Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный уровень изученности кардиоренальных взаимоотношений при хронической болезни почек (обзор литературы) 15
1.1 Значение хронической болезни почек как фактора кардиоваскулярной заболеваемости и смертности 15
1.2 Механизмы развития кардиоваскулярных осложнений при хронической болезни почек 17
1.2.1 Особенности поражения миокарда при хронической болезни почек 22
1.2.2 Характеристика систолической и диастолической дисфункции левого желудочка при хронической болезни почек 25
1.2.3 Роль кардиоспецифичной изоформы тропонина — I в диагностике повреждения миокарда при хронической болезни почек 27
1.3 Особенности нарушений костно-минерального обмена при хронической болезни почек 28
1.3.1 Виды ренальной остеодистрофии 30
1.3.2 Роль фибропластического фактора роста - 23 в развитии костно-минеральных и кардиоваскулярных нарушений при хронической болезни почек 32
1.3.3 Патофизиологическая роль остеопротегерина и RANKL в развитии и прогрессировании поражения сердечно-сосудистой системы при хронической болезни почек 38
1.3.4 Значение коррекции костно-минеральных нарушений, как ключевого фактора, предупреждающего поражение сердечно сосудистой системы, при хронической болезни почек 40
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2.1 Клиническая характеристика больных 42
2.2 Характеристика методов исследования 44
2.3Характеристика консервативной и диализной терапии у больных хронической болезнью почек 53
2.4 Методы статистической обработки результатов исследования 54
Глава 3. Результаты собственных исследований 55
3.1 Показатели общей гемодинамики, гемопоэза, обмена железа, фосфорно-кальциевого обмена в группах пациентов, разделнных в зависимости от динамики изменения структурно-функционального состояния миокарда 55
3.2 Состояние костно-минерального обмена, гемопоэза, обмена железа у пациентов в исследуемых группах при первичном обследовании 66
3.3 Параметры структурно-функционального состояния миокарда, гемодинамики, костно-минерального обмена в I группе пациентов в начале и конце исследования 73
3.4 Параметры структурно-функционального состояния миокарда, гемодинамики, костно-минерального обмена в II группе пациентов в начале и конце исследования 78
3.5 Параметры структурно-функционального состояния миокарда, гемодинамики, костно-минерального обмена в III группе пациентов в начале и конце исследования 84
3.6 Параметры структурно-функционального состояния миокарда, гемодинамики, костно-минерального обмена в IV группе пациентов в начале и конце исследования 90
Заключение 98
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список сокращений 111
Список литературы 113
- Механизмы развития кардиоваскулярных осложнений при хронической болезни почек
- Показатели общей гемодинамики, гемопоэза, обмена железа, фосфорно-кальциевого обмена в группах пациентов, разделнных в зависимости от динамики изменения структурно-функционального состояния миокарда
- Параметры структурно-функционального состояния миокарда, гемодинамики, костно-минерального обмена в III группе пациентов в начале и конце исследования
- Параметры структурно-функционального состояния миокарда, гемодинамики, костно-минерального обмена в IV группе пациентов в начале и конце исследования
Механизмы развития кардиоваскулярных осложнений при хронической болезни почек
Общеизвестными факторами повреждения сердечно-сосудистой системы при ХБП являются: артериальная гипертензия, уремия, костно-минеральные нарушения, нефрогенная анемия.
Артериальная гипертензия выявляется у 60% пациентов на ранних стадиях ХБП и у 90% больных с терминальной стадией ХБП, находящихся на программном гемодиализе. Если на ранних стадиях ХБП генез гипертензии в основном рено-паренхиматозный, реже вазоренальный, то при терминальной ХБП основную патогенетическую нагрузку берут на себя задержка натрия и жидкости, то есть гиперволемия [21,55]. Потеря почечной паренхимы неминуемо приводит к необратимому снижению скорости клубочковой фильтрации, что ведт к повышению объма циркулирующей крови (ОЦК) и формированию стойкой объмзависимой артериальной гипертензии. Однако в большинстве публикаций отмечается гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), как важного фактора развития артериальной гипертензии у пациентов на диализе [42,57,83]. Доказано, что склерозированная почка продуцирует в несколько раз больше ренина, чем неизменнная. Если объмзависимая артериальная гипертензия легко корригируется посредством ультрафильтрации жидкости в рамках заместительной почечной терапии, то долгосрочная активация РААС ведт к более злокачественному течению артериальной гипертензии, скорому повреждению органов-мишеней с формированием высокого риска ассоциированных клинических состояний. В ряде исследований было показано, что повышение систолического артериального давления на 10 мм рт.ст. и диастолического АД на 5-6 мм рт.ст. повышает возможность развития сердечной недостаточности на 50%, риск ИБС на 20-25%, риск нарушения мозгового кровообращения на 35-40% [86,122,131].
