Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные концепции патогенеза ревматоидного артрита 11
1.2. Современные принципы терапии ревматоидного артрита 17
1.3. Экстракорпоральный фотоферез 22
1.3.1. Механизмы экстракорпорального фотофереза 25
Глава 2. Характеристика пациентов. Методы исследования 28
2.1. Клиническая характеристика пациентов 28
2.2. Методы исследования 33
2.2.1. Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования 33
2.2.2. Иммунологические методы 36
2.3. Схемы применения процедур экстракорпорального фотофереза 37
2.4. Технические особенности экстракорпорального фотофереза 37
2.5. Методика проведения экстракорпорального фотофереза 40
2.6. Методика исследования уровней апоптоза лимфоцитов 41
2.7. Методика статистического анализа полученных данных 42
Глава 3. Уровни апоптоза лимфоцитов как критерии эффективности экстракорпорального фотофереза 44
Глава 4. Влияние программного экстракорпорального фотофереза на клинико-лабораторные показатели у пациентов с ревматоидным артритом 52
4.1. Противоспалительный эффект программного экстракорпорального фотофереза 52
4.2. Влияние программного экстракорпорального фотофереза на лабораторные показатели пациентов с ревматоидным артритом 59
4.3. Иммуномодулирующий эффект программного экстракорпорального фотофереза 63
Глава 5. Динамика показателей качества жизни, связанных со здоровьем у пациентов с ревматоидным артритом на фоне программного экстракорпорального фотофереза 67
Заключение 71
Выводы 75
Практические рекомендации 76
Перспективы дальнейшей разработки темы 77
Список cокращений 78
Список литературы 81
- Современные принципы терапии ревматоидного артрита
- Уровни апоптоза лимфоцитов как критерии эффективности экстракорпорального фотофереза
- Противоспалительный эффект программного экстракорпорального фотофереза
- Динамика показателей качества жизни, связанных со здоровьем у пациентов с ревматоидным артритом на фоне программного экстракорпорального фотофереза
Современные принципы терапии ревматоидного артрита
Современная фармакотерапия РА представлена большим количеством лекарственных препаратов с разнородной химической структурой и различными механизмами фармакологического действия, которые объединяет способность угнетать иммунное воспаление.
Определены основные положения медикаментозного лечения РА [53, 111]:
- основной целью терапии является достижение ремиссии болезни или минимальной активности;
- лечение противоревматическими препаратами необходимо начинать сразу после постановки окончательного диагноза;
- терапия должна быть агрессивной, при необходимости с коррекцией схемы лечения для достижения максимального терапевтического эффекта.
Согласно рекомендациям EULAR (2016) препаратом «первой линии» базисной противоревматической терапии РА является метотрексат (МТ), как наиболее эффективная и экономически доступная составляющая новой парадигмы в ревматологии – «лечение до достижения цели» («Treat to target»). [110]. Основной целью этого направления – достижение ремиссии или минимальной активности РА для предупреждения дальнейшего его прогрессирования [26]. В последние двадцать лет МТ является самым назначаемым противоревматическим препаратом в лечении РА [11].
Метотрексат относится к классу цитостатических препаратов, за счет основного механизма действия – ингибирование ферментов фолатного цикла, требуемых для клеточной репликации и синтеза ДНК. Метотрексат in vitro активирует дифференцировку мононуклеаров и экспрессию Fas-лиганда, что в свою очередь индуцирует синтез «противовоспалительных» цитокинов и блокирует выработку «провоспалительных» медиаторов [23]. Увеличение дифференцировки мононуклеаров связано с усилением их чувствительности к индуцированному ФНО- апоптозу, а следовательно, уменьшается продолжительность жизненного цикла этих клеток в очагах воспаления [117]. Особенность фармакокинетики МТ – его свойство аккумулироваться в синовиальной оболочке пораженных суставов, что способствует высокому лечебному эффекту [105].
