Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 31
1.1 Современные взгляды на механизмы развития, принципы диагностики неалкогольной жировой болезни печени при метаболическом синдроме
1.2 Современные взгляды на механизмы развития, принципы диагностики желчнокаменной болезни при метаболическом синдроме
1.3 Современные взгляды на лечение желчнокаменной болезни, ассоциированной с метаболическим синдромом
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 51
2.1 Клиническая характеристика больных 51
2.2 Методы исследования 70
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований 88
3.1 Клинико-биохимические параллели в течении желчнокаменной болезни, ассоциированной с метаболическим синдромом
3.2 Особенности изменения сонографических параметров печени и желчного пузыря у больных желчнокаменной болезнью, ассоциированной с метаболическим синдромом
3.3 Оценка уровней ММП-9, ТИМП-1, ИЛ-6 в сыворотке крови больных желчнокаменной болезнью, ассоциированной с метаболическим
ГЛАВА 4 Клинико-лабораторные и инструментальные параллели в течении желчнокаменной болезни,ассоциированной с метаболическим синдромом 108
ГЛАВА 5 Оценка эффективности пероральной литолитической терапии у больных желчнокаменной
5.1 Оценка эффективности пероральной литолитической терапии урсодезоксихолевой кислотой течение шести месяцев больных желчнокаменной болезнью, ассоциированной с метаболическим синдромом і QO
5.2 Оценка эффективности пероральной литолитической терапии урсодезоксихолевой кислотой в течение шести месяцев ольных желчнокаменной болезнью без метаболического синдрома 114
- Современные взгляды на механизмы развития, принципы диагностики желчнокаменной болезни при метаболическом синдроме
- Методы исследования
- Особенности изменения сонографических параметров печени и желчного пузыря у больных желчнокаменной болезнью, ассоциированной с метаболическим синдромом
- Оценка эффективности пероральной литолитической терапии урсодезоксихолевой кислотой в течение шести месяцев ольных желчнокаменной болезнью без метаболического синдрома
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) входит в перечень самых распространенных заболеваний человека в развитых странах (Ивашкин В. Т. с соавт., 2015, Lammert F. с соавт., 2016, Rodrigues S. с соавт., 2016). В Российской Федерации ЖКБ встречается у 10-12% взрослого населения (Ильченко А. А., 2012; Лазебник Л. Б. с соавт., 2015). Предполагают, что к 2050 году этим заболеванием будет страдать каждый пятый житель планеты (Lammert F. с соавт., 2016). Такая тенденция, помимо вклада генетических факторов, объясняется «пандемией» метаболического синдрома (МС), с которой медицина столкнулась в XXI веке (Ивашкин В. Т. с соавт., 2015; Лазебник Л. Б. с соавт., 2012; Rao D. P., 2014).
Учитывая высокую распространенность, а также большие затраты
здравоохранения на лечение таких пациентов, проблема ЖКБ приобрела не
только медицинское, но и важное социально-экономическое значение (Ивашкин
В.Т. с соавт., 2015; Парфенов А. И. с соавт., 2012; Chen G. Y. с соавт., 2014). По
числу проведенных оперативных вмешательств холецистэктомия вышла на
второе место в мире после аппендэктомии (Bonfrate L. с соавт., 2014; Rehrig S. T. с
соавт., 2016). Однако сегодня становится очевидным, что удаление желчного
пузыря не может являться «золотым» стандартом лечения, поскольку
впоследствии у 50-70% больных наблюдается формирование
постхолецистэктомического синдрома, который значительно снижает качество жизни и является частой причиной временной нетрудоспособности (Быстровская Е. В., 2010; Самсонов А. А. с соавт., 2014; Portincasa Р. с соавт., 2016).
Центральная роль в формировании патологии желчного пузыря при МС отводится нарушениям липидного обмена, опосредованным печенью (Вахрушев Я. М., Хохлачева Н. А., 2010; Григорьева И. Н., 2012; Ивашкин В. Т. с соавт., 2015). Некоторые авторы даже признают неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) независимым фактором риска развития ЖКБ (Chen J. Y. с соавт., 2014; Koller T. с соавт., 2012; Fracanzani A. L. с соавт, 2012). Предполагается, что при НАЖБП функционально измененные гепатоциты синтезируют неполноценные желчные мицеллы с повышенным содержанием холестерина и сниженным фосфолипидов, что усиливает литогенность желчи и приводит к выпадению в осадок кристаллов моногидрата холестерина, создавая основу для формирования билиарного сладжа (БС) и конкрементов (Ивашкин В. Т. с соавт., 2015; Ильченко А. А., 2012; Григорьева И. Н., 2012; Lee J. K. с соавт., 2016). В свою очередь, перенасыщение пузырной желчи холестерином стимулирует выработку муцина стенкой желчного пузыря – важного компонента желчно-пузырного осадка, который увеличивает агрегацию микролитов желчи (Агафонова Н. А., 2012; Буеверов А. О., 2015; Григорьева И. Н., 2012; Ильченко А. А., 2012).