Артериальная гипертензия способствует хроническому повышению общего периферического сосудистого сопротивления и как следствие -увеличению постнагрузки на миокард [97,121].
Волюмическая перегрузка усиливает преднагрузку на сердце. Также и само существование артериовенозной фистулы уже является повреждающим сердце фактором, так как аномальный, искусственно формируемый, избыточный кровоток в фистульной вене способствует увеличенному венозному возврату к сердцу, а значит, его перегрузке. Далее активируются ремоделирующие процессы в миокарде. Первичная адаптация протекает с утолщением клеток миокарда, формированием ГЛЖ и диастолической дисфункции. В дальнейшем превалирующие ишемические и фибротические процессы приводят к дилатации камер сердца и систолической дисфункции. А это ведет к атеросклеротическому поражению артерий, развитию различных форм ишемической болезни сердца (ИБС), усугублению сердечной недостаточности, высокому риску сердечно-сосудистых катастроф [2,17,90].
Прогрессирование поражения ССС у больных с хронической почечной недостаточностью также связано с двумя разными, но патологически взаимосвязанными процессами, а именно: атеросклеротическим и артериосклеротическим ремоделированием артериальных сосудов. При атеросклеротическом поражении спазм сосудов в течение длительного времени приводит к повреждению эндотелия, что провоцирует отложение проатерогенных фракций липопротеинов субинтимально, что ведет к атеросклеротическому поражению артерий, уменьшению просвета артериальных сосудов, развитию различных форм ишемической болезни сердца (ИБС), усугублению сердечной недостаточности, высокому риску сердечно-сосудистых катастроф. При этом в интиме локализуется воспалительный процесс [66,150].
Для пациентов с терминальной ХБП характерно артериосклеротическое поражение сосудов [61,69,163]. Впервые, еще в 1855 г., кальфицикацию сосудов у пациентов с поражением почек описал Р. Вирхов [98]. В 1979 г. L.S. Ibels и соавт. показали высокую распространенность сосудистой кальцификации у пациентов с ХБП по сравнению со здоровыми лицами[98].
У пациентов с ХБП кальцификация сосудов начинается на 10–20 лет раньше, чем в общей популяции, а у гемодиализных (ГД) пациентов, включая лиц молодого возраста, кальцификация выявляется в 40–92% случаев .W.G. Goodman и соавт. установили, что почти у 90% пациентов, получающих программный гемодиализ, в возрасте 20–30 лет при спиральной компьютерной томографии обнаруживается кальцификация коронарных артерий, в то время как при сохранной функции почек она наблюдается лишь у 3 из 60 добровольцев того же возраста. При повторном обследовании больных через 18–24 месяца тяжесть кальцификации артерий возрастала практически вдвое [22].
Артериосклеротическое ремоделирование проявляется кальцификацией медиального слоя артерий с отложением кальция между эластических слов медии сосудов с последующим разрушением миофибрилл. При этом не происходит значительной облитерации сосудов, однако теряется эластичность сосудистой стенки. Данным изменениям подвержены сосуды эластического типа, особенно аорта. Так, при обследовании 165 относительно молодых пациентов в додиализном периоде (II-III стадия ХПН) в 43% случаев был выявлен атеросклероз центральных и периферических сосудов (сосудистых областей), из них поражение аорты отмечено у 37%, коронарных сосудов сердца - у 24%. Признаки атеросклеротического поражения сосудов головного мозга, почек и конечностей наблюдались в 18%, 14% и 5% случаев соответственно [61,84,123,214].
Выраженная ригидность аорты наблюдается у диализных больных и характеризуется нарастающим увеличением систолического и пульсового АД с одновременным снижением диастолического давления, что приводит к перегрузке ЛЖ, его дисфункции и развитию сердечной недостаточности [32,38,55,102].
