Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1.Современный взгляд на проблемы распространнности факторов риска неинфекционных заболеваний среди студенческой молоджи 14
1.2. Прогнозирование риска развития кардиоваскулярных заболеваний и неинфекционных заболеваний среди молоджи и значение факторов риска подросткового возраста 15
1.3. Эпидемиология факторов риска неинфекционных заболеваний среди студенческой молоджи
1.3.1. Распространнность нерационального питания среди студентов 19
1.3.2. Распространнность низкой физической активности среди студентов 22
1.3.3. Распространнность курения среди студентов 25
1.3.4. Распространнность употребления алкоголя среди студентов 29
1.3.5. Распространнность психосоциальных факторов риска среди студентов (стресс, тревога и депрессия) 32
1.3.6. Распространнность избыточной массы тела и ожирения среди студентов 35
1.3.7. Распространнность гиперхолестеринемии среди студентов 37
1.3.8. Распространнность гипергликемии среди студентов 39
1.3.9. Распространнность повышенного артериального давления среди студентов 40
1.4. Методы коррекции факторов риска среди молоджи 42
1.5. Особенность Алтайского края, как аграрно-промышленного региона 43
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
2.1.Дизайн исследования 45
2.1.1. Дизайн исследования: одномоментное исследование 49
2.1.2. Динамическое исследование через 1,5±0,6 года 51
2.1.2. Углубленного изучение факторов риска с помощью вопросника ЭССЕ-РФ 52
2.2. Методы исследования 54
2.2.1. Методы одномоментного исследования 54
2.2.2. Оценка поведенческих и психосоциальных факторов риска сердечнососудистых заболеваний среди студентов с помощью вопросника ЭССЕ-РФ 57
2.3. Статистический анализ данных 61
ГЛАВА 3. Эпидемиологический анализ факторов риска неинфекционных заболеваний среди студенческой молодёжи (по данным центра здоровья) 63
3.1. Распространнность факторов риска среди студенческой молоджи (по данным центра здоровья) 63
3.1.2. Гендерные различия распространнности факторов риска среди учащейся молоджи (по данным центра здоровья) 66
3.1.3. Распространнность факторов риска среди студентов в зависимости от возраста (по данным центра здоровья) 68
3.1.4. Распространнность факторов риска неинфекционных заболеваний среди студентов в зависимости от территориальной принадлежности (по данным центра здоровья) 71
3.1.5. Количество факторов риска и оценка суммарного риска развития сердечнососудистых заболеваний среди студенческой молоджи 74
ГЛАВА 4. Динамика факторов риска неинфекционных заболеваний среди студенческой молодёжи (по данным центра здоровья) 78
4.1. Динамика факторов риска среди студентов, повторно прошедших обследование в центре здоровья 78
4.2. Динамика количества факторов риска среди студентов, прошедших первичное и повторное обследование в центре здоровья 80
ГЛАВА 5. Анализ поведенческих и психосоциальных факторов риска среди студенческой молодёжи (по данным вопросника ЭССЕ-РФ) 84
5.1. Распространнность курения среди студентов (по данным вопросника ЭССЕ-РФ) 84
5.2. Распространнность употребления алкоголя среди студентов 95
5.3. Распространнность низкой физической активности среди студентов 106
5.4. Распространнность пищевых привычек студентов 115
5.5. Распространнность психосоциальных факторов риска среди студентов (стресс, тревога и депрессия) 122
5.6. Общий анализ самооценки студентов собственного уровня здоровья 128
Обсуждение 139
Заключение 154
Выводы 155
Практические рекомендации 157
Список сокращений и обозначений .158
Список литературы
- Прогнозирование риска развития кардиоваскулярных заболеваний и неинфекционных заболеваний среди молоджи и значение факторов риска подросткового возраста
- Углубленного изучение факторов риска с помощью вопросника ЭССЕ-РФ
- Распространнность факторов риска среди студентов в зависимости от возраста (по данным центра здоровья)
- Распространнность психосоциальных факторов риска среди студентов (стресс, тревога и депрессия)
Прогнозирование риска развития кардиоваскулярных заболеваний и неинфекционных заболеваний среди молоджи и значение факторов риска подросткового возраста
В Армении при гигиенической оценке состава питания студентов было определено, что в пище жиры доминируют над белково-углеводным компонентом, при этом чаще преобладали животные жиры и отмечался недостаток полиненасыщенных жирных кислот. Интервалы между примами пищи составляли 6-8 часов (Галстян А.Г., 2015). К подобным выводам также склоняются исследователи из Омска (Вильмс Е.А. и соавт., 2015).
