Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Здоровье взрослого населения Астраханского региона как индикатор качества окружающей среды
1.1.1 Болезни органов дыхания – основная проблема экологической пульмонологии
1.2. Система детоксикации ксенобиотиков 20
1.2.1. Гены и ферменты первой фазы детоксикации ксенобиотиков 24
1.2.2. Гены и ферменты второй фазы детоксикации ксенобиотиков
1.3. Ассоциация полиморфизма генов детоксикации ксенобиотиков с заболеваниями бронхолегочной системы
1.4. Роль оксидативного стресса в развитии хронической обструктивной болезни легких
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных хронической обструктивной болезнью легких
2.2. Общеклинические методы исследования 46
2.3. Специальные методы исследования
2.3.1. Исследование полиморфизма гена второй фазы детоксикации 49
2.3.2. Определение продуктов перекисного окисления липидов, белков и антиоксидантной системы
2.3.3. Определение С-реактивного протеина 56
2.3.4. Лазерная допплеровская флоуметрия 57
2.4. Статистическая обработка материалов 60
Результаты собственных исследований 62
ГЛАВА 3. Роль полиморфизма гена второй фазы детоксикации NAT2 в формировании ХОБЛ и особенностях е течения
3.1. Анализ ассоциации полиморфизма гена NAT2 с наиболее важными количественными и качественными параметрами ХОБЛ
3.2. Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов полиморфизма гена второй фазы детоксикации ксенобиотиков NAT2 у больных хронической обструктивной болезнью легких с различной длительностью обострения
3.3. Клинико-диагностическое значение исследования некоторых продуктов перекисного окисления липидов и белков в крови у практически здоровых лиц и больных ХОБЛ с различным генотипом по полиморфизму гена второй фазы детоксикации NAT2
3.4. Анализ ассоциации полиморфизма гена второй фазы детоксикации NAT2 у больных ХОБЛ с частотой рецидивов и характером обострения заболевания
ГЛАВА 4. Анализ ассоциации полиморфизма гена второй фазы детоксикации NAT2 у больных ХОБЛ от уровня С-реактивного протеина
ГЛАВА 5. Анализ ассоциации полиморфизма гена второй фазы детоксикации NAT2 с гемодинамическим типом микроциркуляции у больных ХОБЛ
ГЛАВА 6. Роль полиморфизма гена второй фазы детоксикации NAT2 у больных ХОБЛ с наличием ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии
Заключение 99
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Литература
- Система детоксикации ксенобиотиков
- Общеклинические методы исследования
- Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов полиморфизма гена второй фазы детоксикации ксенобиотиков NAT2 у больных хронической обструктивной болезнью легких с различной длительностью обострения
- Анализ ассоциации полиморфизма гена второй фазы детоксикации NAT2 с гемодинамическим типом микроциркуляции у больных ХОБЛ
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – распространнное заболевание системы дыхания, являющееся одной из основных причин нетрудоспособности, инвалидности, значительно снижающее качество жизни пациентов и занимающее четвртое место среди причин смерти в промышленно развитых странах. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно от ХОБЛ погибают около 3х миллионов человек. (А.И. Синопальников, А.В. Воробьев, 2007).
Разработка современных достоверных методов, позволяющих прогнозировать особенности течения ХОБЛ, является одной из актуальных задач пульмонологии. Перспективными в этом плане считаются исследования, посвященные изучению вклада генетических маркеров в развитие и про-грессирование ХОБЛ. Для выяснения роли конкретных генов, задействованных в развитии ХОБЛ, в современной генетике многофакторных заболеваний широко используется метод, основанный на исследовании ассоциации полиморфных вариантов генов, продукты которых потенциально задействованы в развитии и регуляции тех или иных звеньев патогенеза заболевания (В.С. Баранов, 2009). Важными факторами, определяющими течение и прогноз заболевания, являются полиморфизм гена второй фазы детоксикации ксенобиотиков и уровни продуктов перекисного окисления липидов, белков. В доступной нам литературе нет работ, в которых целенаправленно рассматривается клинико-диагностическое и прогностическое значение полиморфизма гена второй фазы деток-сикации, что открывает новые перспективы для проведения исследования. Работы, посвящнные данной проблеме, отличаются констатацией лишь отдельных параметров.