Согласно имеющимся данным, у 55-76% больных с МС при плановом ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости выявляется I стадия ЖКБ (по классификации, принятой на III съезде Научного общества гастроэнтерологов России в 2002 году) в виде различных сонографических вариантов БС, еще у 12,3-18,7% диагностируются II или III стадия заболевания
(формирования холестериновых конкрементов или развития хронического калькулезного холецистита, соответственно) (Ильченко А. А., 2012; Лазебник Л.Б. с соавт., 2015).
Несмотря на большое количество исследований, посвященных ЖКБ, до сих пор не проводилось сравнительного изучения общих и отличительных признаков данного заболевания на фоне МС и без такового. Кроме того, остается много нерешенных и дискутабельных вопросов, касающихся консервативной терапии ЖКБ. В настоящее время с целью литолиза холестериновых конкрементов активно применяются препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), играющие важную роль в регуляции липидного обмена (Буеверов А. О., 2015; Ивашкин В. Т. с соавт., 2015; Yuan L. с соавт., 2015). Одним из основных критериев, определяющих успех пероральной литолитической терапии, является тщательный отбор пациентов для ее проведения, учитывая клинические особенности течения ЖКБ (отсутствие частых желчных колик или нарушения проходимости внепеченочных желчных протоков, при несогласии больного на холецистэктомию с целью стабилизации процесса камнеобразования) и ультразвуковые характеристики самих конкрементов (размеры одиночного конкремента не более 10 мм; гомогенная, низкоэхогенная структура камня; округлая или овальная форма конкремента; поверхность конкремента, близкая к ровной или в виде «тутовой ягоды»; слабая акустическая тень позади конкремента; диаметр акустической тени меньше диаметра конкремента; медленное падение конкремента при перемене положения тела; множественные мелкие конкременты с суммарным объемом менее 1/4 объема желчного пузыря натощак) (Ильченко А. А., 2012). Однако даже при рациональном отборе пациентов, полного растворения конкрементов удается достичь лишь в 30-50% случаев (Дадвани С. А., 2009; Ильченко А. А., 2012; Бацков С. С., 2014). Исходя из того, что сама пероральная литолитическая терапия является длительной и дорогостоящей, особо актуальным представляется вопрос об уточнении показаний к ее проведению, а также выявлению предикторов, определяющих ее эффективность.
Степень разработанности темы исследования. В литературе имеются сведения о повышении активности в сыворотке крови провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли , интерлейкин-6, интерлейкин-1) у больных желчнокаменной болезнью, ассоциированной с метаболическим синдромом (Вахрушев Я. М., Хохлачева Н. А., 2011; Григорьева И. Н., 2016). Также имеются данные об изменении биохимических свойств желчи у лиц, имеющих признаки метаболического синдрома (Вахрушев Я. М., Хохлачева Н. А., 2010; Григорьева И. Н., 2012). Установлено, что течение патологии печени и желчного пузыря усугубляется при наличии метаболического синдрома, а также по мере увеличения количества его компонентов (Соловьева А.В., Гуль И. С., 2015; Новикова Т.С. с соавт., 2016).
Однако в современной литературе отсутствуют сведения об особенностях клинического течения желчнокаменной болезни на фоне метаболического синдрома, об изменении биохимических и сонографических параметров у данной категории пациентов.
Кроме того, ранее не оценивались уровни матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов в сыворотке крови у больных желчнокаменной болезнью, ассоциированной с метаболическим синдромом, а следовательно, не проводилось сопоставление этих данных с результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования.
Неизученным остается вопрос об эффективности пероральной
литолитической терапии у больных желчнокаменной болезнью в сочетании с метаболическим синдромом и без такового, не определены потенциальные предикторы, определяющие ответ на проводимое консервативное лечение препаратами урсодезоксихолевой кислоты.
Проведение подобного рода исследований открывает перспективы в
понимании более тонких механизмов прогрессирования желчнокаменной болезни
на фоне метаболического синдрома, позволяет практическому врачу
прогнозировать целесообразность осуществления и возможную эффективность пероральной литолитической терапии у данной категории больных.
Цель исследования - выявить предикторы эффективности пероральной литолитической терапии у больных желчнокаменной болезнью, ассоциированной с метаболическим синдромом.
Задачи исследования:
1. Изучить клинические, лабораторные и инструментальные особенности
течения желчнокаменной болезни у больных с метаболическим синдромом.
2. Оценить сонографические параметры печени и желчного пузыря у
больных желчнокаменной болезнью, ассоциированной с метаболическим
синдромом.
3. Оценить эффективность пероральной литолитической терапии
препаратом урсодезоксихолевой кислоты у больных желчнокаменной болезнью,
ассоциированной с метаболическим синдромом.
4. Оценить прогностическую значимость выявленных клинических,
лабораторных, инструментальных маркеров и возможность использования их в
качестве предикторов эффективности пероральной литолитической терапии у
больных желчнокаменной болезнью, ассоциированной с метаболическим
синдромом.