В рамках ежегодной диспансеризации московских студентов (n=1912), нарушение кратности прима пищи было выявлено у 18,0% учащихся. Каждый второй студент досаливает приготовленную пищу; 17,3% респондентов чрезмерно употребляли сахар и более 50,0% молоджи избыточно потребляли сладкие и жирные изделия. Половина студентов (54,0%) не употребляли овощей и фруктов в достаточном объме, т.е. 500 г/ст. (Зволинская Е.Ю. и соавт., 2015). В Воронеже недостаточное употребление овощей и фруктов отмечено у 72,0% учащихся (Платунин А.В. и соавт., 2015). В исследовании INTERHЕART было доказано, что низкое употребление овощей и фруктов является независимым ФР развития ССЗ, вклад которого находится на уровне 13,7% (Yusuf S. et al., 2004). В подтверждение этого канадскими учными было подсчитано, что при достаточном употреблении овощей и фруктов, в год можно было бы предотвратить или отсрочить смерть от онкологических и ССЗ на уровне 72,0% (Belanger M. et al., 2014).
Согласно ВОЗ, рыба и морепродукты обладают кардиопротективными свойствами, при условии достаточного их употребления не менее 2 – 3 порций (порция 200 г) в неделю (WHO, 2011). Кратность употребления рыбы и морепродуктов среди молоджи находится на низком уровне. Например, в городе Улан-Удэ не употребляют рыбу в достаточном объме 42,0% студентов, хотя рядом расположено озеро Байкал, а в Воронеже 42,1% студентов колледжа и 38,0% учащихся университета (Платунин А.В. и соавт., 2015). В сравнении с такой европейской страной, как Швеция, данный показатель был немного выше, где совсем не употребляют (или редко) рыбу и морепродукты 35,0% учащихся (Winkvist А. et al., 2016).
Распространнность НП среди юношей и девушек имеет свои особенности. В Москве юноши-студенты, по сравнению с девушками, в 1,5 раза чаще употребляли сахар (p 0,01), в 1,4 раза чаще ежедневно съедали колбасные изделия (p 0,01) и в 1,2 раза меньше употребляли овощей (р 0,005), в свою очередь, девушки в 1,2 раза больше ели сладостей и кондитерских изделий (Зволинская Е.Ю. и соавт., 2015). В Твери среди студентов медицинской академии и колледжа установлено, что в академии недостаток в рационе овощей и фруктов испытывали 32,2% юношей и 40,0% девушек, а в колледже данный показатель был зарегистрирован у 54,1% юношей и 68,8% девушек (Петрухин И.С. и соавт., 2014). В Швеции, только 49,5% девушек достигали цели по употреблению овощей и фруктов 500 г/сут., для юношей показатель составил 34,4% (р 0,001) (Winkvist А. et al., 2016). С возрастом пищевые привычки студентов практически не меняются. Распространнность НП остатся на прежнем высоком уровне, как среди студентов первых курсов, так и к окончанию обучения (Петрухин И.С., Колбасников С.В. и соавт., 2012; Галстян А.Г., 2015). Это подтверждает исследование ЭССЕ-РФ, где в возрастной группе 25-34 года, т.е. у выпускников и молодых специалистов, недостаточное потребление в пищу овощей и фруктов установлено у 48,9% людей, а рыбы и морепродуктов – у 43,0% респондентов (Баланова Ю.А. и соавт., 2014).
Информация о подробном анализе питания городских и сельских студентов в доступной литературе представлена в ограниченном количестве. По сведениям Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины (ГНИЦ ПМ), территориальное местожительство имеет свои значения в пищевом поведении городских и сельских жителей (Баланова Ю.А. и соавт., 2014).