Цель исследования. Оптимизировать прогноз особенностей течения хронической обструктивной болезни лег-
ких у лиц русской национальности, проживающих на территории Астраханской области, на основе изучения ассоциации аллельных вариантов гена второй фазы детоксикации NAT2 и продуктов перекисного метаболизма липидов, белков и анти-оксидантной защиты.
Задачи исследования
-
Проанализировать и оценить вклад частоты аллель-ных вариантов гена второй фазы детоксикации NAT2 в развитие хронической обструктивной болезни легких в сопоставлении с соматически здоровыми лицами русской национальности Астраханской области
-
Провести комплексный анализ ассоциации аллель-ных вариантов гена 2-й фазы системы детоксикации NAT2 у больных хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от пола, фактора курения, степени тяжести и длительностью обострения заболевания
-
Провести анализ частоты полиморфных аллелей гена второй фазы системы детоксикации NAT2 с уровнем показателей перекисного метаболизма белков, липидов и антиок-сидантной системы, С-реактивного протеина у больных хронической обструктивной болезнью легких
-
Оценить вклад частоты полиморфных аллелей гена второй фазы системы детоксикации NAT2 на влияние частоты рецидивов и характер обострения хронической обструк-тивной болезни легких
5. Провести анализ ассоциации полиморфизма гена
второй фазы детоксикации NAT2 у больных хронической об-
структивной болезнью легких с гемодинамическими типами
микроциркуляции, наличием ишемической болезни сердца и
артериальной гипертензии у больных ХОБЛ.
Научная новизна исследования
Впервые с привлечением современных методов исследования изучена связь полиморфных вариантов гена вто-
рой фазы детоксикации NAT2 у больных ХОБЛ русской национальности, проживающих на территории Астраханской области, с формированием заболевания. Проведен комплексный анализ ассоциации аллельных вариантов гена 2-й фазы системы детоксикации NAT2 у больных ХОБЛ в зависимости от пола, фактора курения, показателей спирометрии, степени тяжести и длительности обострения заболевания. Впервые проанализированы частоты полиморфных аллелей гена второй фазы системы детоксикации NAT2 с уровнем показателей перекисного метаболизма белков, липидов и антиокси-дантной системы, С-реактивного протеина у больных ХОБЛ. Впервые оценено влияние полиморфных аллелей гена второй фазы системы детоксикации NAT2 на частоту рецидивов и характер обострения хронической обструктивной болезни легких. У больных ХОБЛ выявлены ассоциации характера распределения полиморфизма гена второй фазы системы де-токсикации NAT2 с показателями, характеризующими состояние сердечно-сосудистой системы и различными типами микроциркуляции.
Практическая значимость работы
Проведенное комплексное исследование по изучению
уровня продуктов перекисного оксиления липидов, белков,
антиоксидантной защиты, полиморфизма гена второй фазы
системы детоксикации NAT2, состояния сердечно-
сосудистой системы с оценкой периферической гемодинамики у больных ХОБЛ позволяет формировать группы риска по развитию сердечно-сосудистой патологии у больных ХОБЛ, что в свою очередь обеспечивает своевременное проведение адекватных профилактических мероприятий и, тем самым, уменьшает количество госпитализаций (частота госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов ХОБЛ выше, чем при обострении самой ХОБЛ).
Анализ генетического полиморфизма гена второй фазы детоксикации NAT2 можно рекомендовать в качестве про-
гностического теста для оценки риска развития и течения хронической обструктивной болезни легких.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Не обнаружена связь полиморфных вариантов гена второй фазы детоксикации NAT2 с риском развития ХОБЛ русской национальности, проживающих на территории Астраханской области.
