Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 13
1.1 Хроническая обструктивная болезнь легких: современные проблемы диагностики 13
1.2 Спирометрия как основа диагностики хронической обструктивной болезни легких 15
1.3 Роль респираторных симптомов при диагностике хронической обструктивной болезни легких 19
1.4 Опросники, используемые для выявления респираторных симптомов при предварительной диагностике хронической обструктивной болезни легких 21
Глава 2 Материалы и методы 32
2.1 Организация и структура исследования 32
2.2 Характеристика участников, включенных в исследование 37
2.3 Методы исследования 39
2.4 Методы статистической обработки материалов исследования 46
Глава 3 Результаты исследования 48
3.1 Адаптация международных опросников 48
3.2 Распространенность респираторных симптомов среди жителей Санкт-Петербурга 52
3.3 Анализ дифференциально-диагностического опросника 63
3.4 Распространенность респираторных симптомов в условиях реальной клинической практики 67
3.5 Разработка диагностического алгоритма для выявления больных хронической обструктивной болезнью легких 69
Глава 4 Обсуждение результатов 80
Заключение 89
Выводы 92
Практические рекомендации 94
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования 95
Список сокращений и условных обозначений 97
Список литературы 99
Приложения 120
- Спирометрия как основа диагностики хронической обструктивной болезни легких
- Опросники, используемые для выявления респираторных симптомов при предварительной диагностике хронической обструктивной болезни легких
- Адаптация международных опросников
- Разработка диагностического алгоритма для выявления больных хронической обструктивной болезнью легких
Спирометрия как основа диагностики хронической обструктивной болезни легких
Для диагностики дыхательных нарушений метод спирометрии был рекомендован еще в 1846 году Джоном Хатчинсоном [54]. С тех пор его рекомендации дополнялись различными новыми понятиями и параметрами: расчетом легочных объемов, определением отношений и вычислением коэффициентов. В современных условиях спирометрия остается неотъемлемой частью диагностики различных легочных заболеваний, оценки динамики их развития [55], а также используется в различных эпидемиологических исследованиях [3].
Критерии, позволяющие считать результаты спирометрии надежными, выработало Американское торакальное общество (АТО) в 1979 г. Эти критерии были обновлены в 2005 г. при совместной работе с Европейским респираторным обществом (ЕРО). Современное спирометрическое исследование не представляется возможным без критериев АТО/ЕРО, позволяющих получить качественный результат при их соблюдении [56]. Оценка результата при проведении исследования происходит как во время маневров, так и между ними [56]. Во время маневра учитываются хорошая скоординированность (точка начала выдоха и его дальнейшая продолжительность) и отсутствие артефактов на спирометрической кривой. Приемлемых спирограмм, то есть соответствующих данным требованиям, должно быть не менее трех. Между маневрами оценивается воспроизводимость результатов: два наибольших показателя форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) не должны различаться более, чем на 150 мл (если ФЖЕЛ 1 л, разница не должна превышать 100 мл), и два наибольших показателя объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) не должны различаться более, чем на 150 мл [56]. Оценка качества спирограмм, после применения бронхолитика (бронхолитический тест), проводится аналогично.
Бронхолитический тест подразумевает повторное проведение спирометрии после ингаляции пациентом бронхолитика [57]. Возможны следующие режимы дозирования: 400 мкг 2-агониста или 160 мкг антихолинергического препарата или их сочетания [58]. Повторное проведение спирометрии должно осуществляться через 10–15 минут после применения короткодействующего 2-агониста или через 30–45 минут после применения короткодействующего антихолинергического препарата [2]. Критерием постановки диагноза ХОБЛ с помощью спирометрии является сохранение обструктивных нарушений (отношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7) после проведения бронхолитического теста [2]. Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) с помощью спирометрии в наши дни может выполняться стационарными и портативными спирометрами.
Преимуществом портативных спирометров является возможность их использования в первичном звене здравоохранения непосредственно на приеме у врача, а также на дому у пациента. Такие спирометры просты в использовании, а результаты, получаемые с их помощью, сравнимы с результатами стационарного оборудования [59]. Надежный результат при проведении спирометрии обеспечивается четким соблюдением критериев, рекомендованных для ее выполнения [56].