Терапевтическая эффективность МТ в лечении РА развивается в течение 1–2 месяцев и имеет определенный дозозависимый эффект [8]. Согласно клиническим рекомендациям, стартовая дозировка МТ составляет 10–15 мг/нед и постепенно ее увеличивают до 25–30 мг/нед в зависимости от клинико-лабораторного ответа и переносимости у конкретного пациента [23]. По данным K. Halilova и коллег у 30–40% пациентов с РА формируется резистентность к стандартным дозировкам МТ, а у другой части больных развиваются побочные эффекты, вызванные антифолатным механизмом действия препарата [70]. При назначении МТ у 10–43% пациентов с РА развивается токсический гепатит, проявляющийся цитолитическим синдромом (повышение уровней печеночных трансаминаз) и поражением желудочно-кишечного тракта в виде синдрома желудочной (тошнота, рвота) и кишечной (диарея, метеоризм) диспепсии [99].
Самым опасным побочным эффектом МТ является угнетение кроветворения с развитием у 12 % пациентов с РА тромбоцитопении и лейкопении, а в редких случаях у 0,8 % больных – панцитопении [88].
Из наиболее редких возникающих у 0,5 % пациентов с РА, но наиболее тяжелых осложнений для МТ, является поражение легочной ткани (пневмонит), возникающий в большинстве случаев в первые годы терапии и требующий отмены препарата [104].
Длительное лечение МТ нарушает метаболизм костной ткани, так как подавляются функции остеобластов и снижается плотность кости, что приводит к преждевременному развитию остеопороза.
В современной ревматологии активно применяются генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) для более раннего и эффективного достижения ремиссии или низкой степени активности РА, при отсуствие ответа на монотерапию МТ [29].
Одним из первых моноклональных препаратов, ингибирующих ФНО-, является инфликсимаб (ИФ). T. Stamm показал, что 32 % пациентов с РА, получавших комплексную терапию ИФ и МТ, и 14 % пациентов, которым назначалась монотерапия МТ, достигли устойчивой ремиссии через 54 недели лечения [113].
S. Bae и коллеги опубликовали данные метаанализа сравнения эффективности ГИБП (тоцилизумаба, сарилумаба и сирукумаба) на основании 14 рандомизированных клинических исследований (РКИ), включающих 9753 пациентов с РА. Наиболее эффективной схемой лечения показала себя комбинация тоцилизумаба в дозе 8 мг/кг/месяц с MT 15–20 мг в неделю для более быстрого достижения клинического ответа по критерию ACR 50 [45].
R. Alfonso-Cristancho и коллеги по результатам сетевого метаанализа (68 РКИ) обнаружили, что монотерапия тоцилизумабом более эффективна, чем МТ, через 26 недель лечения, а комбинация тоцилизумаба и МТ – чем монотерапия МТ и плацебо по всем критериям ACR через 26 и 52 недели исследования [39].
V. Bykerk и коллеги опубликовали результаты РКИ у 511 пациентов, страдающих ранним РА, которым назначалась комплексная терапия абатацептом 125 мг и MT 2,5 мг в неделю и монотерапия этими же препаратами в тех же дозах в течение 12 месяцев. Пациенты, получавшие сочетание абатацепта и MT, достигли устойчивой ремиссии через 1 год и поддерживали ее в течение 6 месяцев после полной отмены терапии по сравнению с лицами, получавшими монотерапию абатацептом или MT [54].
S. Tarp и коллеги оценили эффективность ГИБП в комбинации с МТ при сравнении с монотерапией ГИБП на основании 16 РКИ у 4965 пациентов, включая все ГИБП, рекомендованные для лечения РА, за исключением тоцилизумаба и цертолизумаба, и показали, что клинический ответ по критерию ACR 50 через 6 месяцев был на 32 % лучше при комбинированной терапии ГИБП и МТ [115].
Согласно исследованию L. Jacobа, T. Chevalier, K. Kostevа резистентность к ГИБП у 1296 пациентов с РА через 5 лет наблюдения составила 31,8 % [76].
