Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 17
1.1. Синдром обструктивного апноэ сна: определение, распространенность . 17
1.2. Современные аспекты этиологии, патогенеза, клиники и диагностики синдрома обструктивного апноэ сна 20
1.3. Синдром обструктивного апноэ сна и сердечнососудистая патология, коморбидность, процессы ремоделирования сосудов и миокарда 27
1.4. Общность возможных патогенетических механизмов взаимодействия синдрома обструктивного апноэ сна и ожирения 53
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования 59
2.1. Клиническая характеристика собственного материала 59
2.2. Методы исследования 73
Глава 3. Результаты собственных исследований 98
3.1. Особенности кардиореспираторного мониторирования у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна 98
3.2. Параметры суточного мониторирования артериального давления, центрального аортального давления и сосудистой ригидности у больных с синдромом обструктивного апноэ сна 110
3.3. Структурно–функциональные показатели сердца у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна 132
3.4. Показатели ультразвуковой допплерографии плечевой артерии у больных с синдромом обструктивного апноэ сна 155
3.5. Особенности вариабельности ритма сердца у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна 158
3.6. Критерии ранней диагностики и прогнозирование развития диастолической дисфункции левого желудочка и артериальной жесткости у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна 167
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 173
Выводы 195
Практические рекомендации 198
Перспективы дальнейшей разработки темы 200
Список литературы 201
- Современные аспекты этиологии, патогенеза, клиники и диагностики синдрома обструктивного апноэ сна
- Клиническая характеристика собственного материала
- Параметры суточного мониторирования артериального давления, центрального аортального давления и сосудистой ригидности у больных с синдромом обструктивного апноэ сна
- Особенности вариабельности ритма сердца у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Высокая распространенность синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) доказана в результате многочисленных исследований во всем мире (Свиряев Ю.В. и др., 2011; Myers К.А. et al., 2013; Franklin K.A., 2015). Наличие СОАС увеличивает риск развития артериальной гипертонии (АГ) (Eckert D.J. et al., 2013), нарушений ритма сердца (Байрамбеков Э.Ш. и др., 2016), инфаркта миокарда (Бузунов Р.В., 2015), инсульта (Roger V.L. et al., 2011), сердечной недостаточности (Gottlieb D.J. et al., 2010), внезапной смерти во сне (Kent B.D., 2011). Между тем, ранняя диагностика сердечно-сосудистых осложнений при СОАС затруднена, что диктует необходимость поиска неинвазивных диагностических критериев кардиоваскулярных расстройств у данной категории пациентов. Актуальным является также разработка ранних предикторов сердечно-сосудистых осложнений у больных СОАС с целью возможной профилактики и своевременной медикаментозной коррекции.
Степень разработанности темы исследования. Независимая роль СОАС в развитии поражения органов-мишеней при АГ и ожирении изучена недостаточно. Доказано, что у пациентов с СОАС развиваются гипертрофия стенок желудочков, диастолическая дисфункция миокарда, дилатация камер сердца, вплоть до снижения сократительной способности миокарда (Butt M. et al., 2010; Drager L.F. et al., 2010; Chami Н.А. et al., 2011; Fava С. et al., 2011). Учитывая, что нарушение функции расслабления миокарда лежит в основе развития диастолической сердечной недостаточности при различной кардиальной патологии (Агеев Ф.Т., 2010), важным является именно ранняя диагностика нарушений диастолической функции сердца у больных с СОАС. В настоящее время в клинической практике для ранней диагностики нарушений диастолической функции сердца применяют метод тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографии (Поташев С.В., 2011; Lang R.M. et al., 2015). В литературе практически нет работ по изучению региональной диастолической функции фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов сердца у больных СОАС.
Определенный интерес представляет изучение процессов ремоделирования
сосудов, как основных показателей начала и прогрессирования
атеросклеротического процесса и факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (Van Bortel L.M. et al., 2012; R.R. et al., 2015). Для этого используют параметры центрального аортального давления (ЦАД), скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), ультразвуковое исследование сосудов (Иваненко В.В., 2009; Chowienczyk, P., 2011; Рогоза А.Н., 2012). Однако в литературе нам практически не встретилось работ по изучению ЦАД и артериальной ригидности, а также взаимосвязи данных параметров с показателями структуры и функции миокарда у больных с СОАС.
Таким образом, проведение комплексного исследования, посвященного изучению основных звеньев развития кардиоваскулярных нарушений у больных с
СОАС открывает перспективы для улучшения ранней диагностики,
прогнозирования и разработки патогенетически обоснованных подходов к лечению сердечно-сосудистых осложнений.
Цель исследования: выявить ранние диагностические критерии
диастолической сердечной недостаточности и артериальной ригидности у больных с синдромом обструктивного апноэ сна.
Задачи исследования:
1. Изучить параметры кардиореспираторного мониторирования, суточного
мониторирования артериального давления, центрального аортального давления и
ригидности артерий у больных с синдромом обструктивного апноэ сна.
-
Исследовать показатели вариабельности ритма сердца, ультразвуковой допплерографии плечевой артерии и кардиогемодинамические параметры у данной категории больных.
-
Определить диагностическую и прогностическую роль изученных показателей в развитии диастолической сердечной недостаточности и артериальной жесткости у больных с синдромом обструктивного апноэ сна.