Использование спирометрии может увеличить частоту выявления ХОБЛ в несколько раз [60]. С ее помощью верифицируется диагноз, может определяться стадия течения заболевания [2], обратимость дыхательных нарушений [61]. Однако частота применения этого метода оценки ФВД в практическом здравоохранении для диагностики ХОБЛ остается низкой и составляет 30–50% [62]. Для постановки диагноза ХОБЛ используются следующие критерии: наличие респираторных жалоб и фиксированной обструкции дыхательных путей по результатам спирометрического исследования после проведения бронхолитического теста, а также наличие факторов риска развития этого заболевания (преимущественно, курения) [2]. Гиподиагностика ХОБЛ в первичном звене является проблемой не только нашей страны, но и стран всего мира [63]. Возможными причинами могут быть низкий уровень использования спирометрии врачами общей практики [64, 65] и недостаточная осведомленность врачей о симптоматике и факторах риска ХОБЛ [6, 66, 67]. Данные факты являются крайне важными ввиду того, что именно врачи первичного звена могут повлиять на диагностику ХОБЛ на ранних стадиях [6]. При постановке диагноза ХОБЛ уровень применения спирометрии остается низким даже в развитых странах [68–70]. Существует мнение, что возможной причиной недостаточного использования спирометрии в первичном звене является недостаточная квалификация персонала для ее проведения, что может приводить к получению результатов низкого качества [71, 72]. Как отмечают российские авторы, интерпретация результатов спирометрии при проведении ее в первичном звене также еще недостаточно совершенна [73]. В некоторых работах, посвященных анализу интерпретации результатов спирометрии врачами общей практики, также показан очень низкий уровень трактовки полученных спирометрических результатов [74, 75].
Спирометрия остается основным методом, подтверждающим наличие обструктивных нарушений у пациента, определения степени тяжести бронхиальной обструкции [76]. Однако многие врачи общей практики продолжают использовать только общеклинические методы обследования пациента с предполагаемым диагнозом ХОБЛ, минуя спирометрию, несмотря на настоятельные рекомендации практических руководств [77, 78]. Это может объясняться тем, что процесс быстрого и широкого внедрения спирометрии в практику первичного звена достаточно сложен, так как, помимо обучения персонала, требуются достаточные время и опыт для проведения данного исследования в условиях повседневной нагрузки [79].
Таким образом, несмотря на то, что спирометрия уже многие годы остается «золотым стандартом» диагностики ХОБЛ [2], в первичном звене здравоохранения существует ряд причин для ограничения ее применения. Отсутствие необходимого количества времени в условиях реальной практики, а также недостаточная подготовка врачей первичного звена, существенно затрудняют процесс внедрения данного метода, несмотря на кажущуюся простоту его проведения. Поэтому для оптимизации потока пациентов, направляемых на спирометрическое исследование, необходимо их распределение в группы с низким и высоким риском развития ХОБЛ. Такое разграничение в условиях первичного звена можно получить, учитывая респираторные жалобы пациентов и факторы риска развития ХОБЛ.
Опросники, используемые для выявления респираторных симптомов при предварительной диагностике хронической обструктивной болезни легких
Для оценки степени тяжести ХОБЛ, определения риска возможных неблагоприятных событий, таких как обострение, госпитализация или смерть, существует ряд различных апробированных опросников [96]. Наиболее часто используются следующие: модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета (Modified British Medical Research Council questionnaire, mMRC questionnaire, опросник mMRC) [97, 98], оценочный тест ХОБЛ (COPD Assessment Test, опросник CAT) [94], опросник для больных с респираторными заболеваниями госпиталя Святого Георгия (St. George s Respiratory Questionnaire, опросник Святого Георгия) [99], клинический опросник по хронической обструктивной болезни легких (Clinical COPD Questionnaire, опросник CCQ) [100], мониторинг симптомов с помощью электронного дневника (Exacerbations of Chronic Pulmonary Disease Tool — Patient-Reported Outcome, EXACT-PRO) [101], оценка риска летальности при обострении ХОБЛ (Dyspnea Eosinopenia Consolidation Acidemia Atrial Fibrillation score, DECAF score, шкала DECAF) [102], опросник SCOPEX (SCOre to Predict shorterm (6-month) risk of COPD EXacerbations) [103], опросник BCSS (Breathlessness, Cough, Sputum Scale) [104, 105] и др. Все они предназначены для использования у пациентов с уже установленным диагнозом ХОБЛ [106].