Важным патогенетическим фактором поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов на программном гемодиализе является нефрогенная анемия. По данным большинства авторов, анемия чаще всего манифестирует при снижении клиренса креатинина до 40-60 мл/мин (III стадия ХБП по классификации Национального почечного фонда США -NKF-K/DOQI), однако существуют сведения о выявлении анемии и на более ранних стадиях ХБП [159,160]. Ряд авторов отмечает, что частота и тяжесть почечной анемии прямо коррелируют с выраженностью ХПН и анемия не развивается, пока клиренс креатинина – скорость клубочковой фильтрации - превышает 45 мл/мин. При скорости клубочковой фильтрации 40 мл/мин и уровне креатинина в сыворотке крови 0,26-0,44 ммоль/л (3-5 мг/дл) концентрация Нв в крови составляет 90 г/л [27,95,180].
В исследовании Г.Д. Шостка и соавт. было показано, что анемия выявляется при уровне креатинина 0,18 – 0,45 ммоль/л у 2/3 больных с ХБП, а при повышении уровня креатинина до 0.71ммоль/л - более чем у 90% больных [18,67].
Патогенетический континуум нефрогенной анемии сложен и включает в себя множество факторов. Наиболее значимую роль в развитии анемии при ХБП играет дефицит эритропоэтина (ЭПО). Впервые о существовании данного гемопоэтического фактора упоминается в работе P.Carnot, C.Deflandre с соавт. от 1906 года, когда сыворотку больных анемией кроликов вводили здоровым животным, что приводило к увеличению количества эритроцитов у здоровых кроликов [28,89]. В 1957 году L.Jakobson и соавт. доказали, что основным источником эритропоэтина являются почки. В 1977 году был получен очищенный человеческий эритропоэтин. В октябре 1983 года был выделен ген человеческого эритропоэтина, а через 2 года проведено лечение первого больного эпоэтином альфа [89]. В России препарат впервые применен в 1988 году. ЭПО, синтезированный посредством генной инженерии, называют рекомбинантным [91,143].
Дефицит ЭПО наступает при прогрессирующей потере почечной паренхимы, и, как следствие, гибели перитубулярных клеток почек, отвечающих за выработку данного фактора. В дальнейшем наступает недостаточность ЭПО в костном мозге, что выражается в угнетении преобразования колониеобразующих (КОЕ) и бурст-образующих единиц (БОЕ) в клетки-предшественницы эритроцитов — эритробласты. Это влечт за собой неэффективный гемопоэз, характеризующийся костномозговым гемолизом, значительно сокращающейся продолжительностью жизни сформировавшихся эритроцитов [32,53,136,149].
Показатели общей гемодинамики, гемопоэза, обмена железа, фосфорно-кальциевого обмена в группах пациентов, разделнных в зависимости от динамики изменения структурно-функционального состояния миокарда
В исследовании приняли участие 110 пациентов с ХБП 5 и 5-Д стадий, получающих лечение в отделении гемодиализа Северо-Кавказского нефрологического центра, филиал №5 и в нефрологическом отделении Республиканской клинической больницы. Все пациенты были разделены по группам в зависимости от динамики изменения массы миокарда в конце исследования. В I группу (20 человек) были отнесены пациенты с изначально нормальными показателями ИММЛЖ, у которых данный параметр сохранялся на нормальном уровне и в конце исследования. II группа (23 человека) состояла из пациентов, у которых ИММЛЖ при первом обследовании был умеренно повышен, однако к концу исследования произошла нормализация данного показателя. III группа (45 больных) с исходно высоким уровнем ИММЛЖ, который не стабилизировался в пределах референсных значений, но подвергся статистически значимому снижению к концу исследования. IV группа (22 человека) это те пациенты, у которых ИММЛЖ был высокого уровня к началу обследования и увеличился к моменту его окончания.
В таблице 1 показано, что по мере увеличения ИММЛЖ усугубляются изменения гемодинамических показатели и эхокардиографических параметров структурно-функционального состояния миокарда. В частности, наиболее высокие показатели САД выявлены в III и IV группах больных (p 0,001; p 0,05). Наиболее выраженное увеличение ТЗСЛЖ и МЖП отмечено в III (12,3±0,2 мм и 12,8±0,2 мм) и IV группах больных (13,01±0,2 и 13,08±0,2мм). Также наиболее выраженные изменения КДД и КДО вы выявлены III и IV группах соответственно. Полученные данные свидетельствуют о том, что ИММЛЖ у нефрологических пациентов повышается как за счт увеличения линейных размеров сердца, так и за счт роста объмов и размеров ЛЖ. В связи с тем, что у большинства пациентов -90 (82%) отмечались различные варианты гипертрофии ЛЖ, больные были разделены по классификации видов ГЛЖ по J. Gottdiener: концентрическая ГЛЖ, эксцентрическая ГЛЖ, эксцентрическая дилатационная ГЛЖ, концентрическая дилатационная (или смешанная) ГЛЖ.