Научная новизна. Изучены параметры центрального аортального давления (ЦАД) и ригидности артерий у больных с синдромом обструктивного апноэ сна в зависимости от степени тяжести заболевания и наличия или отсутствия артериальной гипертензии. Установлено, что уже при легкой форме СОАС, а также у пациентов, не имеющих артериальную гипертензию, происходит увеличение максимального ДАД в аорте за сутки (ДАД ао max) и среднего ПАД в аорте в ночное время (ср ПАД ао н), увеличение амбулаторного индекса жесткости артерий (AASI), индекса аугментации (AIx ао ср к ЧСС), скорости распространения пульсовой волны (PWV ао ср), уменьшение времени отражения обратной волны (RWTT), снижение индекса эффективности субэндокардиального кровотока (SEVR) и увеличение скорости распространения пульсовой волны по артериям эластического типа (СРПВэ). У пациентов со среднетяжелой и тяжелой формами СОАС большинство параметров ЦАД и ригидности артерий прогрессивно ухудшаются по мере увеличения тяжести заболевания.
С помощью высокоинформативного функционального метода тканевой допплер-эхокардиографии установлены признаки диастолической дисфункции фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов сердца у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна в зависимости от степени тяжести заболевания и наличия или отсутствия артериальной гипертензии. Выявленные нарушения развиваются в самом начале заболевания, а также у пациентов, не имеющих артериальную гипертензию, и предшествуют изменениям глобальной диастолической функции желудочков, что может быть использовано для ранней диагностики диастолической дисфункции миокарда у данной категории больных в доклиническую стадию сердечной недостаточности.
Установлено, что структурно-функциональные изменения миокарда у больных с синдромом обструктивного апноэ сна взаимосвязаны с изменениями показателей центрального аортального давления, артериальной ригидности, субэндокардиального кровотока, а также параметрами суточного мониторирования артериального давления и вариабельности сердечного ритма.
Впервые на основании изученных инструментальных параметров
разработаны критерии ранней диагностики диастолической сердечной
недостаточности и артериальной ригидности у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.
В многофакторной регрессионной модели установлено, что у больных с
синдромом обструктивного апноэ сна его сочетание с АГ, увеличение среднего
ПАД в аорте за сутки, увеличение индекса апноэ/гипопноэ, повышение показателя
LF/HF, повышение уровня ХС ЛПНП, а также увеличение возраста пациентов
являются независимыми факторами риска развития артериальной жесткости, а
такие изменения как: увеличение ИОЛП, увеличение среднего ПАД в аорте за
сутки, индекса массы тела, индекса апноэ/гипопноэ, амбулаторного индекса
жесткости артерий, ИММЛЖ и снижение показателя pNN50 являются
независимыми предикторами формирования диастолической дисфункции левого желудочка у данной категории больных.
Теоретическая и практическая значимость работы. В результате
проведенного исследования получены новые сведения о патогенетических
особенностях кардиоваскулярных нарушений у больных с синдромом
обструктивного апноэ сна, включающие развитие диастолической дисфункции
фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов сердца, эндотелиальной
дисфункции (снижение эндотелийзависимой вазодилатации), нарушение
параметров центрального аортального давления, артериальной ригидности и субэндокардиального кровотока.
Раскрыта роль нарушений диастолической функции фиброзных колец
клапанов сердца в формировании глобальной диастолической дисфункции левого
желудочка у пациентов с СОАС, а также влияние симпатикотонии на развитие
структурно-функциональных изменений миокарда, увеличение жесткости артерий.
Показана необходимость проведения комплексного обследования всех пациентов,
страдающих храпом и имеющих предпосылки для развития синдрома
обструктивного апноэ сна (избыточная масса тела, артериальная гипертензия),
включающего кардиореспираторное мониторирование, суточное мониторирование
АД, ЦАД с определением параметров артериальной ригидности,
эхокардиографическое исследование с определением показателей диастолической функции фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов, исследование ВРС и УЗ допплерографию плечевой артерии.
Предложены критерии ранней диагностики артериальной жесткости и
диастолической сердечной недостаточности у больных с синдромом
обструктивного апноэ сна, разработаны независимые предикторы развития указанных кардиоваскулярных осложнений у данной категории больных.
Методология и методы диссертационного исследования. Работа состоит
из теоретического и практического этапов исследования. Теоретический этап
исследования заключался в изучении и анализе литературных данных
отечественных и зарубежных источников, освещающих этиологию, патогенез
СОАС, коморбидность с АГ и ожирением, проблемы диагностики и профилактики.
Практический этап включал подбор пациентов, подробный сбор анамнеза,
объективное обследование, инструментальные и лабораторные методы
исследования. Набор использованных методов исследования соответствует
современному методическому уровню обследования терапевтических и
кардиологических больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных с синдромом обструктивного апноэ сна наблюдаются процессы
ремоделирования сердца с нарушением показателей диастолического движения
фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов, изменением
параметров трансмитрального потока, а также развитием гипертрофии обоих
желудочков, преимущественно левого, увеличением размеров полостей
предсердий и развитием легочной гипертензии на поздней стадии заболевания.
Выраженность структурно-функциональных нарушений миокарда зависит от
тяжести синдрома обструктивного апноэ сна и наличия артериальной
гипертензии.