Таким образом, НП является одним из главных ФР НИЗ среди студентов, распространнность которого имеет широкий диапазон. С возрастом тенденции к здоровому питанию среди студентов не отмечено, что в будущем может стать причинами изб.МТ или ожирения, повышенного АД, ОХ и МС. Сложившаяся ситуация требует применения более эффективных мер профилактики и непосредственного тесного межведомственного взаимодействия, особенно с организациями пищевой промышленности.
Углубленного изучение факторов риска с помощью вопросника ЭССЕ-РФ
С целью определения динамики ФР из 2000 ранее отобранных для исследования респондентов, у 1059 учащихся дополнительно были проанализированы карты здорового образа жизни. В дальнейшем 1059 студентов были разделены на первично прошедших обследования в ЦЗ, средний возраст 20,1±1,9 лет и повторно обследованных в ЦЗ, средний возраст 21,3±1,8 лет (р 0,001). Проведено тендерное деление, которое позволило установить, что число юношей первично и повторно обследованных составило 373 человека (35,2%), средний возраст 20,0±2,0 и 21,2±2,0 лет соответственно (р 0,001), девушек 686 человек (67,8%), средний возраст 20,1±1,9 и 21,3±1,8 лет соответственно (р 0,001). Возрастное деление студентов на группы учащихся 18 лет (первокурсники) и 22 лет (старшекурсники) также позволило оценить динамику распространённости ФР. Число первично обследованных студентов в возрасте 18 лет составило 370 человек (34,9%), средний возраст 18,2±0,2 лет, повторное их обследование в ЦЗ в среднем состоялось через 1,4±0,2 года в возрасте 19,6±0,6 лет (р 0,001). Количество студентов в возрасте 22 лет впервые, получивших медицинскую услугу в ЦЗ, составило 383 человека (36,1%), средний возраст 22,4±0,5 лет, динамическое обследование в среднем состоялось через 1,0±0,1 год в возрасте 23,4±0,6 лет (р 0,001).
Анализировались следующие ФР, включённые в стандарт обследования в ЦЗ: курение, НФА, повышенное АД, изб.МТ и ожирение, ГХС и гипергликемия. По определению вариабельности сердечного ритма (ВСР) проводилась оценка функционального состояния организма. Выполнена оценка относительного суммарного кардиоваскулярного риска для лиц, моложе 40 лет по шкале SCORE (Москва, 2012). 2.1.2 Углубленное изучение факторов риска с помощью вопросника
В 2014 и 2015 гг. в период прохождения студентами обследования в ЦЗ с помощью адаптированного для молодёжи вопросника ЭССЕ-РФ в АГПУ и АГМУ был опрошен каждый второй студент, в возрасте 18-24 лет с 1 по 5 курс. Объем выборки составил 596 студентов. Учащиеся были поделены по тендерному, возрастному типу и по профилю образовательного учреждения.
Из представленных данных в таблице 11, видно, что количество девушек в исследовании было больше в 2 раза, чем юношей (67,2 и 32,8% соответственно), доля студентов первых курсов, по сравнению со студентами старших курсов, также была выше в 2 раза (44,4 и 17,1% соответственно). Средний возраст юношей и девушек не отличался, разница между средним возрастом старшекурсников и первокурсников составила 4 года (р 0,001). Общее число опрошенных студентов АГПУ превышало количество учащихся АГМУ (54,2 и 45,8 % соответственно). В целом учащиеся АГПУ были старше на 1 год (р 0,001). Таблица 12 – Характеристика студентов АГМУ и АГПУ АГМУ Средний возраст АГПУ Средний возраст Абс. % Абс. % Юноши 89 32,6 19,6±1,2 107 33,1 20,2±1,7 Девушки 184 67,4 19,3±0,8 216 66,8 20,4±1,8 " Примечание: отличия между средним возрастом юношей АГМУ и АГПУ: р=0,01, отличия между средним возрастом девушек АГМУ и АГПУ: – р 0,001.
В таблице 12 представлена характеристика студентов медицинского и педагогического университетов, где визуализируется, что количество девушек превышало число юношей, как внутри университета, так и между собой. Разница между возрастами юношей и девушек АГМУ и АГПУ была незначительной, но достоверной.
