Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Генетические факторы риска хронической сердечной недостаточности 14
1.1.Эпидемиология, этиология и патогенез хронической сердечной недостаточности 14
1.2. Молекулярно-генетические механизмы функционирования сердечно-сосудистой системы 18
1.2.1. Полиморфизм генов, кодирующих РААС, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 21
1.2.2. Полиморфизм генов симпато-адреналовой системы и их функциональная значимость при ХСН ишемической этиологии 30
1.3. Заключение к обзору литературы 32
Глава II. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика включенных в исследование лиц 34
2.2. Дизайн исследования 41
2.3. Методы исследования 41
2.4. Статистическая обработка материала 48
Глава III. Результаты собственных исследований и их обсуждение 50
3.1. Полиморфизмы генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и их ассоциация с тяжестью течения, нарушением сократительной функции миокарда и липидным составом плазмы 50
3.1.1. Полиморфизм Met235Thr гена AGT 50
3.1.2.Полиморфизм Thrl74Met гена AGT 60
3.1.3. Полиморфизм I/D гена АСЕ 65
3.1.4. Полиморфизм Al 166C гена AGTR1 73
3.2. Полиморфизмы генов симпато-адреналовой системы и их ассоциация с тяжестью течения ХСН, нарушением сократительной функции миокарда и липидным составом плазмы 77
3.2.1. Полиморфизм GLY389ARG гена ADRB1 77
3.2.2. Полиморфизм Gln27Glu гена ADRB2 82
Заключение 83
Выводы 95
Практические рекомендации 93
Список литературы 94
- Полиморфизм генов, кодирующих РААС, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
- Полиморфизм Met235Thr гена AGT
- Полиморфизм I/D гена АСЕ
- Полиморфизм GLY389ARG гена ADRB1
Введение к работе
Актуальность темы. Актуальность изучения механизмов
формирования хронической сердечной недостаточности (ХСН)
определяется не только высокой распространенностью заболевания, но и его прогрессирующим характером и, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении, как правило, неблагоприятным прогнозом (Мареев В.Ю. и др., 2013; Арутюнов А.Г. и др.,2014). Предсказать и отсрочить ее появление, контролировать течение ХСН становится важной задачей науки и практики.
Распространенность ХСН не только не снижается, но постоянно увеличивается. Во всем мире ХСН страдают более 23 млн. человек (J.Lуpez-Sendуn, 2011). В РФ распространенность ХСН, установленная на основании клинических критериев, в среднем составляет 11,7%, от 7 до 17% в разных регионах (Смирнова Е.А., 2012).
ХСН может являться составной, итоговой частью сердечнососудистого континуума, в начале которого лежит ишемическая болезнь сердца (ИБС). Формируется класс больных ИБС с ранним развитием и тяжелым течением ХСН. Не вызывает сомнения необходимость своевременного предупреждения развития этого исхода, а, следовательно, и выявления возможных факторов риска его возникновения, уточнения их значимости и особенностей влияния их сочетаний.
Для этих целей может применяться методология относительно
нового направления науки - предиктивной (предсказательной) медицины,
наиболее раннего этапа воздействия на организм человека для
своевременной коррекции потенциально возможной патологии.
Немаловажной областью предиктивной медицины является изучение
генома человека в отношении идентификации генов
предрасположенности к заболеваниям.
Эффективность современных прогностических алгоритмов, к сожалению, невысока и они нуждаются в дальнейшей доработке. Адекватное включение в прогностические алгоритмы новых предикторов, в том числе и генетических, позволяет повысить их специфичность и чувствительность при определении расположенности к развитию ХСН. (S.Chen et al., 2012).
Генетическими маркерами предрасположенности к развитию ИБС и ХСН, могут выступать гены, кодирующие белки основных нейрогуморальных систем, и белки, связанные с процессами липидного
обмена: гены ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) -ACE, AGT, AGTR1, симпатоадреналовой системы (САС) - ADRB1, ADRB2 и др.
Опираясь на результаты проведенных ранее исследований (Шилов С.Н., 2013, Тепляков А.Т., 2013, Алиева Т.А., 2016, и др.), учитывая высокую значимость РААС и САС в патогенезе и соответственно, в лечении ХСН, представляется обоснованным поиск определенных связей полиморфизма генов РААС и САС с развитием и тяжестью течения ХСН ишемической этиологии в различных регионах РФ, в том числе в Республике Дагестан.
Работа выполнена по плану НИР ФГБОУ ВО «ДГМУ» МЗ РФ. Номер госрегистрации темы диссертации: АААА-А17-117112440082-9.
Цель исследования. Определение структурных полиморфизмов генов РААС AGT (Т174М и M235T), AGTR 1 (1166 A> С), АСЕ (I/D) и САС ADRB 1 (Arg389Gly), ADRB 2 (Gln27Glu) в качестве генетических детерминант развития и прогрессирования ХСН ишемической этиологии.
