличие других механизмов формирования клубочковых дисфункций у пациентов с подагрой. Одним из таких механизмов может быть выявленные нами сильные корреляционные связи ФПР с уровнем МК крови, что предполагает прямое воздействие солей моноурата натрия на гломерулярный аппарат почек пациентов с подагрой со снижением ее почечных резервов (рисунок 3.3). Мы считаем, выявленная нами значимая связь ФПР с уровнем МСР-1 в моче (rS=0,4; р 0,05) и KIM-1 с (rS= -0,49; p 0,05), а также обнаруженные нами максимально высокие концентрации провоспалительных цитокинов и KIM-1 среди пациентов с сохранным почечным резервом и снижение их показателей при отрицательном ФПР (рисунок 4.1) не исключают наличие обратной тубулогломерулярной связи, которая также может быть причиной поражения клубочкового аппарата почек пациентов с подагрой.
Можно предположить, что в патогенезе повреждения почек у данной категории больных гемодинамические механизмы имеют второстепенное значение и согласуются с результатами большинства исследователей [194, 219, 220, 66, 96, 158]. Мы считаем, что снижение ФПР среди пациентов с подагрой без признаков ХБП может быть следствием прямого воздействия МК с развитием эндотелиальной дисфункции сосудистого аппарата почек и как результат адаптационных механизмов, направленных на предотвращение ренальных потерь вследствие поражения проксимальных канальцев. Изучив каждый компартмент почки и факторов, влияющих на ее повреждение, мы пришли к мнению, что только МК оказывает непосредственное влияние на раннее повреждение почек среди пациентов с подагрой.
Представляется целесообразным, по нашему мнению, уменьшение и поддержание уровня МК сыворотки крови на уровне ниже или равным 300 мкмоль/л с нефропротективной целью.
Учитывая, что повреждение ТИТ в виде значимого повышения в моче KIM-1, МСР-1, IL-15 и IL-17А было выявлено среди всех пациентов с подагрой и сохранным ФПР, мы предположили, что канальцевые нарушения первичны и имеют воспалительный генез. Кроме того, выявленное значимое снижение VEGF-A в моче указывает на наличие эндотелиальной дисфункции перитубулярных капилляров как одного из возможных компонентов формирования первой стадии ХБП, наряду с воспалением, у данной категории больных.
Учитывая, что одновременное определение нескольких биомаркеров обладает большей чувствительностью и специфичностью для диагностики раннего повреждения почек [7], мы предположили, что определение уровня мочевых биомаркеров KIM-1, МСР-1, IL-15 и IL-17А в совокупности с исследованием VEGF-А и ФПР может применяться для ранней неинвазивной диагностики уратной нефропатии, а также для оценки прогноза развития ХБП.
Проведенное нами исследование позволило установить важную
патофизиологическую роль таких молекулярных медиаторов, как IL-6, МСР-1, IL-15, IL-17А, VEGF-А при подагре, что позволит в будущем уточнить механизмы влияния на процессы почечного повреждения препаратов, уже традиционно применяемых в нефрологии, – ингибиторов АПФ и БРА, статинов и др., и откроет перспективу применения средств, целенаправленно воздействующих на основные медиаторы воспаления/ангиогенеза, в частности включения антихемокиновых препаратов в общую стратегию нефропротекции.