Всем студентам после окончания опроса, в соответствии с национальными рекомендациями по кардиоваскулярной профилактике (ВНОК, 2011) и европейскими клиническими рекомендациями по профилактике сердечнососудистых заболеваний (ESC, 2012; ESC, 2016), проводилось индивидуальное углубленное профилактическое консультирование по выявленным ФР, продолжающиеся по времени от 15 до 30 минут
На основании методических рекомендаций по оказанию медицинской помощи взрослому населениюв ЦЗ (Москва, 2012) оценивались следующие ФР.
Курение. Курящими считались лица, выкуривающие хотя бы одну сигарету/папиросу в сутки или бросившие курить менее 1 года назад.
Физическая активность считалась низкой, если е уровень находился ниже 150 минут умеренной или 75 минут интенсивной аэробной нагрузки в неделю.
Стресс оценивался по состоянию вегетативной нервной системы с помощью компьютерной программы оценки уровня здоровья «РИТМ-ЭКСПРЕСС» в основе которой лежитанализ ВСР, включнных в перечень стандартных обследований в ЦЗ. ВСР позволяет определить состояние физиологических и регуляторных систем в организме человека, нейрогуморальную регуляцию сердца и связь между симпатическим и парасимпатическим отделами нервной системы.
Нарушение в регуляторной системе, выражающееся в виде перенапряжения или истощения или срывом адаптации, расценивалось как нахождение организма в стрессовом состоянии (Баевский Р.М., Иванов Г.Г., 2001; Димитриев Д.А., Саперова Е.В., 2015). С помощью программы «РИТМ-ЭКСПРЕСС» находится сумма оценок показателя активности регуляторных систем (ПАРС) в баллах от 0 до 10 и диагностируются 4 функциональных класса: 1. Удовлетворительная адаптация к условиям окружающей среды. 2. Напряжение механизмов адаптации. 3. Неудовлетворительная адаптация к условиям окружающей среды. 4. Срыв и поломка адаптационных механизмов. Сумма баллов величины ПАРС6 интерпретировалась как состояние перенапряжения, истощения и срыва адаптации, характерных для стресса (Москва, 2012) (таблица 13).
Распространнность факторов риска среди студентов в зависимости от возраста (по данным центра здоровья)
Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 30 сентября 2015 г. № 683н «Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях» и методическим рекомендациям по оказанию медицинской помощи взрослому населению в ЦЗ. комплексное, динамическое, обследование пациента в ЦЗ проводится с периодичностью 1 раз в год. Более раннее обращение в ЦЗ для динамического наблюдения осуществляется по рекомендациям врача-специалиста (приказ Министерства здравоохранения РФ от 30. 09.2015 г. № 683 н; Москва, 2012).
В нашем исследовании средний возраст студентов, прошедших обследование в ЦЗ впервые, составил 20,1±1,9 лет (n=1059), при повторном обследовании – 21,3±1,8 лет (n=1059; p 0,001). Каждому студенту, по результатам обследования, в индивидуальном порядке врачом-специалистом ЦЗ было выполнено профилактическое консультирование по выявленным у него ФР, в течение 15-40 минут (в зависимости от количества ФР). Также были выданы информационные брошюры по контролю и коррекции ФР.
При повторном обследовании произошло изменение распространнности некоторых ФР, представленных на рисунке 8. Практически в 3 раза снизилось количество учащихся, испытывающих стресс с 57,4 до 19,5% (p 0,001). Возможно, перемены были связаны с тем, что студенты младших курсов уже адаптировались к новым условиям образовательного процесса, а учащиеся старших курсов не испытывали тревоги за сво дальнейшее будущее. Однако подобные изменения требуют более тщательного анализа с применением валидизированных опросников, к примеру, как HADS, для выявления тревожных и депрессивных состояний.
