Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
1.1 Распространенность, исходы ВГ-ВТЭО и их клинико-экономическое значение 13
1.2. Патогенез и факторы риска ВГ-ВТЭО . 17
1.3 Оценка риска ВТЭО и кровотечений у госпитализированных пациентов с помощью прогностических шкал. 22
1.4 Методы профилактики ВТЭО в стационаре и их сравнительная эффективность у разных категорий пациентов. 29
1.5 Роль доказательной медицины и клинических руководств в обеспечении эффективной фармакопрофилактики ВГ-ВТЭО 37
1.6 Эффективность информационных технологий в обеспечении научно обоснованной профилактики ВГ-ВТЭО 40
1.7 Метод глобальной оценки триггеров и его использование для выявления ВГ-ВТЭО 50
1.8. Инструменты повышения качества профилактики ВГ-ВТЭО 51
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 59
2.1. Общая схема исследования 59
2.2. Метод выявления и анализа случаев ВГ-ВТЭО 61
2.3. Выбор тактики профилактики ВТЭО с помощью системы поддержки принятия решений (СППР) 62
2.4. Оценка соблюдения рекомендаций и требований по проведению профилактики ВГ-ВТЭО 67
2.5. Автоматическое формирование регистра по качеству . 68
2.5. Комплексный подход к оптимизации профилактики ВГ-ВТЭО с помощью стандартной операционной процедуры 69
2.6. Методы механической профилактики ВГ-ВТЭО 70
2.7. Лекарственные препараты, применяемые для профилактики ВГ-ВТЭО 71
2.8. Статистические методы обработки результатов 73
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 74
3.1. Распространенность и структура ВГ-ВТЭО 74
3.2. Оценка соблюдения рекомендаций и требований по проведению
профилактики ВГ-ВТЭО 81
3.3. Анализ тромбопрофилактики 83
3.4 Анализ фармакопрофилактики 89
3.5. Оценка здоровья пациента в результате ВГ-ВТЭО 93
3.6. Оценка эффективности профилактики ВГ-ВТЭО и роли информационных технологий 96
ГЛАВА 4. Заключение 102
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список сокращений и условных обозначений 110
Список литературы 111
Список таблиц 133
Список рисунков 134
Список приложений 135
- Патогенез и факторы риска ВГ-ВТЭО
- Эффективность информационных технологий в обеспечении научно обоснованной профилактики ВГ-ВТЭО
- Автоматическое формирование регистра по качеству
- Оценка здоровья пациента в результате ВГ-ВТЭО
Патогенез и факторы риска ВГ-ВТЭО
Венозные тромбоэмболии (ВТЭ) на протяжении многих десятилетий остаются важнейшей медицинской и социальной проблемой. Их значение обусловлено чрезвычайно высоким потенциальным риском для здоровья и жизни пациента. Поскольку ТЭЛА в основном является следствием ТГВ, большая часть эпидемиологических данных получена в исследованиях ВТЭ в целом, а не ТЭЛА и ТГВ в отдельности. В странах ЕС и США ВТЭ являются третьим по распространенности сердечно-сосудистым заболеванием после ишемической болезни сердца и инсульта [129]. Ежегодно в этих странах регистрируется от 104 до 183 новых случаев ВТЭ на 100 тыс. населения [136; 220]. По данным российской статистики заболеваемость флебитом и тромбофлебитом в 2014 г. составила 189,4 чел. на 100 тыс. населения РФ, по Москве 154 чел. [26]. В государственных медицинских организациях Москвы в 2015 г. зарегистрировано 135,8 больных флебитом и тромбофлебитом на 100 тыс. населения [1]. Специалисты отмечают также рост зарегистрированных случаев ВТЭ за последние десятилетия, в основном, за счет ТЭЛА и ВТЭ, связанных с раком [132; 136]. При этом ежегодная смертность у больных с ВТЭ составляет 23 на 1000 человек против 4,7 на 1000 человек того же возраста, но без ВТЭ [107].