Научная новизна исследования. Впервые на клиническом материале у больных желчнокаменной болезнью, ассоциированной с метаболическим синдромом, методом иммуноферментного анализа изучены уровни матриксной металлопротеиназы-9, тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 в сыворотке крови, определена их взаимосвязь с изменениями биохимических и сонографических параметров, выявленными при обследовании данной когорты пациентов. В результате чего были выделены значимые клинико-лабораторные и инструментальные ассоциации, подтверждающие роль метаболического синдрома в патогенезе желчнокаменной болезни.
Установлено, что исходные значения уровней холестерина липопротеидов низкой плотности, -глутамилтранспептидазы, матриксной металлопротеиназы-9 в сыворотке крови, а также показателей окружности талии и толщины левой доли печени определяют ответ на проводимую пероральную литолитическую терапию
препаратами урсодезоксихолевой кислоты у больных желчнокаменной болезнью на фоне метаболического синдрома.
На основании полученных данных впервые разработана формула,
позволяющая превентивно проводить прогнозирование эффективности
консервативного лечения с применением урсодезоксихолевой кислоты у больных желчнокаменной болезнью, ассоциированной с метаболическим синдромом.
Теоретическая и практическая значимость. Получены новые данные об особенностях течения желчнокаменной болезни на фоне метаболического синдрома, выявлены предикторы, позволяющие прогнозировать эффективность пероральной литолитической терапии у вышеуказанной категории больных до ее назначения.
По материалам исследования разработаны методические рекомендации для врачей терапевтов, врачей общей врачебной практики, гастроэнтерологов по оптимизации проведения пероральной литолитической терапии желчнокаменной болезни у пациентов с метаболическим синдромом.
Методология и методы исследования. Диссертационное исследование представляет собой прикладное научное исследование, в котором на основании изучения клинических проявлений, изменений лабораторных показателей и сонографических параметров, а также оценки эффективности пероральной литолитической терапии у больных желчнокаменной болезнью на фоне метаболического синдрома предложен способ прогнозирования целесообразности проведения консервативного лечения с применением урсодезоксихолевой кислоты у данной категории пациентов до его назначения.
Объект исследования: 54 больных желчнокаменной болезнью в сочетании с метаболическим синдромом.
Предмет исследования: клинические, лабораторные, сонографические признаки, характеризующие течение желчнокаменной болезни, ассоциированной с метаболическим синдромом.
Гипотеза исследования: сопутствующие проявления метаболического синдрома приводят к утяжелению течения желчнокаменной болезни и снижению эффективности проводимой пероральной литолитической терапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты.
Исследование выполнялось на базе БУЗОО «Городской клинический кардиологический диспансер» в рамках государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации № 056-00149-16; проведение оценки уровней матриксной металлопротеиназы-9, тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 и интерлейкина-6 - на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Омского государственного медицинского университета.
Статистические методы включали в себя процедуры описательной
статистики, параметрической и непараметрической аналитической статистики,
корреляционный анализ, многофакторный логистический регрессионный анализ.
Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с
использованием программных пакетов Microsoft Excel, STATISTICA v.6.0 (русифицированная версия).
Положения, выносимые на защиту:
1. Для больных желчнокаменной болезнью, ассоциированной с
метаболическим синдромом, характерно значимое повышение уровней
холестерина липопротеидов низкой плотности, -глутамилтранспептидазы,
матриксной металлопротеиназы-9 и тканевого ингибитора матриксных
металлопротеиназ-1 в сыворотке крови, а также наличие сонографических
признаков стеатоза печени и значимое увеличение толщины левой доли печени.
2. У больных желчнокаменной болезнью, ассоциированной с
метаболическим синдромом, комплексная исходная оценка антропометрических
(окружность талии), лабораторных (уровень холестерина липопротеидов низкой
плотности, -глутамилтранспептидазы, матриксной металлопротеиназы-9 в
сыворотке крови) и сонографических (толщина левой доли печени) параметров
позволяет прогнозировать эффективность пероральной литолитической терапии
до ее назначения.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность
результатов исследования, обоснованность положений, выносимых на защиту, и
выводов, основывается на достаточной по объему исследовательской выборке,
адекватной постановке цели и задач для ее достижения, оптимальном количестве
проработанных современных литературных источников, позволяющих
сформулировать рабочую гипотезу; рациональных методах статистической обработки полученных результатов с применением пакета программ Microsoft Excel, STATISTICA v.6.0. Подлинность и оригинальность первичных материалов подтверждена комиссией по проверке первичной документации (приказ ректора ОмГМУ от 17.05.2016 № 76-у).
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на IX
Международной научно-практической конференции «Современные научные
достижения» (Прага, 2013), VIII Национальном конгрессе терапевтов (Москва,
2013), XVI Всероссийской медико-биологической конференции молодых
исследователей с международным участием «Фундаментальная наука и
клиническая медицина – человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2013),
XXXIX Сессии Научного общества гастроэнтерологов России
«Мультидисциплинарный подход к гастроэнтерологическим проблемам» (Москва, 2014), VII Latvian Gastroenterology Congress with international participation (Riga, 2015).
