Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Факторы боевой обстановки и патологические процессы, связанные с ними
1.1.1. Патология сердечно-сосудистой системы 14
1.1.2. Заболевания желудочно-кишечного тракта 20
1.1.3. Психическая травма боевой обстановки 21
1.1.4. Нарушения адаптационных механизмов организма 24
1.2. Вариабельность ритма сердца, взаимосвязь с заболеваниями 26
1.2.1. Снижение адаптации 26
1.2.2. Сердечно-сосудистые заболевания 29
1.2.3. Сахарный диабет 32
1.2.4. Заболевания желудочно-кишечного тракта 32
1.3. Аппаратурное обеспечение метода анализа вариабельности 35
ритма сердца
1.4. Диспансеризация ветеранов боевых действий 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Клиническая характеристика больных 41
2.2. Методы исследования 43
2.3. Методы статистической обработки материала 51
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 53
3.1. Стандартная диспансеризация пациентов 1 группы 53
3.2. Расширенное обследование пациентов 1 группы 55
3.2.1. Сравнительная характеристика данных, полученныq при стандартном и расширенном обследовании пациентов 1 группы
3.3. Стандартная диспансеризация пациентов 2 группы: результаты и их сопоставление с данными обследования пациентов 1 группы
3.4. Расширенное обследование пациентов 2 группы: результаты и 80
их сопоставление с данными обследования пациентов 1 группы
3.5. Клинические примеры 87
Обсуждение полученных результатов 92
Результаты обследования основной группы 93
Исследование вариабельности ритма сердца пациентов 1 группы 94
Определение лодыжечно-плечевого индекса у пациентов 1 группы 101
Результаты обследования группы сравнения 103
Результаты обследования пациентов, перенесших боевые травмы 103
Анализ субъективной оценки здоровья пациентами по данным анкетирования
Сравнение двух групп пациентов по итогам всего обследования 106
Заключение 113
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список сокращений 120
Список литературы
- Патология сердечно-сосудистой системы
- Сердечно-сосудистые заболевания
- Методы исследования
- Результаты обследования пациентов, перенесших боевые травмы
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В течение многих лет человеческой истории боевые действия расценивались как катастрофы социального характера, которые оставляют после себя огромное число людей, пострадавших как физически, так психически и материально. После Второй мировой войны советские солдаты принимали участие более чем в 30 различных вооруженных конфликтах. Наиболее значимыми по длительности и числу участников для России стали военные действия в Афганистане (1978-89 гг.) и Чеченской Республике. При этом, ветераны боевых действий (ВБД) имеют разную структуру соматической и психической патологии, которая явилась последствием перенесенной боевой травмы (Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Резник А.М., 2005; Цыбаева Л.А., 2007; Мякотных В.С., 2009; Панкратова С.А., Раскина Т.А., Шибанова И.А., 2011; Агафонов В.А., Одегова Т.В., Чичадеева Л.Л., Стародубцева О.Л., 2013; D.Spaccapeli, M.Allegra, J.Barneschi et al., 1985; Homutov V., Minnullin I., Glaznicov L., Nigmedzyanov R., 2012; Leenaars A. A., 2013; Rayhan R.U., Stevens B.W., Raksit M.P., et al, 2013).
Адаптивные реакции при воздействии экстремального фактора всегда
избыточны, поэтому стресс-реакция сопровождается не только приспособи
тельными, но и патологическими изменениями (Смекалкина Л.В., Шевцов С.А.,
2007; Марков А.Л., 2011). Хронические токсические и стрессовые воздействия
приводят к нарушениям адаптационных механизмов, особенно у людей
перенесших боевой стресс (Карпов А.М., 2003, Зелянина А.Н., Сидоров П.И. , 2006, Зиннуров Ф.К., Ажимова О.А., 2006, Матвеева И.С., Пыркова К.В., Колпакова Л.М., 2009, Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г., 2000). Особенно уязвимой в этом отношении оказалась сердечно-сосудистая система (Хаютин В. М., Лукошкова Е.В., 2002).
Более 87% ВБД отнесены к неблагоприятным группам, которые характеризуются низким уровнем резервных адаптационных возможностей и срывом адаптации, а также резко сниженными показателями резервных возможностей организма, а именно систем кровообращения и дыхания, имеющие заболевания в стадии субкомпенсации и декомпенсации (Демченкова Г.З., 2013).