2. В основе развития диастолической сердечной недостаточности и артериальной
ригидности у больных с синдромом обструктивного апноэ сна лежат
вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатикотонии и ослаблением
вагусных влияний, нарушения параметров суточного артериального и
центрального аортального давления, снижение субэндокардиального кровотока,
а также нарушения функции эндотелия. Выявленные изменения при синдроме
обструктивного апноэ сна тесно взаимосвязаны и зависят от тяжести синдрома
обструктивного апноэ сна.
3. Ряд изученных показателей (увеличение индексированного объема левого
предсердия, ИММЛЖ, среднего ПАД в аорте за сутки, индекса массы тела,
индекса апноэ/гипопноэ, амбулаторного индекса жесткости артерий, уровня ХС
ЛПНП, показателя LF/HF и снижение показателя pNN50) могут использоваться
для оценки риска возникновения диастолической дисфункции левого желудочка
и артериальной ригидности у больных с синдромом обструктивного апноэ сна.
Степень достоверности и апробация результатов исследования.
Достоверность полученных результатов подтверждена достаточным числом обследованных пациентов (102 пациента с СОАС, 33 здоровых человека контрольной группы) с использованием современных инструментальных и лабораторных методов исследования и последующей статистической обработкой полученных данных. Полученные в ходе работы результаты не только согласуются
с данными других авторов, но и отвечают современным представлениям о данной проблеме.
Апробация диссертации состоялась 15 июня 2017 г. на заседании Проблемной комиссии по терапевтическим специальностям ФБГОУ ВО ЧГМА Минздрава России, протокол №7.
Результаты исследования представлены на: VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сомнологии» (Москва, 2012); I съезде терапевтов Забайкальского края (Чита, 2013); V Всероссийской конференции «Функциональная диагностика – 2013» (Москва, 2013); Первой Российской научно-практической конференции «Клиническая сомнология» (Москва, 2014); II съезде терапевтов Забайкальского края (Чита, 2014); I международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний ЛОР – органов» (Чита, 2014); III съезде терапевтов Забайкальского края (Чита, 2015); IX Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология -2015» (Москва, 2015); Второй Российской научно-практической конференции «Клиническая сомнология» (Москва, 2016); IV съезде терапевтов Забайкальского края (Чита, 2016), XV Межрегиональной научной конференции молодых ученых « Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2016); V съезде терапевтов Забайкальского края (Чита, 2017).
Внедрение результатов работы. Результаты настоящих исследований внедрены в работу терапевтического и кардиологического отделений НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Чита-II ОАО «РЖД» (г. Чита). Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедре функциональной и ультразвуковой диагностики ФГБОУ ВО ЧГМА.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 статьи - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Личный вклад автора. Диссертант самостоятельно участвовала во всех этапах научного исследования: автором лично проанализирована современная литература по изучаемой проблеме, сформулированы цели и задачи научной работы, разработаны дизайн исследования и первичная карта обследования. Личный вклад соискателя состоит в самостоятельной выборке больных в группы исследования, непосредственном участии в получении исходных данных (клиническое обследование пациентов, выполнение и интерпретация результатов диагностических исследований). На основании полученных результатов автором проведены анализ и статистическая обработка данных, интерпретация полученного материала, подготовлены публикации по выполненной работе, сформулированы основные положения и выводы диссертационной работы, разработаны практические рекомендации. Основная часть результатов исследования является оригинальной.
Соответствие специальности. Диссертационная работа «Ранняя
диагностика диастолической сердечной недостаточности и артериальной ригидности у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна» соответствует специальности 14.01.04 – внутренние болезни (медицинские науки).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 220 страницах
машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов,
практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 35 таблицами и 5 рисунками. Указатель литературы включает 138 отечественных и 110 зарубежных источников.
Современные аспекты этиологии, патогенеза, клиники и диагностики синдрома обструктивного апноэ сна
В зависимости от этиологии, выделяют две формы апноэ сна – обструктивное и центральное, а по данным ряда авторов, возможна смешенная форма, т.е. вариант перехода одной формы в другую в течении ночи [161, 164].
Считается, что причиной обструктивного апноэ сна может служить транзиторное механическое препятствие на уровне верхних дыхательных путей, которое возникает из-за сочетания ряда причин, таких как чрезмерное снижения тонуса мышц гортани в сочетании с анатомическими особенностями лицевого черепа (микро– и ретрогнатия, гипертрофия миндалин, макроглоссия и акромегалия, короткая толстая шея), физиологическими особенностями (мужской пол, возраст), положение тела на спине, употребление алкоголя перед сном [26, 29, 116]. При этом язык и небо при движении кзади соприкасаются с задней стенкой глотки, что приводит к развитию кратковременной окклюзии на уровне носоглотки и ротоглотки. Возникающая динамическая окклюзия верхних дыхательных путей, продолжительностью от 10 секунд и более, может наблюдаться до 400–500 раз в течении ночного сна [34]. Это приводит к снижению легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях. При многократно повторяющихся эпизодах нарушения дыхания развивается гипоксемия, учащается ЧСС в ночное время, вплоть до тахикардии, увеличивается пред– и постнагрузка на левый желудочек, активируются нейрогуморальные системы, в частности, симпатическое звено [38, 235].
Центральное апноэ возникает из-за нарушения работы дыхательного центра. В горизонтальном положении увеличивается приток крови к малому кругу кровообращения, активируются рецепторы блуждающего нерва, вызывая гиперрефлексию и гипервентиляцию, уровень рСО2 снижается ниже порога раздражения дыхательного центра и возникают периоды апноэ, которые заканчиваются «микропробуждениями» головного мозга, которые способствуют восстановлению активности дыхательного центра. После пациент быстро засыпает и последовательность событий повторяется [34].