Задачи исследования:
-
Оценить особенности полиморфизма генов РААС AGT (Т174М и M235T), AGTR 1 (1166 A>С), АСЕ (I/D) и САС ADRB 1 (Arg389Gly), ADRB 2 (Gln27Glu) у больных ХСН ишемической этиологии в Республике Дагестан.
-
Изучить распределение генотипов и аллелей генов РААС и САС у пациентов с ХСН ишемической этиологии и выявить полиморфизмы, связанные с повышенным риском развития и тяжестью течения заболевания.
3. Выявить связь полиморфизма генов РААС и САС с
функциональным состоянием левого желудочка (ЛЖ) сердца у больных
ХСН ишемической этиологии.
4. Определить возможную ассоциацию полиморфизма генов РААС
и САС и изменений липидного состава плазмы крови у больных ХСН
ишемической этиологии.
Научная новизна результатов исследования
1. Впервые у жителей Дагестана, страдающих ХСН ишемической этиологии был определен структурный полиморфизм генов РААС AGT (Т174М и M235T), AGTR 1 (1166 A>С), АСЕ (I/D) и САС ADRB 1 (Arg389Gly), ADRB 2 (Gln27Glu).
2. Идентифицированы генетические маркеры РААС AGT (Т174М и
M235T), AGTR 1 (1166 A>С), АСЕ (I/D) и САС ADRB 1 (Arg389Gly), ADRB
2 Gln27Glu), ассоциированные с риском развития и тяжестью ХСН
ишемической этиологии у жителей Республики Дагестан.
3. Выявлена ассоциация полиморфизма генов РААС и САС с
тяжестью нарушений систолической и диастолической функции миокарда
у больных ХСН ишемической этиологии.
4. Дана оценка наличию ассоциации полиморфизма генов РААС
AGT (Т174М и M235T), AGTR 1 (1166 A>С), АСЕ (I/D) и САС ADRB 1
(Arg389Gly), ADRB 2 (Gln27Glu)) с наличием и характером дислипидемии
у больных ХСН ишемической этиологии у жителей Республики Дагестан.
Практическая значимость результатов исследования
Определение особенностей полиморфизма генов РААС и САС у больных ХСН ишемической этиологии может выявить лиц с предрасположением к развитию и прогрессированию ХСН ишемической этиологии, что позволит оптимизировать прогностические алгоритмы и мероприятия, направленные на профилактику, раннюю диагностику заболевания и индивидуализацию патогенетической терапии.
Личное участие автора в получении результатов
исследования, изложенных в диссертации. Основные результаты исследования получены лично автором: обследование больных, разработка и ведение медицинской документации, индивидуальных карт обследования пациентов, участие в проведении основных лабораторно-инструментальных исследований, анализ полученных данных и их статистическая обработка, формулировка выводов и практических рекомендаций.
Внедрение результатов работы в клиническую практику и
учебный процесс. Полученные результаты, выводы и практические
рекомендации внедрены в кардиологическом отделении №1 ГБУ РД
«Республиканская клиническая больница» (Махачкала), используются в
научной работе и педагогическом процессе при проведении занятий со
студентами старших курсов на кафедре госпитальной терапии №1 ФГБОУ
ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»
Минздрава России, о чем имеются акты внедрения.
Основные положения, выносимые на защиту
Определение полиморфных вариантов генов AGT (Т174М и M235T), AGTR 1 (1166 A>С), АСЕ (I/D) , ADRB 1 (Arg389Gly), может
применяться для определения риска развития, прогнозирования тяжести течения ХСН ишемической этиологии.
Повышенный риск развития ХСН у больных ИБС ассоциирован c D/D полиморфизмом гена ACE, Gly389Arg полиморфизмом гена AGTR и не связан с полиморфизмом Gln27Glu гена ADRB 2.
Более тяжелое течение ХСН ишемической этиологии связано с наличием ТТ генотипа Met235Thr, ММ генотипа Thr174Met, сочетанием этих полиморфизмов гена AGT, DD полиморфизмом гена ACE, Gly389Arg полиморфизмом гена AGTR 1.
Тяжесть нарушения геометрии сердца и систолической функции
ассоциированы с Thr174Met полиморфизмом гена AGT, DD
полиморфизмом ACE и Gly389Arg полиморфизмом гена AGTR 1.
Выраженность дислипидемии имеет достоверную связь с TT
полиморфизмом гена AGT и CC полиморфизмом A1166C гена AGTR 1.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены на: VIII-й научно-практической конференции «Традиции и современность. Актуальные вопросы современной медицины», посвященной 95-летию со дня рождения профессора Х. Э. Гаджиева (Махачкала, 2015); 64-й Всероссийской научной конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Махачкала, 2016); Научно-методической конференции, посвященной Всероссийскому дню науки - 8 февраль (Махачкала, 2017); Всероссийском научно -образовательном форуме молодых ученых «ЕДИНСТВО» UNITAS (Махачкала, 2017); Съезде терапевтов Дагестана, 34 Межрегиональной конференции РНМОТ (Махачкала, 2017); VII научно - образовательной конференции кардиологов и терапевтов Кавказа, посвященной 85-летию Дагестанского государственного медицинского университета (Махачкала, 2017).