ВТЭ являются одним из ведущих внутригоспитальных осложнений [184]. Частота доказанных ТГВ в хирургическом стационаре в отсутствие профилактики составляет 24-26% при общехирургических вмешательствах, достигая 45-60% при больших ортопедических операциях, включающих протезирование крупных суставов, вмешательства на бедренной кости и позвоночнике [88]. У пациентов нехирургического профиля частота ТГВ в отсутствии профилактики составляет 22% при инфаркте миокарда, 56% при инсульте и 25% -32% у пациентов, находящихся в палатах интенсивной терапии [88]. Частота доказанных ТЭЛА в отсутствии профилактики у общехирургических пациентов составляет 1,6% (95% ДИ 1,3% до 2,0%), включая 0,8% фатальных ТЭЛА (95% ДИ 0,62% до 1,1%) [80].
При анализе 78 838 983 госпитализаций во Франции за 2005-2011 г.г. F.A. Allaert et al. выявили высокую частоту ВГ-ВТЭО, на долю которых приходится 59,7% всех случаев ВТЭО, в остальных случаях ВТЭО были причиной госпитализации [57]. Другие авторы также указывают, что примерно половина новых случаев ВТЭО возникает во время пребывания в стационаре, в течение 90 дней с момента госпитализации или хирургического вмешательства, при этом многие случаи остаются не диагностированными до момента выписки [134, 206].
Клинические исследования с использованием высокочувствительных и объективных методов выявления ТГВ у стационарных больных показали, что в большинстве случаев тромбоз не проявляется клинически. Большинство пациентов с симптоматическими ТГВ имеют проксимальные тромбы, осложняющиеся ТЭЛА в 40-50% случаев, часто не проявляясь до этого клинически [89, 149]. ТЭЛА также может оставаться бессимптомной, и её диагностика может оказаться случайной [87;109].
Еще в конце 70-х годов ХХ века V.V. Kakkar et al. с помощью флебографии и вводимого предоперационно фибриногена, меченного радиоактивным йодом, показали, что частота тромбоза вен нижних конечностей после плановых хирургических вмешательств составляет 30%, при этом примерно у одной трети пациентов тромб спонтанно лизировался в течение 72 часов после операции, а в 10% случаев развивались симптомы ТЭЛА [146]. Согласно более поздним исследованиям, риск ВТЭО максимален в первые 2 недели после хирургического вмешательства, но остаётся повышенным в течение двух-трёх месяцев [133, 214].
Нередко первым проявлением ТЭЛА может быть внезапная смерть [124, 180]. При патологоанатомическом исследовании венозные тромбозы и эмболии (ВТЭ) выявляются примерно у 1/3 пациентов, умерших в стационаре, при этом у 10–12% ВГ-ВТЭО является непосредственной причиной смертельного исхода [131], а клинический диагноз ТЭЛА не установлен [89].
Длительное время считалось, что ТГВ – это следствие варикозной болезни вен нижних конечностей и тромбофлебита, поэтому развитие ТЭЛА - удел хирургических стационаров. Однако специальные исследования показали, что ТГВ и связанная с ним ТЭЛА, часто развиваются у терапевтических и травматологических пациентов, при беременности и в послеродовом периоде, при бластоматозных процессах, многих острых и хронических заболеваниях [34, 47].
Госпитализация по поводу острого нехирургического заболевания является существенным фактором риска развития ВТЭО и сопряжена примерно с 20% всех ВГ-ВТЭО [87]. У 35% госпитализированных пациентов с хронической сердечной недостаточностью ультразвуковая допплерография обнаруживает ТГВ [169], около 80% смертельных ТЭЛА развиваются у больных нехирургического профиля [56].