Основной жалобой, которая заставляет самого пациента либо окружающих его близких людей обратиться за медицинской помощью, является храп. Считается, что до 30% населения постоянно храпит во сне [29]. Причем, по разным данным более это 25% мужчин и более 15% женщин в различных возрастных группах. По данным T.Young с соавт. (2004) при опросе жителей Висконсина по телефону, привычный храп беспокоил 36% опрошенных, из них 58% мужчин и 42% женщин [241]. Храп, как звуковое явление, обусловлен вибрацией проходящей струи воздуха и биением мягкого неба о стенки дыхательных путей при сужении их просвета из–за различных причин, таких как сниженный общий мышечный тонус во время ночного сна и наличие анатомических особенностей. Но наиболее частой причиной, приводящей к сужению просвета глотки у взрослых, по данным ряда авторов, ведет наличие отложения жира именно в области шеи на латеральных стенках глотки, особенно при наличие повышенного индекса массы тела (ИМТ) [27, 96, 189].
В Национальном руководстве по пульмонологии Российского респираторного общества от 2014 года подробно описана клиническая картина СОАС, которая включает в себя «частые ночные пробуждения с ощущением удушья и сердцебиения, утром жалобы на разбитость и головную боль, а в течение дня повышенную сонливость, раздражительность, сниженный фон настроения, ухудшение памяти и внимания, увеличение массы тела» [103]. Основные клинические проявлениям разделены на две группы. В первую входят нейропсихологические симптомы, которые затрагивают нейропсихическую и поведенческую сферы. Они развиваются вследствии неоднократных микропробуждений головного мозга из-за возможных эпизодов церебральной гипоксии для восстановления дыхания. При этом человек полностью не просыпается, т.е. у него не возвращается сознание и память, не работают органы чувств. Но на ЭЭГ на короткое время появляются ритмы, характерные для бодрствующего мозга. Короткие эпизоды активации центральной нервной системы вызывают фрагментацию сна и проявляются в виде избыточной дневной сонливости, которая на начальном этапе появляется у пациентов при нахождении в «вынужденном пассивном состоянии в дневное время», т.е например на планерке, на конференции, во время просмотра телевизора. При прогрессировании течения СОАС может затрагивать все формы дневной активности, в том числе деятельность, сопряженную с повышенным вниманием, таким как вождение автотранспорта [119]. Во вторую группу входят кардиореспираторные симптомы, как результат отрицательного воздействия многократных эпизодов гипоксии на сердечнососудистую систему. При этом у пациента могут регистрироваться нарушения ритма в виде экстрасистолии различных градаций, нарушение проводимости вплоть до значимых пауз, характеризующихся как арест синусового узла [37, 90, 147]. На практике при проведении кардиореспираторного мониторирования (КРМ) достаточно часто можно наблюдать синхронное сочетание эпизодов апноэ и\или гипопноэ с вышеперечисленными нарушениями [19, 37, 105, 227]. Также у пациентов очень часто регистрируются повышенные цифры артериального давления, причем характерен именно ночной характер артериальной гипертензии, а также повышение артериального давления в ранние утренние часы перед пробуждением и фиксирование нормализации артериального давления почти сразу после пробуждения без применения антигипертензивной терапии [72, 118].
Американская академия сна (2012) представила диагностические критерии СОАС, основанные на клинических проявлениях [173]. К ним относят:
A. Выраженную дневную сонливость, которую нельзя объяснить другими причинами;
B. Два или более из указанных ниже симптомов, которые нельзя объяснить другими причинами:
– удушье или затрудненное дыхание во время сна;
– периодически повторяющиеся эпизоды пробуждения;
– «неосвежающий» ночной сон;
– хроническая усталость;
– снижение концентрации внимания.
А также критерии инструментальной диагностики, когда:
С. Во время полисомнографического мониторинга выявляется пять или более эпизодов нарушения дыхания обструктивного характера в течение одного часа сна.
Для постановки диагноза СОАС, необходимо выявить наличие одного А или В критерия, в сочетании с критерием С. Но, если клиническая симптоматика СОАС очевидна (наличие нескольких А и В критериев), то достаточно проведения кардиореспираторного мониторирования [60, 234]. Многократные остановки дыхания, микропробуждения головного мозга, плохое качество сна приводят не только к появлению избыточной дневной сонливости, но и к снижению концентрации внимания [13, 120, 153]. В исследовании A.Sassani с соавт. (2004) были проведены тесты с оценкой способности концентрировать внимание при вождении автотранспорта, и был установлен факт её значительного нарушения у пациентов с СОАС [213]. Более того, проведенный метаанализ научных исследований по поводу СОАС выявил, что в 800 тыс. случаев ДТП в США в 2015 г. стал СОАС, причем 1400 человек погибло [193]. По данным Р.В. Бузунова (2005) у пациентов с умеренной и тяжелой формой СОАС частота ДТП составила 19% и 26%, соответственно, и значительно превышало частоту ДТП в контрольной группе без нарушений дыхания во сне [119]. Необходимо заметить, что в большинстве случаев оценка своего сна самим пациентом и результатами его объективных исследований не совпадают.
Основными диагностическими критериями нарушений дыхания во время сна и определения их степени тяжести является регистрация количества и продолжительности эпизодов апноэ/гипопноэ с помощью специальных методик. Полисомнография считается «золотым стандартом» в диагностике почти всей патологии, проявляющейся во время сна у человека, в т.ч. СОАС [125].