-
Полиморфные варианты гена 2-й фазы системы де-токсикации NAT2 у больных ХОБЛ определяют риск формирования тяжелой степени тяжести и бронхитической формы ХОБЛ. Различия между мужчинами и женщинами, возрастом, наличия табакокурения в группе больных хронической обструктивной болезнью легких и практически здоровых лиц по частоте генотипов и аллелей гена второй фазы детоксика-ции NAT2 не обнаружены. Показатели спирографии у больных ХОБЛ с различным генотипом полиморфного локуса гена второй фазы детоксикации NAT2 свидетельствует о достоверно более низких значениях ОФВ1, индекса Тиффно и мгновенных объемных скоростях выдоха (МОС).
-
Полиморфные варианты генотипов и аллелей гена 2-й фазы системы детоксикации NAT2 ассоциированы с уровнем малонового диальдегида, карбонильных групп, ТБК-активных продуктов, супероксиддисмутазы и С-реактивного протеина в крови у больных хронической обструктивной болезнью легких.
-
Обнаружен вклад частоты полиморфных аллелей гена второй фазы системы детоксикации NAT2 в частоту рецидивов и характер обострения хронической обструктивной болезни легких.
-
Низкий показатель микроциркуляции у больных хронической обструктивной болезни легких ассоциируется с носительством генотипа FF гена второй фазы системы деток-сикации NAT2.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации опубликованы в Астраханском медицинском журнале (2012); Кубанском научном медицинском вестнике (2012, 2013); электронном научном журнале «Современные проблемы науки и образования» (2013). Материалы диссертации представлены на Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2012), Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2013), в учебном пособии (2013).
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России в рамках комплексно-целевой программы «Хроническая обструктивная болезнь легких: генетические, иммунологические и функциональные критерии прогнозирования течения заболевания и эффективности проводимой терапии». Номер государственной регистрации №01201174980 – ЦМТИС г. Москва.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 4 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Система детоксикации ксенобиотиков
Состояние здоровья населения является одним из определяющих критериев обоснования структурно-функциональных преобразований в системе здравоохранения Российской Федерации, как отдельных регионов, так и в целом. Изучение влияния окружающей среды на здоровье населения в настоящий период является одной из актуальных проблем здравоохранения. По литературным данным, вклад экологических факторов в формирование нарушений здоровья находится в пределах 17-20%. Однако, доля экологических факторов в каждом конкретном случае заболевания может меняться, превышая 20% [1, 26, 53, 94, 108].
Судя по публикациям, многие регионы нашей страны находятся в состоянии экологического бедствия [3]. Человек, его деятельность, как показывают исследования, наносит непредсказуемый по последствиям пагубный эффект на природу и Волжского Понизовья [71]. По результатам изучения основных показателей общественного здоровья населения Астраханская область относится к регионам экологического бедствия [53].
В городе Астрахани и е области на экологию воздействуют мощные неблагоприятные факторы антропогенного и природного характера. Среди них в качестве ведущих можно выделить следующие: выбросы вредных веществ, загрязняющих атмосферный воздух, почву, воду с действующего Астраханского газодобывающего и газоперерабатывающего комплекса, расположенного в Красноярском районе; загрязнение воздуха в г. Астрахани от действующих предприятий (ТЭЦ, судоверфь, целлюлозно-картонный комбинат и др.); воздействие ракетного полигона в г. Знаменске Ахтубинского района; последствия технической деятельности частей ракетных войск в Харабалинском районе; загрязнение воздуха от границы с Казахстаном с юга области, где вблизи от е ведутся радиоактивные разработки; нарушение почвенного режима при освоении полезных ископаемых, загрязнение почвы свалками бытового мусора; выбросы вредных веществ, загрязняющих атмосферный воздух, почву, воду от выхлопных газов растущего в числе автотранспорта на дорожных магистралях в г. Астрахани и области [3, 29, 62].