На рисунке 2 показано, что у 17 (15%) больных выявлена нормальная геометрия ЛЖ. Развитие концентрической ГЛЖ отмечено у 38 (35%) больных, данный вид ГЛЖ характеризуется увеличением толщины стенок ЛЖ в ответ на перегрузку сосудистым сопротивлением, прежде всего при артериальной гипертензии. Эксцентрическая ГЛЖ характеризующаяся утолщением стенок ЛЖ при перегрузке объемом, вследствие увеличенного притока крови к сердцу, определяется у 34 (29%) пациентов. Дилатационная эксцентрическая ГЛЖ, характеризующаяся одновременным увеличением линейных размеров и объемов левых камер сердца, обнаружена у 11 (12%) больных. Наиболее клинически и прогностически неблагоприятный вариант ГЛЖ – дилатационная концентрическая, характеризующаяся значительным увеличением толщины стенок ЛЖ в сочетании с увеличением его полости, была обнаружена у 10 (9%) пациентов.
В таблице 2 отражены параметры структурно - функционального состояния миокарда, позволившие верифицировать тот или иной вариант ГЛЖ. Выявлен рост ИММЛЖ со 101,2±8,1 г/м2 до 178,5±8,2 г/м2 и 190,3±7,3 г/м2 (p 0,01), отмеченный в группах от нормальной геометрии ЛЖ до наиболее злокачественных вариантов ГЛЖ. Пациенты с наиболее неблагоприятными вариантами ГЛЖ - дилатационной концентрической и дилатационной эксцентрической ГЛЖ имели достоверное превышение всех линейных и объмных показателей над теми же показателями в группе пациентов без ГЛЖ.
В таблице 3 показано, что физиологическая геометрия миокарда ЛЖ у исследуемых пациентов соответствует его нормальной массе. Так из 20 исследуемых с референсными уровнями ИММЛЖ выявлено только 3 пациента с патологией геометрии ЛЖ, концентрической ГЛЖ.
Среди пациентов II группы основную массу составили больные с концентрической ГЛЖ (20 человек). В III группе исследуемых самым распространнной была эксцентрическая ГЛЖ (21 человек).
Значительную часть пациентов III группы составили больные с концентрической ГЛЖ (15 человек). Наиболее неблагоприятные варианты ремоделирования ЛЖ отмечались среди больных IV группы, где превалировала эксцентрическая ГЛЖ (10 человек). Также следует отметить, что наиболее злокачественный, дилатационно-концентрический вариант ГЛЖ выявлен в большинстве свом у IV группы пациентов (6 человек), имевших наибольший ИММЛЖ.
У всех исследуемых оценивались диастолическая и систолическая функции ЛЖ. Фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) являлась показателем сократительной функции миокарда. С целью оценки диастолической дисфункции проводилась регистрация параметров трансмитрального кровотока - Е, А, Е/А, IVRT, в группах, выделенных в зависимости от уровня ИММЛЖ (таблица 4).
Исходя из результатов таблицы 4, можно сказать, что в I группе, наряду с нормальным уровнем массы миокарда ЛЖ, отмечалось и отсутствие диастолической дисфункции. Наличие усиленного трансмембранного кровотока у пациентов II группы свидетельствовало о имевшейся у них диастолической дисфункции (ДД). Так, отмечено увеличение времени изоволюмического расслабления миокарда ЛЖ - IVRT (p 0,001), максимальной скорости позднего диастолического наполнения А (p 0,001) при пониженной скорости раннего диастолического наполнения Е (p 0,001), что выражается в уменьшении их отношения Е/А (p 0,01).