Одной из существенных особенностей посттравматических расстройств у ветеранов войны состоит в том, что по истечении нескольких лет после пребывания в военных действиях выявляется высокий уровень заболеваемости хроническими соматическими болезнями (Тополянский В.Д., Стручковская М.В., 1986; Мякотных В.С. с соавт., 2002, 2009; Мазанова Е.В., 2004; Скачедубов В.Ю., с соавт., 2004; Шебашева Е.В., Якупов Э.З.,2008; Трошин В.Д., Погодина Т.Г., Рыжаков В.В. 2011).
Степень разработанности темы исследования. Анализ существующей информации о структуре и состоянии заболеваемости участников боевых действий современных конфликтов, представленной Минздравсоцразвития России по данным субъектов РФ, говорит об отсутствии методологии и единых подходов к проведению диспансеризации этой категории пациентов и к
исследованию состояния их здоровья на основании заболеваемости по обращаемости (Шеенко О.Н., 2001).
По результатам исследований, проведенных в странах СНГ: практически
здоровыми считают себя менее 30% ветеранов боевых действий, положительную
динамику в состоянии здоровья за последнее пятилетие отмечают только 21,4%;
без изменений - 14,3%; а 64,3% считают, что состояние их здоровья стало хуже и
проявляется это в виде частых обострений хронических заболеваний, выявлений
новых заболеваний, изменения группы инвалидности или первичного признания
инвалидами. Существующая диспансеризация малоэффективна, низкая
выявляемость заболеваний, нет специализированных стандартов лечения ВБД (Демченкова Г.З., 2013, Шатохина С.Н., Шабалин В.Н., 2013, Яковлев О.Г., 2013).
У ветеранов боевых действий преобладает полипатология, причинами которой были результаты применения современных видов оружия с вызываемыми ими контузиями, ранениями, сотрясениями различных органов, массовая заболеваемость инфекционными болезнями, перегрузки психического и физического характера, неблагоприятная обстановка в плане экологических и климатических особенностей горно-пустынной местности. Все эти факторы безусловно сказались на дальнейшей жизни, судьбе и состоянии здоровья участников боевых действий, в особенности, на состоянии их вегетативной нервной системы. Возможно, именно поэтому развитие и течение патологических процессов и заболеваний, даже спустя долгий период после завершения военных действий так отличаются от типичных, стандартных и привычных для медицинских работников подходов, а особое течение и своеобразие клинической картины болезней заставляет заниматься поиском новых подходов к диагностике, лечению и реабилитации ветеранов (Демченкова Г.З., 2013). Это и послужило поводом выполнения настоящего исследования.
Цель исследования: повышение выявления соматических заболеваний у ветеранов боевых действий на амбулаторном этапе обследования.
Задачи исследования:
-
Определить и сопоставить состояние вегетативного тонуса, уровня адаптации, значений лодыжечно-плечевого индекса у ветеранов боевых действий и у пациентов группы сравнения.
-
Оценить взаимозависимость состояния вегетативного тонуса, уровня адаптации, показателей лодыжечно-плечевого индекса с выявленными заболеваниями у ветеранов боевых действий.
3. Сопоставить состояние здоровья ветеранов боевых действий и группы
сравнения по результатам расширенного обследования.
4. Оценить выявление соматических заболеваний ветеранов боевых
действий при проведении стандартной диспансеризации и расширенного
обследования.
Научная новизна. Разработаны критерии оценки вегетативного тонуса, вариабельности ритма сердца, уровня адаптации. Впервые проведено обследование ветеранов боевых действий по специально разработанной программе, расширенной методами исследования: анализ вариабельности ритма
сердца, вычисление лодыжечно-плечевого индекса, анализ субъективной оценки своего здоровья. Проведено сопоставление результатов диспансерного осмотра по установленным в поликлиниках программам и результатов, полученных при расширенном обследовании. Выделены группы риска пациентов, определенные на основании вегетативного тонуса и адаптационных возможностей организма.