Даже на фоне лечения ГИБП у большинства пациентов достичь длительной ремиссии удается не всегда. Для усиления иммуносупрессивного эффекта ГИБТ в большинстве случаев назначается МТ как препарат «первой линии» базисной противоревматической терапии, но даже такая комбинация не всегда позволяет длительно контролировать болезнь. В связи с тем, что у некоторых пациентов с РА наблюдается непереносимость иммуносупрессивных и цитостатических препаратов, для коррекции у них клеточного гемостаза применяются методики, связанные с экстракорпоральной обработкой клеток периферической крови [50].
В активной терапии РА рассматривается применение методов терапевтического афереза (ТА). В 1963 году I. Jaffe впервые использовал плазмаферез (ПА) для лечения четырех пациентов с РА.
Е. Г. Зоткин установил, что курсовое применение ПА купировало тромбастенический синдром и обеспечило нормализацию функций системы фагоцитов у 49 пациентов с РА [10].
Y. Cheng и коллеги опубликовали результаты применения комплексной терапии у 38 пациентов с РА, получавших курс ПА и этанерцепт (1-я группа), и у 27 больных РА, получавших этанерцепт и МТ (2-я группа). Через четыре недели терапии у исследуемых лиц 1-й группы критерии ACR 20, ACR 50 и ACR 70 были достигнуты у 84,2 %, 78,9 % и 60,5 % пациентов, а во 2-й группе исследуемых лиц эти же критерии ACR выявлены у 74,1 %, 55,6 % и 29,6 % соответственно. Через шесть месяцев лечения только пациенты 1-й группы, получавшие курс ПА и этанерцепт, достигли критериев ACR 50 – 84,2 % и ACR 70 – 76,3 % [57].
Уровни апоптоза лимфоцитов как критерии эффективности экстракорпорального фотофереза
На данный момент времени единый стандартный протокол для биологического контроля ЭКФ не разработан. Для оценки эффективности ЭКФ мы оценивали кинетику апоптоза, а также проницаемость мембран лимфоцитов и мембранный потенциал митохондрий с помощью проточной цитофлюориметрии in vitro (рисунок 3).
На оси абсцисс отмечена концентрация липофильного красителя DiOC6(3); на оси ординат – концентрация ДНК-связывающего красителя PI. «Alive» – живые клетки с ацетилятором DiOC6(3)brightPI–; «early Ap» – лимфоциты на ранних уровнях апоптоза (DiOC6(3)dimo-negPI–); «late Ap/N – лимфоциты на поздних уровнях апоптоза (ацетилятор DiOC6(3)dimo-negPI+). Относительная концентрация лимфоцитов приведена в процентах от общего числа изученных клеток в исследуемых пробах.
Гистограммы а, г, ж, к – свежевыделенные лимфоциты периферической крови на сроках 0, 24, 48 и 72 часа инкубирования in vitro; гистограммы б, д, з, л – лимфоциты периферической крови, предназначенные для ЭКФ на сроках 0, 24, 48 и 72 часа инкубирования in vitro; гистограммы в, е, и, м – лимфоциты периферической крови после ЭФК на сроках 0, 24, 48 и 72 часа инкубирования in vitro.
Белым цветом обозначены свежевыделенные лимфоциты периферической крови; вертикальной штриховкой – лимфоциты периферической крови, предназначенные для ЭКФ; горизонтальной штриховкой – лимфоциты периферической крови после проведения ЭКФ. Результаты приведены в виде среднего и ошибки среднего; указана достоверность различий согласно t-критерию Стьюдента.
Как видно на рисунке 4, проведение процедур ЭКФ не оказывает значимого воздействия на жизнеспособность лимфоцитов. Так, относительная концентрация живых лимфоцитов в пробах после сепарации мононуклеаров периферической крови составляла 93,57±0,89 %, что значимо не отличалось как от проб, предназначенных для ЭКФ, так и от проб после процедуры (93,36±1,69 % и 91,74±2,41 %).
