Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1 Введение в терминологию 15
1.2 Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с ожоговой болезнью 17
1.3 Показатели вариабельности сердечного ритма и состояние вегетативной нервной системы у пациентов с ожоговой болезнью 23
1.4 Состояние гормональной регуляции у пациентов с ожоговой болезнью 26
1.4.1 Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось 27
1.4.2 Соматотропин и инсулиноподобный фактор роста-1 28
1.4.3 Гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось 29
1.4.4 Уровень инсулина и гомеостаз глюкозы у пациентов с
ожоговой болезнью 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1 Характеристика обследованных пациентов 37
2.1.1 Интенсивная терапия пациентов с ожоговой болезнью 43
2.1.2 Лечение пациентов с сепсисом 44
2.1.3 Респираторная поддержка у пациентов с нарушением газообмена с тяжелой термической травмой 46
2.1.4 Характеристика обследуемых контрольной группы 46
2.2 Методы обследования 48
2.2.1 Инструментальные методы исследования 51
2.2.2 Лабораторные методы исследования 55
2.3 Статистические методы 59
Глава 3. Результаты исследования 61
3.1 Состояние гемодинамики у пациентов с ожогами 61
3.2 Показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма 74
3.3 Состояние некоторых звеньев гормональной регуляции 85
Глава 4. Корреляционные связи и прогностическая ценность полученных результатов 103
4.1 Корреляции между спектральными показателями вариабельности сердечного ритма, артериального давления и клиническими признаками ожоговой болезни 103
4.2 Корреляционные связи между уровнем гормонов и клиническими признаками ожоговой болезни 107
4.3 Корреляционные связи в группах умерших и выживших пациентов 113
4.4 Прогностическая ценность показателей вариабельности сердечного ритма пациентов с ожоговой болезнью 118
Заключение 126
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы
- Состояние гормональной регуляции у пациентов с ожоговой болезнью
- Интенсивная терапия пациентов с ожоговой болезнью
- Состояние некоторых звеньев гормональной регуляции
- Корреляционные связи между уровнем гормонов и клиническими признаками ожоговой болезни
Введение к работе
Актуальность исследования. Ожоги представляют важную проблему здравоохранения. По данным ВОЗ от ожоговой травмы ежегодно погибает более 265000 человек (ВОЗ, 2014). В России летальность у пациентов с ожогами, поступивших в стационары в 2009-2012 годах достигает 9% и за последнее время не претерпела существенных изменений. Это выводит ожоги на одно из ведущих мест по летальности среди всех видов травм. Ожоги являются одним из наиболее часто встречающихся видов травматизма. Так, по данным 30 ожоговых центров Российской Федерации за год за помощью обратилось около 157000 пострадавших, из них было госпитализировано 22057 пациентов. Приблизительно 50% от общего числа обожженных, поступивших в стационары Российской Федерации имели ожоги с общей площадью более 15% (Алексеев А.А., 2013), что определяет развитие у них ожоговой болезни.
При рассмотрении структуры санитарных потерь в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах по данным открытых источников частота ожоговой травмы может достигать 40% (Сидельников В.О., 2003).
Степень разработанности темы исследования. В последние десятилетия с введением в практику ранней хирургической тактики достигнуты некоторые успехи в лечении пациентов с ожогами (Чмырев И.В., 2011; Алексеев А.А., 2004; Рыбдылов Д.Д., 2011). При этом, начиная с 2009 года не отмечается какой-либо достоверной тенденции снижения летальности при ожоговой травме. Представляется, что дальнейший прогресс невозможен без четкого представления о глубинных механизмах длительно протекающих патобиохимических процессов, вызванных термическим поражением (Почепень О.Н., 2011).
В последние 15 лет наибольшее количество исследований по ожоговой болезни посвящено таким вопросам, как гиперметаболизм, ранняя некрэктомия и закрытие ран, респираторная поддержка и контроль инфекции (Herndon D.N., 2004). Ответы на эти вопросы способствовали в некоторой степени снижению летальности и расходов на лечение (Крылов К.М., 2000; Dosset L.A., 2008). Ожоговая болезнь всегда сопровождается грубыми нарушениями метаболизма, характеризующимися дисрегуляторными изменениями в системе анаболизм-катаболизм и резким увеличением потребности в энергетических субстратах и пластическом материале, росте реальной энергопотребности с параллельным развитием патологической толерантности к обычным нутриентам (Лейдерман И.Н., 2008). Кроме того ожоговая травма приводит к значительным сдвигам в функционировании сердечно-сосудистой и эндокринной систем (Spijker R.E., 1982; Chansouria J.P., 1980; Abu-Sittah G.S., 2012). Представляется, что дальнейшее изучение патогенеза ожоговой травмы и коррекция гормональных и метаболических нарушений поможет улучшить прогноз таких больных.