Теоретическая и практическая значимость. Внедрение методов анализа вариабельности ритма сердца и исследования лодыжечно-плечевого индекса в программу диспансеризации ветеранов способствует выявлению хронических неинфекционных заболеваний на раннем доклиническом этапе. Исследование адаптационных возможностей организма ветеранов позволяет своевременно выделить группу риска пациентов по дезадаптации и назначить необходимое обследование и лечение. Проведенные исследования позволяют получить обобщенную картину здоровья ветеранов, проживающих в условиях города, что способствует определению наиболее характерной патологии для данной категории пациентов, более тщательному выявлению и профилактике ее среди ветеранов боевых действий. Сопоставление полученных результатов в двух группах указывает на более раннее развитие и быстрое прогрессирование хронических неинфекционных заболеваний у лиц, пребывавших в условиях военных действий, что требует особого подхода к диспансеризации данных пациентов.
Методология и методы исследования. Методологическая база
диссертационного исследования основывалась на принципах надлежащей клинической практики во внутренних болезнях, а именно на этапе оказания амбулаторной помощи пациентам при проведении диспансерных осмотров. В целях получения требуемой научной информации применялись основные клинические, лабораторные, инструментальные, а также общенаучные и общелогические методы, выполнялся анализ и сопоставление полученных результатов.
Объектом исследования явились пациенты мужского пол, участвовавшие в боевых действиях в Афганистане или в Чечне (основная группа) и не принимавшие участие в военных конфликтах и не перенесшие стресс экстремальных обстановок (группа сравнения).
Предметом исследования были анамнестические и клинические
особенности у больных, перенесших стресс военной обстановки. При проведении данного исследования соблюдались требования Национального стандарта Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика» ГОСТ Р 52379-2005, использовались современные методы обработки информации и статистического анализа.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Расширение стандартной диспансеризации методами анализа
вариабельности ритма сердца и вычисления лодыжечно-плечевого индекса способствует повышению выявления соматических заболеваний у ветеранов боевых действий.
2. Определение симпатикотонии и дезадаптации, снижения лодыжечно-плечевого индекса позволяет выявить пациентов с повышенным риском сердечнососудистых заболеваний, требующих дополнительного обследования сердечнососудистой системы.
Степень достоверности, реализация и апробация результатов. В исследовании представлены убедительные данные, основанные на значительном по объему клиническом материале, с обоснованием подбора объектов исследования. Результаты получены на сертифицированном оборудовании. Собранные материалы были подвергнуты тщательной комплексной обработке с использованием методов статистического анализа, адекватных поставленным задачам. Выводы, положения и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненного исследования.
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации в Республике Татарстан» (Казань, 2012),
Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы
медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения в Республике
Татарстан» (Казань, 2013), конференции «Молодежь и инновации Татарстана»
отбор работ по Программе Фонда содействия развитию малых форм предприятий
в научно-технической сфере «Участник молодежного научно-инновационного
конкурса» («У.М.Н.И.К.») (Казань, 2013), конференции «Функциональная
диагностика в профилактике внезапной сердечной смерти в спорте» (Казань,
2013), IV Всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей)
(Казань, 2013), 16-м Конгрессе Российского Общества холтеровского
мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) (Казань,
2015), межкафедральном совещании сотрудников кафедр терапии, гериатрии и
семейной медицины, терапии, функциональной диагностики ГБОУ ДПО
«Казанская государственная медицинская академия» Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
По теме диссертационной работы опубликовано 16 печатных работ, в том числе 8 работ в рецензируемых журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ, 2 учебных пособия и 1 монография в соавторстве.
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую
деятельность ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани, ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, а также в учебный процесс кафедры терапии, гериатрии и семейной медицины ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Личный вклад автора. Автором определена основная идея работы, сформулированы цель и задачи исследования, разработана специальная программа обследования ветеранов боевых действий в Афганистане и Чечне, включающая в себя расширение стандартной диспансеризации методами анализа вариабельности ритма сердца и оценки лодыжечно-плечевого индекса.