Вместе с тем, в клинической практике врача первичного звена нередко встречаются пациенты с хроническими респираторными симптомами, такими как кашель, выделение мокроты и/или одышка, которые характерны для больных с ХОБЛ, но не являются специфичными для этого заболевания. Выявление перечисленных симптомов, а также тщательный сбор анамнеза и факторов риска позволяет заподозрить диагноз ХОБЛ, для верификации которого необходимо проведение спирометрии с бронхолитическим тестом [2, 79]. Применение опросников для выявления хронических респираторных симптомов должно быть неотъемлемой частью диагностического поиска при подозрении на хроническое респираторное заболевание. Их рекомендуют применять и при подозрении на ХОБЛ [2]. Важность использования таких опросников в клинической практике объясняется также тем, что только по спирометрическим показателям не всегда можно точно оценить субъективную клиническую картину заболевания. Необходимо учитывать, что хронические респираторные симптомы могут появиться у пациента раньше, чем обструкция дыхательных путей, и при их наличии в совокупности с другими факторами риска необходимо более тщательное динамическое наблюдение за такими пациентами [107].
Существует ряд различных опросников для выявления респираторных симптомов: опросник Европейского сообщества по контролю респираторного здоровья (European Community Respiratory Health Survey questionnaire, ECRHS questionnaire, опросник ECRHS) [108], опросник Европейского общества угля и стали (European Coal and Steel Community questionnaire, ECSC questionnaire, опросник ECSC) [109], опросник Британского медицинского исследовательского совета (British Medical Research Council questionnaire, MRCQ, MRC questionnaire, опросник MRC) [110, 111], опросник Международного союза борьбы с туберкулезом и легочными заболеваниями (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease questionnaire, IUATLD questionnaire, опросник IUATLD) [112], опросник Американского торакального общества и отделения легочных заболеваний Национального института сердца, легких и крови 1978 года (American Thoracic Society and the Division of Lung Disease of the National Heart, Lung and Blood Institute questionnaire, ATS-DLD-78 questionnaire, опросник ATS-DLD-78) [113] и др. Они просты в использовании, не требуют больших временных и денежных затрат в сравнении со спирометрическим исследованием, могут применяться у пациентов с наличием противопоказаний к проведению спирометрии и предназначены для выявления возможной обструкции дыхательных путей. Одним из самых широко используемых стал опросник MRC. В своем первом варианте (1960 г.) он содержал несколько вопросов о наличии свистящего дыхания. Позже в его состав включили ряд вопросов, направленных на выявление различных респираторных симптомов, характерных для БА [114]. В настоящее время более популярна модифицированная версия данного опросника, которая содержит только блок вопросов об одышке и рекомендована к использованию для оценки тяжести этого симптома у больных ХОБЛ, а не для выявления данного заболевания впервые [2].
Первая версия опросника ECSC была выпущена в 1962 году. Она была предназначена для эпидемиологических исследований, проводившихся среди работников угольных, сталелитейных заводов и создавалась на четырех языках: голландском, французском, итальянском и немецком. Этот опросник в основном представлял собой трансформированный аналог опросника MRC за исключением некоторых добавленных вопросов, связанных с БА и профессиональным анамнезом. Он также использовался в двух версиях: полной и сокращенной, и был детально изучен и адаптирован для стран, на языках которых был создан. Данная версия опросника с годами была упрощена и стандартизована для максимальной простоты использования. Примечания к данной версии существуют на двенадцати языках. Обновленная версия отвечает большинству требований и замечаний, высказанных в адрес предыдущих версий, однако даже в ней остается ряд спорных вопросов. Следует подчеркнуть, что данный опросник не был предназначен для всех респираторных эпидемиологических исследований, а был нацелен на определенную когорту, однако в нем очень подробно представлен домен, содержащий вопросы о респираторных симптомах и их характеристиках, который может быть использован для выявления респираторных симптомов для идентификации ХОБЛ [109].
