Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1 Эпидемиология 9
1.2 Течение болезни и осложнения 10
1.3 Диагностика и лечение ГЭРБ 12
1.4 Диетотерапия ГЭРБ 19
Глава II. Материалы и методы исследования 33
2.1 Испытуемые 33
2.2 Методы исследования
2.2.1 Инструментальные методы 33
2.2.2 Вопросник GERD-Q 39
2.2.3 Методы оценки пищевого статуса
2.3 Дизайн исследования 41
2.4 Изучаемые параметры 42
2.5 Характеристика пациентов 42
2.6 Характеристика применяемых рационов 44
2.7 Методы статистического анализа 51
Глава III. Результаты собственных исследований и их обсуждение 52
3.1 Характеристика групп пациентов 52
3.2 Сравнительный анализ параметров изучаемых групп пациентов 74
3.3 Корреляционный анализ между показателями пищевого статуса больных ГЭРБ и характеристиками патологических ГЭР 83
3.4 Оценка эффективности предложенных рационов у больных НЭРБ 90
Заключение 95
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы
- Диагностика и лечение ГЭРБ
- Инструментальные методы
- Характеристика применяемых рационов
- Корреляционный анализ между показателями пищевого статуса больных ГЭРБ и характеристиками патологических ГЭР
Диагностика и лечение ГЭРБ
рН-метрия - определение концентрации водородных ионов у стенки желудка или пищевода [10]. До недавнего времени именно суточная рН-метрия пищевода считалась «золотым стандартом» диагностики рефлюксной болезни. Традиционная рН-метрия пищевода призвана идентифицировать кислые рефлюксы (снижение внутрипищеводного рН менее 4 ед.), которые являются критерием рефлюкса кислого содержимого из желудка в пищевод. Однако, этот условный порог (рН менее 4) значительно ограничивает использование рН-метрии для диагностики некислых рефлюксов, когда рН забрасываемого болюса более 4. В связи с этим, слабокислые и слабощелочные рефлюксы при проведении традиционной рН-метрии чаще всего остаются неучтёнными [37].
При гастроэзофагеальном рефлюксе в пищевод забрасывается содержимое желудка, которое вызывает резкое снижение внутрипищеводного импеданса и по мере клиренса пищевода импеданс возрастает до исходных значений. С помощью внутрипищеводной импедансометрии может быть установлена связь внепищеводных проявлений ГЭРБ с патологическими рефлюксами при следующих синдромах: лёгочном, отоларингологическом, стоматологическом, анемическом, кардиальном, поэтому метод широко используется для дифференциальной диагностики [114]. Данная диагностическая процедура показана также для оценки эффективности медикаментозной коррекции при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [46].
Рефлюксат может быть представлен не только кислым желудочным соком, но и щелочными компонентами желчи и кишечного химуса, однако импедансометрический метод не может дифференцировать исследуемую среду на кислую или щелочную по их электропроводности [18]. Суточная рН импедансометрия - метод исследования, способный идентифицировать факт рефлюкса в пищевод независимо от рН забрасываемого рефлюксата [126, 117]. Целесообразность проведения 24-часовой внутрипищеводной рН импедансометрии у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью обусловлена тем, что возникновение и сохранение симптомов возможно в ответ на физиологические слабокислые и газовые рефлюксы, не учитывающиеся при рН-метрии [37]. Недавно группой американских испытателей было проведено исследование, в ходе которого выяснялось, меняется ли тактика лечения пациентов в зависимости от способа диагностики ГЭРБ. Результаты исследования таковы – использование только рН-метрии пищевода существенных изменений в схему лечения не вносит, так как влияет на результат исследования не более чем в 22% случаев, однако при проведении комбинированного исследования рН-импедансометрии тактика лечения была изменена у 62% пациентов [99].
С помощью пищеводной рН-импедансометрии можно выявить связь между симптомами и рефлюксом всех типов, а также уточнить, какие симптомы рефлюксом не обусловлены [87].