Неблагоприятными для экологии природными факторами выступают: расположение г. Астрахани и многих населенных пунктов районов области в дельте р. Волги с е замедленным вследствие каскада ГЭС течением, приносящим массу органических и неорганических (тяжелые металлы) отходов; повышение уровня Каспийского моря с подтоплением сел и угодий, вымыванием из почвы органических остатков, радионуклеидов после подземных ядерных взрывов; расположение области в двух природных зонах – полупустыне и пустыне; резко континентальный климат в регионе с тепловой неустойчивостью режима испарения вод рек и моря, повышенная влажность воздуха и др; четыре типа синоптических процессов, при которых наблюдаются неблагоприятные метеорологические условия [3].
Несмотря на то, что в г. Астрахани, как и других крупных промышленных городах, зафиксирована тенденция резкого уменьшения вредных выбросов из стационарных источников (76,4-96 тысячи тонн в 2000-2006 гг.), однако возрастали выбросы от автотранспорта (180 тысяч тонн выбросов ежегодно). Автотранспорт становится главнейшим загрязнителем городской среды различными токсикантами, от которого помимо вредных выхлопных газов (оксид углерода, бензапирен, оксиды азота) поступает значительное количество тяжелых металлов (свинец, ванадий, хром, цинк и др.) выделяется сажа при стирании тормозных колодок и износе автопокрышек. Совместное действие пыли и сажи других загрязнителей (никель, свинец, кадмий) дает общий высокотоксичный эффект.
Концентрация на ограниченной площади города Астрахани промышлен 15 ности и транспорта при высокой плотности населения предопределяет и воздействует на экономические, социально-гигиенические, экологические и другие условия жизни общества. Это диктует необходимость углубленного изучения роли неблагоприятных антропогенных и природных факторов в формировании здоровья населения Волжского понизовья. Несмотря на то, что действие неблагоприятных факторов на внешнюю среду на организм человека многогранно, наибольший вред здоровью населения наносит, прежде всего, загрязнение атмосферного воздуха. Реакция организма на воздействие вредных факторов окружающей среды является многоступенчатой и характеризуется широким спектром проявления от незначительных физиологических сдвигов до выраженных внутренних патологических изменений, и даже смерти. В процессе фило- и онтогенеза человек приобрел способность приспособляться к изменяющимся факторам окружающей среды. Однако приспособительные механизмы организма функционируют лишь тогда, когда колебания количественно переносимых факторов окружающей среды не выходят за пределы определенных физиологических величин [15, 27].
Однако даже малые концентрации химических веществ ухудшают санитарные условия жизни и влияют на состояние здоровья человека. Незначительные концентрации вредных веществ, присутствующих в атмосферном воздухе, не вызывая грубых изменений в органах, путем рефлекторных реакций могут оказывать неблагоприятное влияние на весь организм. При длительном вдыхании загрязненного воздуха наблюдаются неспецифические реакции организма в связи с напряжением защитных механизмов. Под воздействием малых доз вредных веществ развивается состояние «предболезни» [8, 10, 78].
Так, ряд авторов, изучавших заболеваемость и физическое развитие детей в зависимости от степени загрязнения воздуха выбросами промышленных предприятий, выявил сдвиги в показателях физического развития, заболеваемости ХОБЛ, острыми респираторными заболеваниями, пневмониями [17, 32, 91, 99].
Общеклинические методы исследования
Несмотря на многочисленные исследования в области генетики, пульмонологии, иммунологии, этиология и патогенез заболевания продолжают оставаться предметом научных споров и дискуссий. Как уже упоминалось, важная роль полиморфизма генов детоксикации уже установлена для многих онкологических и неонкологических [7, 8, 25]. Широкий диапазон действий, активное участие продуктов этих генов в детоксикацию многих промышленных загрязнений и сельскохозяйственных ядов, а также близость эндометриоидных очагов к доброкачественным опухолям и их нередкое озлакочествление, позволяет ассоциировать ряд генетических полиморфизмов с бронхолегочной патологии [7, 8, 83].
Выявление генетических маркеров ХОБЛ, анализ их ассоциации с тяжестью течения и прогнозом заболевания является актуальной задачей пульмонологии и клинической генетики. Исходя из современных представлений о патофизиологических механизмах ХОБЛ, можно выделить группы генов, нарушения структуры и функционирования которых могут вносить вклад в развитие ХОБЛ. К генам-кандидатам относятся гены кодирующие ферменты системы протеолиза – антипротеолиза, антиоксидантной защиты, биотрансформации ксенобиотиков, белки местной защиты, а также гены медиаторов воспаления – цитокинов [10, 22, 24, 92].