Исходя из полученных сведений, можно говорить о наличии во II группе исследуемых ДД первого типа или ДД нарушенной релаксации. У пациентов третьей группы определяется второй тип ДД или псевдонормальный. Этот вывод связан с тем, что наряду с удовлетворительными показателями трансмембранного кровотока в данной группе выявлены признаки перегрузки миокарда объмом, в частности значительное увеличение массы миокарда ЛЖ.
Параметры структурно-функционального состояния миокарда, гемодинамики, костно-минерального обмена в III группе пациентов в начале и конце исследования
III группа являлась самой многочисленной (n-45), в ней были представлены пациенты с исходно неудовлетворительными показателями структурно-функционального состояния миокарда и резистивных сосудов.
Результатом двенадцатимесячного наблюдения и проводимой терапии стало улучшение показателей как систолической, так и диастолической функций миокарда (таблица 25). Так, статистически значимому повышению подверглась ФВ ЛЖ, достигшая уровня 57,26±0,8% (p 0,01). Скорость раннего диастолического заполнения миокарда E возросла с 0,62±0,02 м/с до 0,8±0,04 м/с. Уменьшению подверглась скорость позднего диастолического заполнения миокарда A с 0,99±0,02 до 0,75±0,03 м/с. Достоверно увеличился коэффициент Е/А (с 0,41±0,02 до 1,19±0,09, p 0,01). Снизилось время изоволюмического расслабления миокарда с 103,5±1,02 до 90,17±1,4 м/с (p 0,001). Результаты таблицы 25 говорят о том, что за период наблюдения и лечения пациентов III группы, показатели инотропной функции и миокардиальной жсткости улучшились, стабилизировавшись на субнормальных значениях. Тем не менее различные варианты диастолической дисфункции имелись спустя год после начала исследования у большинства больных III группы.
Данные таблицы 26 показывают, что за период наблюдения гемодинамическая нагрузка на миокард стала значительно меньше, так как произошло достоверное снижение САД (с 163,4±1,5 до 143,2±2,9 мм рт.ст., p 0,001) и ПАД (с 72,5±1,1 до 60,53±2,2 мм рт.ст., p 0,001). Значимому улучшению подверглись и параметры, отражающие уровень ремоделирующих процессов в миокарде. ИММЛЖ и ИКДД достоверно снизились за двенадцатимесячный период наблюдения, достигнув 146,8±2,5 г/м2, p 0,001 и 2,8±0,08 см/м2, p 0,05 соответственно. КДД и КДО заметно снизились, что говорит об обратном развитии дилатационных форм гипертрофии ЛЖ. Снижение массы миокарда произошло за счт уменьшения ТЗСЛЖ и ТМЖП до 11,6±0,17(p 0,01) и 11,53±0,2 мм (p 0,001) соответственно.
Обобщая результаты исследования III группы, можно отметить, что несмотря на отсутствие пациентов с нормальной геометрией миокарда, количество больных с дилатационными формами ГЛЖ значительно снизилось.
Как следствие положительных изменений со стороны гемодинамических и структурно-функциональных параметров сердечной мышцы и сосудов, достоверно снизился уровень кардиоспецифичной изоформы тропонина I, достигнув допустимых значений (0,22±0,03 нг/мл, p 0,001), что наглядно показано в таблице 27. Такое улучшение говорит о значительном снижении риска развития инфаркта миокарда среди пациентов III группы.
В результатах, отражнных в таблице 28, обращает на себя внимание снижение степени повреждения и ремоделирования артериальной стенки у пациентов III группы. Так, достоверному снижению подверглись ТИМОСА с 1,45±0,05 до 1,27±0,05 мм (p 0,001) и ТИМОБА с 1,45±0,1 до 1,21±0,05 мм (p 0,01). Значительно улучшились параметры жсткости аортальной стенки. Vps статистически значимо снизилась с 110,9±2,1 до 97,32±3,7 см/с (p 0,01).
Даже несмотря на отсутствие достижения целевых уровней, меньшая гемодинамическая нагрузка привела к значительному снижению постнагрузки на миокард ЛЖ и редукции ГЛЖ.
На уровне костно-минерального обмена наблюдались выраженные положительные изменения (таблица 29). Так, гиперфосфатемия, выявленная в начале исследования, подверглась значительной компенсации, достигнув субнормальных цифр (с 1,81±0,04 до 1,64±0,04 ммоль/л, p 0,01).