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры факультетской терапии, профессиональных болезней Омского государственного медицинского университета, а также используются в работе БУЗОО «Клиническая медико-санитарная часть №9» города Омска, в бюджетных учреждениях Министерства здравоохранения Омской области.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. При проведении настоящей работы автором проведен тщательный анализ современных отечественных и зарубежных публикаций по теме диссертации, сформулирована цель исследования и задачи для ее достижения. Автором лично осуществлены первичный отбор пациентов, согласно критериям включения и исключения, назначение им обследования и лечения; анализ
полученных клинических, лабораторных, инструментальных данных,
статистическая обработка собранного материала и написание всех глав диссертации. На основании результатов исследования автор самостоятельно обоснованно сформулировала выводы и практические рекомендации, подготовила к публикации тезисы, статьи, методические рекомендации по теме диссертации; создала базу данных.
Современные взгляды на механизмы развития, принципы диагностики желчнокаменной болезни при метаболическом синдроме
Многочисленными работами последних лет убедительно показано, что метаболические нарушения в орагнизме человека имеют системный характер [38, 202, 222, 245]. В настоящее время доказана и не подвергается сомнению связь МС с артериальной гипертензией (АГ), абдоминальным типом ожирения (АО), атерогенной дислипидемией, нарушениями углеводного обмена (вплоть до развития сахарного диабета), гиперурикемией и/или подагрой [33, 49, 190, 267].
В большинстве проведенных исследований доказано, то именно инсулинорезистеноность (ИР), развивающаяся на фоне ожирения, запускает весь патогенетический каскад развития заболеваний, входящих в МС [68, 267, 298]. При этом подчеркивается, что важен не столько сам факт наличия ожирения, сколько характер его распределения [127, 135, 246]. В большей степени ассоциирована с ИР висцеральная жировая ткань, в то время как подкожный жир метаболически оказывается относительно нейтральным [78, 198].
Патофизиологической основой ИР при избыточной массе тела является уменьшение числа рецепторов к инсулину на поверхности жировых клеток [103]. В экспериментальном исследовании на мышах было показано, что на моноцитах и адипоцитах особей с ожирением определяется меньше участков, способных связывать инсулин, чем на клетках контрольных особей, а при снижении массы тела экспериментальных животных количество рецепторов к инсулину увеличивается до нормального уровня [69, 94].
Кроме того, выделены ряд генов, которые отвечают за наследственную предрасположенность к ИР. К ним относятся: ген 2-адренорецепторов (полиморфизм Gln27Glu VAR), ген 3-адренорецепторов (полиморфизм Trp64Arg VAR), ген субстрата инсулинового рецептора-1 (полиморфизм rs2943641 IRS-1), ген гормоночувствительной липазы (полиморфизм LIPE-60OG HCL), ген разобщающего протеина-1 (полиморфизм 3826A/G UCP-1), ген гликогенсинтетазы (полиморфизм М416V GYS), ген рецептора меланокортина-4 (полиморфизм rsl2970134 MC4R) [94, 158, 199, 200, 251].
С другой стороны, ИР гипертрофированных адипоцитов может объясняться не только утратой рецепторов к инсулину, но и изменением метаболических процессов, происходящих внутри клетки [69, 103, 183]. В настоящее время абдоминальную жировую ткань называют самостоятельным, динамически изменяющимся эндокринным органом, который синтезирует различные активные молекулы, приводящие к запуску системной воспалительной реакции [81, 152]. Установлено, что висцеральные адипоциты могут секретировать такие цитокины, как фактор некроза опухоли (ФНО) и интерлейкин-6 (ИЛ-6) [73, 104, 224]. Показано, что ФНО способен угнетать передачу инсулинового сигнала в клетку и активировать липогенез в жировой ткани, в результате чего увеличивается содержание свободных жирных кислот (СЖК) как в крови, так и внутриклеточно [98, 179, 204]. СЖК являются основным субстратом для формирования атерогенных липопротеинов, обладают прямым цитотоксическим эффектом и усугубляют феномен резистентности тканей к инсулину [123, 149]. Кроме того, под действием ИЛ-6 и ФНО увеличивается продукция гепатоцитами белков острой фазы воспаления: С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, гаптоглобина, сывороточного амилоида А, комплемента, сиаловых кислот [152, 182, 198, 276]. В некоторых исследованиях доказано, что именно у пациентов с абдоминальным типом ожирения отмечается статистически значимое повышение содержания в крови СРБ, по сравнению с пациентами, имеющими просто повышение индекса массы тела или другой тип ожирения (бедренный, ягодичный) [67, 183, 202, 213]. Одновременно с этим под воздействием ФНО снижается синтез клетками печени аполипопротеина -100, то риводит рогрессированию атерогенной дислипидемии [104, 209, 280]. В последние десятилетия в регуляции липидного обмена и развитии ИР большое внимание деляется системе протеогормонов (адипокинов), также продуцируемых жировой тканью, свойства и эффекты которых до сих пор остаются не до конца изученными.