Цель исследования:
Изучить состояние сердечно-сосудистой системы и некоторых звеньев нейро-гуморальной регуляции у больных ожоговой болезнью, и на этой основе разработать прогностические критерии развития осложнений и неблагоприятного исхода данного заболевания.
Задачи исследования
-
Изучить состояние сердечно-сосудистой системы у больных ожоговой болезнью в различные периоды заболевания.
-
Оценить спектральные показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с ожоговой болезнью различной тяжести течения в динамике.
-
Рассмотреть связь показателей спектрального анализа сердечного ритма с клинической картиной у пациентов с ожоговой болезнью.
-
Разработать прогностическую модель оценки тяжести состояния и прогноза больных ожоговой болезнью с учетом данных спектрального анализа сердечного ритма, возраста, глубины и площади ожога.
-
Проанализировать динамику содержания кортизола и соматотропина в сыворотке крови пациентов с ожоговой болезнью и установить связи между изменениями данных гормональных показателей и клинической картиной ожоговой болезни.
-
Изучить секрецию тестостерона и инсулина у больных в различные сроки после ожоговой травмы.
Научная новизна исследования
Проведено исследование спектральных показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с ожоговой болезнью, полученные данные сопоставлены с интегральной оценкой тяжести состояния. Выявлено достоверное снижение всех спектральных показателей вариабельности сердечного ритма, зависящее от тяжести ожоговой болезни. Предложена прогностическая математическая модель оценки вероятности летального исхода больных ожоговой болезнью с включением показателей вариабельности сердечного ритма и индекса тяжести состояния. Исследованы функциональные показатели состояния сердечно-сосудистой системы неинвазивным расчетным методом, выяснены некоторые механизмы поддержания центральной гемодинамики у пациентов с ожоговой болезнью. Выявлена связь между длительной гиперсоматотропинемией, истощением глюкокортикоидной функции надпочечников развитием осложнений и неблагоприятным исходом заболевания. Установлено, что у пациентов с ожоговой болезнью развивается гиперинсулинемия, сроки возникновения которой зависят от тяжести заболевания.
Теоретическая и практическая значимость работы
Уточнена роль нарушений гемодинамики, вегетативной регуляции сердечного ритма, а также секреции кортизола, соматотропина (СТГ), инсулина и тестостерона в патогенезе ожоговой болезни. Предложенная для использования математическая модель определения вероятности летального исхода позволяет улучшить оценку тяжести состояния пациентов с ожоговой болезнью на основании объективных критериев и дает основу для
дальнейших исследований в области патогенеза данного заболевания и изменения подходов к лечению. Выявленные в работе прогностические критерии неблагоприятного исхода на основе изменений секреции соматотропного гормона и кортизола позволяют прояснить некоторые патогенетические аспекты, улучшить диагностику и предупредить развитие фатальных осложнений ожоговой болезни. Показана значимость измерения артериального давления в артериях пальцев кисти для диагностики ожогового шока, а также возможность неинвазивного мониторинга функциональных показателей состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с ожоговой болезнью.
Методология и методы исследования
Использованная в работе методология базируется на практических основах отечественной и зарубежной терапии и комбустиологии, включает основные принципы обследования и ведения больных с ожогами. Методология исследования включала в себя анализ литературы по теме, построение научной гипотезы, постановку цели и задач работы, разработку дизайна и протокола исследования, сбор, обработку и обобщение материала, формулировку выводов, практических рекомендаций. В работе использовались основные клинические методы исследования с оценкой тяжести состояния больных, результаты которых оценивались полуколичественно, исследование артериального давления в плечевых артериях и артериях фаланг пальцев кисти, показатели сердечного ритма. Состояние вегетативной регуляции оценивалось с помощью спектрального анализа вариабельности сердечного ритма. Определение в плазме крови стероидных и пептидных гормонов проводилось радиоиммунологическим методом.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У пациентов с ожоговой болезнью снижены все показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, что свидетельствует о выраженной централизации регуляции сердечного ритма. Данные изменения усиливаются при нарастании тяжести ожоговой болезни. На основании индекса тяжести состояния и исследованных показателей вариабельности сердечного ритма разработана математическая модель расчета вероятности летального исхода пациентов с ожоговой болезнью. Разработанная модель имеет чувствительность - 83%, специфичность -91%, прогностическую ценность отрицательного результата теста - 88,2%, прогностическую ценность положительного результата теста - 88%.