Также стабилизировался и уровень кальция, оставшись в целевом диапазоне. Следствием такой положительной динамики стало статистически значимое снижение уровня ПТГ (с 346,7±33 пг/мл до 189,6±12,9 пг/мл, p 0,001). Неполной компенсации достиг и уровень FGF-23, снизившись до 202,68±24,8 пг/мл (p 0,001). Такие результаты несомненно улучшают прогноз в отношении риска прогрессирования повреждения сердечнососудистой системы в данной группе пациентов.
Важным динамическим изменением, исходя из представленных в таблице 30 данных, является значительное снижение уровня ОПГ в крови исследуемых по сравнению с первоначальными результатами (с 7,6±0,3 до 5,38±0,3 пмоль/л, p 0,001).
Уровень RANKL сохранился в пределах допустимых значений. Такое метаболическое изменение, выявленное в III группе, говорит об уменьшении процессов внескелетной кальцификации в сердечно-сосудистой системе и снижении скорости потери массы костной ткани.
Показатели обмена железа в III группе при первичном обследовании были неудовлетворительными, как и уровень гемоглобина. Однако спустя год повторное исследование выявило повышение как уровня ферритина (с 129,9±4,7 до 145,1±6,2 нг/мл, p 0,05), так и коэффициента насыщения трансферрина железом (с 22,7±0,9 до 28±0,9 %, p 0,01). Уровень гемоглобина также статистически значимо увеличился (с 93,6±1,5 до 100,3±2,05 г/л, p 0,01).
Параметры структурно-функционального состояния миокарда, гемодинамики, костно-минерального обмена в IV группе пациентов в начале и конце исследования
Несмотря на то, что у всех пациентов, принявших участие в исследовании, диагностирована терминальная стадия ХБП, в этой группе пациентов первичные результаты говорили о наиболее выраженном разобщении костно-минерального обмена, о значительном угнетении гемопоэза и, как следствие, о самых неудовлетворительных показателях морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Данные таблицы 32 свидетельствуют, что показатели систолической и диастолической функции не только не стабилизировались, но подверглись значительному ухудшению. ФВ ЛЖ достоверно снизилась (с 48±0,17 до 41,3±1,1%, p 0,001).
Значительно повысился уровень Е (с 1,42±0,07 до 1,59±0,02 м/с, p 0,05), значительно снизился уровень А (с 0,40±0,02 до 0,33±0,02 м/с, p 0,05). Коэффициент Е/А подвергся достоверно повысился (с 3,02±0,08 до 3,26±0,09, p 0,05). IVRT резко снизилось (с 52±1,2 до 41,3±1,1 мс, p 0,01).
Такое грубое нарушение трансмитрального кровотока и диастолической релаксации миокарда свидетельствовало о наиболее злокачественном рестриктивном виде диастолической дисфункции у пациентов IV группы.
Изменения показателей гемодинамики и морфофункционального состояния миокарда пациентов IV группы представлены в таблице 33. Высокие цифры САД и ПАД, имевшиеся в начале исследования, говорили о несоблюдении пациентами диетических, лечебных рекомендаций и о больших междиализных прибавках веса.
Спустя двенадцать месяцев динамического наблюдения и лечения уровень САД значительно вырос (со 170,4±2,4 до 181,1±3,5 мм рт.ст.), ПАД также возросло (с 76,4±1,9 до 87,2±3,4 мм рт.ст.).
Гиперволемия вместе с повышенным периферическим сосудистым сопротивлением усугубляли изометрическую и изотоническую перегрузки миокарда, что сопровождалось увеличением его линейных и объмных размеров.
КДД увеличился с 66,12±1,4 до 72,67±2,6 мм (p 0,05), КДО с 167,7±3,8 до 178,89±4,5 мл (p 0,05), ИКДД с 3,3±0,08 до 3,5±0,06 см/ м2 (p 0,05). Значительно возросли ТЗСЛЖ (с 13,01±0,2 до 14,1±0,3 мм, p 0,01), ТМЖП (с 13,08±0,2 до 14,06±0,4 мм, p 0,001). Вышеуказанные изменения говорили о тяжлой диастолической дисфункции. Неудовлетворительные показатели, как следствие всего перечисленного, выявлены при динамическом мониторинге ИММЛЖ. Данный показатель увеличился со 178,4±4,3 до 193,5±5,4 г/м2 (p 0,05).
Имеющиеся результаты больных IV группы свидетельствовали о значительном расширении камер сердца при одновременном утолщении стенок миокарда и увеличении массы сердечной мышцы.