Содержание мононуклеаров периферической крови с ацетилятором DiOC6(3)dimo-negPI– (что характерно для лимфоцитов, пребывающих на ранних уровнях апоптоза) также значимо не различалось в исследованных пробах и состояло в пределах 5 % от общего числа подвергшихся анализу мононуклеарных клеток (5,19±0,69 %, 4,31±0,89 % и 5,24±1,05 %).
Относительная концентрация мононуклеаров, потерявших целостность поверхностной мембраны (ацетилятор DiOC6(3)dimo-negPI+), не превышала в среднем 1–3 % и определялась как 1,22±0,52 %, 2,33±1,33 % и 3,00±1,99 % от общей численности лимфоцитов, находившихся в пробах после сепарации мононуклеаров периферической крови до и после процедур ЭКФ.
В ходе исследования произведена оценка стадий апоптоза в пробах мононуклеаров на отметках 24, 48 и 72 часа культивирования лимфоцитов in vitro. В случае сепарации мононуклеарной фракции относительная концентрация живых лимфоцитов со временем снижалась с 93,57±0,89 % (на отметке 0 часов) до 90,70±0,93 % (р=0,037); 85,64±0,80 % (р 0,001) и 82,08±1,94 % (р 0,001) соответственно через 24, 48 и 72 часа после начала исследования. При этом значимых различий относительной концентрации лимфоцитов, пребывающих на ранних уровнях апоптоза, не отмечено. Однако если на отметке 0 часов концентрация клеток с ацетилятором DiOC6(3)dimo-negPI– определялась как 5,19±0,69 %, то через 24, 48 и 72 часа определялась соответственно как 5,34±0,92 % при р=0,899; 6,72±0,61 % при р=0,132 и 7,42±0,93 % при р=0,062. Более того, снижение относительной концентрации живых клеток в исследуемых пробах сопровождалось увеличением содержания мертвых клеток – лимфоцитов с ацетилятором DiOC6(3)dimo-negPI+, что характерно для клеток на конечных стадиях апоптоза. К тому же по срокам культивирования in vitro процентное соотношение данных лимфоцитов нарастало (во всех примерах р 0,001 относительно отметки 0 часов) с 1,22±0,52 % до 3,96±0,30 %; 7,64±0,62 % и 10,49±1,53 %.
Аналогичные тенденции были установлены при определении динамики гибели клеток in vitro в пробах, предназначенных для ЭКФ. Следовательно, отмечалось постепенное уменьшение концентрации живых лимфоцитов с 93,36±1,69 % до 90,74±1,08 % (р=0,255); 80,63±2,32 % (р 0,001) и 72,11±4,80 % (р 0,001) спустя соответственно 24, 48 и 72 часа после начала исследования образцов, так как вспомогательные действия с клеточными образцами при выполнении пробоподготовки для процедур ЭКФ сопровождались индукцией уровней апоптоза, что отражалось в значительном повышении количества лимфоцитов с ацетилятором DiOC6(3)dimo-negPI– с 4,31±0,89 % на отметке 0 часов до 5,71±0,93 % (р=0,297); 9,50±1,27 % (р=0,001) и 11,08±1,33 % (р 0,001) на отметках соответственно 24, 48 и 72 часа после начала исследования образцов. Достоверный прирост погибших лимфоцитов наблюдался лишь через 48 часов (9,86±1,66 % при р=0,001) и 72 часа (18,91±4,14 % при р 0,001) после начала исследования. В то же время 24-часовое инкубирование на этот показатель не повлияло (3,54±0,35 % против 2,33±1,33 % в начале исследования образцов, р=0,471).