Частота таких клинических исходов ТЭЛА, как смерть и повторная ТЭЛА, широко варьируются в различных исследованиях, что послужило поводом к организации специализированных регистров. Согласно международному регистру по ТЭЛА RIETE (Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa Registry, 2001-2006 гг.) 30-дневная смертность пациентов с ТГВ и ТЭЛА в стационаре наступает в 9-11% случаев, а трёхмесячная смертность у данной категории пациентов составляет 8,6-17% [163]. По данным международного регистра по ТЭЛА ICOPER (International Cooperative Pulmonary Embolism Registry), в котором участвовало 2454 пациентов из 52 медицинских центов 7 стран Европы и Северной Америки, общая смертность в течение 3-х месяцев составила 17,4%, а при массивной ТЭЛА – 52,4%. Ведущими причинами смерти являются кардиогенный шок и острая правожелудочковая недостаточность [117].
Поскольку риск ВТЭО после 40 лет удваивается каждое десятилетие жизни, специалисты прогнозируют рост числа осложнений в будущем в связи с постарением населения [156].
У части пациентов, впервые перенесших ТЭЛА, развивается рецидив и инвалидизирующее осложнение – ХТЭЛГ [47]. В проспективном мультицентровом исследования C. Becattini et al. (2006) в течение 3-х лет были проанализированы исходы у 259 пациентов из 12 медицинских центров Италии, впервые перенесших ТЭЛА, из которых в 135 случаях ТЭЛА была беспричинной, а в 124 случаях обусловлена модифицированными (временными) факторами риска тромбоза. Через 46 месяцев у 37 пациентов из группы перенесших идиопатическую ТЭЛА сохранялась одышка, а у двух пациентов из этой группы был подтвержден диагноз ХТЭЛГ вследствие перенесенной беспричинной ТЭЛА (1,5% от пациентов с идиопатической ТЭЛА; 95% ДИ: 0,0-3,6] [66]. В проспективном мультицентровом исследовании V. Pengo et al. при анализе исходов пациентов, впервые перенесших ТЭЛА без ТГВ, частота подтверждённой ХТЭЛГ составила 1,5% в течение 24 месяцев [187].
Риск повторного эпизода ВТЭ может превышать риск первичного в 40 раз. Кумулятивная доля пациентов с ранним повторным ВТЭ достигает 2,0% к 2 неделям, 6,4% к 3 месяцам и 8% к 6 месяцам. [187, 160]. В работе T. Zhu et al. частота поздних повторов ВТЭ (спустя 6 месяцев, обычно после прекращения терапии антикоагулянтами) достигала 13% в течение года, 23% к 5 годам и 30% к 10 годам [225].
Эффективность информационных технологий в обеспечении научно обоснованной профилактики ВГ-ВТЭО
Оценка соблюдения клинических рекомендаций проводилась с помощью электронной формы аудита, являющейся частью СППР (Приложение 16). Критерии оценки включали следующие требования: 1) оценка риска ВТЭО и кровотечений должна проводиться в течение 24 часов всем пациентам с предполагаемой длительностью госпитализации 48 часов, не нуждающимся в приеме лечебных доз антикоагулянтов; 2) оценка риска проводится с помощью СППР, а формируемый протокол обязателен для включения в ИБ; 3) если решение врача расходится с автоматически сформированными рекомендациями, то оно вносится в протокол с обоснованием решения; 4) проведенная профилактика ВГ-ВТЭО должна соответствовать протоколу и инструкциям по медицинскому применению препаратов; 5) информирование пациента о необходимости проведения профилактики ВТЭО и методе профилактики является обязательным; в дневниковой записи ИБ врач вносит отметку об информировании пациента.