Обработаны данные и определены состояние вегетативного тонуса и уровня адаптации, значения лодыжечно-плечевого индекса у всех обследованных лиц. Статистическая обработка данных проводилась лично диссертантом на всех этапах исследования. Проведен анализ полученных результатов, которые представлены в достаточном количестве публикаций. Автором сформулированы основные положения, выводы и практические рекомендации диссертационного исследования.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 24 рисунками. Библиографический указатель содержит 235 источников, из которых 173 отечественных и 62 зарубежных.
Патология сердечно-сосудистой системы
Работа выполнена на кафедре терапии и семейной медицины Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на базе Государственного автономного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 10» г. Казани Министерства здравоохранения Республики Татарстан в 2012-2013 гг. Результаты исследования получены в рамках межкафедральной, межвузовской научно-исследовательской работы «Оценка состояния здоровья инвалидов и ветеранов войны в Афганистане путем проведения скрининговых исследований в базовой районной поликлинике». Ответственный исполнитель Максумова Н.В.
Обследовано 188 человек, мужского пола, в возрасте от 28 до 65 лет (49,3±8,2) разделенные на 2 группы. Все пациенты были проинформированы о целях и задачах настоящего исследования, было получено информированное добровольное согласие на предложенные условия указанного исследования. 1-ю, основную группу, составили 88 пациентов – участники боевых действий в Афганистане (1979-1989 гг.) и Чечне (1999-2009 гг.).
Критерии включения в исследование: мужской пол, участие в боевых действиях (комбатанты) в Афганистане или в Чечне, прохождение полного обследования по разработанной нами программе.
Критерии исключения из исследования: пациенты, имеющие группы инвалидности, а также с тяжелыми хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации, такими как ХСН ФК III, IV, ХПН, циррозы печени, анемии, сахарный диабет и другая эндокринная патология, онкологические заболевания, нарушения ритма сердца (СА-блокады и АВ-блокады 3 степени, постоянная форма фибрилляции и трепетания предсердий, экстрасистолия и эпизоды пароксизмальной тахикардии, препятствующие анализу ВРС), синдром слабости синусового узла.
В группу сравнения (2 группа) включено 100 пациентов. Критерии включения: мужчины, не участвовавшие в боевых действиях и не перенесшие стресс экстремальных обстановок, прошедшие полное обследование по программе. Критерии исключения: пациенты, имеющие группы инвалидности, и с тяжелыми хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации, такими как ХСН ФК III, IV, ХПН, циррозы печени, анемии, сахарный диабет и другая эндокринная патология, нарушения ритма сердца (СА-блокады и АВ-блокады 3 степени, постоянная форма фибрилляции и трепетания предсердий, экстрасистолия и эпизоды пароксизмальной тахикардии, препятствующие анализу ВРС), синдром слабости синусового узла.
Возраст пациентов 1 группы варьировал от 28 до 60 лет, средний возраст 48,9±6,6 лет. Из 88 пациентов, 76 человек (86,4%) – ветераны боевых действий в Афганистане (1-я подгруппа), 12 (13,6%) – участники контртеррористических операций в Чечне (2-я подгруппа). По времени пребывания на войне продолжительность составила от 0,5 до 3 лет, средняя продолжительность составила 1,5±0,7. Ветеранов, служивших менее 0,5 лет и более 3 лет, зарегистрировано не было.
Среди ветеранов боевых действий в Афганистане: возраст варьировал от 42 до 60 лет (49,7±5,7), из них 42-49 лет – 44 человека (50%), 50-59 – 27 (30,7%), 60 лет – 5 человек (5,7%). В возрасте до 20 лет в военные условия попали 46 человек (52,3%), от 20 до 29 лет – 26 (29,5%), от 30 до 39 лет – 4 человека (4,6%), средний возраст участия в боевых действиях составил 20,5±4,6 лет. Полгода участвовали в военных действиях 5 человек (5,7%), в течение 1 года – 28 (31,9%), 2 года – 39 (44,3%), 3 года – 4 (4,5%), средняя продолжительность составила 1,6±0,6 лет. Из ветеранов, участвовавших в военных действиях в Чечне, возраст варьировал от 28 до 60 лет (44,3±9,8), из них 28-29 лет – 1 человек (1,1%), 30-39 – 3 (3,4%), 40-49 – 4 (4,6%), 50-59 – 3 (3,4%), 60 лет – 1 человек (1,1%). В условия военных действий в возрасте до 20 лет попали 2 человека (2,3%), от 20 до 29 лет – 3 (3,4%), от 30 до 39 лет – 5 человек (5,6%), от 40 до 49 лет – 2 (2,3%), средний возраст составил 31,3±9,7 лет. По времени пребывания на войне: в течение полгода – 8 человек (9,1%), 1 год – 3 (3,4%), 3 года – 1 человек (1,1%), средняя продолжительность составила 0,8±0,7лет.