-
У пациентов с ожоговой болезнью значительно возрастает уровень кортизола и соматотропина. При этом у больных с тяжелым течением ожоговой болезни наблюдается более длительная гиперсоматотропинемия по сравнению с лицами с относительно легкой ожоговой травмой, а уровень кортизола, напротив, снижается на 6-е и 14-е сутки. Выявлена связь между длительной гиперсоматотропинемией, истощением глюкокортикоидной функции надпочечников и неблагоприятным исходом заболевания. У пациентов с ожоговой болезнью развивается
гиперинсулинемия, сроки возникновения которой зависят от тяжести заболевания. У мужчин ожоговая травма вызывает длительное снижение продукции тестостерона. 3. У пациентов с ожоговой болезнью тяжелого течения в период ожогового шока снижено артериальное давление в сосудах пальцев кисти, что связывается со спазмом периферических артерий и централизацией кровообращения. Ударный объем у них был снижен, при этом минутный объем оказался выше, чем в контрольной группе, за счет тахикардии.
Степень достоверности и апробация работы. Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечиваются достаточным и репрезентативным объемом выборок обследованных пациентов и проведенных исследований, использованием современных методов оценки клинических признаков ожоговой болезни, показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы, спектральных показателей вариабельности сердечного ритма, уровня гормонов и подтверждены адекватными методами статистической обработки данных. Методы математической обработки полученных результатов соответствуют поставленным задачам.
Материалы доложены и обсуждены на XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном учреждении» (Санкт-Петербург, 2014), на заседании Санкт-Петербургского общества терапевтов им. СП. Боткина, посвященном памяти академика Н.С. Молчанова (Санкт-Петербург, 2015), на IX Международной научно-практической конференции "Научный поиск в современном мире" (Махачкала, 2015).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, две из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Личное участие автора в исследовании. Автором сформулированы гипотеза, цель и задачи работы, разработан дизайн исследования. Лично было проведено клиническое обследование 64 пациентов с ожогами различной степени тяжести и 30 человек контрольной группы. Самостоятельно выполнялись обследование и участие в курации пациентов, анализ лабораторных и инструментальных методов обследования. В ходе исследования проводилось клиническое обследование, изучение показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы, спектральных показателей вариабельности сердечного ритма, исследование содержание гормонов в сыворотке крови. Все материалы, использованные в диссертационной работе (клинические, лабораторные, инструментальные), обработаны (подбор и учёт данных, статистическая обработка полученных результатов) лично Пугачёвым М.И.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 214 библиографических источников (36 отечественных и 178
Состояние гормональной регуляции у пациентов с ожоговой болезнью
Общеизвестно, что ожоговая травма является мощным стрессорным фактором для организма человека, который влечет за собой изменения функции всех органов и систем. При этом чем выше тяжесть ожоговой травмы, тем более выражены нарушения функций организма. В основе этих нарушений лежат сложные патофизиологические процессы, которые возникают в ответ на действие термического агента, включающие в себя нейрорефлекторную, нейроэндокринную и воспалительную реакции (Лупальцев В.И., 2005; D Asta F., 2014). Большинство авторов сходятся во мнении, что решающим при определении тяжести ожоговой травмы является площадь ожога (Baux S., 1961; Frank Н., 1960; Jeschke М., 2007), что повлекло за собой построение прогностических моделей, основанных только на оценке общей площади и площади глубокого ожога. Данный подход не может считаться в полной мере правильным, так как при этом не учитываются ни возрастные особенности, ни состояние регуляторных систем организма, факторов, которые наряду с глубиной и площадью ожога в значительной мере влияют на исход ожоговой травмы. Существуют прогностические шкалы, которые совместно с площадью и глубиной ожога учитывают и возраст пациента (Матвеенко А.В., 2013). Кроме того, разработан способ прогнозирования исхода термической травмы, включающий кроме возраста и площади ожога степень ингаляционной травмы (Шлык И.В., 2000). На данный момент в литературных источниках нет сообщений о прогностических моделях для пациентов с термической травмой, учитывающих состояние сердечно сосудистой системы и регуляторных систем организма.