Оценка проводилась после исключения случаев, не релевантных клиническим рекомендациям по профилактике ВГ-ВТЭО. Не подходящими для заполнения СППР считали следующие условия: 1) использование СППР в случаях, когда ТГВ и/или ТЭЛА диагностированы при поступлении пациента в стационар; 2) использование СППР в случаях, когда пациенты, нуждаются в приеме лечебных доз антикоагулянтов; 3) позднее документирование риска ВТЭО; 4) отсутствие документирования риска ВГ-ВТЭО с использованием СППР у пациентов терапевтического и хирургического профилей; 5) неверное документирование риска ВТЭО и/или риска кровотечения при неверно выбранном профиле пациентов; 7) неверный выбор шкал риска ВТЭО и/или кровотечения, не соответствующих профилю пациентов; 8) неверное (неполное) заполнение шкал. 2.5. Автоматическое формирование регистра по качеству В результате заполнения СППР «Профилактика ВГ-ВТЭО» и аудита профилактики ВГ-ВТЭО происходит автоматическое формирование регистра по качеству «ВГ-ВТЭО». Регистр формирует базы данных по всем случаям ВГ-ВТЭО для выявления отклонений в ведении пациентов, которые могли повлиять на развитие осложнения, накапливает результаты различных способов профилактики ВТЭО для последующего анализа эффективности профилактики, анализа режима ФП для оценки исходов ВТЭО, качества профилактики и определения путей повышения ее эффективности.
Данные регистра помогают выявлять причины отклонений от клинических рекомендаций для управления риском ВГ-ВТЭО. Регистр представляет собой таблицу, содержащую 267 полей (показателей), включающих следующие данные по каждому пациенту: 1) демографические данные; 2) сведения о госпитализации; 3) профиль, диагноз, вид вмешательства; 4) стратификация по шкалам риска ВТЭО и кровотечений; 5) метод и объем профилактики ВГ-ВТЭО, включая режим ФП; 6) данные аудита о соответствии профилактики рекомендациям СППР и инструкциям по медицинскому применению ЛС, наличие обоснования для отказа от профилактики; 7) исходы и осложнения лечения. Регистр по качеству накапливает данные о ВГ-ВТЭО, что позволяет автоматически рассчитывать индикаторы качества, сравнивать их с национальными и международными показателями безопасности.
Комплексный подход к оптимизации профилактики ВГ-ВТЭО с помощью стандартной операционной процедуры СОП «Профилактика ВГ-ВТЭО» стал логическим продолжением СППР (Приложение 17). В нем перечислены обязательные врачебные требования по первичной оценке риска ВТЭО и кровотечения с помощью СППР, назначению ТП, а также ежедневный контроль необходимости переоценки риска при изменении состояния пациента; ежедневное подтверждение в листе назначений ИБ необходимости и метода ТП.
Кроме того, СОП описывает типы механической профилактики (МП), требования к заполнению сестринского чеклиста "Уход за пациентом, получающим механическую профилактику ВГ-ВТЭО". СОП определяет: 1) необходимость сбора информации о ВГ-ВТЭО в регистре по качеству; 2) обязательную оценку качества процесса профилактики ВТЭО и результата профилактики по принятым индикаторам.
Взаимодействие информационных технологий, используемых для контроля ТП и управления риском ВГ-ВТЭО, представлено на рисунке 6.
В процессе внедрения СОП проведено обучение врачей и медсестер основным элементам профилактики и контроля ВГ-ВТЭО с последующим тестированием знаний СОП. Результаты контроля за соблюдением СОП регулярно представляются администрации ММЦ и заведующим отделений стационара.
В качестве механической профилактики ВГ-ВТЭО при повышенном риске ВГ-ВТЭО применялись: 1. Эластическая компрессия нижних конечностей с использованием медицинского компрессионного трикотажа или эластического бинтования. 2. Прерывистая пневматическая компрессия (ППК) В качестве трикотажа в ММЦ использовали чулки Тромбо-Сигварис (18 мм рт.ст, 1-й класс компрессии, Sigvaris). Для эластического бинтования - эластичные бинты УНГА. Для ППК - аппараты Kendall SCD 700, представляющие собой систему последовательной циркулярной компрессионной терапии. При назначении эластической компрессии в ИБ указывали вид изделия (чулки) и класс компрессии или растяжимость бинта, соответствующая I, II и III классу компрессии. Для первичной профилактики ВГ-ВТЭО применяли эластическую компрессию не менее I класса (18-22 мм рт.ст.), для профилактики ТЭЛА у пациентов с ТГВ II (23-32 мм рт.ст.) или III класса компрессии (33-46 мм рт.ст.). Для ППК указывали сторону (двусторонняя), уровень (бедро, голень), режим (кратность, количество часов в день), общую длительность.