Опросник IUATLD был разработан группой экспертов Международного союза борьбы с туберкулезом и легочными заболеваниями для оценки распространенности БА в середине 1980-х годов. Его исходная версия содержала вопросы, наиболее валидные для идентификации БА, а сокращенный вариант — IUATLD (1986) Bronchial Symptoms Questionnaire — был разработан в 1986 году и состоял из ряда вопросов о респираторных симптомах, также преимущественно направленных на выявление обратимой бронхиальной обструкции, что затрудняет его использование у пациентов с подозрением на ХОБЛ [112, 114, 115].
Опросник ECRHS был предложен согласно рекомендациям Европейского сообщества по исследованию респираторного здоровья. ECRHS I было первым исследованием для оценки распространенности БА и аллергических заболеваний среди молодых людей многих стран с использованием стандартизованного протокола. В дальнейшем, при проведении ECRHS II и ECRHS III, цели исследования менялись, а, соответственно, и разрабатывались новые опросники. Вопросы о респираторных симптомах были включены в основные опросники ECRHS I и ECRHS II. Однако данные анкеты содержали достаточно большой блок вопросов, не предназначенных для выявления ХОБЛ. Поэтому они, так же, как и опросник IUATLD, не рекомендованы для выявления респираторных симптомов для идентификации ХОБЛ, но получили широкое распространение среди исследований по выявлению симптомов БА [116–119].
Опросник ATS-DLD-78 был создан в 1978 году на основе опросника MRC, однако ряд вопросов о БА и свистящих хрипах в груди были исключены из его состава. Он включал вопросы, которые позволяли получить более подробную информацию о наследственном анамнезе и профессиональных вредностях, а также вопросы, направленные на выявление респираторных симптомов, более характерных для обратимой бронхиальной обструкции [113, 114].
Приступообразное течение БА, а также отсутствие обструктивных изменений при проведении спирометрии вне приступа, обусловливают сложность ее диагностики в связи с низкими показателями чувствительности и специфичности опросников, направленных на выявление данного заболевания. Так, например, при анализе опросника IUATLD его чувствительность и специфичность составила 36% (7–80%) и 94% (74–100%) соответственно [120]. Следует отметить, что многие пациенты с БА не предъявляют жалоб на хронические респираторные симптомы, что является одной из основных проблем в использовании симптомов обструкции для ее выявления [120]. Иными словами, симптомы, свидетельствующие о наличии обратимой бронхиальной обструкции, высокочувствительны, но низкоспецифичны [120]. Поэтому жалобы на хронические респираторные симптомы могут быть в большей степени индикатором необратимой бронхиальной обструкции, и в первую очередь должны выявляться у пациентов с подозрением на ХОБЛ.
Адаптация международных опросников
Процесс адаптации международных стандартизованных опросников (опросники 1 и 2) проводился согласно стандартному алгоритму адаптации зарубежных методов анкетирования, который был предложен Ю.Л. Ханиным (1977) [134]. Основные этапы данного алгоритма представлены в таблице 7.
Окончательные результаты перевода исследуемых опросников были заслушаны на заседании кафедры профессиональных иностранных языков Северо-Западного института управления Российской Академии народного хозяйства и Государственной службы при Президенте РФ, где на представленные переводы была дана положительная рецензия (протокол №1 от 30.08.2012 г.) (Приложение Е).
Окончательный вариант русскоязычной версии опросников 1 и 2 представлен в таблице 8 и таблице 9 соответственно.
Воспроизводимость опросников 1 и 2 была проанализирована у 29 человек: 12 мужчин и 17 женщин. Пригодными для анализа, то есть полностью заполненными, оказались 29 копий опросника 1 и 28 копий опросника 2. Средний возраст участников составил 50,7 года (СО ± 12,7).