Автор заняла 1-е место во внутривузовском грантовом конкурсе
ДГМА (Махачкала, 2015г.), в конкурсе молодых терапевтов, на 34
Межрегиональной конференции РНМОТ (Махачкала, 2017г.). Автор
награждена дипломом и серебряной медалью на 69-й Международной выставке «Идеи-Инновации-Новые разработки» IENA-2017 г. Нюрнберг (Германия), дипломом и золотой медалью Международного фонда биотехнологий им. академика И.Н. Блохиной на XI Международном биотехнологическом Форуме-выставке «РосБиоТех-2017».
Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, протокол № 4, 11.12.2017г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 статьи напечатаны в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ: «Вестник ДГМА». - 2016. - № 4(21) - С.17-21; Успехи современной науки. Том 9, №4, 2017 г. С 153-155; «Дневник Казанской медицинской школы», выпуск № III (XVII), Казань, 2017. - С.46-49.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах, включает введение, обзор литературы, главы: «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 135 источников, из них 53 отечественных и 82 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 10 рисунками и содержит 36 таблиц.
Полиморфизм генов, кодирующих РААС, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
В настоящее время известно, что в развитии ИБС и ХСН существенную роль играют и генетические факторы [11, 116], немалое место среди которых имеют и гены РААС.
Ген ангиотензиногена (AGT) расположен на длинном плече 1-й хромосомы в локусе lq42. В гене ангиотензиногена существует более 30 аллельных вариантов. Из 30 идентифицированных полиморфных сайтов (полиморфизмов) AGT, большая часть которых приводит к аминокислотным заменам, наиболее исследованы однонуклеотидные полиморфизмы Met235Thr и Thrl74Met гена AGT, расположенные в кодирующей области -во 2 экзоне. Один из них заключается в замене метионина на треонин в молекуле белка. Данная замена обусловлена точечной заменой тимина на цитозин в позиции +704 гена ангиотензиногена (Т(+704)С или Met235Thr), международный код полиморфизма — rs699; второй - в замене треонина в пептидной цепи в позиции 174 на метионин, соответствующий замене цитозина на тиамин в позиции 521 (С(+521)Т или Thrl74Met), международный код полиморфизма — rs4762.
Так, результаты исследования P.H.Joshi с соавт. подтверждают возможность ассоциации Т аллеля полиморфного маркера Met235Thr с развитием и прогрессированием атеросклероза [82]. Исследование J.R.Lanz с соавт. также показало, что наличие у больных ИБС аллеля Т полиморфного маркера Met235Thr связано с более высоким баллом по шкале Gensini [8], отражающей выраженность коронарного атеросклероза по результатам коронароангиографии. Также отмечалось, что риск стенозирующего атеросклероза ассоциирован с генотипом ТТ, независимо от присутствия других рисков прогрессирования заболевания [91].
Однако отмечаются и другие результаты подобных исследований. Так, по сообщению Д.С. Шумилова с соавт. полиморфизм Met235Thr гена AGT у жителей Республики Адыгея не ассоциирован с коронарным атеросклерозом [53].
Результаты исследования ассоциации маркера Met235Thr с риском развития ИБС и инфаркта миокарда описывает немало работ.
В популяции жителей Туниса и Египта отмечалась достоверно большая частота встречаемости аллеля Т у больных ИБС по сравнению с контрольными группами [54, 103]. Для гомозиготы ТТ это различие составило 22% и 6%, соответственно, для гетерозиготы МТ - 47% и 23%, соответственно [103]. В популяции населения Китая также была выявлена ассоциация наличия аллеля Т полиморфного маркера Met235Thr с вероятностью развития ИБС [93]. Для населения Новой Зеландии европейского происхождения гомозигота ТТ полиморфизма Met235Thr отмечалась как независимый фактор риска развития ИБС и инфаркта миокарда. [87]. Есть сообщения об ассоциации полиморфного маркера Met235Thr с риском развития ИБС у жителей Испании, где регистрируется с высокой распространенностью ССЗ. Сравнение было скорректировано по уровню АД [114].
В работе авторов, проведенной в Республике Адыгея, была обнаружена гетерозигота Met235Thr гена AGT, у 84% обследованных кардиологических больных и 63,6% доноров с наследственной отягощенностью по ССЗ. Все больные, гетерозиготные по 235 локусу гена AGT, имели различные варианты ИБС - от нарушений ритма до ИМ, в сочетании с гипертонической болезнью [26]. О. Oliveri указывает, что генотип ТТ полиморфизма Met235Thr у лиц с многососудистым поражением венечных артерий повышает риск развития ИМ [106]. Есть наблюдение, что Г аллель Met235Thr ассоциирован с более молодым возрастом дебюта ИБС [69] и ИМ [15].