Автоматическое формирование регистра по качеству
В динамике снизилось количество проксимальных ТГВ, ТЭЛА и оперативных вмешательств, связанных с внутригоспитальными ТГВ.
В группе пациентов с ВГ-ВТЭО в 2014 г. зарегистрировано 4 летальных исхода, но только в 1 случае летальный исход обусловлен фатальной ТЭЛА. В 2015 и 2016 гг. среди пациентов с ВТЭО были летальные исходы, но ТЭЛА не являлась непосредственной причиной смерти пациентов (Таблица 10).
Клинические случаи У пациент 73-х лет, находящегося на лечении в ММЦ в 2014 г. с внутрибольничной инфекцией кровотока, ассоциированной с полирезистентными штаммами микроорганизмов на фоне тяжелого иммунодефицита и декомпенсированной сердечной недостаточности летальный исход наступил вследствие фатальной ТЭЛА. Возможности ФП были ограничены высоким риском кровотечения. Проводилась МП методом ППК в условиях отделения реанимации. Диагностика и лечение ВТЭО были своевременными и правильными. ТЭЛА имела высокий риск развития, предотвратить ВГ-ВТЭО в данном случае было вероятно не возможно. В 2015 г. непосредственная причина смерти пациента Л, 82 лет с декомпенсацией ХСН на фоне порока сердца (преданевризматическим расширением корня аорты, недостаточностью аортального клапана тяжелой степени) с признаками полиорганной недостаточности обусловлена прогрессированием сердечно-легочной недостаточности. Высокий риск ВГ-ВТЭО у пожилого пациента, находящегося в реанимационном отделении, с декомпенсацией сердечной недостаточности, усугублялся внебольничной пневмонией и иммобилизацией. Возможности ФП ВТЭО были ограничены состоявшимся накануне желудочно-кишечным кровотечением, а механической профилактики трофическими язвами на голенях. Развитие венозного тромбоэмболизма было не предотвратимо. Ведущее значение ТЭЛА в генезе летального исхода у пациента с терминальной стадией сердечной недостаточности сомнительно. В 2016 г. было 2 летальных исхода у пациентов с ВГ-ВТЭО. В обоих случаях ВГ-ВТЭО были потенциально не предотвратимы.
У пожилого пациента П., 78 лет, с множественными факторами риска ВГ ВТЭО (декомпенсацией сердечной недостаточности, иммобилизацией), находящегося на программном гемодиализе, и высоким риском кровотечения, ограничивающим медикаментозную профилактику ВТЭО, развилась ТЭЛА среднего риска, которая повлияла на течение заболевания, но маловероятно была определяющей для летального исхода при прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности.
У пациента Т., 78 лет, с геморрагическим инсультом, тромбоцитопенией до 65 тыс. и внутрибольничной пневмонией течение заболевания осложнилось восходящим проксимальным ТГВ, ТЭЛА сегментарных ветвей. Развитие массивной ТЭЛА предотвращено имплантацией кава-фильтра. Смерть наступила от септического шока на фоне вторичной инфекции кровотока. В условиях высокого риска венозного тромбоза и противопоказаний к адекватной антикоагулянтной терапии, развитие венозного тромбоэмболизма были потенциально не предотвратимы. 3.6. Оценка эффективности профилактики ВГ-ВТЭО и роли информационных технологий Оценка динамики показателей, отражающих процесс и результат профилактики ВГ-ВТЭО, позволил оценить эффективность разработанных в ходе исследования профилактических мер, включающих использование информационных технологий в многопрофильном стационаре. Согласно дефиниции расчета потенциальной предотвратимости ВГ- ВТЭО в числителе учитывается число пациентов с ВГ-ВТЭО, которым не проводилась антитромботическая профилактика от момента госпитализации до диагностики ВТЭО, умноженное на 100, а в знаменателе число пациентов с диагностированными ВГ-ВТЭО [52]. С января 2014 г. по декабрь 2016 г. наблюдалось снижение абсолютного количества потенциально предотвратимых случаев ВГ-ВТЭО. В 2014 г. потенциально предотвратимых случаев ВГ-ВТЭО было 12 из 41 случая, в 2015 г. 4 из 20 и в 2016 г. 3 из 15 (Таблица 10).