Клиническая характеристика собственного материала
Нами были обследованы пациенты, находившиеся на стационарном лечении в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Чита–2 ОАО «РЖД» (директор П.В. Громов) в 2014–2017 годах. Исследование одобрено Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава РФ (протокол № 68 от 14.11.2014 г.). Работа проводилась с учетом: Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (1964 г., 2011– поправки); Конвенции Совета Европы «О правах человека и биомедицине» (1996); Приказа Минздрава РФ «Правила клинической практики в Российской Федерации» (№266 от 19.06.3003); стандарта РФ «Надлежащая клиническая практика» (ГОСТ Р 52379–2005). От всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании и проведении дополнительных диагностических процедур.
Для решения поставленных задач в исследовании приняли участие 102 пациента (34 женщины и 68 мужчин) с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и 33 здоровых лица.
Все пациенты с СОАС либо самостоятельно обратились за медицинской помощью в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Чита-2» ОАО «РЖД» г. Читы с жалобами на храп, либо проходили лечение в условиях стационара в кардиологическом и терапевтическом отделениях с установленным диагнозом гипертонической болезни I–II степени и имеющие повышенный ИМТ.
Для определения наличия расстройств сна и их тяжести выполнялось полифункциональное кардиореспираторное мониторирование во время сна на аппарате «Кардиотехника–04–3РМ» (фирма Инкарт, С–Пб, Россия) в течение 20±4ч. Было проведено обследование 150 пациентов, из них всем требованиям отбора для настоящего исследования соответствовали 102 человека, которые явились объектом более углубленного изучения. Контрольную группу составили 33 практически здоровых лиц, сравнимых по полу и возрасту. Исследование одномоментное поперечное, в параллельных группах.
Критерии включения в исследование:
- пациенты (мужчины и женщины) с синдромом обструктивного апноэ сна (у которых по результатам КРМ установлен ИАГ более 5), имеющие нормальный или повышенный ИМТ.
Критерии исключения из исследования:
- ИАГ менее 5;
- заболевания сердечнососудистой системы ишемического и неишемического генеза (миокардиты, пороки сердца, стенокардия, инфаркт миокарда, реваскуляризация коронарных артерий);
- ряд соматических (заболевания печени) и эндокринных (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет) заболеваний в стадии декомпенсации;
- патология ЛОР-органов;
- хроническая обструктивная болезнь легких с тяжелой дыхательной недостаточностью;
- хроническая почечная недостаточность;
- хроническая печеночная недостаточность;
- воспалительные заболевания (острые, хронические в стадии обострения);
- онкологические заболевания;
- ожирение при ИМТ более 40,0;
- хронический алкоголизм;
- беременность.
Нами включено в исследование 102 пациента, возраст которых составил от 27 до 56 лет (средний возраст 44,13±12). Из них 68 мужчин (67%) и 34 женщины (33%). Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Включенных в исследование пациентов мужского пола оказалось в 2 раза больше, чем женщин. Вероятно, это связано с преобладанием среди обследованных машинистов и помощников машинистов, что связано с направленностью в работе стационара.
Среди мужчин преобладали возрастные группы старше 40 лет, в которые вошла большая часть всех обследуемых (80,8%). В меньшей степени были представлены возрастные группы: от 27 лет до 30 лет – 5,88%, от 31 года до 40 лет – 13,23%.
Среди женщин преобладала более старшая возрастная группа – 51 год и более, в которую вошли более половины всех обследуемых (58,8%). Пятую часть пациентов женского пола составили лица в возрасте 41–50 лет, остальные возрастные группы были представлены в меньшей степени: от 27 до 30 лет – 5,88%, от 31 года до 40 лет – 11,76%.
Наименьшее количество пациентов среди и мужчин и женщин было представлено в возрастной группе от 27 до 30 лет. Возможно, преобладание пациентов старше 40 лет обоих полов, объясняется более частым их направлением на стационарное лечение.
При сборе анамнеза заболевания выяснено, что примерно 80% пациентов имели ранее те или иные симптомы заболевания, однако за медицинской помощью не обращались, лечения не получали и затруднялись точно указать длительность своего заболевания. Причем такая жалоба, как храп, вызывала дискомфорт у 46% (47 человек), акцентировали внимание на наличие храпа родственники либо соседи по палате у 32% (33 человека), знают, что храпят, но не придают этому существенного значения 15% (15 человек) пациентов, храпят периодически во время сна на спине 14% (14 человек) больных.
В процессе изучения клинической картины заболевания у пациентов наиболее часто выявлялись жалобы: на чувство хронической усталости (56,5%), плохой неосвежающий сон (34,4%), головная боль (29,9%), снижение концентрации внимания (26,2%), слабость (24,6%), повышенная утомляемость (23,8%), дневная сонливость (18,2%), одышка при физической нагрузке (17,7%). Несколько реже встречались периодические сердцебиения (16,7%) и чувство дискомфорта в области сердца (13,8%). Кроме того, у 56 (54,9%) пациентов отмечалось периодическое повышение артериального давления, у 50 (49%) – сухость во рту по утрам и у 30 (29,4%) больных – ночная потливость.
Большинство пациентов (86%) не расценивали вышеуказанные симптомы как проявление какого–либо хронического заболевания, практически никто из них не обращался по этому поводу к терапевту.