При ожоговой болезни происходят существенные гемодинамические расстройства, которые могут способствовать развитию сепсиса, полиорганной недостаточности и явиться причиной неблагоприятного исхода. Как правило, тяжесть нарушений сердечно-сосудистой системы определяет исход ожоговой болезни, при этом во многих исследованиях показана взаимосвязь между степенью нарушения функций сердечнососудистой системы и исходом ожоговой болезни (Williams F.N., 2011; Hoesel L.M., 2007; Jeschke M.G., 2008) Нарушение кровообращения приводит к гипоперфузии органов, нарушению периферической микроциркуляции, увеличению ожоговой раны, а также к снижению устойчивости к бактериальной инфекции в ране (Hoesel L.M., 2007). Физиологически дисфункция миокарда вследствие термической травмы характеризуется замедленной изоволемической релаксацией, нарушением сократительной способности и снижением диастолического наполнения левого желудочка (Adams H.R, 1984; Lavrentieva А., 2011). Эти изменения проявляются, в первую очередь, снижением минутного объема кровообращения и скорости метаболизма, что приводит к компенсаторному увеличению частоты сердечных сокращений (Settle J.A., 1996; Crum R.L., 1990; Jandziol А., 2008). Действительно, частота сердечных сокращений при ожогах всегда повышена вследствие того, что изменение ритма сердца является универсальной приспособительной реакцией организма в ответ на воздействие внешней среды. Однако частота сердечных сокращений отражает лишь конечный результат многочисленных регуляторных влияний на аппарат кровообращения и характеризует особенности сложившегося гомеостатического механизма (Баевский, P.M., 1984; Batchinsky A.I., 2008). По этой причине исследование частоты сердечных сокращений у обожженных должно сопоставляться с тяжестью термической травмы и состоянием регуляторных систем, что, возможно, позволит лучше оценить некоторые звенья патогенеза заболевания.
Данные по исследованию показателей артериального давления у пациентов с ожогами довольно противоречивые (Kimtscher M.V., 2006; Abu-Sittah G.S., 2012). На данный момент общепринятым и общедоступным методом измерения артериального давления является метод Короткова. Кроме того, у тяжел ообожженных может применяться инвазивный мониторинг артериального давления путем катетеризации артерий. Аппаратура и расходные материалы для инвазивного мониторинга довольно дороги и недоступны в большинстве стационаров. Оценка показателей АД по Короткову отражает интегральную производительность физиологических механизмов, поддерживающих кровоток на транспортных участках сосудистого русла, однако, его значение не всегда позволяет судить об адекватности перфузии в тканях (Patrick D. А., 2002; Payen D., 2006). Важными являются данные 8-й согласительной конференции, прошедшей в 2006 г. в Париже, посвященной гемодинамическому мониторингу при шоке. Экспертный совет конференции указал на нецелесообразность использования показателей АД на плечевой артерии для диагностики и оценки тяжести шока (Antonelli М., 2007) При этом, быстрые изменения данного показателя могут своевременно указать на возможную неэффективность кровообращения, что нередко требует привлечения более сложных методов мониторинга (Dellinger R., 2008, LeDoux D., 2000, Takala J., 2006, Kuntscher M., 2004). Как уже оговаривалось, ожоговый шок развивается при общей площади ожога более 15% поверхности тела или при площади глубокого ожога более 10% поверхности тела. Считается, что основной причиной развития шока при тяжелой термической травме является гиповолемия, которая развивается в результате испарения жидкости с обширных раневых поверхностей, выхода внутрисосудистой жидкости в интерстициальное пространство и перемещения внеклеточной воды в клетки (Klose R., 2005). Необходимо принимать во внимание особенности ожогового шока, к которым относится постепенное снижение объема циркулирующей крови (ОЦК), которое в первые часы после травмы может не сопровождаться снижением артериального давления (АД). Для ожогового шока также характерны ранние нарушения в зоне микроциркуляции, которые развиваются до изменений системной гемодинамики. По данным С.А. Селезнева (1982) уже через 1-2 часа после ожога при тяжелом ожоговом шоке развивается генерализованная вазоконстрикция артериального отдела микрососудистого русла, увеличение просвета венул, выраженный периваскулярный отек, уменьшается число функционирующих капилляров и скорость кровотока в них с признаками внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови в венулах. Как известно, в регуляции сосудов зоны микроциркуляции принимают участие как нервные, так и гуморальные факторы. В артериальном звене микроциркуляторного русла (МЦР) значение нервной регуляции превалирует над гуморальной, напротив, капиллярное звено МЦР больше подвержено влиянию клеточных медиаторов воспаления, продуктов активации калликреин-кининовой системы, системы комплемента, метаболитов арахидоновой кислоты, цитокинов (Щербук Ю.А., 2010). Учитывая вышепреведенные данные, правомерно предположение о том, что измерение артериального давления в артериях более мелкого калибра, нежели плечевая, поможет выявить ранние нарушения гемодинамики в дистальных отделах сосудистой сети у пациентов с ожоговым шоком. Для данной цели может применяться метод разгруженной артерии Пеназа, который позволяет неинвазивно измерять артериальное давление в аа. digitales palmares propriae. К сожалению, в настоящее время в литературных источниках отсутствуют сообщения о результатах измерения артериального давления методом Пеназа у пациентов с ожоговой болезнью.