У терапевтических пациентов отмечена отчетливая тенденция к снижению количества предотвратимых ВГ-ВТЭО: 9 из 23 (27%), 2 из 13 (13%), 1 из 10 (15%) в 2014, 2015 и 2016 гг., соответственно, не достигшая статистической значимости, вероятно, из-за небольшого числа случаев (2= 3,756, df =1, P=0,0526). Тем не менее, этот показатель был выше целевого уровня в 4,6%, использованного в качестве бенчмаркинга Объединенной комиссии по аккредитации медицинских учреждений США (JCAHO) [59] (Рисунок 28).
Оценка здоровья пациента в результате ВГ-ВТЭО
Внедрение СОП по профилактике ВГ-ВТЭО способствовало повышению охвата первичной и повторной оценкой риска ВГ-ВТЭО и кровотечений с 15% до 80% (p 0,0001).
Особенностью нашего исследования является также проспективный анализ всех случаев ВГ-ВТЭО. Исследования в области ТП осложняются отсутствием надежных статистических данных по распространенности ВГ-ВТЭО из-за несовершенства методов их регистрации. В исследовании распространенности ВГ-ВТЭО мы впервые для российской клинической практики применили метод выявления ТГВ и ТЭЛА по триггерным событиям, рекомендованный в 2000-х годах Институтом совершенствования здравоохранения США (Institute for Healthcare Improvement – IHI). Мы усовершенствовали данный метод, адаптировав его под автоматизированную информационную систему многопрофильного стационара. Повысив выявляемость ВГ-ВТЭО, мы смогли наладить объективный контроль эффективности ТП.
ВГ-ВТЭО ожидаемо часто возникали у пациентов высокого и крайне высокого риска тромбоэмболических осложнений и составили 83% среди пациентов терапевтического профиля и 93% среди оперированных пациентов. Наши данные согласуются с современными представлениями о сроках развития ВГ-ВТЭО, в среднем, на 7-8 сутки стационарного лечения [55] и ранжированности факторов риска ВТЭО по степени их значимости. В структуре факторов риска нехирургических пациентов преобладали активный рак (11%) и иммобилизация (21%), соответствующие 3 баллам по шкале Padua Prediction Score. [65] Комбинация данных факторов с одним из менее весомых, но часто встречаемых факторов риска ВТЭО – ожирение (16%) или пожилой возраст (23%) составляли высокий кумулятивный риск ВТЭО – не менее 4 баллов по шкале Padua. В структуре факторов риска ВГ-ВТЭО у оперированных пациентов превалировали ортопедические вмешательства [77, 101], переломы костей бедра и голеней, и злокачественные новообразования (10%), которые в комбинации с хирургическим вмешательством и возрастом пациента 60 лет повышали периоперационный риск ВТЭ до высокого или крайне высокого [77]. Большие ортопедические вмешательства, априори являющиеся крайне высоким риском ВТЭО, составили 40% от всех случаев ВГ-ВТЭО у оперированных пациентов [101].
У нехирургических пациентов с декомпенсацией СН и у иммобилизованных пациентов с ОНМК применение шкалы Padua для стратификации риска ВТЭО приводило к недооценке риска тромбозов, что соответствует данным литературы [162, 169, 176]. Отнесение данной категории пациентов к высокому риску ВТЭО в разработанном нами алгоритме позволило повысить точность стратификации риска тромбоза и оптимизировать методы профилактики у данной категории пациентов.