Следовательно, в IV группе увеличилось количество пациентов с эксцентрическим дилатационным ремоделированием сердечной мышцы. Это наиболее неблагоприятный вариант гипертрофии ЛЖ.
Динамический контроль уровня кардиоспецифичной изоформы тропонина-I выявил увеличение концентрации данного маркера (с 0,83±0,05 до 0,97±0,05 нг/мл, p 0,05).
С учтом того, что и при первом исследовании определялись крайне высокие цифры тропонина-I, можно сказать, что сердечная мышца пациентов IV группы находилась в состоянии персистирующего миокардиального растяжения и повреждения (таблица 34).
В таблице 35 представлены доплерографические характеристики крупных резистивных сосудов пациентов IV группы.
Результаты ультразвукового сканирования крупных артериальных сосудов у пациентов IV группы говорят о выраженном окклюзирующем процессе в них. Увеличились ТИМОСА (с 2,03 ±0,05 до 2,64±0,2 мм, p 0,01) и ТИМОБА (с 2,05±0,06 до 2,43±0,15 мм, p 0,05).
Пиковая скорость кровотока в дуге аорты с момента первого обследования увеличилась ещ больше, (со 133,5±4,7 до 165,1±7,2 см/с, p 0,01).
Такая негативная динамика говорила о выраженной артериальной ригидности и отчасти объясняла грубые изменения миокарда у пациентов данной группы.
Выраженное уплотнение аорты и крупных артерий является мощным гемодинамическим фактором, посредством высокого сосудистого сопротивления, обуславливающим скорое формирование прогипертрофических, ишемических, профибротических изменений в ЛЖ с быстрым переходом от диастолической к его систолической дисфункции.
Все грубые органические изменения сердечно-сосудистой системы пациентов IV группы сформировались благодаря выраженному медиаторному дисбалансу и ассоциированной с ним экстраскелетной кальцификации.
Крайне высокие уровни общего кальция и фосфора не только не стабилизировались, но более того возросли (с 2,52±0,07 до 2,64±0,1 ммоль/л, p 0,05 и с 2,49±0,08 до 2,51±0,08 ммоль/л, p 0,01 соответственно).
Паратгормон в динамике возрос (от 853,9±60,5 до 924,3±35,5 пг/мл, p 0,05). Уровень FGF-23 увеличился с 1084,7±104,5 до 1358±56 пг/мл (p 0,05).
Такое разобщение костно-минерального обмена, наблюдаемое в крови исследуемых (таблица 36), объясняет высокую скорость прогрессирования ремоделирующих процессов в сердечно-сосудистой системе, обусловливающих систолодиастолическую дисфункцию миокарда ЛЖ, высокий риск общей и кардиоваскулярной заболеваемости в IV группе.
Таблица 38 отражает состояние гемопоэза в динамике пациентов IV группы. Анемия средней степени тяжести, имевшая место у пациентов IV группы в начале исследования, стала тяжелее, что говорило о большем угнетении гемопоэза.
Комплексное воздействие уремии и низкой приверженности к лечению привели к выраженному уменьшению уровней ферритина (со 108,4±1,1 до 95,89±3,1 нг/мл, p 0,001) и КНТ (с 20,08±0,5 до 16,3±0,7%, p 0,01). Как следствие, отмечалось снижение гемоглобина (с 86,6±1,4 до 79,44±1,2 г/л, p 0,001) и гематокрита (с 24,2±0,5 до 20,78±0,5%, p 0,001).
Таким образом, несмотря на то, что пациенты IV группы, как и больные других исследуемых групп, находились на заместительной почечной терапии, гемодинамические и структурно-функциональные показатели их сердечно-сосудистой системы были значительно хуже, чем в остальных группах.
Более того, в IV группе не произошло какого-либо улучшения, а спустя 12 месяцев наблюдения показатели стали значительно хуже.
Скрытое повреждение миокарда на фоне систолической и диастолической дисфункции и дилатации камер сердца, выраженное артериосклеротическое ремоделирование с повышением артериальной жсткости на фоне интенсивной остеорезорбции, некорригируемые артериальная гипертензия и анемия были прямо ассоциированы с изначально высокими и в последствии увеличившимися уровнями FGF-23, ОПГ, ПТГ и других медиаторов костно-минерального обмена.