Интенсивная терапия пациентов с ожоговой болезнью
Примечание: Аг - антиген, Ат - антитело, ki - константа скорости прямой реакции (связывание антигена с антителом с образованием комплекса), к2 константа скорости обратной реакции (диссоциация комплекса антиген антитело). Следует отметить, что к\ и к2 являются константами, т. е. показывают, какая доля молекул вступает в реакцию в единицу времени. Абсолютная скорость, т. е. общее число молекул, реагирующих в единицу времени, будет, очевидно, зависеть от концентрации молекул. Таким образом, когда после добавления антигена и антитела начинается процесс связывания, скорость прямой реакции будет высокой, а скорость обратной реакции соответственно - низкой.
Для построения калибровочной кривой проводили инкубацию фиксированных количеств меченого лиганда и связывающего агента с различными концентрациями чистого немеченого лиганда. Построение калибровочной кривой проводилось в полулогарифмических координатах («сплайн» функция) с соотношением В/Т (%) (В - связанная радиоактивность, имп./мин; Т - общая радиоактивность, имп./мин) по вертикальной оси и концентрацией гормона в стандартном растворе по горизонтальной оси калибровочного графика. Кривая, построенная в координатах процент связанной метки - логарифм серийных разведений лиганда, и в этом случае имеет сигмоидный характер (рис. 3).
Верхняя часть кривой соответствует таким малым количествам немеченого лиганда, которые вызывают относительно небольшие сдвиги в распределении метки между свободной и связанной фазами. В нижнем участке кривой соотношение между суммарными концентрациями лиганда и связывающего агента таково, что большая часть лиганда находится в свободной форме. Между этими двумя предельными значениями имеется интервал концентраций лиганда, в пределах которого относительно небольшие изменения вызывают значительные сдвиги в распределении лиганда между свободной и связанной фазами. В случае примера, представленного на рис. 3, этот интервал расположен между 0,032 и 2. С практической точки зрения наиболее крутая часть кривой соответствует тому интервалу, в котором определение может быть эффективным.
Построение калибровочной кривой является основным условием количественного определения лиганда в исследуемом образце. Если вместо стандарта взять исследуемый образец и использовать те же фиксированные концентрации связывающего агента и метки, то найденное распределение метки между связанной и свободной фазами будет соответствовать некой величине на горизонтальной оси калибровочной кривой. Определить эту величину можно путем простой экстраполяции. Поэтому, для каждого образца на вертикальной оси калибровочного графика находилось соотношение В/Т (%), а на горизонтальной оси соответствующая этому соотношению концентрация исследуемого гормона.
Исследование проводили согласно протоколу производителя реактивов. Перед использованием компоненты набора выдерживались при температуре 18-25С в течение 30 минут. Во флакон, содержащий контрольную сыворотку, вносили 0,5 мл дистиллированной воды. Через 10 минут тщательно перемешивали содержимое, избегая образования пены. При вскрытии и растворении следили за тем, чтобы на пробке не осталось сухого вещества.
Аналитические пробирки помещали в штатив и каждую пару пробирок маркировали обозначением той величины, для измерения которой они предназначены: «Т» - для измерения общей активности меченного лиганда; «ВО», «Bl», «В2» и т.д. - для калибровочных проб; «ВКС» - для контрольной сыворотки; «ВХ» - для исследуемых образцов сыворотки крови пациентов. Отбирали из каждого флакона с калибровочными пробами по 0,05 мл сыворотки и вносили в пробирки «ВО» - «В5». Из флакона с контрольной сывороткой отбирали по 0,05 мл и вносили в пробирки «ВКС». В пробирки «ВХ» вносили по 0,05 мл исследуемых образцов сыворотки крови пациентов. Во все пробирки вносили по 0,5 мл раствора меченного лиганда.