Выполнение процедур ЭКФ способствовало снижению жизнеспособности лимфоцитов периферической крови еще на ранних этапах наблюдения. Действительно, уже через 24 часа после начала исследования количество лимфоцитов с ацетилятором DiOC6(3)brightPI– достоверно значимо (р=0,017) уменьшалась с 91,74±2,41 % до 83,35±2,05 %. Последующее культивирование in vitro сопровождалось снижением данного фенотипа до 60,78±3,64 % (р 0,001) и 40,72±4,45 % (р 0,001) через 48 и 72 часа инкубации. Принципиальным отличием проб, обработанных ЭКФ, от проб для сравнения явился значительный рост доли лимфоцитов, пребывающих на ранних уровнях апоптоза. Так, уже через 24 часа после начала исследования образцов данный параметр достоверно (р=0,023) превзошел значения отметки 0 часов (9,67±1,68 % против 5,24±1,05 %). При дальнейших наблюдениях (48 и 72 часа) происходило достоверное повышение процентной доли лимфоцитов этой популяции (17,00±1,59 % при р 0,001 и 18,43±2,11 % при р 0,001). Следует отметить, что процентные доли погибших клеток – фенотип DiOC6(3)dimo-negPI– – между отметками 0 и 24 часа достоверно не различались (3,00±1,99 % и 6,99±1,08 % соответственно при р=0,134). Последующее культивирование in vitro сопровождалось достоверным приростом погибших клеток до 22,22±2,81 % (р 0,001) и 40,83±4,01 % (р 0,001) через 48 и 72 часа.
Слева направо представлены полученные данные попарного сравнения проб: после выделения лимфоцитов; после выделения лимфоцитов и выполнения ЭКФ, а также проб подготовки к процедурам ЭКФ и их выполнения; сверху вниз – полученные данные после 24, 48 и 72 часов инкубации in vitro. Для каждой пары проб отмечены различия согласно критерию Вилкоксона для парных значений.
Для того чтобы оценить влияние ЭКФ на жизнеспособность лимфоцитов, in vitro выполнено парное сравнение проб, полученных от каждого пациента, с применением критерия Вилкоксона для парных значений (рисунок 5). Достоверные различия между выделенными мононуклеарами и пробами, приготовленными для ЭКФ, наблюдаются исключительно спустя 48 часов после начала исследования (рисунок 5, гистограммы а, г, ж). Кроме того, процедуры ЭКФ приводят к уменьшению жизнеспособности мононуклеаров уже в первые 24 часа культивирования in vitro при сопоставлении как с интактными мононуклеарными клетками (рисунок 5, гистограммы б, д, з), так и с мононуклеарами, приготовленными для ЭКФ (рисунок 5, гистограммы в, е, и).
Противоспалительный эффект программного экстракорпорального фотофереза
Основными жалобами пациентов с РА являются интенсивная боль и выраженный отек пораженных суставов, нарастающая утренняя скованность и функциональные нарушения, ухудшающие качество жизни и трудоспособность.
В таблице 5 представлен клинический анализ суставного синдрома у 47 пациентов с РА до назначения терапии.
Утренняя скованность у пациентов ОГ была достоверно (р=0,04) более длительной по времени в сравнении с КГ. По остальным показателям суставного синдрома значимых различий не выявлено. С учетом высокой степени активности воспалительного процесса у ОГ пациентов включен программный экстракорпоральный фотоферез (ПЭКФ) в комплекс лечебных мероприятий.
Через 3 месяца после проведения 1 цикла процедур экстракорпорального фотофереза у пациентов с РА выявлен положительный клинический ответ в виде уменьшения проявлений суставного синдрома (таблица 6).
У пациентов с РА, получавших комплексную терапию (ПЭКФ+МТ), отмечено достоверно значимое уменьшение продолжительности утренней скованности (р=0,02), количества припухших (р=0,05) и болезненных (р=0,05) суставов, интенсивности болевого синдрома по ВАШ (р=0,01) в сравнении с монотерапией МТ (таблица 6).