У жителей Туниса была выявлена ассоциация полиморфизма Met235Thr с риском развития ИМ. Также в этой популяции отмечалась взаимосвязь носительства аллеля Т с критическим ( 90%) стенозом артерий и с множественным стенозом венечных артериях [100].
Однако ассоциация аллеля Т с повышенным риском развития ИМ и ИБС подтверждается не всеми исследователями. Так, исследования, проведенные М.Н. Zafarmand с соавт. позволили предположить, что выявление ассоциации полиморфизма Met235Thr с риском развития ИБС, описанной многими авторами, можно объяснить допущенными систематическими ошибками [131]. Мета-анализ, проведенный A.A. Sethi с соавт., продемонстрировал отсутствие ассоциации риска развития ИБС с полиморфным маркером Met235Thr [117]. Об отсутствии данной ассоциации также сообщают авторы, проводившие исследования в Китае [80], Японии [127] и Иране [57]. N. Ranjith отмечает, что полиморфизм Met235Thr не связан с вероятностью риска развития инфаркта миокарда у молодых южноафриканских индийцев [112].
Д.В. Муженя на основании анализа литературных данных отмечает, что полиморфизм Met235Thr гена AGT имеет высокую прогностическую значимость в развитии сердечно-сосудистых заболеваний лишь для определенных этнических групп, в частности популяций арабов, жителей Восточной Азии и только для трех популяций европейцев из Германии, Голландии, Новой Зеландии [25].
А.А. Sethi с соавт. был проведен мета-анализ исследований, включивших, в общей сложности, 45 267 человек. Исследование показало, что уровень ангиотензиногена в плазме крови у лиц европеоидной расы на 11% выше при генотипе ТТ полиморфного маркера Met235Thr и на 5% — при генотипе МТ, по сравнению с носителями гомозиготы по аллели М. Анализ результатов некоторых исследований показал, что Met235Thr полиморфизм гена А ТГ ассоциирован с риском развития АГ у европеоидов и коренных жителей Азии. Однако ни в одной из этнических группах данный полиморфизм не был ассоциирован с риском развития ИМ и ИБС [116]. Также взаимосвязь полиморфизма Met235Thr гена А ТГ не была выявлена и китайскими исследователями [80].
Ряд авторов указывают о наличии ассоциации носительства аллеля Т полиморфизма Met235Thr только в комбинации с другими факторами. Так, М. Buraczynska с соавт. указывали, что связь генотипа ТТ полиморфизма Met235Thr с риском возникновения ИБС и ИМ наблюдалась только у курильщиков [61]. Н.С. Пахомя с соавт. отмечали, что гены РААС вносят свой вклад в риск развития ИБС у лиц семейной гиперхолестеринемией, в отличие от генов, контролирующих адреналин/норадреналиновую систему [30].
Большинство авторов отмечают, что аллель Т полиморфного маркера Met235Thr чаще встречается у больных страдающих АГ, по сравнению с лицами без этой патологии [61, 94, 116 120, 130]. Однако результаты ряда исследований показали, что значительное повышение концентрации плазменного AGT в крови и риск развития АГ не ассоциированы с полиморфизмом маркера Met235Thr [115].
Связи полиморфного маркера Met235Thr гена AGT с вероятностью возникновения ХСН посвящено значительно меньше исследований. Так, А.Т.Тепляков с соавт. указывали, что наличие аллеля С полиморфизма Met235Thr было ассоциировано с неблагоприятным течением ХСН у пациентов с ИБС [44]. M.Zakrzewski-Jakubiak и соавт. выявили, что у больных с ХСН ишемической этиологии превалирует аллель Т в гомозиготном состоянии [132].
Результаты исследования T.Imen с соавт. показали, что частота аллеля Т Met235Thr гена AGT была выше в группе больных с наличием ХСН по сравнению с контрольной группой без ХСН. Кроме того, его наличие при генотипе ТТ было ассоциировано не только с риском возникновением ХСН, но и с летальностью от нее [83].
В то же время, О.А.Краснова с соавт. (2010; 2013) не выявили ассоциации полиморфизма Met235Thr с риском развития ХСН в российской популяции. [15, 16]. Данные, полученные в исследовании М.А.Гандалоевой, также позволяют предполагать отсутствие ассоциации между полиморфизмом Met235Thr и риском возникновения ХСН у больных ИБС [9]. Подобные результаты при исследовании чешской популяции получили М. Goldbergova с соавт. [75].
Одним из факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений является гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), которая сопровождается морфологическими, структурно-функциональными и цитохимическими изменениями в миокарде [84]. Функциональная значимость РААС в процессах изменения геометрии сердца с позиций молекулярной генетики обусловлена, вероятно, уровнем продукции ангиотензина П, а также плотностью и функциональной активностью рецепторов, представленных в миокарде и сосудах, т.к. их активация обладает антипролиферативным действием и индуцирует апоптоз [125].