В настоящее время единственным хорошо изученным генетическим фактором риска развития ХОБЛ является дефицит 1-антитрипсина, в основе которого лежит врожденный дефект в гене протеазного ингибитора PI. В зарубежной литературе имеется достаточное количество работ, посвященных изучению ассоциации генов цитокиновой сети и предрасположенности к ХОБЛ, особенно, это касается фактора некроза опухоли – альфа [75, 79, 80, 82, 85, 86, 88, 90, 98, 101, 106, 107, 114, 122, 131]. При этом данные, полученные авторами, носят противоречивый характер. В отечественной литературе подобные исследования единичные и получили свое развитие лишь в последнее время [8, 19].
О.С. Целоусова (2002) доказала, что генетическим маркером предрасположенности к хроническим заболеваниям органов дыхания являются генотип MMP3 -11716A/6A и аллель MMP3 -11716A и межгенное взаимодействие полиморфных локусов генов систем протеолиза, антипротеолиза и цитокинов MMP9, MMP3, MMP12, ADAM33, TIMP2, TIMP3, SERPINA3, TNF, LTA, IL1В, IL6, IL8 детерминирует риск развития хронических заболеваний органов дыхания [25].
В.В. Ляхович (2002) исследовал взаимосвязь клинических особенностей бронхиальной астмы с генетическим изолейцин-валиновым полиморфизмом цитохрома Р-4501А1 (CYP1A1lle/Val), нуль-полиморфизмом глютатион-S-трансферазы М1 (GSTM1 «-») и фенотипическим полиморфизмом N-ацетилтрансферазы (медленные (МА) и быстрые ацетиляторы) и цитохрома Р-4501А (быстрые, промежуточные и медленные метаболизеры) и пассивным курением у детей. Тем самым автор доказал, что у некурящих риск поливалентной аллергии ассоциирован со статусом МА и нормальным генотипом GSTM1 риск раннего развития астмы – со статусом МА, тяжелое течение заболевания – с генотипом CYP1A1lle/Val и статусом МА [33].
Е.А. Вострикова с соавт. (2000) в своей работе установила, что хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это экологически детерминированное заболевание, патофизиологической основой которого является хронический воспалительный процесс в легких, когда в ответ на действие повреждающих факторов внешней среды нарушается баланс между активностью про и антиоксидантных систем организма. Автор ставит целью работы – выявить общие закономерности изменений липопероксидационного статуса при формировании бронхообструктивной патологии. Было установлено, что клинико инструментальные признаки бронхиальной обструкции сопряжены с увеличением содержания продуктов липопероксидации, снижением активности супер-оксиддисмутазы и увеличением интенсивности хемилюминесценции. Пациенты с бронхообструктивными заболеваниями имеют выраженные нарушения липо-пероксидационного статуса, характеризующиеся увеличением содержания диеновых конъюгатов и снижением антиоксидантного потенциала крови [28].
М.В. Васильева (2006) в своей работе оценила в сравнительном аспекте частоту распределения генотипов патогенетически значимых для рака легкого генов (ферментов биотрансформации ксенобиотиков 2 фазы, апоптоза и рецептора хемокинов) и особенности местного иммунитета бронхиального эпителия у больных хронической обструктивной болезнью легких и раком легкого. Автор в ходе работы пришла к выводам, что у больных ХОБЛ, как и у больных раком легких, выявлено повышение частоты Arg аллеля (76,7%) гена р53 (Arg/Pro полиморфизм 72 кодона 4 экзона) при снижении частоты Pro аллеля (23,2%) и Pro/Pro генотипа (1,7%) по сравнению с популяционным контролем (65,9%, 34%, 12,7% соответственно). Ассоциации бронхиальной астмы с полиморфизмом р53 не выявлено. Pro аллель гена р53 ассоциирован с повышенным уровнем лимфоцитов в индуцированной мокроте пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой [30].