Инкубировали все пробирки при постоянном встряхивании с частотой 400 осц./мин в течение 1 часа при температуре 18-25С.
Из всех пробирок, кроме «Т», тщательно удаляли содержимое с помощью водоструйного насоса.
Все пробирки помещали в гамма-счетчик и измеряли радиоактивность в каждой пробирке в течение 1 минуты.
Радиоактивность проб оценивалась с помощью гамма-счетчика «LKB Wallac 1272 CliniGamma Counter» (Финляндия). Результаты получали методом интерполяции по калибровочной кривой, полученной одновременно с анализом исследуемых образцов. Результаты выражали в нмоль/л для кортизола, нг/мл для тестостерона, нмоль/л для ГСПГ, МкЕ/мл для инсулина, мМЕ/л для.3. Статистические методы
Обработку полученных данных проводили с помощью прикладных программ Microsoft Excel, Statistica for Windows 10.0 и SPSS Statistics 17.0. Ha основе формализованных карт обследования формировались сводные таблицы в программе Microsoft Excel. Полученные вариационные ряды проверялись на нормальность распределения случайных величин путем вычисления асимметрии и эксцесса, а также с помощью теста Шапиро-Уилка. Все данные представлены в виде средних со стандартной ошибкой (М±т) или медианы с 25% и 75% квартилями, в зависимости от нормальности распределения случайных величин. Для исследования корреляционных связей между показателями применялся ранговый тест Спирмена, вычисляли коэффициенты корреляций (г) и уровень значимости р, в таблицы включали коэффициенты корреляции только с уровнем значимости р 0,05. При исследовании различий между группами использовался U-критерий Манна-Уитни, при этом различия считали достоверными при уровне значимости р 0,05. Прогностическую оценку показателей проводили при помощи ROC-анализа и вычисляли чувствительность и специфичность для исследуемых показателей. Для оценки вероятности летального исхода пациентов с ожоговой травмой использовали метод бинарной логистической регрессии
Состояние некоторых звеньев гормональной регуляции
При сравнении с контрольными значениями вариабельность сердечного ритма в низкочастотном диапазоне была снижена в обеих группах пациентов (р 0,001). Какой-либо динамики показателей LF относительно значений, измеренных при поступлении пациентов в стационар, в указанных группах также не наблюдалось (р 0,05). Наиболее низкие показатели LF были отмечены в группе с неблагоприятным исходом ожоговой травмы, при этом значения LF могли достигать двадцатикратного снижения по сравнению с группой выживших пациентов (р 0,05).
Показатели HF в группах пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом при сравнении контролем были значительно снижены (р 0,001), оставаясь приблизительно на одном уровне в течение всего периода наблюдения. В отличие от других спектральных показателей вариабельности сердечного ритма, статистически значимых различий в значениях HF между группами не выявлялось ни в одной из точек наблюдения (р 0,05).