У пациентов с ИБС наличие в генотипе аллелей риска 235Т и 174М гена AGT ассоциировано с более выраженным ремоделированием сердца по данным Эхо-КГ, при этом стенокардия напряжения и перенесенный инфаркт миокарда у данной группы пациентов встречались реже, а длительность ХСН была меньше, чем у гомозигот по диким аллелям [22].
О.В. Булашовой при изучении полиморфизма Met235Thr выявлено отсутствие пациентов с генотипом ТТ в группе больных с концентрическим типом ремоделирования в сравнении с пациентами с эксцентрической ГЛЖ. В то же время известна большая распространенность нарушений сократительной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ) при эксцентрическом типе ремоделирования ЛЖ в сравнении с фракцией выброса пациентов с концентрической геометрией ЛЖ [7].
Полиморфизм Met235Thr гена AGT
На основании генетического типирования было выявлено, что частота генотипа ТТ полиморфизма Met235Thr гена AGT у обследованных жителей Республики Дагестан составила 36,0%, генотипа МТ полиморфного локуса Met235Thr гена AGT - 48,2%, ММ полиморфного локуса Met235Thr гена AGT - 15,8%. Частота встречаемости М аллеля в гомо- и гетерозиготах составила 0,40, Т аллеля - 0,60.
Распределение соответствовало равновесию Харди-Вайнберга (р 0,05). (Табл 6).
Частота генотипа ММ полиморфного локуса Met235Thr гена AGT встречалась реже у больных ХСН по сравнению со здоровыми лицами- 12 (11,7%) и 10 (27,8%) соответственно. Различия можно расценить как статистическую тенденцию (р=0,044). ОШ для вероятности развития ХСН при генотипе ММ полиморфного локуса Met235Thr гена AGT по сравнению с ММ и МТ полиморфного локуса Met235Thr гена AGT составляет 0,3 [0,1; 0,9]. Значимых различий в частоте генотипов ТТи МТ полиморфного локуса Met235Thr гена AGT в основной и контрольной группе не выявлено. Частота аллели Т полиморфного локуса Met235Thr гена AGT в основной группе превышала таковую в контрольной группе, однако различия не достигли статистически значимого уровня -129 (62,6%) и 38 (52,8%) соответственно, (р=0,174). (Табл. 7, рис. 1).
Таким образом, нельзя отрицать возможность того, что носительство генотипа ММ полиморфного маркера Met235Thx гена AGT ассоциировано со снижением риска развития ХСН, а носительство генотипа ТТ полиморфного маркера Met235Thr гена AGT с повышением риска развития ХСН.
Носительство аллели Т полиморфного маркера Met235Thr гена AGT также коррелировало с более тяжелым течением ХСН. Так, частота генотипа ММ полиморфного маркера Met235Thr гена AGT у больных ХСН 1-й подгруппы отмечалась в 10 (31,3%) случаев, а у больных 2-й подгруппы лишь в 2 (3,6%), (р=0,013), ОШ составляет 0,1 [0,03; 0,7].
Частота встречаемости гетерозиготы полиморфного маркера Met235Thr гена AGT была выше во 2-й подгруппе, однако различия не достигли статистически значимого уровня. (Табл. 8, рис. 2)
Уровень ТГ плазмы крови также выше при наличии генотипа 7Т полиморфного локуса Met235Thr гена AGT, что в среднем составляет 2,7 [1,8; 3,0] ммоль/л, генотипа МТ - 2,0 [1,3; 2,4] ммоль/л, генотипа ММ - 2,3 [2,0; 3,1]. При этом превышение уровня ТГ у лиц с генотипом ТТ по сравнению с иными вариантами находится на уровне статистической тенденции (р=0,022). Уровень ЛПНП при наличии генотипа 7Т4,4 [3,7; 4,9] ммоль/л также выше по сравнению с генотипами ММ 2,6 [1,8; 5,2] ммоль/л и МТЪ,1 [2,5; 4,8] ммоль/л, различия достигли статистически значимого уровня (р=0,011). (Табл. 9).
ФВ у генотипов ТТ, МТ и МТ полиморфного локуса Met235TIir гена AGT значимо не отличается 40,0 [39,0; 42,0] %, 40,0 [38,0; 42,5] % и 41,0 [39,5; 43,0] %, соответственно. Аналогичная картина наблюдается и по показателю %AS 29,0 [27,0; 30,0], 28,0 [27,0; 30,0] и 29,0 [25,5; 30,5] соответственно.
Наибольшая величина КСР ЛЖ наблюдалась у носителей генотипа ТТ 4,6 [4,2; 4,7] см, (р=0,018), наименьшая - у носителей генотипа ММ 4,2 [4,0; 4,4] см, (р=0,027). Подобные взаимоотношения отмечались и для КДР ЛЖ 6,0 [5,9; 6,2] см, (р=0,012) и 5,7 [5,5; 5,9] см, (р=0,021). Значимых различий в ФВ и %AS выявлено не было. Не различался также показатель Е/А, характеризующий наличие диастолической дисфункции (табл. 10).