Основным адипокином, потенцирующим биохимический эффект инсулина, является адипонектин, тогда ак лептин, резистин и исфатин, напротив, способствуют снижению чувствительности периферических тканей к действию инсулина [40, 74, 76, 77, 225]. Адипонектин секретируется исключительно адипоцитами и обладает рядом плейотропных эффектов. Свое противовоспалительное действие реализует за счет снижения продукции СЖК жировой тканью, окисления ЛПНП, стимуляции образования гликогена в печени, подавления экспрессии молекул адгезии на поверхности эндотелиальных клеток и пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки, повышения синтеза интерлейкина-10 (ИЛ-10) [2, 267, 274], а через угнетение ядерного фактора транскрипции NF-kB (от английского nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated В cells) уменьшает процессы апоптоза и фиброза [77, 128].
Лептин наоборот повышает -окисление жирных кислот, стимулирует экспрессию молекул адгезии на эндотелии судов, то способствует проникновению ткани макрофагов моноцитов, которые продуцируют цитокины с высокой воспалительной активностью - ФНО, ИЛ-6,ИЛ-1, хемотаксический белок моноцитов-1 (МСР-1) [43, 252, 266]. В настоящее время изучаются профибротические эффекты лептина [256, 267].
На уровне клетки показано, что резистин путем активации NF-kB увеличивает продукцию макрофагами ФНО, интерлейкина-12 (ИЛ-12), а также ИЛ-6 и интерлейкина-і (ИЛ-1) [88]. Доказано, что у экспериментальных животных и пациентов с ожирением отмечается статистически значимое снижение сывороточной концентрации адипонектина при одновременном повышении уровней лептина и резистина [2, 32, 43, 119].
Активно изучается вопрос о роли в развитии МС и его компонентов еще одного адипокина - висфатина. Висфатин был обнаружен гепатоцитах, скелетных мышцах и костном мозге в качестве фактора роста для предшественников В-клеток и пре-В-колониестимулирующего фактора PBEF (от английского рre-B-cell colony-enhancing factor) [81]. Уровень висфатина напрямую коррелирует с количеством белой жировой ткани в организме [240]. Кроме того, данный адипокин регулирует секрецию моноцитами и адипоцитами ФНО, ИЛ-6, ИЛ-і, а также участвует в дифференцировке макрофагов [294, 301].
Методы исследования
В настоящее время проводятся доклинические исследования на экспериментальных животных по разработке патогенетических лекарственных средств для терапии НАЖБП [270]. Например, агонист LXRSR9238 эффективно снижает липогенез на уровне гепатоцитов, выраженность стеатоза, воспаления, и даже фиброза печени у мышей с ожирением [275].
В качестве потенциального терапевтического агента, способного приостановить процесс избыточного накопления липидов в печени у особей с ожирением, рассматриваются флавоноиды листьев боярышника перистого (Crataegus pinnatifida), которые в экспериментальном исследовании показали свою способность повышать количество рецепторов к адипонектину (Adipo R2) на поверхности жировых клеток [167].
Тактика ведения больных ЖКБ должна быть дифференцирована в зависимости от стадии заболевания [48].
Длительное время среди врачей существовало мнение о том, что «золотым стандартом» лечения ЖКБ является лапароскопическая холецистэктомия [26]. В мировой практике по числу оперативных вмешательств холецистэктомия, проведенная по поводу ЖКБ, занимает второе место после аппендэктомии [56]. В США выполняется более 700 000 таких операций ежегодно [255]. Однако, высокая оперативная активность по поводу холецистолитиаза породила новую проблему в гастроэнтерологии - постхолецистэктомический синдром, частота которого, по разным оценкам, достигает 50-70 % [7, 19].
Лечение ЖКБ с применением желчных кислот (ЖК), получившее название пероральной литолитической терапии, вляется наиболее оправданным, поскольку именно они играют важную роль в гомеостазе холестерина в печени и тонкой кишке [86]. ЖК образуются в результате окисления холестерина в печени двумя путями: классическим с участием фермента 7--гидроксилаза (CYP7A1, от английского cholesterol 7-alpha-hydroxylase) и альтернативным [300]. Первичные желчные кислоты - холевая (CA, от английского cholic acid) и хенодеоксихолевая (CDCA, от английского chenodeoxycholic acid), являются конечными продуктами классического пути. Стереоизомером CDCA является урсодезоксихолевая кислота (UDCA, от английского ursodeoxycholic acid), которая представляет собой гидрофильную, не обладающую цитотоксичностью ЖК. Альтернативный путь инициируется ферментом 27-гидроксилазой (CYP27A1, от английского cholesterol 27-hydroxylase), расположенным на внутренней мембране митохондрий в различных тканях. Продуктами альтернативного пути являются оксистерины, в частности, 25-гидроксихолестерол и 27-гидроксихолестерол, которые играют ключевую роль в егуляции воспаления, пролиферации клеток, также нарушений липидного обмена. После синтеза в печени, ЖК связываются с аминокислотами глицином и таурином с образованием их конъюгатов, которые по системе желчевыводящих протоков выводятся из печени и находятся в желчном пузыре. В ответ на прием пищи происходит сокращение желчного пузыря, и ЖК в составе желчи попадают в двенадцатиперстную кишку, где участвуют в эмульгации жиров и активации липазы поджелудочной железы. В толстой кишке под действием 7--гидроксилазы бактерий часть конъюгатов ЖК подвергается обратному деконъюгированию, а часть - метаболизируется до вторичных желчных кислот: литохолевой (LCA, от английского lithocholic acid) и дезоксихолевой (DC A, т английского deoxycholic acid). Примерно 95% первичных вторичных ЖК всасываются в одвздошной кишке транспортируются обратно в печень, а 5% теряются с калом ежедневно.