По данным нашего исследования в структуре ВТЭО всегда превалировали ТГВ, что также совпадает с данными литературы. Но по мере внедрения комплексного подхода к ТП прослеживается тенденция к возрастанию доли потенциально менее опасных для жизни дистальных ТГВ (острых тромбозов глубоких вен голеней) в динамике с 73% до 93%, что также свидетельствует об эффективности профилактических мероприятий. Наиболее опасным и часто фатальным ВТЭО является ТЭЛА. Частота данного осложнения в отсутствии профилактики у общехирургических пациентов составляет 1,6%, включая 0,8% фатальных ТЭЛА. В нашем исследовании на этапе внедрения СППР среди хирургических пациентов было 3 случая ТЭЛА, включая 1 случай фатальной ТЭЛА. После внедрения комплексного подхода к профилактике ВТЭО с использованием информационных технологий ТЭЛА у данной категории пациентов зарегистрировано не было.
Реализовать задачу по снижению частоты ВГ-ВТЭО можно, в первую очередь, снижая риск потенциально предотвратимых тромбозов, развивающихся в отсутствии ТП у пациентов высокого риска, при условии своевременности и адекватности ТП [52, 54, 55]. На фоне внедрения комплексного подхода к ТП с января 2014 г. по декабрь 2016 г. наблюдалось снижение абсолютного количества потенциально предотвратимых случаев ВГ-ВТЭО с 12 до 3 случаев. Статистически значимых различий в частоте потенциально предотвратимых ВГ-ВТЭО не выявлено, вероятно, из-за небольшой численности выборки.
На этапах внедрения информационной поддержки выбора тактики профилактики ВТЭО и контроля за ее проведением в 2014-2016 гг. У пациентов терапевтического получено статистически значимое двукратное снижение распространенности ВГ-ВТЭО у пациентов всех профилей ММЦ (с 10 до 4,25 в целом по стационару, р=0,0014) и статистически значимое снижение ВГ-ВТЭО у пациентов хирургического профиля (с 8,05 до 1,27 случаев на 1000 оперированных пациентов, р=0,0014), которое достигло уровня ниже эталонного значения клиник США (бенчмаркинг AHRQ) [53, 54, 55], составив 1,27 против 3,7 случаев на 1000 вмешательств, соответственно (p=0,0013). профиля в 2016 г. по сравнению с 2014 г. наблюдалась тенденция к снижению частоты ВГ-ВТЭО с 12,1 до 6,38 на 1000 выписанных пациентов (p=0,06); продемонстрирован убедительный линейный тренд (2 для тренда=4,312, p=0,0378), который не достиг эталонного значения клиник США [151].
Таким образом, в исследовании был разработан и применен комплексный подход к профилактике ВГ-ВТЭО в многопрофильном стационаре, включавший: 1) СППР по выбору метода и объема профилактики, 2) СОП с требованиями по охвату первичной и повторной оценкой риска ВГ-ВТЭО и кровотечений, срокам и документированию профилактических мер, 3) проведение обучения медперсонала и 4) аудит ТП с формированием регистра и представлением аналитических отчетов, – который доказал свою эффективность.
Внедрение СППР и обучение медперсонала позволили достоверно сократить количество дефектов при выборе метода и объема ТП (включая случаи необоснованного отказа от профилактики) с 50,6% до 23% (RR=0,65; p=0,01). Внедрение СОП по профилактике ВГ-ВТЭО способствовало повышению охвата первичной и повторной оценкой риска ВГ-ВТЭО и кровотечений с 15% до 80% (p 0,0001). Достигнутое совершенствование процессов профилактики ВГ-ВТЭО с использованием информационных технологий отразилось в статистически достоверном снижении частоты тромбоэмболических осложнений в многопрофильном стационаре в 2,35 раза (р=0,001). Разработанный комплексный подход к оптимизации профилактики ВГ-ВТЭО открывает перспективы к дальнейшему изучению этой проблемы путем использования новейших технологий информационной поддержки (например, мобильных устройств), расширения интеграции с МИС, участия в отечественных и международных регистрах по ВТЭО и использования единых критериев эффективности профилактики ВГ-ВТЭО в учреждениях различного профиля для бенчмаркинга и мониторинга безопасности медицинской помощи.