Таким образом, на основании проведенного анализа достоверно выявлена ассоциация носительства аллеля Т полиморфного маркера Met235Thr гена AGT с более тяжелым течением и не исключается наличие повышенного риска развития ХСН ишемического происхождения у этих лиц. Носители гена ТТ также отличались более высоким содержанием ТГ и ЛПНП сыворотки крови. При оценке Эхо-КГ показателей лица с генотипом ТТ отличались наибольшим конечным систолическим и диастолическим размером ЛЖ. Клинический пример Ml, Больной К, 56 лет, находился на лечении в отделении кардиологии №1 Республиканской клинической больницы с 06.12.2015 г. По 20.12.2015 г. С диагнозом: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения IIIФК. Дислипидемия. ХСН со сниженной ФВ (35%) ПА стадия, III ФК.
Жалобы на загрудинные сжимающие боли, иррадиирущие в левую руку, возникающие при незначительной физической нагрузке (спокойная ходьба на расстояние 100 м), купирующиеся при приеме нитроглицерина, одышку, сердцебиение, общее недомогание, чувство слабости.
Из анамнеза стало известно, больным себя считает около 3 лет. При появлении загрудинных, сжимающих болей отдыхал, принимал нитроглицерин, отмечал улучшение состояния. В последующем появились боли в покое, был срочно госпитализирован в отделение кардиологии, по поводу нестабильной стенокардии, отмечал положительный эффект от проводимой терапии, но в последующем регулярное лечение не получал. Стал отмечать одышку и сердцебиение при нагрузке с постепенным снижением ее порога, появились отеки стоп и голеней.
Status praesens. Состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы и видимые слизистые чистой окраски. Визуализируются набухшие вены шеи в положении стоя. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких - везикулярное дыхание, патологические шумы не выслушиваются. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца при аускультации приглушенные, ритм правильный, ЧСС -88 в минуту, пульс - 88 в минуту. Артериальное давление 130/85 мм рт. Ст. Отмечаются отеки голени. Печень пальпируется на 3 см ниже реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Данные лабораторно - инструментальных исследований: Общий анализ: крови гемоглобин -125 г/л, эритроциты -4,0x1012/л, лейкоциты - 6,9x109/л, СОЭ - 10мм/ч. Биохимический анализ крови: СРБ - 0 мг/мл, ОХС -7,4 ммоль/л, ТГ— 2,1 ммоль/л, ЛПНП - 5,7ммоль/л., глюкоза крови - 5,0 ммоль/л, АЛТ -22,4 Ед/л,АЛТ-23,ЗЕд/л.
Маркеры гепатита А, В, и С отрицательные.
Мозговой натрийуретический пептид - 516 пг/мл.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный, диффузные изменения миокарда, ЧСС- 80 в минуту.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: за время наблюдения регистрировался синусовый ритм со средней ЧСС днем 89 уд. В минуту, ночью - 92 уд. В минуту. Минимальная ЧСС -57уд. В минуту (во время сна). Максимальная ЧСС - 99 уд. В минуту (во время подъёма по лестнице). Была выполнена физическая нагрузка в виде подъёма по лестнице, за время которой не было зарегистрировано изменений сегмента ST. Эктопическая активность сердца не обнаружена.
Заключение Эхо-КГ: КСР ЛЖ - 5,5 см, КСО - 152 мл, КДР ЛЖ - 6,3 см, КДО — 200 мл. ФВ - 35%, AS - 13%. Полость левого желудочка расширена. Сократительная способность миокарда снижена значительно. Диастолическая дисфункция ЛЖ по рестриктивному типу Е/А -2,2.
СМАД: Мониторирование проведено в госпитальных условиях. Переносимость исследования в дневные часы - удовлетворительная. Среднее суточное значение АД 128/76 мм рт.ст. Показатели нагрузки давлением для САД и ДАД — в пределах нормы. Среднее суточное значение пульсового АД в пределах нормы (51 мм.рт.ст.). Суточный индекс для САД и ДАД не нарушен (диппер). Значение показателей вариабельности САД и ДАД в пределах нормы. Величина утреннего подъёма САД и ДАД в пределах нормы. Скорость утреннего подъёма САД и ДАД в пределах нормы.
6-минутный тест ходьбы - 200 м.
При анализе определяется наличие генотипа ТТ - Met235Thr гена AGT, 11 - гена АСЕ, ТТ - Т174Мгена AGT, АА - (1166 А С) -гена AGTR 1, Arg Arg - гена ADRB 1, glngln - гена ADRB 2. Клинический пример №2. Больной Д, 54 года, находился на лечении в отделении кардиологии №1 Республиканской клинической больницы с 11.08.2014 г. По 23.08.2014 г. С диагнозом: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК. Дислипидемия. ХСН с промежуточной ФВ (47%) ПА стадии, II ФК.