Среди сопутствующей патологии у обследованных больных встречались такие заболевания, как: остеохондроз преимущественно шейного и грудного отделов позвоночника – у 68 пациентов (66,6%), хронический гастрит – у 56 больных (54,9%), хронический пиелонефрит (латентный или рецидивирующий, вне обострения) без нарушения функции почек – у 28 (27,5%), хронический простой бронхит – у 25 (24,5%), хронический бактериальный холецистит – у 20 пациентов (19,6%), хронический панкреатит – у 12 (11,8%). Несколько реже встречались: нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу – у 10 пациентов (9,8%), хронический калькулезный холецистит – у 9 (8,8%) и мочекаменная болезнь – у 7 больных (6,9%) (табл. 3).
Параметры суточного мониторирования артериального давления, центрального аортального давления и сосудистой ригидности у больных с синдромом обструктивного апноэ сна
В исследовании приняли участие 102 пациента (34 женщины и 68 мужчин) с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС), находящихся на лечении в кардиологическом и терапевтическом отделениях НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Чита–2» ОАО «РЖД» г. Читы и 33 здоровых человека. В зависимости от степени тяжести СОАС (по индексу апноэ/гипопноэ) все пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 38 пациентов с I–й степенью САОС (средний возраст 38,7 [32,3;44,6] года, средний ИМТ 26,0 [24,2;31,6]), вторую группу – 34 пациента со II степенью СОАС (средний возраст 46,8 [40,6;49,6] года, средний ИМТ 28,2 [26,6;32,8]), третью группу составили 30 больных с III степенью СОАС (средний возраст 46,9 [39,3;56,5] года, средний ИМТ 32,3 [28,5;36,4]). Контрольная группа была представлена 33 здоровыми лицами (средний возраст 42,6 [36,4;46,2] года, средний ИМТ 23,4 [22,8;24,9]).
Всем пациентам проводилось суточное мониторирование АД на аппарате BPLab v.3.2. («Петр Телегин», Россия) с дополнительным программным обеспечением Vasotens с возможностью оценки центрального аортального давления (ЦАД) и скорости распространения пульсовой волны.
При анализе данных суточного мониторирования АД было выявлено увеличение среднедневного САД в группе больных с СОАС II ст. на 9,1% по сравнению с контролем (P 0,001), а у больных с СОАС III ст. – на 18,2% и 11,78% по сравнению с контрольной и 1–й группами, соответственно (P 0,001) (табл. 17). Среднедневное ДАД также было увеличено у пациентов с СОАС II ст. на 19,2% по сравнению с контролем и 1–й группой (P 0,001), у больных с СОАС III ст. – на 20,5% по сравнению с контрольной и 1–й группами (P 0,001).
Медиана индекса времени для САД в дневное время (ИВ САД день) у больных с СОАС I ст. была в пределах нормы – 10 ( нормотония при значении ИВ от 0 до 25%), хотя и превышала в 5 раз контрольную группу. Тем не менее, у 7 пациентов показатель ИВ САД был более 25%. В группе больных с СОАС II ст. ИВ САД превышал в 12,5 раз показатель контроля и в 2,8 раза – параметр 1– й группы (лабильная гипертензия при значении ИВ от 25 до 50%). В группе больных с СОАС III ст. индекс времени САД был увеличен в 35,5, 7,1 и 2,5 раза по сравнению с контролем, 1–й и 2–й группами, соответственно (стабильная гипертензия при значении ИВ более 50%) (табл. 17).
Индекс времени для ДАД в дневное время (ИВ ДАД день) у больных с СОАС II ст. превышал в 41 раз показатель контроля и в 6,8 раза – параметр 1–й группы (лабильная гипертензия при значении ИВ от 25 до 50%). В группе больных с СОАС III ст. индекс времени ДАД был увеличен в 37 раз и в 6,2 раза по сравнению с контролем и 1–й группой, соответственно (также лабильная гипертензия).
Вариабельность САД и ДАД в дневное время была в пределах нормальных значений (в дневное время для САД норма до 15 мм рт. ст., для ДАД до 14 мм рт. ст.).
Средненочное САД у больных с СОАС II ст. было увеличено на 19,8% по сравнению с контролем и на 15,5% по сравнению с легким СОАС, а у пациентов с СОАС III ст. – на 24,5% и 20% по сравнению с контрольной и 1–й группами, соответственно (P 0,001). Средненочное ДАД у больных с СОАС II ст. было увеличено на 20,9% по сравнению с контролем и на 24,6% по сравнению с легким СОАС, а у пациентов с СОАС III ст. – на 19,4% и 23,1% по сравнению с контрольной и 1–й группами, соответственно (P 0,001).
Индекс времени для САД в ночное время (ИВ САД ночь) у больных с СОАС II ст. превышал в 27,5 раза показатель контроля и в 9,2 раза – параметр 1–й группы (стабильная гипертензия при значении ИВ более 50%). В группе больных с СОАС III ст. индекс времени САД был увеличен в 39,5 раза и в 13,2 раза по сравнению с контролем и 1–й группой, соответственно (также стабильная гипертензия).