В 1 группе по данным анамнеза выявлено: курение у 28 человек (31,8%), из них у 25 человек (28,4%) индекс курильщика больше 10; злоупотребление алкоголем все пациенты отрицают. Из боевых черепно-мозговых травм: контузию перенесли 18 человек (20,5%), сотрясение 9 (10,2%), контузию и сотрясение 5 пациентов (5,7%). Огнестрельные и осколочные, в том числе и проникающие, ранения отмечены у 20 пациентов (22,7%).
По всем анамнестическим данным разницы в двух подгруппах выявлено не было. Достоверная разница получена только по параметрам возраста ветеранов первой и второй подгрупп: средний возраст ВБД в Афганистане выше чем ветеранов, участвовавших в боевых действиях в Чечне.
Группа сравнения была набрана в количестве 100 человек, возраст 28-65 лет (49,6±9,6), из них 28-29 лет – 4 человека (4%), 30-39 – 16 (16%), 40-49 – 40 (40%), 50-59 – 28 (28%), 60-65 лет – 12 (12%) человек.
Во 2 группе курение выявлено у 22 человек (22%), индекс курильщика более 10 – у 21 (21%) пациента. Злоупотребление алкоголем так же все пациенты отрицали. У 2 (2%) пациентов имеется в анамнезе сотрясение головного мозга.
Сердечно-сосудистые заболевания
На основании результатов анализа вариабельности ритма сердца мы получили общую картину преобладания того или иного звена вегетативной регуляции, изменений вариабельности ритма сердца и уровня адаптации. Это позволило нам выделить группы риска, в первую очередь по сердечно сосудистым заболеваниям: пациенты с симпатикотонией и дезадаптацией, и направить их на соответствующее дальнейшее обследование [82]. Это позволило выявить большее число сердечно-сосудистой патологии, а именно случаев нарушений ритма сердца по сравнению со стандартной диспансеризацией (p=0,008). За нарушения ритма сердца принимались следующие показатели по данным холтеровского мониторирования: экстрасистолия (желудочковая и наджелудочковая) более 30 в час, парные экстрасистолы, эпизоды наджелудочковой и желудочковой тахикардии, пароксизмальные формы фибрилляции и трепетания предсердий, сино-атриальные блокады 2 степени, атрио-вентрикулярные блокады 1-2 степени. Причина этого в том, что при стандартной диспансеризации выявить нарушения ритма возможно только при аускультации, измерении пульса или при регистрации ЭКГ. Эти методы кратковременные, в связи с чем, вероятность регистрации нарушения ритма в этот временной промежуток очень низка. Применение же анализа ВРС позволяет выявить пациентов с нарушением вегетативной регуляции, ригидностью сердечного ритма, что часто может являться косвенным признаком нарушений ритма сердца. Существующие методы выявления аритмий, такие как проведение суточного мониторирования ЭКГ, например, каждому пациенту в рамках диспансеризации неудобны, длительны, затратны и часто негативно воспринимаются пациентами амбулаторного звена. Поэтому чрезвычайно важно тщательно отбирать пациентов, которым проведение данного обследования показано, что позволяет сделать метод анализа ВРС. Также среди ветеранов выделенной группы риска было выявлено больше пациентов с АГ (p=0,433) и ИБС (p=0,459) по сравнению со стандартной диспансеризацией, но статистически достоверной разницы получено не было. В ходе стандартной диспансеризации соответствующих жалоб эти пациенты не предъявляли, изменений на ЭКГ выявлено не было, уровень АД был в пределах нормальных значений. Возможно, в данном случае, речь идет о маскированной форме АГ и безболевой форме ишемической болезни сердца. Такие пациенты обязательно должны быть выявлены на ранних стадиях развития заболеваний для своевременной постановки соответствующего диагноза и назначения необходимой терапии. Стандартное обследование не выявляет данную категорию, а суточное мониторирование АД, также как и мониторирование ЭКГ по Холтеру, неудобно в рамках диспансеризации. Проведение нагрузочных проб всем пациентам также трудновыполнимо в амбулаторных условиях из-за большого количества противопоказаний к данному методу, опасности возникновения осложнений во время его выполнения, необходимости подготовки пациента к исследованию, а иногда и отсутствия показаний у данных пациентов.