Полученные данные показывают, что при ожоговой травме наблюдается угнетение волновой структуры вариабельности сердечного ритма и показателей общей мощности спектра. Степень угнетения этих показателей зависит от тяжести ожоговой травмы, поскольку выявлены существенные межгрупповые различия в величинах ТР, HF, LF, VLF в течение всего периода наблюдения. Физиологическая интерпретация показателей волновой структуры ритма остается и по настоящее время довольно противоречивой (Faisal R., 2011; Goldstein D.S., 2011; Malik М., 1996). Однако на данном этапе представлений о происхождении ВСР с определенной степенью достоверности можно утверждать, что показатели HF и LF опосредованы симпатическим и парасимпатическим влиянием на синусовый узел. Общеизвестно, что изменение ритма сердца - это универсальная реакция организма в ответ на воздействие внешней среды. Частота сердечных сокращений отражает лишь конечный результат многочисленных регуляторных влияний на аппарат кровообращения и характеризует особенности сложившегося гомеостатического механизма. Одно из важных звеньев этого механизма обеспечивает баланс между парасимпатическим и симпатическим отделами вегетативной нервной системы. Известно, что уменьшение тонуса парасимпатического отдела может сопровождаться соответствующим уменьшением тонуса симпатического отдела, и тогда средняя частота пульса не изменяется. Одной и той же частоте пульса могут соответствовать различные комбинации активностей звеньев, обеспечивающих вегетативный гомеостаз. В нашей работе мы наблюдали угнетение всех звеньев вегетативной регуляции на фоне высокой ЧСС. В данном случае появляется вопрос о том, почему происходит ингибирование как симпатического, так и парасимпатичекого отделов вегетативной нервной системы? Современный уровень знаний позволяет установить лишь общую зависимость между волновой структурой ритма сердца и анатомо-физиологической структурой системы управления, которая более подробно была рассмотрена в главе «Обзор литературы». При оптимальном регулировании управление происходит с минимальным участием высших уровней. При неоптимальном управлении необходима активация все более высоких уровней управления. Это проявляется усилением так называемого «недыхательного компонента», появляются медленные волны со все более высокими периодами, их мощность растет. Мощность волн HF, LF, VLF ослабляется при активации более высоких уровней управления, т.е. при централизации управления синусовым узлом. В нашей работе, мы исследовали короткие записи вариабельности сердечного ритма длительностью 5 минут, что соответствовало около 300 кардиоитервалов, поэтому зарегистрировать волны с периодом более 5 минут, которые являются индикатором централизации регуляторных систем, не представлялось возможным. Тем не менее, существование и регистрация волн с большими периодами, например от 7 до 60 минут подтверждается рядом авторов (Навакатикян А.О., 1979; Капрпенко А.В., 1976). Таким образом, вполне удовлетворяющим объяснением можно считать угнетение автономного контура регуляции на фоне мощного ожогового стресса и централизацию регуляторных механизмов сердечного ритма (Баевский, P.M., 1984). В такой ситуации происходит снижение мощности спектра в HF, LF, VLF диапазонах и падение общей мощности спектра. Что клинически может проявляться в виде ригидного ритма синусового узла, на фоне которого чаще возникает фатальная аритмия или внезапная остановка сердечной деятельности (Dekker J.M., 1997). Также важно отметить, что в 1 группе к 14 суткам лечения параллельно со снижением ЧСС наблюдалось повышение спектральных показателей ВСР вплоть до возвращения к нормальным значениям, что может говорить о достаточно усиленной адаптации ВНС к относительно легкой ожоговой травме. Во 2 группе на фоне снижения ЧСС не отмечалось прироста показателей ВСР, что можно рассматривать как дезадаптацию и истощение регуляторных систем на фоне тяжелой ожоговой травмы. Так как степень угнетения волновой структуры вариабельности сердечного ритма зависела от тяжести травмы, то возможно эти показатели могут иметь прогностическую ценность, но для подтверждения данного предположения необходим дополнительный математический анализ, который будет проведен в главе 4.
Подтверждением прогностической ценности спектральных показателей вариабельности сердечного ритма может служить сравнение их в группах пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом ожоговой травмы, которое представлено в таблице 29. Важно отметить, что все спектральные показатели, за исключением HF, были значительно ниже в группе пациентов с неблагоприятным исходом и практически всегда сохраняли низкие значения на протяжении всего периода наблюдения за пациентами. Поэтому, исходя из этих предварительных данных, вполне правомочными будут предпосылки для построения прогностической модели, с целью ориентировочной оценки вероятности летального исхода пациентов с ожогами с учетом показателей вариабельности сердечного ритма.
Корреляционные связи между уровнем гормонов и клиническими признаками ожоговой болезни
В исследовании показано значительное снижение УО у пациентов с тяжелым течением ожоговой болезни. К 14 суткам УО у тяжелообожженных возрастал и в это время существенно не отличался от величин в группе с относительно легким течением ожоговой болезни и у здоровых людей. Эти изменения, по-видимому, связаны с динамикой ОЦК, снижением сократительной способности миокарда вследствие эндотоксического повреждения кардиомиоцитов и длительно сохраняющейся тахикардией. Что касается значений МОК, то они в 1 и 2 группе были значительно выше, чем в группе контроля в течение всего периода наблюдения. На основании полученных нами данных мы предположили, что значительный вклад в повышение показателей МОК вносит тахикардия на фоне относительно постоянного уровня ударного объема. Таким образом, неинвазивный контроль показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы с использованием измерения АД по Пеназу и расчетного метода исследования показателей сердечного выброса вполне применим у пациентов с ожоговой болезнью для оценки их состояния в динамике.