Медиана индекса времени для ДАД в ночное время (ИВ ДАД ночь) у больных с СОАС I ст. была в пределах нормы – 17 (нормотония при значении ИВ от 0 до 25%), хотя и превышала в 3,4 раз контрольную группу. Индекс времени для ДАД в ночное время у больных с СОАС II ст. превышал в 14,2 раза показатель контроля и в 4,2 раза – параметр 1–й группы (стабильная гипертензия при значении ИВ более 50%). В группе больных с СОАС III ст. индекс времени ДАД был увеличен в 14 раз и в 4,1 раза по сравнению с контролем и 1–й группой, соответственно (также стабильная гипертензия).
Вариабельность САД и ДАД в ночное время была в пределах нормальных значений (в ночное время для САД норма до 15 мм рт. ст., для ДАД до 12 мм рт. ст.).
Степень ночного снижения для САД и ДАД была адекватной у больных с легким СОАС (СНС от 10 до 20% – адекватное снижение) и недостаточной у пациентов со среднетяжелым и тяжелым СОАС (СНС менее 10% – недостаточное снижение).
Величина утреннего подъема САД и ДАД была в пределах нормы у всех пациентов (норма для САД – не более 56 мм рт. ст., норма для ДАД – не более 36 мм рт. ст.).
Скорость утреннего подъема САД и ДАД была повышена у пациентов со среднетяжелым и тяжелым СОАС по сравнению с контролем и 1–й группой (норма для САД – не более 10 мм рт. ст./час, норма для ДАД – не более 6 мм рт. ст./час).
Таким образом, резюмируя полученные данные по СМАД, можно сказать, что в дневное время у пациентов с СОАС II ст. имеет место лабильная систоло–диастолическая АГ, которая усиливается у больных с СОАС III ст., приобретая характер стабильной АГ. В ночное время, уже начиная со II ст. СОАС, имеется стабильная систоло-диастолическая АГ, которая также усиливается к III ст. СОАС.
При изучении степени ночного снижения периферического АД было установлено, что 63 (61,8%) пациента с СОАС имеют тип диппер, 31 (30,4%) больной – тип нондиппер и у 8 (7,8%) пациентов выявлен тип найтпикер (рис. 4). В нашем исследовании больных с типом овердиппер не встретилось.
На основании полученных результатов СМАД, а также с учетом клинической картины заболевания, у 54 (52,9%) пациентов с СОАС была диагностирована артериальная гипертензия. При этом у больных с легкой формой СОАС АГ I ст. выявлена у 7 (6,8%) пациентов. Со среднетяжелой формой СОАС – у 17 (16,7%) больных, из них: у 9 пациентов установлена АГ I ст. и у 8 – АГ II ст. У больных с тяжелой формой СОАС – у 30 (29,4%) больных, из них: АГ II ст. диагностирована у 21 пациента и АГ III ст. – у 9 пациентов.
Таким образом, как мы констатировали ранее [54, 56], более половины пациентов с СОАС имеют артериальную гипертензию. Частота и степень АГ нарастают по мере увеличения тяжести СОАС. По характеру АГ является систоло-диастолической, у пациентов с СОАС II ст. она протекает тяжелее в ночное время по сравнению с дневным. У всех больных с СОАС III ст. диагностирована стабильная систоло–диастолическая АГ в дневное и ночное время. Около 38% больных имеют патологический тип ночного снижения АД.
Особенности вариабельности ритма сердца у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна
С целью оценки особенностей нейрогуморальной регуляции сердечнососудистой системы у пациентов с СОАС проведено кардиоинтервалографическое исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) с применением современного диагностического аппаратно– программного комплекса «Полиспектр–12» (ООО «Нейрософт», г. Иваново). ВРС оценивали по стандартной методике в соответствии с Национальными рекомендациями по кардиоваскулярной профилактике (2011г.) и на основании Рекомендаций Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии по стандартам измерения, физиологической интерпретации и клиническому использованию ВРС [237].
В исследовании приняли участие 102 пациента (34 женщины и 68 мужчин) с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) разной степени тяжести и 33 здоровых человека.
Исследование включало в себя запись исходной ЭКГ в покое в положении пациента лежа на спине в течении 5 минут (300 кардиоинтервалов) и после проведения активной ортостатической пробы (АОП) по методике В.М. Михайлова (2002) [81], когда пациента просили быстро встать и находиться в этом положении без опоры для рук на протяжении всего периода исследования в течении 5 минут. Во время выполнения АОП нами оценивалась реактивность симпатического и парасимпатического отделов ВНС, как характеристика функционального резерва сердечнососудистой системы у больных СОАС.
Для оценки адекватной реактивности симпатоадреналовой системы использовали прирост отношения LF/HF. Реактивность же парасимпатического отдела ВНС оценивали по значению коэффициента 30/15. О нормальной реактивности данного отдела ВНС при проведении АОП можно говорить, если значение этого показателя находится в пределах от 1,25 до 1,75.