Сравнив группы пациентов с симпатикотонией, нормо- и парасимпатикотонией, мы получили достоверно большее количество выявленных заболеваний ССС у ветеранов с преобладанием симпатической регуляции (p=0,001). Поэтому проведение анализа вариабельности ритма сердца очень высокоэффективно в выявлении пациентов группы риска по сердечно-сосудистой патологии. К тому же, как показало наше исследование, у ветеранов боевых действий чаще всего встречаются заболевания именно сердечно-сосудистой системы (выявлены у 71,6% ветеранов), поэтому ранняя диагностика их чрезвычайна важна. Выявленное преобладание сердечно-сосудистой патологии у ВБД согласно ранее опубликованным результатам комплексных социально-гигиенических исследований, проведенных на первичном материале Псковского областного госпиталя для ветеранов войн следующее. Удельный вес болезней системы кровообращения у ветеранов войны в Афганистане в возрастной группе 30-39 лет составляет 20,3%, 40-49 лет - 31,2%, а среди лиц 50 лет и старше - уже 42,8% [5]. Однако мы видим, что нам удалось выявить большее число пациентов с патологией ССС, вероятно, благодаря использованию дополнительных методов в скрининговом обследовании.
Также пациенты выделенной группы риска были обследованы на предмет наличия у них язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, что также может быть взаимосвязано с симпатикотонией и дезадаптацией. По мнению некоторых авторов [19], нарушение симпатической иннервации гастродуоденального комплекса играет важную роль в морфофункциональных изменениях. Поток симпатических импульсов вызывает чрезмерный выброс катехоламинов, что приводит к нарушению трофики тканей. В.Г. Соловьева выявила существенное преобладание симпатического звена ВНС (50-53%) [137]. Однако среди наших пациентов, согласно результатам проведенной ФЭГДС, лиц с ЯБЖ/ЯБД в стадии обострения выявлено не было.
Проанализировав данные психологического тестирования, мы выявили достоверную корреляционную связь между уровнем соматизации, симпатикотонией и дезадаптацией, а также между уровнем тревоги и нарушением адаптации. На основании полученных данных действительно можно считать, что выявление симпатикотонии и снижения адаптации у ветеранов боевых действий может говорить не только о соматической патологии, но и о повышенном уровне тревоги и соматизации. Это также позволяет выделить соответствующую группу для последующего обследования и лечения у психолога или психотерапевта.
Методы исследования
Как видно из диаграммы, у ветеранов выявлено больше патологии сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, чем у группы сравнения. Это связано с тем, что: для участников боевых действий характерно более раннее и прогрессивное развитие патологии на фоне воздействия стресса и боевых травм на их организм, чем в общей популяции. Это соответствует другим проводимым исследованиям и объясняется патофизиологическими механизмами: у ВБД отмечено увеличение числа и клинической выраженности заболеваний сердечнососудистой системы, в частности, более раннее развитие, чем в популяции в целом, и утяжеление такой патологии, как артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и, разумеется, мультифокальный атеросклероз [96]. повышенная концентрация в организме продуктов перекисного окисления липидов имеет важное значение в патогенезе заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, легких, сердечно-сосудистой системы и др. Чем больше экстремальность воздействия вредного фактора, тем сильнее активация перекисного окисления, тем выше вероятность и выраженность повреждения мембран интенсивно делящихся клеток и срыва адаптационных процессов [138]. в основе развития соматической патологии лежат личностная оценка экстремальных факторов, психологический стресс и возникающие при этом психосоматические проявления, а также напряжения механизмов адаптации. В ответ на длительное психологическое перенапряжение, высокую личностную и реактивную тревожность в организме возникает диссоциация тропных функций гипоталамо-гипофизарной системы, активируется белковый катаболизм и гликолиз, в большей мере и в первую очередь страдают клетки иммунной системы, эпителий желудочно-кишечного тракта, а также эндотелий сосудов [104]. мы выбрали для анализа именно те заболевания, этиологическая роль стресса для которых, с учетом выше описанных механизмов, уже доказана и известна: артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. мы обратили особое внимание на болезни, развитие которых связано с системным атеросклерозом, такие как ИБС, ХОЗАНК. Согласно исследованиям, проведенным в Псковском областном госпитале для ветеранов войн картина аналогичная: среди ветеранов войны в Афганистане в возрасте до 40 лет имели хронические заболевания 22,2%, а в возрастной группе старше 40 лет - уже 61,4% (Р 0,01) [5].