Полиморфизм I/D гена АСЕ
У пациентов с ХСН частота встречаемости генотипа DD гена АСЕ составила 25,2%, генотипа ID - 45,7%, II - 29,1%. Частота встречаемости D аллеля в гомо - и гетерозиготах составила 0,47, / аллели - 0,53.
Распределение соответствовало равновесию Харди-Вайнберга (р 0,05). (Табл. 17).
Примечательно, что статистически значимого уровня достигли различия по наличию генотипа П. При наличии гомозиготы по аллелю / ОШ для развития ХСН составило 0,2 [0,1; 0,6], генотип II отмечался в 30 (29,1%) случаев в группе с ХСН и в 22 (61,1%) - в контрольной группе (р=0,001). Различия достигли статистически значимого уровня. Большая встречаемость гетерозиготы также отмечалась у больных ХСН - 47 (45,6%) против 9 (25,0%), (р=0,048); ОШ - 2,5 [1,1; 6,0]. (Табл. 18, рис. 6).
Таким образом, носительство аллеля D полиморфизма гена АСЕ предрасполагает к более тяжелому течению ХСН. Так, частота встречаемости аллеля D полиморфизма гена АСЕ, составила 38,3% у больных 1-й подгруппы и 56,3% - у пациентов 2-й подгруппы (р=0,002, ОШ - 2,4 [1,3;4,2]).
Генотип // полиморфизма гена АСЕ чаще встречался в 1 -й подгруппе, у 20 (42,6%) чем во 2-й подгруппе - 10 (17,9%), р=0,011; ОШ - 0,3 [0,1; 0,7]. (Табл. 19, рис. 7).
Таким образом, наличие аллеля D полиморфизма гена АСЕ может ухудшать течение заболевания, а генотип II полиморфизма гена АСЕ -оказывать защитное действие при ХСН.
Нами не было выявлено влияние I/D полиморфизма гена АСЕ на уровень липидов плазмы крови у больных ХСН (табл. 20).
При оценке зависимости систолической функции миокарда ЛЖ статистически достоверно наименьшие показатели ФВ и %AS отмечались при генотипе DD полиморфизм гена АСЕ - 41,0 [40,0; 42,0], 27,5% [25,0; 29,0], соответственно, (ров=0,017, po/oAS=0,029). При генотипе II полиморфизма гена АСЕ, выявлены наибольшие значения ФВ и %AS а также наименьшие показатели КСР ЛЖ - 43,0 [42,0; 47,0] %, 29,0, [28,0; 30,0] % и 4,6 [4,5; 4,9] см, соответственно, (рФВ=0,034, p%AS=0,021; рКсрлж=0,020). Различий в величине показателя Е/А выявлено не было (табл. 21).
Клинический пример №3
Больной И., 59 лет, находился на лечении в отделении кардиологии №1 Республиканской клинической больницы с 10. 09.2016 г. по 24.09.2016 г. с диагнозом: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения IV ФК, постинфарктный кардиосклероз (2013 г.). ХСН со сниженной ФВ (23%) ПБ стадия, ФК IV. Сердечная астма. Гидроторакс. Асцит. Анасарка.
Предъявляет жалобы на загрудинные сжимающие боли, иррадиирущие в левую руку, выраженную одышку, возникающие при незначительной, бытовой физической нагрузке, купирующиеся в покое или при приеме нитроглицерина, сердцебиение. Подобные приступы появляются периодически по ночам, неоднократно вызывал «скорую помощь» для их купирования. Кроме того, нарастают отеки ног, тяжесть в правом подреберье.
Из анамнеза: больным себя считает с 2013 года, после перенесенного инфаркта миокарда нижней стенки. Отмечает быстрое прогрессирование одышки, нарастание отеков, значительное ограничение повседневной жизненной активности. В течение двух лет выявлена фибрилляция предсердий. Принимает периндоприл, торасемид, карведилол, дигоксин, ксарелто, симвастатин и др. Неоднократно госпитализируется по поводу острой декомпенсации ХСН. Status praesens: состояние средней тяжести. Визуализируются набухшие вены шеи в положении стоя. Отмечаются массивные отеки ног. Анасарка. Над нижними отделами легких дыхание ослаблено, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца приглушенные, аритмичны. ЧСС -90 в 1 мин. Пульс 90 в 1 минуту, малой величины и напряжения. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Печень пальпируется на 3-5 см ниже реберной дуги, плотная, болезненная.
Данные лабораторно - инструментальных исследований:
Общий анализ: крови гемоглобин -118 г/л, эритроциты -4,9x1012/л, лейкоциты-4,2х109/л, СОЭ -17мм/ч.
Общий анализ мочи: Цвет -соломенно-желтый, удельный вес — 1020, белок не обнаружен, лейкоциты 1-3-3- в поле зрения, эритроциты — О, эпителий плоский — 0-0-1- в поле зрения.
Биохимический анализ крови: СРВ -2,4 мг/мл, холестерин -7,4 ммоль/л, триглицериды -2,1 ммоль/л, ЛПНП -5,7 ммоль/л., АЛТ — 44 ЕД/л, ACT - 42 ЕД/л, билирубин - 26 мкмолъ/л, общий белок -58 Г/л.