Важным оказалось то, что при ожоговой травме наблюдается угнетение волновой структуры вариабельности сердечного ритма и показателей общей мощности спектра. Степень угнетения этих показателей зависит от тяжести ожоговой травмы, поскольку выявлены существенные межгрупповые различия в величинах ТР, HF, LF, VLF в течение всего периода наблюдения. Показано, что у пациентов с тяжелым течением ожоговой болезни на фоне снижения ЧСС не отмечалось прироста показателей ВСР, что можно рассматривать как дезадаптацию и истощение регуляторных систем на фоне тяжелой ожоговой травмы. Так как степень угнетения волновой структуры вариабельности сердечного ритма зависела от тяжести травмы, мы предположили, что спектральные показатели ВСР могут иметь прогностическую ценность. Подтверждением этому явилось значительное различие указанных показателей у умерших и выживших пациентов с ожоговой болезнью. Кроме того, был проведен ROC-анализ показателей ТР, LF, HF, VLF для определения возможной их чувствительности и специфичности по отношению к исходу ожоговой болезни. Для построения математической модели использовали метод бинарной логистической регрессии. Предлагаемая модель проста в применении, так как сбор информации для расчета прогноза занимает не более 10 минут с момента поступления пациента в стационар. При современном уровне развития медицинской техники измерение спектральных показателей вариабельности сердечного ритма не представляет большой сложности. Исследование может проводиться средним медицинским персоналом, так как большинство современных прикроватных мониторов обладают функциями подсчета показателей вариабельности сердечного ритма. Немаловажно отметить, что предложенная шкала может быть полезна при решении задач медицинской сортировки обожженных на ранних этапах медицинской эвакуации, поскольку применение предложенной прогностической модели вполне осуществимо уже в медицинской роте.
Изучение гормональной регуляции у обожженных представляет определенные сложности, поскольку до сих пор не существует общепринятого подхода ни к периодизации течения ожоговой болезни, ни к оценке тяжести состояния обожженных. Поэтому в нашем исследовании в качестве периодизации мы посчитали верным опереться только на временные интервалы, а в качестве оценки тяжести состояния использовать шкалу, предложенную А.В. Матвеенко (2013), которая предлагает простой, но в тоже время интегральный подход к этому вопросу. При сопоставлении показателей гормональной регуляции с состоянием тяжести обожженных и клиническими признаками ожоговой болезни были выявлены весьма важные закономерности изменений эндокринной регуляции у пациентов с ожогами.
В патогенетическом отношении представляется важным исследование уровня кортизола как важнейшего стрессорного гормона, в значительной степени влияющего на течение ожоговой болезни. Нами было показано возможное истощение глюкокортикоидной функции у значительной части пациентов с тяжелыми ожогами (ИТС 0,6). В этой группе пострадавших смертность достигала 65%. Учитывая приведенные данные, мы посчитали, что истощение глюкокортикоидной функции может расцениваться как предиктор неблагоприятного исхода. Необходимо полагать, что в клиническую практику необходимо ввести контроль уровня кортизола у пострадавших с тяжелой ожоговой травмой (ИТС 0,6) с целью своевременной диагностики и предотвращения возможных осложнений, связанных с недостаточностью функции пучковой зоны коры надпочечников.
У обожженных мужского пола имеется значительное и длительное снижение уровня тестостерона, регистрируемое в первые часы после получения ожогов. Степень снижения уровня тестостерона зависела от тяжести состояния пациента. При этом, в наибольшей степени снижение секреции тестостерона зависело от площади глубокого ожога. Учитывая развитие у обожженных мужчин выраженного транзиторного андрогенодефицита, встает вопрос о заместительной терапии этого состояния препаратами тестостерона. Из литературы известно, что были проведены единичные многоцентровые рандомизированные плацебо контролируемые исследования применения аналогов тестостерона у обожженных. Так, Wolf S.E. (2006) исследовал применение оксандролона у 81 пациента с ожогами. В указанном исследовании в качестве конечных анализируемых результатов были приняты продолжительность госпитализации и скорость заживления ожоговых ран. Представлялось, что данные конечные точки не могут служить показателем эффективности применения аналогов тестостерона у пациентов с ожоговой болезнью, так как зависят от очень многих факторов. По-видимому, вопрос о клинической эффективности коррекции андрогенодефицита обожженных мужчин требует дальнейшего изучения.