Механизм действия ЖК, по-прежнему, является актуальным вопросом. Последние достижения этой области большую оль тводят ядерным рецепторам желчных кислот FXR, которые участвуют не только в процессах метаболизма самих ЖК, но также в регуляции липидного обмена, поддержании гомеостаза глюкозы, уменьшении воспаления в ткани печени [300]. Впервые FXR были описаны в 1995 году ЖК были впоследствии идентифицированы как уникальные эндогенные лиганды этих рецепторов [177]. Все ЖК обладают различной способностью активировать FXR: CDCA (UDCA) DCA CA LCA. В свою очередь, FXR регулируют обратный захват желчных кислот путем изменения активности ферментов CYP7A1 и CYP8B1.
FXR также регулирует процессы воспаления и фиброобразования в печени, поскольку их экспрессия обнаружена на гепатоцитах, клетках Купфера, клетках Ито, а также на эндотелиальных клетках сосудов. В эксперименте показано, что перевязка желчных протоков у крыс вызывает развитие цирроза печени, а введение им б-этил-хенодезоксихолевой кислоты (6-ECDCA, от английского 6-ethyl-chenodeoxycholic acid) - синтетического лиганда FXR, предотвращает развитие фиброза и цирроза печени за счет снижения экспрессии матричных белков, включая, i-коллаген, трансформирующий фактор роста и тканевые ингибиторы металлопротеиназ-1 и -2 [150].
6-ECDCA получила название обетихолевой кислоты, которая в 100 раз более активно связывается FXR, чем CDCA и UDCA, кроме того, не взаимодействует с другими ядерными рецепторами [173]. В экспериментальных моделях на животных показана эффективность 6-EDCA в лечении холестатических заболеваний печени, НАЖБП и сахарного диабета 2 типа [143]. В настоящее время обетихолевая кислота проходит первую фазу клинических исследований в лечении алкогольного стеатогепатита, вторую - в лечении НАСГ и сахарного диабета 2 типа [143, 157, 250], третью - в лечении первичного билиарного цирроза печени [287].
Особенности изменения сонографических параметров печени и желчного пузыря у больных желчнокаменной болезнью, ассоциированной с метаболическим синдромом
Расплывчатость внутрипеченочных сосудов расценивалась по ухудшению визуализации их границ и/или сужению просвета (0 баллов - негативная расплывчатость сосудов, 1 балл - нечетко выраженные границы сосудов и/или сужение их просвета) [239].
Из размеров печени нашей оценке подлежали следующие: косой вертикальный размер (КВР), краниокаудальный размер (ККР), толщина левой доли (ТЛД), толщина правой доли (ТПД), толщина хвостатой доли (ТХД) [140].
КВР - величина правой доли печени в направлении от её нижнего края до максимальной точки выпуклости правого купола диафрагмы. Соответствующее изображение для измерения КВР получается при расположении датчика по срединно-ключичной линии, вдоль рёберной дуги, с индивидуально подбираемым углом наклоном в плоскости косого сканирования, когда удаётся вывести на экран максимальную площадь среза правой доли. При отсутствии патологии печени КВР правой доли не превышает 150 мм.
ККР сонографически соответствует размеру левой доли печени от её нижнего края до диафрагмальной поверхности, тогда как величина от передней до задней поверхности левой доли отражает её толщину. ККР и ТЛД возможно измерить при выведении поперечного среза левой доли печени в плоскости продольного сканирования с расположением датчика по средней линии тела практически в вертикальном положении. У здоровых людей показатели ККР не выходят за пределы 100 мм, а ТЛД - 50-60 мм.
ТПД отображает её величину от передней поверхности до места перехода диафрагмальной поверхности в висцеральную при продольном сканировании, с расположением датчика в сагитальной плоскости, по среднеключичной или ближе к передней аксиллярной линиям. В среднем этот размер составляет 120-125 мм. ТХД, измеряемая в любой плоскости сканирования, в норме не должна быть больше 30 мм.