Таким образом, анализ современного состояния вопроса о генетических аспектах ХОБЛ позволяет с достаточной степенью уверенности констатировать, что ХОБЛ можно рассматривать как мультифакториальную патологию. Для его развития необходимо сочетание нескольких неблагоприятных факторов: генетических, иммунологических и факторов внешней среды. Несомненно, что возникновение заболевания может напрямую зависеть от состояния детоксикационных систем организма, связанных, в частности, с детоксикацией ксенобиотиков.
Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов полиморфизма гена второй фазы детоксикации ксенобиотиков NAT2 у больных хронической обструктивной болезнью легких с различной длительностью обострения
Исследование функционального состояния сосудистого эндотелия и кожной микроциркуляции проводилось методом лазерной допплеровской фло-уметрии (ЛДФ) с помощью аппарата - лазерного анализатора микроциркуляции крови «ЛАКК-02» в одноканальной модификации (ТУ 9442-002-13232373-2003, лазерное изделие класса 1, заводской номер 345), изготовляемого научно-производственным предприятием «Лазма».
Доставка лазерного излучения к ткани и прием отраженного сигнала в приборе ЛАКК-02 осуществляется с помощью световодного зонда, состоящего из трех моноволокон. Одно световодное волокно используется для передачи зондирующего излучения, а два других - являются приемными, по которым отраженное излучение доставляется к прибору для фотометрирования и дальнейшей обработки. Кроме того, в состав прибора входят два термоэлемента и регулятор температуры для проведения термопробы. Дополнительно аппарат оснащен блоком «ЛАКК-ТЕСТ (Т)» (заводской номер 41Т), с помощью которого реализуются ионофоретические пробы.
Для записи ЛДФ-граммы мы использовали канал красного спектра лазерного излучения (длина волны=0,63 мкм). В этом случае глубина зондирования не превышает 1 мм. Объем зондируемой ткани составляет около 1 мм3. Указанный объем содержит несколько десятков структур микроциркуляторного русла, в звеньях которого эритроциты двигаются с разными скоростями от 0,1-0,6 мм/с в капиллярах до 3,8-4,5 мм/с в артериолах и венулах. Суперпозиция отраженных от эритроцитов сигналов определяет результирующий ЛДФ-сигнал. Амплитуда сигнала на выходе прибора определяется числом эритроцитов (по-разному количественно распределенных в артериолах, капиллярах и венулах), пропорциональна скорости и количеству эритроцитов и может быть представлена выражением: ПМ = Nэр х Vср , где ПМ – показатель микроциркуляции, Nэр – количество эритроцитов и Vср - средняя скорость эритроцитов в зондируемом объеме.
Запись показателей осуществлялась с 9 до 12 часов утра после завтрака, в состоянии полного физического и психического покоя пациента, в положении лежа на спине таким образом, чтобы измеряемая область (левое предплечье) находилась на уровне сердца. Обследования проводились в помещении с температурой +22-24.
Перед началом работы аппарат находился во включенном состоянии 30 минут для предварительного прогрева, затем производилась проверка исправности зондов и калибровка аппарата. С помощью штатива и клейкой ленты обеспечивалась неподвижность положения световодов аппарата (во избежание большого количества возможных артефактов). Датчик накладывался таким образом, чтобы он не оказывал давления на поверхностные слои кожи.
Согласно рекомендациям большинства авторов, исследование проводилось на коже левого предплечья в точке, расположенной по срединной линии на 4 см выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Эта точка была выбрана нами, потому что она бедна артериоло-венулярными анастомозами и отражает кровоток именно в капиллярной сети. В свою очередь, выбор капиллярного звена для изучения функционального состояния сосудистого эндотелия объясняется общеизвестным положением: чем меньше сечение сосуда, тем более выражен ответ сосудистой стенки на стимулы.