Анализ воспроизводимости опросника 1 выявил высокую степень согласия между двумя вариантами заполнения аналогичных пунктов с интервалом в 2 недели: от «существенной» (мера согласия Каппа от 0,62 до 0,8) до «почти совершенной» (мера согласия Каппа свыше 0,8) (p 0,01). Результаты анализа воспроизводимости опросника 1 представлены в таблице 10.
Анализ воспроизводимости опросника 2 (n=28) выявил сильную положительную связь между результатами, полученными с интервалом в 2 недели, при подсчете общей суммы баллов опросника: коэффициент корреляции Спирмена составил 0,93 (p 0,01).
Разработка диагностического алгоритма для выявления больных хронической обструктивной болезнью легких
Помимо анализа надежности и валидности русскоязычной версии опросника 2 в задачи исследования входило разработать алгоритм для выявления пациентов с высоким риском развития ХОБЛ в амбулаторном звене здравоохранения с учетом особенностей конкретного региона при сохранении высокой диагностической ценности новой регрессионной модели. Для этого необходимо было минимизировать количество пунктов опросника, не вызывая снижения показателей качества его диагностики (чувствительности и специфичности). С помощью логистической регрессии с поправкой на пол был проведен анализ зависимости наличия ХОБЛ от возраста и интенсивности курения с учетом новой классификации ответов на вопросы: «Сколько Вам лет?» и «Количество выкуриваемых пачка/лет?» (Таблица 22).
Многофакторный анализ выявил достоверную связь между наличием ХОБЛ и увеличением возраста выше 50 лет и количества пачка/лет более 10 (р 0,05).
Полученный результат был подтвержден на новой подвыборке участников, сформированной случайным образом из 1413 человек (n=728) (Таблица 23).
Для формирования упрощенной версии опросника по выявлению групп лиц с высоким риском развития ХОБЛ методом обратного отбора с использованием логистической регрессии были определены наиболее значимые пункты опросника и исключены пункты, доверительный интервал отношения шансов которых пересекал единицу (Таблица 24).
После исключения наименее значимых пунктов опросника и формирования системы градации баллов вариантов ответов финальная регрессионная модель включала 6 вопросов (Таблица 25).
После формирования нового опросника (опросник 3) представлялось важным определить его диагностическую ценность в сравнении с опросником 2. Для этого были оценены чувствительность и специфичность опросника 3, вычислена площадь под ROC-кривой и определена точка отсечения (общая сумма баллов опросника) для высокой вероятности наличия ХОБЛ (Рисунок 6).
ROC AUC для опросника 3 составила 0,84 (95% ДИ: 0,79–0,88). Отсутствие значимой разницы между ROC AUC для опросников 2 и 3 явилось следствием пересечения значительной части областей доверительных интервалов ROC AUC для данных опросников. Точка отсечения при общей сумме баллов, равной 9,5, была выбрана при наиболее приемлемом сочетании чувствительности — 0,738 (73,8%) и специфичности — 0,842 (84,2%) для опросника 3 (Таблица 26) [154].
Высокое качество данной диагностической модели, сравнимое с оригиналом, а также критерий предварительного диагноза ХОБЛ, принятый для точки отсечения, равной 9,5 баллам, были проверены и подтверждены на новой подвыборке участников, сформированной случайным образом из 1413 человек (n=694) (Рисунок 7, Таблица 27).
В таблице 28 представлена финальная версия опросника 3 с оценочной системой для общей суммы баллов. Данный опросник может быть полезен у всех пациентов, предъявляющих жалобы хотя бы на один хронический респираторный симптом.
Таким образом, в процессе анализа результатов валидизации опросника для конкретной популяции (случайная выборка жителей Санкт-Петербурга в возрасте от 35 до 70 лет) был разработан новый опросник, а на его основе алгоритм для предварительной диагностики ХОБЛ на этапе оказания первичной медицинской помощи, который представлен на рисунке 8.