Ультразвуковое исследование желчного пузыря проводилась также в трех проекциях, полипозиционно и на высоте глубокого вдоха. При продольном сканировании желчный пузырь лоцируется к эхонегативное овальное образование на дорсальной поверхности печени. Оценивались форма, размеры желчного пузыря, такие как длина (норма от 4 до 9,5 см), ширина (норма до 3,5 см); толщина стенки (норма 1,5-2,0 мм), а также содержимое полости (в норме однородное, гомогенное). Кроме того, измерению подлежали внепеченочные желчные протоки: общий печеночный проток (диаметр в норме до 5 мм) и общий желчный проток (диаметр в норме 5-7 мм). При бнаружении билиарного сладжа полости определяли го сонографический вариант [48], при выявлении конкрементов - их количество, размеры, форму, подвижность, наличие акустической тени и ее характеристики. Лабораторные исследования, направленные на определение уровней матриксной металлопротеиназы-9 (ММП-9), тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 (ТИМП-1) и интерлейкина-6 (ИЛ-6), проводились методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Омского государственного медицинского университета. Биологическим материалом для лабораторного исследования служила сыворотка крови. Взятие крови осуществлялось из локтевой вены в утренние часы натощак.
Уровни ММП-9 и ТИМП-1 определялись на стандартизированных тест-системах Human MMP-9 Platinum ELISA и Human ILIMP-1 Platinum ELISA (Bender MedSystem GmbH, Австрия). Для определения уровня Л-6 использовалась тест-система ProCon Il -6 (Протеиновый контур, Россия). Для выработки референтных значений показателей ММП-9 и ТИМП-1 нами было обследовано 20 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с включенными в исследование пациентами.
Постановка реакций проводилась, согласно прилагаемой к каждому набору инструкции, с построением калибровочного графика и обязательным контролем стандартных позитивных и негативных сывороток, входящих в состав тест-системы. Использовались планшетный спектрофотометр «Multiscan-EX» фирмы «Labsystems» (Финляндия), наборы одноканальных и многоканальных пипеточных дозаторов, термостаты, холодильное оборудование. 1) Определение уровня ММП-9
Общий принцип количественного определения ММП-9 методом иммуноферментного анализа состоит в том, что моноклональные антитела к человеческой ММП-9, адсорбированные в лунках микропланшета, связываются с ММП-9, присутствующей в исследуемых образцах или стандартных сыворотках.
Перед началом процедуры исследуемые образцы сыворотки крови с ожидаемыми высокими значениями ММР-9 предварительно разводили буфером для анализа в соотношении 1:10 (25 мкл образца + 225 мкл буфера для анализа). Согласно прилагаемой инструкции, образцы сыворотки рови практически здоровых доноров не требовали разведения. Лунки микропланшета дважды промывали промывочным буфером в течение 10-15 секунд, затем сразу, не допуская высыхания их поверхности, последовательно добавляли стандартные сыворотки, буфер для анализа и исследуемые образцы. Далее во все лунки вносили 50 мкл приготовленного биотин-конъюгата и инкубировали в течение 2 часов при комнатной температуре (18-25С). По истечении указанного времени инкубации несвязанный анти-MMP-9 иотин-конъюгат удаляли о время промывки. Вслед за этим добавляли 100 мкл стрептавидин-пероксидазы (стрептавидин-HRP) и вновь инкубировали в течение часа при температуре 18 25С. Несвязанный стрептавидин-HRP также удаляли промывочным буфером. После добавления 100 мкл раствора субстрата (тетраметил-бензидин) еще раз инкубировали в течение 10 минут при той же температуре. Реакцию прекращали добавлением 100 мкл топ-раствора (фосфорная кислота) в каждую лунку Результат считывали немедленно, измеряя на планшетном спектрофотометре (при длине волны 450 нм) оптическую плотность каждой лунки, которая считалась прямо пропорциональной концентрации ММП-9 исследуемых образцах. Количественное содержание ММП-9 сыворотке ови определяли накалибровочной кривой, построенной о 7 приготовленным стандартным разведениям человеческой ММП-9 (с учетом коэффициента разведения - х10 для неразбавленных и х100 для разбавленных образцов соотношении 1:10). Полученный результат записывали в нанограммах на 1 миллилитр сыворотки крови (нг/мл).
Оценка эффективности пероральной литолитической терапии урсодезоксихолевой кислотой в течение шести месяцев ольных желчнокаменной болезнью без метаболического синдрома
Жалобы при поступлении: горечь во рту в течение дня; чувство тяжести, реже - боли давящего характера в правом подреберье после погрешности в диете (прием жирной, жареной, копченой пищи); головные боли в затылочной области, мелькания «мушек перед глазами» при повышении артериального давления.