Исходная запись кровотока пациентов в условиях физиологического покоя осуществлялась в течение 10 минут в указанной точке. После регистрации показателей ЛДФ для получения более точной информации о состоянии функциональных резервов сосудистого русла проводилась функциональная проба – проба с артериальной окклюзией.
Окклюзионную пробу использовали для оценки реактивности микрососудов, вазомоторной гиперемии, резерва капиллярного кровотока. После исходной регистрации кровотока (в течение 1 минуты) в манжетку, заранее наложен 59 ную на среднюю треть плеча, нагнетался воздух до 240 мм рт. ст. По истечении 2 минут осуществлялась декомпрессия с регистрацией постишемической гиперемии до восстановления исходного кровотока (3-6 минут).
Данные записи кровотока в условиях физиологического покоя и результаты окклюзионной пробы заносились в базу данных компьютера в виде отдельных файлов.
После обследования пациента производилась обработка элементов аппарата, контактирующих с поверхностью кожи, 6% раствором перекиси водорода согласно инструкции (ОСТ 42-21-2-85).
После удаления артефактов допплерограмма подвергалась компьютерной обработке с использованием программы LDF 2.20.0.507 WL (НПП «Лазма», Москва). На первом этапе стандартного анализа ЛДФ-граммы определялись статистические средние значения величины перфузии тканей кровью: среднее арифметическое значение величины перфузии (ПМ), среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения (СКО или флакс) и коэффициент вариации (Кv).
Далее при помощи программной реализации вейвлет-преобразования производился амплитудно-частотный анализ ритмов кровотока. Нами оценивались амплитуды ритмических компонентов следующих частотных диапазонов: эндотелиальные ритмы (Аа, частота 0,5-1 колебание в минуту), нейрогенные колебания (An, частота 1,2-3 колебания в минуту), миогенные колебания (Am, частота 3,6-9 колебаний в минуту) дыхательные ритмы (AHF, частота 12-30 колебаний в минуту) и кардиоритмы (ACF, частота 50-90 колебаний в минуту).
Для интерпретации результатов окклюзионной пробы, позволяющей определить реакцию микрососудов на 2-х минутную ишемию, нами оценивался показатель РКК оккл. - резерв капиллярного кровотока (соотношение максимального значения ПМ к исходному значению ПМ до окклюзии, выраженное в процентах). На основании данных об исходном кровотоке и реакции микроциркуля-торного русла на проведение функциональных проб у каждого пациента нами делалось заключение о гемодинамическом типе микроциркуляции. В своей работе мы использовали классификацию, предложенную Маколкиным В.И. с со-авт. (1999 г.), согласно которой выделяли нормоциркуляторный, гиперемиче-ский, спастический, стазический и застойный гемодинамические типы микроциркуляции.
Анализ ассоциации полиморфизма гена второй фазы детоксикации NAT2 с гемодинамическим типом микроциркуляции у больных ХОБЛ
У больных ХОБЛ имело место наличие обратной достоверной корреляционной связи умеренной силы между показателем микроциркуляции и размерами правого предсердия (r=-0,35, р=0,001), диастолическим размером правого желудочка (r=-0,29, р=0,006), толщиной передней стенки правого желудочка (r=-0,38, р=0,0001), средним давлением в легочной артерии (r=-0,37, р=0,0001).
Изучение показателей базального микрокровотока в сочетании с результатами окклюзионной пробы позволило определить различные гемодинамиче-ские типы микроциркуляции у больных ХОБЛ. В целом в группе больных ХОБЛ у 11 (12,2%) пациентов выявлен нормо-циркуляторный гемодинамический тип микроциркуляции, у 20 (22,2%) – гипе-ремический, у 14 (14,5%) – спастический, у 34 (37,8%) – застойный и у 11 (12,2%) – стазический. На рисунке 12 представлено распределение гемодина-мических типов микроциркуляции у больных ХОБЛ.
Выявлены статистически значимые различия в распределении гемодина-мических типов микроциркуляции у больных ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания (х2=31Д, df=8, р=0,0001). С увеличением стадии заболевания возрастало количество лиц, имеющих патологические гемодинамические типы микроциркуляции. Стазический гемодинамический тип встречался только у лиц с III и IV степенью тяжести ХОБЛ.