Как показано на рисунке 8, комплексное лечение (ПЭКФ+МТ) в сравнении с монотерапией МТ приводит к достоверно значимому (р=0,03) снижению клинико-лабораторного индекса DAS 28срб через 3 месяца терапии. Рисунок 8 – Динамика индекса DAS 28срб у пациентов с РА на фоне назначенной терапии
В основной группе исследуемых пациентов отмечен хороший клинико-лабораторный ответ (динамика DAS 28срб 1,2 баллов), что не требовало коррекции количества процедур ЭКФ и дозы МТ. При этом у 12 (60 %) пациентов зарегистрирована низкая, а у 8 (40 %) пациентов – умеренная степень активности болезни.
У 17 (62,9 %) пациентов КГ выявлен удовлетворительный ответ на монотерапию МТ (динамика DAS 28срб от 0,6 до 1,2 баллов), что соответствовало умеренной степени активности РА. У 10 (37,1 %) пациентов КГ отсуствовал ответ на монотерапию МТ (динамика DAS 28срб 0,6 баллов) и зарегистрирована высокая степень активности болезни. Всем пациентам контрольной группы увеличена доза МТ до 25–30 мг в неделю для достижения ремиссии или низкой степени активности заболевания («лечение до достижения цели»).
Анализ результатов лечения пациентов с РА (ПЭКФ+МТ) и монотерапией МТ через 6 месяцев показал статистически значимое улучшение клинического статуса пациентов (таблица 7).
У пациентов с РА, получавших комплексную терапию (ПЭКФ+МТ), отмечено достоверно значимое уменьшение продолжительности утренней скованности (р=0,009), количества припухших (р=0,04) и болезненных (р=0,01) суставов, интенсивности болевого синдрома по ВАШ (р=0,007) в сравнении с монотерапией МТ (таблица 7).
Как показано на рисунке 9, комплексное лечение (ПЭКФ+МТ) в сравнении с монотерапией МТ приводит к достоверно значимому (р=0,04) снижению клинико-лабораторного индекса DAS 28срб через 6 месяцев терапии.
В основной группе пациентов через 6 месяцев отмечен хороший клинико-лабораторный ответ (динамика DAS 28срб 1,2 баллов), что не требовало коррекции дозы МТ и лечение было продолжено в прежних индивидуально эффективных дозировках. При этом у 4 (20 %) пациентов зарегистрирована умеренная, а у 16 (80 %) пациентов – низкая степень активности болезни.
В контрольной группе у 8 (30,6 %) пациентов через 6 месяцев зарегистрирована высокая степень активности болезни и отсуствие ответа на монотерапию МТ (динамика DAS 28срб 0,6 баллов), что потребовало замену препарата на другие базисные противоревматические средства и исключения этих больных из исследования. У 19 (70,4 %) пациентов КГ выявлен удовлетворительный ответ на монотерапию МТ (динамика DAS 28срб от 0,6 до 1,2 баллов) и зарегистрирована низкая и умеренная степень активности болезни на фоне монотерапии МТ.
Анализ результатов лечения пациентов с РА (ПЭКФ+МТ) и монотерапией МТ через 12 месяцев показал статистически значимое улучшение клинического статуса пациентов (таблица 8).
У пациентов с РА, получавших комплексную терапию (ПЭКФ+МТ), отмечено достоверно значимое уменьшение продолжительности утренней скованности (р=0,006), количества припухших (р=0,05) и болезненных (р=0,02) суставов, интенсивности болевого синдрома по ВАШ (р=0,001) в сравнении с монотерапией МТ (таблица 8).
Как показано на рисунке 10, комплексное лечение (ПЭКФ+МТ) в сравнении с монотерапией МТ приводит к достоверно значимому (р=0,01) снижению клинико-лабораторного индекса DAS 28срб через 12 месяцев терапии. Рисунок 10 – Динамика индекса DAS 28срб у пациентов с РА на фоне назначенной терапии
На рисунке 10 показано, что в ОГ через 12 месяцев у 11 (55 %) пациентов зарегистрирована низкая степень активности болезни, а у 9 (45 %) пациентов – достигнута ремиссия по критериям EULAR на фоне ПЭКФ+МТ.