В количестве заболеваний сердечно-сосудистой системы, диагностированных в обеих группах, мы выявили достоверную разницу (p=0,032). Она обусловлена, в основном, различием в количестве случаев ИБС (p=0,018) и ХАН 1-2ст. (p 0,001). То есть для ветеранов характерно развитие заболеваний атеросклеротического происхождения, больше чем для лиц, не участвовавших в военных конфликтах. Во-первых, это обусловлено не только взаимосвязью пережитого стресса и развития, как следствия, дислипидемии, но и возникающим при получении боевых травм повреждением эндотелия сосудов, то есть той комбинации факторов, которая делает возможным развитие атеросклероза. Во-вторых, важной причиной этой статистически достоверной разницы явилось то, что данная патология в общей популяции характерна больше для лиц старшего возраста, чем основная часть наших пациентов, в том числе и контрольной группы. Естественно, что и снижение лодыжечно-плечевого индекса, указывающее на наличие системного атеросклероза, в основной группе достоверно встречалось чаще, чем в группе сравнения (p=0,001).
Достоверной разницы в количестве диагностированных артериальных гипертензий и нарушений ритма сердца не выявлено, видимо из-за того, что данные заболевания встречаются широко в популяции, они очень полиэтиологичны, развиваются в любом возрасте и часто диагностируются на этапах, когда патологические изменения уже сформированы, требуют постоянной терапии и, порой, сложно купируются. Хотя роль боевого стресса в формировании нарушений регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы велика (что отражается в развитии артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца в будущем), мы понимаем, что это не единственная причина развития данной патологии, но одна из основных у данного контингента.
Из заболеваний ЖКТ статистически достоверной разницы в двух группах получено не было ни по одной патологии. Объясняется это, скорее всего, теми же причинами: полиэтиологичностью и высокой распространенностью гастритов и язвенной болезни в данной возрастной категории. И все же более частая встречаемость среди ветеранов говорит о том, что стресс боевой обстановки, как причина, имеет место, также нельзя исключать и образ жизни ветеранов в процессе адаптации к мирной жизни в послевоенном периоде, часто характеризующийся высокой приверженностью к алкоголю и курению.
Сахарный диабет включен в анализ как первично выявленный диабет при проведении диспансерного осмотра. Пациенты, имевшие диабет в анамнезе, в исследование не включались. Данная патология выявлена в сопоставимо одинаковых количествах в обеих группах.
Выявленные заболевания бронхо-легочной системы, такие как ХОБЛ и бронхиальная астма, не были включены в анализ по нескольким причинам. Во-первых, первичное выявление у пациентов бронхо-обструктивного синдрома требует дальнейшего тщательного обследования пациента с целью выявления этиологических факторов, связи с перенесенным стрессом боевой обстановки, а также химических веществ, применяемых в военных действиях, дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы и т.д. Во-вторых, мы в своем исследовании не предлагаем каких-либо методик, улучшающих выявление данной патологии на этапе скрининга, поэтому случаи ХОБЛ и бронхиальной астмы были сосчитаны и приведены в структуре общей заболеваемости в таблице 3.42.