Мозговой натрийуретический пептид - 612 пг/мл.
Заключение ЭКГ: фибрилляция предсердий, тахисистолия, рубцовые изменения нижней стенки, ЧСС- 94 в минуту.
Заключение суточного мониторированиея ЭКГ по Холтеру: за время наблюдения регистрировалась фибрилляция предсердий со средней ЧСС днем 83 уд. в минуту, ночью - 79 уд. минуту. Минимальная ЧСС -68 уд. в минуту (во время сна). Максимальная ЧСС - 108 уд. в минуту. Отмечается желудочковая экстрасистолия - одиночная (486 за время наблюдения) и спаренная (12).
Заключение Эхо-КГ:
КСР ЛЖ - 5,7см, КДО - 160 мл, КДР ЛЖ - 5,7см, КСО - 94 мл, ФВ -23%, AS - 11%. Гипокинез нижней стенки ЛЖ. Левые полости сердца расширены. Сократительная способность миокарда снижена значительно. Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка по рестриктивному типу Е/А — 2,4.
Заключение СМАД:
Мониторирование проведено в госпитальных условиях. Переносимость исследования в дневные часы - удовлетворительная. Среднее суточное значение АД 137/82 мм.рт.ст. Показатели нагрузки давлением для САД и ДАД- в пределах нормы.
Среднее суточное значение пульсового АД в пределах нормы (53 мм.рт.ст.). Суточный индекс для САД и ДАД не нарушен (диппер). Значение показателей вариабельности САД и ДАД в пределах нормы. Величина утреннего подъёма САД и ДАД в пределах нормы. Скорость утреннего подъёма САД и ДАД в пределах нормы.
Полиморфизм GLY389ARG гена ADRB1
На основании генетического типирования было выявлено, что частота генотипа ArgArg гена ADRB1 составила 63,0%, генотипа GlyArg - 29,0%, GlyGly - 8,7%. Частота встречаемости Arg аллели в гомо - и гетерозиготах составила 0,79, Gly аллели - 0,21.
Распределение соответствовало равновесию Харди-Вайнберга (р 0,05). (Табл. 27).
Частота встречаемости аллеля Gly гена ADRB1 у больных ХСН составила 56 (27,2%), в КГ - 8 (11,1%), р=0,009; ОШ - 0,33 [0,15; 0,76]. Генотип GlyGly гена ADRB1 встречался чаще в ОГ у 11 (10,7%), и в КГ у 1 (2,8%), (р=0,260); ОШ - 4,18 [0,49; 35,46]. Но хотя носителъство гетерозиготы чаще отмечалось в ОГ - 34 (33,0%), чем в КГ - 6 (16,7%), различия не достигли заявленного уровня статистической тенденции (р=0,99). (табл. 28, рис. 9).
При анализе влияния полиморфизма Gly389Arg гена ADRB1 на тяжесть течения ХСН отмечается, что аллель Gly также чаще встречается у больных 2 подгруппы, по сравнению с пациентами 1 подгруппы - 38 (33,9%) против 18 (19,1%), р=0,027, ОШ - 0,46 [0,24; 0,89].
При анализе генотипов достоверные результаты получены только в отношении связи генотипа ArgArg с более легким течением ХСН, встречаемость которого у больных 1 подгруппы составила 32 (68,1%), у 2 подгруппы - 26 (46,4%), р=0,045, ОШ - 0,41 [0,18; 0,93]. (Табл. 29, рис. 9).
Этот статистический результат, возможно, обусловлен исходным преобладанием Arg в обеих группах, поэтому вполне можно считать именно наличие аллели Gly неблагоприятным в отношении ХСН генетическим маркером.
Таким образом, наличие генотипа ArgArg полиморфного маркера гена ADRB1 может оказывать защитное влияние в плане развития и тяжести течения ХСН, а наличие аллеля Gly полиморфного маркера гена ADRB1 может ухудшать течение заболевания.
Нами не отмечалось достоверного влияния полиморфизма Gly389Arg гена ADRB1 на вариабельность липидного состава плазмы крови у больных ХСН (табл. 30).
Наиболее низкие показатели, характеризующие функцию миокарда левого желудочка, отмечались у носителей генотипа GlyGly полиморфного маркера гена ADRB1: ФВ - 38,0 [39,0; 40,0], %AS - 24,0% [23,0; 24,0], КСР ЛЖ - 4,3 [4,0; 4,6] см, КДР ЛЖ - 6,3 [6,0; 6,5], наилучшие - при генотипе ArgArg полиморфного маркера гена ADRB1: 42,0 [41,0; 46,0] %, 27,0 [26,0; 29,0] %, 4,0 [3,9; 4,3] см и 6,1 [6,0; 6,2] см, соответственно.
Показатель Е/А у носителей разных генотипов достоверно не различался (табл. 31).