В контрольной группе через 12 месяцев у 7 (36,8 %) пациентов зарегистрирована умеренная, а у 12 (63,2 %) пациентов – низкая степень активности РА на фоне монотерапии МТ 25–30 мг в неделю.
Динамика показателей качества жизни, связанных со здоровьем у пациентов с ревматоидным артритом на фоне программного экстракорпорального фотофереза
В современной ревматологии критериями эффективности терапии у пациентов с РА являются индексы суставного синдрома и показатели качества жизни, связанные со здоровьем [2]. Качество жизни определяет восприятие пациентом своего здоровья, которое включает в себя физические и психологические компоненты [34]. Показатели качества жизни, связанные со здоровьем у пациентов с РА значительно хуже, чем у здоровых людей [14, 32].
В данном исследовании использовался SF-36 – самый распространенный в России опросник качества жизни, связанного со здоровьем, так как доказана его чувствительность, валидность и надежность [1]. С помощью подсчета восьми показателей: физического функционирования, ролевого физического функционирования, ролевого эмоционального функционирования, жизненной активности, психического здоровья, социального функционирования, боли и общего здоровья – была исследована сравнительная оценка показателей КЖ, связанных со здоровьем на фоне комплексного лечения (ПЭКФ+МТ) и монотерапией МТ у пациентов с РА.
Как показано в таблице 17, все показатели КЖ, связанные со здоровьем, у основной и контрольной группы пациентов с РА достоверно значимо не различались до лечения.
Для оценки влияния болезни на показатели качества жизни, связанные со здоровьем, сравнивались аналогичные параметры КЖ в исследуемых группах пациентов и у здоровых людей, проживающих в Северо-Западном федеральном округе (СЗФО) [33].
На рисунке 11, представлена динамика показателей общего физического и психологического здоровья у пациентов с РА через 3 месяца на фоне лечения.
На фоне комплексной терапии (ПЭКФ+МТ) у пациентов ОГ отмечается улучшение РФФ на 20,8 %, ФФ - на 15 %, Ж - на 19,4 %, ОЗ - на 7,7 % и уменьшение болевого синдрома на 25,7 % в сравнении с КГ получавших монотерапию МТ.
В большей степени отмечено улучшение показателей общего физического здоровья (РФФ, ФФ и уменьшение боли) у ОГ, что связано с более выраженным противоспалительным эффектом комплексного лечения (ПЭКФ+МТ) в сравнении с монотерапией МТ.
На рисунке 12, показана динамика показателей общего физического и психологического здоровья у пациентов с РА через 6 месяцев на фоне лечения.
На фоне комплексной терапии (ПЭКФ+МТ) у пациентов ОГ отмечается улучшение РФФ на 18,5 %, ФФ – на 22,5 %, Ж – на 12,5 %, ОЗ – на 13,8 % и уменьшение болевого синдрома на 27,3 % по сравнению с КГ получавших монотерапию МТ. Таким образом, комплексное лечение (ПЭКФ+МТ) оказывает положительное влияние на показатели КЖ, связанные со здоровьем, в основной исследуемой группе пациентов в сравнении с монотерапией МТ.
На рисунке 13, показана динамика показателей общего физического и психологического здоровья у пациентов с РА через 12 месяцев на фоне лечения.
На основании проведенного анализа можно сделать заключение о том, что у пациентов с РА значительно снижается качество жизни, связанное со здоровьем, по сравнению со здоровыми людьми: ухудшается психологическое и физическое состояние пациентов, а также изменяется их социальная адаптация.
На фоне комплексной терапии (ПЭКФ+МТ) у пациентов основной группы отмечается улучшение ролевого физического функционирования на 26.1 %, физического функционирования – на 26,2 %, жизненной активности – на 10,7 %, общего здоровья – на 10,8 % и уменьшение болевого синдрома на 21.1 % через 12 месяцев по сравнению с контрольной группой получавших монотерапию МТ.