Введение к работе
Актуальность темы. Инфекционная патология является одной из важнейших проблем современной медицины ( Покровский В.И., 1995). Роль гепатотропных вирусов как основного этиологического фактора в развитии хронического гепатита признается большинством авторов. Вместе с тем, мнения исследователей о связи хронического вирусного гепатита и гепатоцеллюлярного рака разделяются. Часть авторов связывают развитие гепатоцеллюлярного рака с хроническим вирусным гепатитом, рассматривая рак как один из исходов хронического вирусного гепатита (Даркшевич Ю.Н., 1976, Blumberg В., 1982, Комарова Д.В. и др., 1999, Ефимов Г.Е., 2000, Ganne-Carrie N. et al., 1996, Vandelli С. et al., 1999, Verslype C. et al., 1999, и др.). Другие описывают развитие гепатоцеллюлярного рака при циррозе печени ( в том числе неинфекционной или неясной этиологии), либо в вообще неизмененной печени (Саркисов Д.С. и др., 1965, Ногаллер A.M. и др., 1977, Маджидов В.М. и др., 1980, Дунаевский О.А., 1985, Жданов В.М. и др., 1986, Попова И.В. и др., 1990, Shaff J., 1988, Findor J., 1998, Khin L, 1998, Zhou H., et al., 1998, Eriksson S., 1999, Trombini P. et al., 1999 и др.). Некоторые авторы рассматривают непосредственное онкогенное действие гепатотропных вирусов, или опосредованное - через развитие вирусного цирроза печени ( хронического вирусного гепатита). Немногочисленные работы направлены на выделение маркеров гепатотропных вирусов из ткани печени ( с цирротическими и опухолевыми изменениями) с применением различных методов, в том числе - иммунофлюоресцентного, иммуногистохимического, полимеразной цепной реакции (ПЦР), гибридизации in situ. В условиях неуклонного роста заболеваемости и летальности как от хронических форм вирусного гепатита, так и от гепатоцеллюлярного рака , проблема инфекционного происхождения гепатоцеллюлярного рака чрезвычайно актуальна.
Цель исследования. На основании морфологического исследования с учетом эпидемиологических и клинических данных, результатов серологического, иммуногистохимического и гистологического исследований изучить морфологические особенности хронического вирусного гепатита, гепатоцеллюлярного рака и установить этиологическую связь между ними.
Задачи исследования. 1) Изучить частоту гепатоцеллюлярного рака и хронического вирусного гепатита на аутопсийном материале Ленинградской/Санкт-Петербургской городской инфекционной больницы №30 им. СП. Боткина за 10 лет (период с 1989 по 1998 годы). 2) Изучить структурные изменения в печени и других вігутренних органах больных, умерших от хронического вирусного гепатита и гепатоцеллюлярного рака, используя макроскопическое, гистологическое, иммуногистохимическое исследования в сопоставлении с данными клинического наблюдения и результатами серологического и микробиологического исследований; 3) Выявить антигены вируса гепатита «В» ( HBsAg, HBcAg) и «С» при помощи иммуногистохимического исследования в ткани печени больных, умерших от гепатоцеллюлярного рака, а также выявить особенности их экспрессии в печеночной и опухолевой тканях; 4) провести клинико-анатомические сопоставления между хроническим вирусным гепатитом и гепатоцеллюлярным раком для выявления особенностей клинического течения гепатоцеллюлярного рака; 5) Выявить возможные клинико-морфологические различия в клинической и морфологической картине хронических вирусных гепатитов и гепатоцеллюлярных раков, развившихся на их фоне в зависимости от этиологии.
Основные положения, выносимые на защиту.
Н Учащение случаев гепатоцеллюлярного рака на аутопсийном материале
Ленинграда/Санкт-Петербурга происходит параллельно учащению
случаев хронического вирусного гепатита «В» и «С».
Роль вирусов гепатита «В» и «С» в формировании гепатоцеллюлярного рака приблизительно одинакова.
Антигены вируса гепатита «В» выявляются в опухолевой ткани значительно реже антигенов вируса гепатита «С», что может быть связано с различными механизмами онкогенеза ДНК- содержащего и РНК-содержащего вирусов.
Гистологическая картина гепатоцеллюлярного рака не зависит от этиологии хронического вирусного гепатита, на фоне которого он развивается.
Научная новизна Впервые на многолетнем аутопсийном материале
проведено детальное клинико-морфологическое сопоставление
хронического вирусного гепатита и гепатоцеллюлярного рака, показан высокий уровень этиологической верификации хронического вирусного гепатита в цирротической стадии и гепатоцеллюлярного рака при использовании современных методик прижизненной и посмертной диагностики.
Впервые при использовании иммуногистохимического метода выявлена локализация антигенов гепатотропных вирусов ( «В» и «С») в ткани печени и в опухоли, а также - особенности их экспрессии в различных клетках.
Впервые произведен анализ причин высокого уровня гиподиагностики гепатоцеллюлярного рака.
Практическая ценность работы. Полученные данные о вирусной этиологии не только хронического вирусного гепатита, но и гепатоцеллюлярного рака
позволяют при целенаправленной противоэпидемической работе исключить или максимально снизить возможность распространения вирусных гепатитов и гепатоцеллюлярного рака, в том числе - и в медицинских учреждениях. Учитывая вирусную этиологию гепатоцеллюлярного рака, возможна его профилактика в виде иммунизации ( в настоящее время -против вируса гепатита «В»). Выявленные особенности клинического течения гепатоцеллюлярного рака позволят диагностировать его раньше и в большем числе наблюдений. Особенности экспрессии антигенов вируса гепатита «В» и «С» в ткани печени и в опухоли, выявленные в настоящем исследовании могут быть использованы для научных и практических целей (при исследовании биопсийного материала).
Практические рекомендации: 1) При выявлении прижизненно ( в ходе клинической диагностики) или посмертно ( в ходе патологоанатомического или судебно-медицинского вскрытия) цирроза печени или гепатоцеллюлярного рака следует обследовать больного ( или умершего) для этиологической верификации этих процессов с помощью выявления маркеров гепатотропных вирусов из крови. 2) Вновь выявленные пациенты с циррозом печени или гепатоцеллюлярным раком должны рассматриваться как потенциально инфекционные больные.
Внедрение Полученные результаты внедрены в практическую работу Санкт-Петербургской Городской инфекционной больницы №30 им. С.П.Боткина и Санкт-Петербургского Городского гепатологического центра на базе Городской инфекционной больницы №10. Полученные данные внедрены в научную работу и используются в преподавании на кафедре патологии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета, на кафедрах патологической анатомии Санкт-Петербургской Педиатрической медицинской академии, Санкт-
Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. ИЛЛавлова, в практической работе Санкт- Петербургского Городского патологоанатомического бюро.
Апробация работы на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества патологоанатомов (март 2000), II Всероссийской конференции молодых исследователей «Человек и здоровье» (апрель 2000), на I Евроамериканском конгрессе патологов (Мадейра, 2000), VIII Международной научной конференции «Новые методы и разработки в онкоморфологии» ( Москва, 2001), на заседаниях кафедры патологии Медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы, который включает 78 отечественных и 66 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 55 рисунками и графиками.