Из анамнеза заболевания известно, что считает себя больной в течение нескольких лет, когда впервые появились горечь во рту преимущественно в утренние часы; тяжесть в правом подреберье после погрешности в диете. Тогда же впервые стала отмечать эпизоды повышения артериального давления до 170/100 мм. рт. ст. Вышеуказанные жалобы связывала с быстрым повышением массы тела (на 35 кг в течение 2 лет) вследствие нерационального питания (нерегулярный прием пищи, избыточное употребление легкоусвояемыми углеводами, жирами животного происхождения) и малоподвижного образа жизни (сидячий характер работы).
Впервые обратилась за медицинской помощью к участковому терапевту в поликлинике по месту жительства в марте 2012 г. Со слов пациентки, прошла обследование, где были выявлены повышение уровня общего холестерина, а также признаки диффузных изменений в печени и гепатомегалии по данным УЗИ органов брюшной полости. На фоне проведенного лечения (карсил, аллохол, рамиприл, индапамид, торвастатин) отмечала улучшение самочувствия (уменьшилось чувство тяжести в правом подреберье, стабилизировалось АД). Рекомендации по рациональному питанию и увеличению физической активности не выполняла, в июне 2012 года прием лекарственных препаратов самостоятельно прекратила.
С сентября 2012 года горечь во рту стала беспокоить в течение всего дня, усилилось чувство тяжести в правом подреберье, появились боли давящего характера в правом подреберье после погрешности диете, слабость, утомляемость, головные боли. Госпитализирована в отделение дневного пребывания МУЗ ГКБ № 4 города Омска для подбора терапии.
При объективном обследовании: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, гиперстенический тип конституции. Питание избыточное. ИМТ = 35,4. ОТ = 129 см. Кожный покров обычной окраски, умеренной влажности, на коже боковых поверхностей туловища единичные телеангиоэктазии. Видимые слизистые не изменены. Язык влажный, обложен налетом желтого цвета. Периферические лимфатические узлы не увеличены, не спаяны между собой с окружающими тканями, безболезненные, подвижные. Щитовидная железа 0 степени по ВОЗ. Отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких определялся ясный лёгочный звук, при аускультации лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 14 в минуту. Пульсация на периферических артериях сохранена. Пульс на лучевых артериях симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Частота сердечных сокращений 72 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, ясные. АД на правой руке 160/90 мм рт. ст., на левой - 155/90 мм. рт. ст. Живот увеличен за счет избыточно развитой подкожной жировой клетчатки, при пальпации мягкий, чувствительный в области правого подреберья. Край печени выступает на 2,5 см из под края правой реберной дуги. Край закруглен, эластической консистенции, чувствительный ри альпации. Селезёнка, поджелудочная железа не пальпируется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Лабораторные данные: Общий анализ крови - без отклонений от физиологической нормы. Биохимический анализ крови: общий билирубин - 15,6 мкмоль/л; АлАТ -32,3 Ед/л; АсАТ - 33 Ед/л; ЩФ - 185 Ед/л; ГГТП - 51 Ед/л; ОХС - 6,9 ммоль/л; ХС-ЛПНП - 4,48 ммоль/л; ХС-ЛПВП - 0,94 ммоль/л; ТГ - 1,8 ммоль/л; СРБ - 5,0 мг/л; глюкоза плазмы венозной крови - 4,3 ммоль/л. ИЛ-6 - 0,0 пг/мл.
По данным УЗИ органов брюшной полости: признаки диффузных изменений в печени по типу жирового гепатоза, гепатомегалии, единичного конкремента полости желчного пузыря (диаметром 4 мм), диффузных изменений в поджелудочной железе, уплотнения чашечно-лоханочной системы обеих почек. ТЛД - 46 мм, ТХД - 19 мм, ТПД - 121 мм, ККР - 98 мм, КВР - 137 мм, длина желчного пузыря - 27 мм, поперечный размер желчного пузыря- 58 мм, толщина стенки желчного пузыря - 2,2 мм. Яркость печени и гепаторенальный эхо-контраст (количество баллов А) - 2, глубина затухания сигнала (количество баллов В) - 1, расплывчатость сосудов (количество баллов С) - 0; суммарный балл А, В и С выраженности сонографических изменений паренхимы печени - 3. На основании предложенной формулы рассчитаем предсказанное значение выраженности сонографических изменений паренхимы печени: Предсказанное значение выраженности сонографических измененний паренхимы печени = - 4,8 + 0,02 129 (см) + 0,246 4,3 (ммоль/л) + 0,382 4,48 (ммоль/л) + 0,0015 1482,3 (нг/мл) = 2,8.
Резюме. Таким образом, выявленные в нашем исследовании статистически значимые ассоциации между антропометрическими (окружность талии), лабораторными (уровни ХС-ЛПНП, ГГТП, ММП-9, ТИМП-1 в сыворотке крови, глюкозы в плазме венозной крови), а также ультразвуковыми (толщина левой доли печени, показатель выраженности сонографических изменений паренхимы печени при их оценке полуколичественной системой по шкале баллов, толщина стенки желчного пузыря) параметрами подтверждают патогенетическую роль метаболического синдрома и его компонентов, в частности, неалкогольной жировой болезни печени, в развитии и прогрессировании желчнокаменной болезни.