В таблице 16 представлено распределение гемодинамических типов микроциркуляции в зависимости от наличия у больных ХОБЛ ассоциированной сердечно-сосудистой патологии. Таблица 16 Распределение (абс/частота) гемодинамических типов микроциркуляции у больных ХОБЛ в зависимости от наличия сердечно-сосудистой патологии
При наличии у больных ХОБЛ сопутствующей АГ и ИБС выявлялись более выраженные нарушения микроциркуляции, характерные для таких неблагоприятных гемо динамических типов, как застойный и стазический. В целом, различия в распределении гемодинамических типов микроциркуляции у больных ХОБЛ в зависимости наличия сердечно-сосудистых заболеваний были статистически значимыми (х2=26,5, df=12, р=0,009).
Среди больных ХОБЛ как без сердечно-сосудистой патологии, так и при ее наличии выявлены статистически значимые различия в распределении гемодинамических типов микроциркуляции в зависимости от наличия легочного сердца (х2=19,2, df=4, р=0,0007 и х2=26,3, df=4, р=0,00003 соответственно). Преобладающим гемодинамическим типом микроциркуляции у больных с легочным сердцем без сердечно-сосудистой патологии был застойный (выявлен в 68,8% случаев), а при сочетании с АГ и/или ИБС - застойный и стазический (выявлены в 45% случаев каждый).
Результаты определения малонового диальдегида в сыворотке крови у больных ХОБЛ с различными гемодинамическими типами микроциркуляции представлены в таблице 17. При одинаковой степени тяжести заболевания больных ХОБЛ со стазиче-ским гемодинамическим типом микроциркуляции имели достоверно (р 0,05) более высокий уровень малонового диальдегида в сыворотке крови.
Проведенный корреляционный анализ выявил у больных ХОБЛ наличие обратной умеренной силы достоверной корреляционной связи между показателем микроциркуляции, AHF и уровнем малонового диальдегида в сыворотке крови (r=-0,63, р=0,0001 и r=-0,51, р=0,0001 соответственно).
Показатель микроциркуляции у больных ХОБЛ с различным генотипом по полиморфизму гена второй фазы детоксикации NAT2. Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о нарастании нарушений в системе периферической гемодинамики по мере прогрессирова-ния ХОБЛ, а также о взаимосвязи показателей периферической гемодинамики (рис. 14).
Клинический пример №3. Больной Н. (карта стационарного больного № 1201), 54 лет, находилась на стационарном лечении в ГБУЗ АО «ГКБ №4 имени В.И. Ленина» с 14.05.12 по 21.05.12 с диагнозом:
Хроническая обструктивная болезнь легких II ст. Эмфизематозный тип. Дыхательная недостаточность I. Обострение.
При поступлении предъявлял жалобы на кашель с мокротой слизистого характера в небольшом количестве, одышку, потливость, слабость.
Объективно: состояние неудовлетворительное. Индекс массы тела 27,7. Цианоз. ЧДД 26 в минуту. Грудная клетка эмфизематозная. Перкуторно над легкими коробочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, резко ослабленное, по всем легочным полям сухие разнокалиберные хрипы. ЧСС 92 в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Размеры печени по Курлову 11х10х8 см. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков нет.
Исследование крови: глюкоза 5,1 ммоль/л, холестерин 5,2 ммоль/л, ХС ЛПНП 2,91 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,53 ммоль/л, триглицериды 0,99 ммоль/л. АУТ – 24,3 на 10 мин. Фибриноген 10,4 г/л, ЭУФ – 220 мин, ПДФ 27,8 мкг/мл, этано-ловый тест – положительный, тромбиновое время – 34,2 с. Общий анализ мокроты: характер – слизистый, консистенция вязкая, цвет – серый, лейкоциты 35-40-50 в п/зр., эпителиальные клетки 4-3-1 в п/зр. Мокрота на флору – Klebsiella pneumonia 107.