Результаты обследования пациентов, перенесших боевые травмы
Для анализа мы выделили заболевания, которые определялись некоторыми факторами: 1. Заболевания, этиология которых может быть связана с воздействием на организм стресса, в данном случае боевого стресса военной обстановки, сверхсильного и непривычного для жизни обычного человека; 2. Заболевания, которые связаны с несбалансированной вегетативной регуляцией (симпатикотонией, парасимпатикотонией) либо с дезадаптацией, то есть те, о которых можно судить по результатам анализа ВРС; 3. Заболевания, в патогенезе развития которых лежит системный атеросклероз, диагностируемый при измерении ЛПИ; 4. Заболевания, связанные по данным литературы и исследований других авторов с перенесенными боевыми травмами; 5. Заболевания, которые могут быть диагностированы на амбулаторном этапе обследования; 6. Заболевания, в большей степени влияющие на качество и продолжительность жизни ветеранов. В этот перечень попали: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма сердца, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей; гастрит и гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
Также некоторые заболевания были внесены в исследование как необходимые для представления общей картины состояния здоровья ветеранов: бронхиальная астма, ХОБЛ, сахарный диабет (впервые выявленный при данном диспансерном осмотре). Так как для их выявления новых методик мы не предлагали в анализ для выявления эффективности расширенной диспансеризации они включены не были.
Из исследования были исключены пациенты с тяжелыми хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации и другой патологией, которая на данном этапе сопровождается изменением параметров ВРС и ЛПИ, выявляется на этапе стандартной диспансеризации без применения дополнительных методик, так как уже имеет ярко выраженную, сформированную клиническую картину. Мы же ставили своей целью раннее выявление соматических заболеваний, то есть на раннем этапе доклинических проявлений или стадии компенсации.
По данным критериям структура заболеваний, выявленных у ВБД как при стандартной, так и при расширенной диспансеризации, выглядела таким образом, что у большинства ветеранов преобладает патология сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Поэтому применение методов, способствующих выявлению заболеваний данных систем, необходимо при проведении диспансеризации. Анализ ВРС и вычисление ЛПИ дают нам такую возможность. На основании полученных нами данных по результатам стандартной диспансеризации и при расширении ее этими предложенными методами, можно говорить о лучшем выявлении патологии: при расширенном обследовании выявлено достоверно большее число заболеваний ССС (p=0,021). В выявлении заболеваний ЖКТ достоверного различия получено не было, видимо, из-за того, что изменения ВРС при этой патологии неспецифичны: парасимпатикотония может быть вариантом нормальной регуляции для определенного пациента, характерна для людей, активно занимающихся спортом, а симпатикотония чаще говорит о склонности к ССЗ, нежели об обострениях желудочно-кишечных заболеваний. Но эти факты не снижают ценности применения предложенных нами методов в ходе диспансеризации ветеранов, ведь они способствуют выявлению патологии, которая может приводить к возникновению фатальных аритмий, нарушений кровообращения различной локализации и развитию внезапной сердечной смерти.
Поэтому, при выявлении пациента с симпатикотонией и дезадаптацией при анализе ВРС, его следует определить в группу риска по сердечно-сосудистой патологии и продолжать обследование в первую очередь, как показало наше исследование, по пути выявления артериальной гипертензии и нарушений ритма сердца. При отсутствии данной патологии у обследуемого, следует исключить иную кардиоваскулярную патологию, ЯБЖ или ЯБД в стадии обострения, а также психологическую дезадаптацию.
Пациентов со сниженным ЛПИ следует рассматривать как лиц, имеющих системный атеросклероз и обследовать их на предмет выявления таких заболеваний, как ИБС, ХАН нижних конечностей, рекомендовать прохождение ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий для исключения гемодинамически значимых стенозов, а также консультацию невролога для исключения нарушений мозгового кровообращения. Мы не выявили достоверной связи повышенного ЛПИ с наличием АГ у пациента, хотя способствовало выявлению единичных случаев маскированных ее форм. Поэтому мы рекомендуем обследовать пациентов с повышенным ЛПИ на предмет наличия у них артериальной гипертензии.
Хочется отметить, что исследование ЛПИ представлено в национальных рекомендациях по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией [100], но отсутствует в приказе о диспансеризации [126, 127], хотя просто и эффективно проводимо в условиях первичного амбулаторного звена. Высокую практическую значимость данного метода подчеркнуло и наше исследование.