Динамика распространнности ФР среди студентов, повторно прошедших обследование в ЦЗ (n=1059) Число студентов с ГХС стало ниже в 3,3 раза с 11,9 до 3,4% (p 0,001), в 2,8 раза уменьшилась распространнность повышенного АД с 5,6 до 2,0% (p 0,001) и в 5,8 раз стало меньше студентов с повышенным уровнем глюкозы натощак с 2,9 до 0,5% (p 0,001). Такая динамическая картина может косвенно свидетельствовать об изменениях, произошедших в пищевых привычках студентов, за счт снижения употребления жирной пищи, уменьшения прима поваренной соли, а также сокращения потребления сладких напитков или кондитерских изделий. Тем не менее об этом можно будет судить, только после подробного анализа питания студентов.
Снижение вышеперечисленных ФР возможно достичь также за счт увеличения ФА (ВНОК, 2011; ESC, 2012; ESC, 2016). Однако, как нами было установлено, что распространнность НФА у студентов, пришедших на повторное обследование, увеличилась в 1,6 раз, по сравнению с их первым визитом в ЦЗ (73,5 и 45,0% соответственно; p 0,001). Необходимо отметить, что в учебных учреждениях предусмотрены обязательные часы посещений студентами занятий по физической культуре. Вероятно, на старших курсах отсутствовали данные занятия, в связи с чем произошло снижение ФА. Впрочем, в распоряжении Правительства РФ от 7.08.2009 № 1101-р, указано, что необходимо обеспечить преемственность физического образования для студентов – не менее 4 часов обязательных занятий по физкультуре в неделю (Распоряжение Правительства РФ от 7.08. 2009 № 1101-р; Методические рекомендации по развитию студенческого спорта, 2016).
Динамических изменений распространнности курения, изб.МТ и ожирения, практически не произошло, данные факторы остались на прежнем уровне.
Анализ изменений количества ФР у студентов позволил установить, что при повторном обследовании число учащихся, у которых отсутствовали ФР, снизилось с 18,9 до 11,0% (p 0,001) и произошло увеличение доли респондентов имеющих только 1 ФР с 38,4 до 66,9% (p 0,001) (рисунок 9). Примечание: достоверность отличий между первичным и повторным осмотром в ЦЗ: – p 0,01; – р 0,001.
Установлено, что число студентов, имеющих при первичном обследовании сочетание 2-х ФР, составило 30,0%, а на повторном посещении ЦЗ снизилось до 17,8% (р 0,001), точно также произошло снижение количества респондентов, имеющих сочетание 3-х ФР с 9,5 до 3,4% (р 0,001) и 4-х ФР с 3,1 до 0,9% (р 0,01). Действительно, полученные данные имеют положительную динамику. Более детальное исследование изменений количества ФР у студенческой молоджи в зависимости от пола и курса обучения отражены в таблице 27, из которой видно, что как у юношей, так и у девушек произошло снижение числа респондентов, не имеющих при первичном и повторном осмотре ФР, однако отмечен рост числа учащихся, у которых выявлен только 1 ФР с 35,9 до 61,1 у юношей (р 0,001) и с 39,8 до 70,1% у девушек (р 0,001). Значимым также оказалось уменьшение распространнности учащихся с сочетанием 2-х, 3-х и 4-х ФР, выявленных при повторном обследовании среди юношей и девушек по сравнению с их первичным осмотром.
Распространнность психосоциальных факторов риска среди студентов (стресс, тревога и депрессия)
Интересные результаты были получены при анализе времени, проводимого студентами за компьютером, оказалось, что количество юношей, тративших время на компьютер от 0 до 3 ч. в день, практически, было больше в 1,5 раза, чем девушек (59,2 и 41,3% соответственно; p 0,001). В свою очередь, доля девушек, посвящающих сво время на работу за компьютером от 3 до 6 часов, была в 1,5 раза больше, в сравнении с юношами (45,5 и 30,1% соответственно; р 0,001). Необходимо отметить, что за последние 12 месяцев на момент проведения анкетирования 63,8% юношей и 61,5% девушек указали, что стали больше заниматься ФА, что, несомненно, является положительным моментом.