В ходе исследования выделяли 3 основных диапазона частот:
- высокочастотный (high freguency - HF) - волны от 0,15 до 0,40 Гц;
- низкочастотный (low freguency - LF) - волны 0,04-0,15 Гц;
- очень низкие волны (very low freguency - VLF) - волны 0,0033-0,04Гц. С помощью программного модуля производилась автоматическая обработка полученного массива значений R-R интервалов, оценка этих параметров спектральным анализом с использованием параметрического метода построения спектра в фоновой записи и после АОП. Оценивались такие спектральные показатели ВРС, как:
- ТР (total power) - общая мощность спектра колебаний длительности RR интервалов (мс2). Отражает суммарную активность воздействия на сердечный ритм и имеет тот же физиологический смысл, что и SDNN. Оценивается как показатель адаптационных резервов организма;
- VLF (very low frequency) - мощность спектра в диапазоне колебаний очень низкой частоты 0,003-0,04 Гц (мс2). Характеризует влияние высших вегетативных центров на сердечнососудистый подкорковый центр, отражает состояние нейрогуморального и метаболического уровней регуляции;
- LF (low frequency) - мощность спектра в диапазоне колебаний низкой частоты 0,04-0,15 Гц (мс2). Характеризует состояние центрального звена управления деятельностью сердца; на мощность в этом диапазоне оказывают влияние изменения тонуса как симпатического (преимущественно), так и парасимпатического отдела ВНС;
- HF (high frequency) - мощность спектра в диапазоне колебаний высокой частоты 0,15-0,4 Гц (мс2) в абсолютных и нормализованных (для LF и HF) единицах, а также доли отдельных компонентов спектра - отражает уровень дыхательной аритмии и парасимпатических влияний на сердечный ритм;
– LF/HF – отношение, которое характеризует баланс симпатических и парасимпатических влияний. Симпатическую реактивность оценивают по приросту этого соотношения при АОП;
– коэффициент 30/15 (К30/15) – отношение длительности максимального и минимального RR интервалов переходного процесса АОП для оценки парасимпатической реактивности в ответ на ортостатическую пробу. Также характеризует функцию блуждающего нерва.
По результатам спектрального анализа ВСР выяснилось, что исходно в контрольной группе преобладал высокочастотный компонент HF, структура спектра соответствовала HF LF VLF, отношение LF/HF – 0,83 [0,5;2,1]. Полученные данные свидетельствуют о сохраненном вегетативном балансе.
У пациентов с СОАС I ст. показатель LF был увеличен на 18,2%, HF – снижен на 7,5%, отношение LF/HF было увеличено на 27,7% по сравнению с контролем. В группе больных с СОАС II ст. показатель LF был увеличен на 28,4% и 8,7% по сравнению с контрольной и 1–й группами, соответственно (P 0,001), HF – снижен на 14,75% и 7,8% по сравнению с контролем и 1–й группой, отношение LF/HF – увеличено в 1,5 раза и 1,2 раза по сравнению с контрольной и 1–й группами, соответственно (P 0,001), что свидетельствует о повышении активности симпатического звена вегетативной регуляции (табл.29). У пациентов с тяжелым СОАС медиана показателя LF и его процентное отношение были самыми высокими по сравнению с остальными группами, HF и HF,% – напротив, самыми низкими, а отношение LF/HF – превышало в 1,9 раза, 1,5 раза и 1,2 раза показатель контрольной, 1–й и 2–й групп, соответственно (P 0,001) (табл. 29). Параметр VLF, отражающий психологическое напряжение, был увеличен во всех группах больных СОАС, его процентное отношение оказалось снижено во всех группах больных по сравнению с контролем. Общая мощность спектра колебаний длительности RR интервалов (TP, мс2) была одинаково снижена во всех группах пациентов по сравнению с контрольной группой (табл. 29).
При оценке реакции на АОП в группе контроля выявлено снижение общей мощности спектра на 43,8 % по сравнению с исходными показателями, относительное возрастание мощности LF компонента на 61% и относительное уменьшение мощности HF компонента на 74,7%, а также увеличение отношения LF/HF в 2,2 раза (табл. 30). Среднее значение К30/15, отражающее реактивность парасимпатического отдела ВНВ, после АОП в группе контроля зарегистрировано в пределах нормальных значений.
Показатель LF после проведения активной ортостатической пробы (АОП) в норме увеличивается в 1,5–2 раза. У пациентов с СОАС данный параметр увеличился недостаточно: у больных 1–й и 2–й групп – в 1,2 раза и 1,1 раза, соответственно, а у пациентов 3–й группы, напротив, снизился. Параметр HF в норме при АОП снижается. В нашем исследовании у пациентов с СОАС не было отмечено должного снижения данного показателя. Кроме того, во всех группах пациентов с СОАС после проведения активной ортостатической пробы прироста отношения LF/HF по сравнению с исходным не отмечалось. Более того, этот показатель прогрессивно снижался по мере увеличения тяжести заболевания (табл. 30). Общая мощность спектра колебаний длительности RR интервалов (TP, мс2) у пациентов с СОАС после проведения АОП также не снижалась ни в одной из групп (табл. 30). Показатель К30/15, отражающий парасимпатическую реактивность в ответ на ортостатическую пробу, был снижен у пациентов 1–й группы на 14,3% по сравнению с контролем, у больных 2–й группы – на 21,4%, у пациентов 3–й группы – на 25% и 9,4% по сравнению с контрольной и 1–й группами, соответственно (P 0,001) (табл. 30). Необходимо отметить, что пациентов с СОАС, имеющих К30/15 более 1,75 в нашем исследовании было 37 человек (36,3%), преимущественно среди больных со среднетяжелым и тяжелым СОАС. При проведении кардиоинтервалографического исследования вариабельности ритма сердца по коротким участкам были изучены только спектральные показатели ВРС, так как оценка временных параметров за короткий промежуток времени не является корректной. Временные показатели оценивали по суточной записи ЭКГ, полученной при помощи монитора «Кардиотехника–4000». Временной анализ ВРС основан на статистическом анализе изменений длительности последовательных интервалов RR между синусовыми сокращениями.