Таким образом, юноши, в отличие от девушек, меньше уделяли времени на пешие прогулки в свободное от учбы время, при этом интенсивные нагрузки продолжительностью более 5 раз в неделю, у них встречались в 2 раза чаще (34,2 и 17,0% соответственно; р 0,001), больше занимались в спортивных секциях (53,6 и 33,5% соответственно; p 0,001) и меньше уделяли времени на работу за компьютером. В свою очередь, распространнность НФА среди девушек оказалась в 1,8 раз выше, чем у юношей (15,5 и 8,2% соответственно; р 0,001). Девушки больше ходили пешком от 60 до 90 минут в день (7,5 и 2,6% соотвественно; p 0,01), меньше выполняли интенсивных нагрузок, от 1 до 4 раз в день (64,8 и 55, 6%; р 0,05) и дольше проводили времени за работой на компьютере, а также доля девушек, освобожденных от занятий физической культуры, была в 2 раза больше, чем юношей (14,0 и 7,0% соответственно; р 0,001).
Детальный анализ ФА студентов позволил нам установить, что к старшим курсам распространнность НФА среди учащихся увеличивается с 10,2 до 29,0% (р 0,001) (таблица 40). Увеличение распространнности НФА среди студентов-старшекурсников ранее отмечалось и другими авторами (Садыков Ф.А. и соавт., 2011; Жернакова Н.И. и соавт., 2015; White P., McTeer W., 2012; Kwan M.Y. et al., 2012). Первокурсники дольше ходят пешком в отличие от старшекурсников. К примеру, число студентов старших курсов, затрачиваемых на пешие прогулки, в свободное от учбы время в пределах 0-30 минут, составило 41,2%, что было больше в 6,4 раза по сравнению с первокурсниками – 6,4% (p 0,001). Количество первокурсников, совершающих пешие прогулки более 90 минут, было больше в 3 раза, чем старшекурсников (48,3 и 15,7% соответственно; р 0,001).
Количество студентов, выполняющих интенсивные физические нагрузки по 20-30 минут в неделю, на первых и старших курсах практически не отличалось. Однако с возрастом число учащихся старших курсов, не занимающихся физической культурой, увеличилось в 9,5 раз, по сравнению с первокурсниками (28,4 и 30,0% соответственно; р 0,001). Данное увеличение, вероятно, связано с отсутствием на старших курсах занятий по физической культуре.
С увеличением числа старшекурсников, не выполняющих обязательную программу по физической культуре, также был отмечен рост учащихся, самостоятельно посещающих спортивные секции, с 31,3% на первых до 53,9% на старших курсах (р 0,001). Несомненно, это является обнадживающим моментом, говорящим о том, что с возрастом мотивация и желание заниматься физическими упражнениями среди учащихся не пропадает. В целом, за последние 12 месяцев, на момент проведения исследования 2/3 студентов первых и старших курсов ответили, что пытались увеличить свою ФА.
Исследование времени, затрачиваемое учащимися на работу с компьютером, позволило нам определить, что с возрастом, на старших курсах, увеличилось число студентов, уделяющих время компьютеру в пределах от 6 до 9 часов, с 3,4 до 12,7% (р 0,01). Скорее всего, данные изменения были связаны с учебной нагрузкой или появлением большего количества свободного времени, реализуемого для игр за компьютером.
Таким образом, к старшим курсам распространнность НФА среди студентов увеличивается в 2,8 раз с 10,2 до 29,0% (р 0,001). Количество студентов первых курсов, совершающих пешие прогулки более 90 минут в день, в 3 раза больше старшекурсников (48,3 и 15,7% соответственно; p 0,001), также на первых курсах число учащихся, обязательно посещающих занятия по физической культуре, было в 3,7 раза выше (65,7 и 17,6% соответственно; p 0,001). Студенты старших курсов, по сравнению с первокурсниками, меньше совершали пеших прогулок, число студентов, тративших на ходьбу пешком от 0 до 30 минут, было в 6,4 раза больше (41,2 и 6,4% соответственно; р 0,001), а доля учащихся, ведущих работу за компьютером от 6 до 9 часов, была больше в 3,7 раза (12,7 и 3,4%; р 0,001) и в то же время число респондентов, посещающих спортивные секции, было в 1,7 раза выше (53,9 и 31,3%; р 0,001).