Ведущими антирефлюксными механизмами являются поддержание зоны высокого давления между желудком и пищеводом (давление покоя НПС) и нормальная перистальтика пищевода, обеспечивающая его клиренс. Выявить дисфункцию НПС и дефекты перистальтики позволяет манометрия пищевода [3]. Тем не менее, её диагностическое значение при ГЭРБ ограничено, поскольку неэффективная моторика пищевода и сниженное давление НПС выявляются далеко не у всех больных, и сами по себе не являются критериями диагноза [59]. Манометрия пищевода (эзофагоманометрия) позволяет оценить сократительную активность пищевода, скоординированность его перистальтики с работой нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров (НПС и ВПС) [123].
Клиническое значение манометрии пищевода заключается в точном подтверждении диагнозов, связанных с нарушением моторики пищевода, которые первоначально могут быть предположены с помощью анамнеза, эзофагоскопии и другими методами [50, 72].
Для диагностики ГЭРБ принципиальными вопросами, решаемыми при помощи манометрии, являются - точное измерение длины пищевода для определения положения рН-зонда, исследование давления НПС, оценка дефектов перистальтики пищевода.
Проведение манометрии пищевода имеет принципиальное значение при планировании антирефлюксных хирургических операций и контроля качества после их проведения. Манометрия пищевода позволяет получить точные количественные и качественные данные о внутрипросветном давлении, координации и моторике мышц пищевода: верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров и тела пищевода. Манометрия считается “золотым стандартом” в диагностике заболеваний пищевода, связанных с нарушениями его моторики.
Высокоразрешающая манометрия пищевода обладает рядом преимуществ перед стандартной процедурой манометрии пищевода, в связи с большим количеством чувствительных элементов, располагающихся на зонде, отсутствием зависимости от положения тела обследуемого, простоте выполнения процедуры и возможности оценки получаемых данных в режиме реального времени. ЭГДС — одна из разновидностей эндоскопического обследования — осмотр пищевода, полости желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специального инструмента — гастроскопа, вводимого в желудок через рот и пищевод. Гастроскоп представляет собой гибкую трубку, внутри которой находится волоконно-оптическая система. Гастроскопию применяют для детального изучения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при подозрении на опухоли или кровотечения из этих органов, язвенную болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, при гастритах, дуоденитах, эзофагитах. Гастроскопию назначают также в качестве дополнительного обследования для уточнения диагноза при других заболеваниях. В нашей работе ЭГДС использовалась для определения формы заболевания. В диагностике ГЭРБ также сохраняют значение рентгенологический [9] и гистологические методы [20, 40], однако не являются основными инструментальными методами.
Инструментальные методы
Полученные данные свидетельствуют о влиянии структуры питания на патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и должны учитываться при составлении рациона больным данным заболеванием, в частности, о необходимости уменьшения количества потребляемых жиров и алкоголя, увеличения в рационе количества пищевых волокон.
Кроме того в литературе имеются данные о положительном влиянии пищевых волокон на давление покоя НПС, которое было снижено у всех больных ГЭРБ, обследованных в рамках данной работы.
В исследованиях, целью которых было изучение влияния пищевых факторов на возникновение симптомов ГЭРБ и ее течение имеются значительные противоречия. Многие исследователи изучали влияние конкретных пищевых продуктов (кофе, алкоголь, шоколад, специи и др.) на выраженность симптомов ГЭРБ, и получали противоречивые результаты [83, 94, 41, 57, 86], однако комплексной оценки пищевого статуса у данной категории пациентов не проводилось. В нашей работе впервые дана оценка отдельным компонентам пищевого статуса у пациентов с различными формами ГЭРБ: антропометрические показатели, а также оценка фактического питания (домашних рационов) больных НЭРБ и ЭРБ, которые сравнивались с аналогичными данными, полученными при обследовании контрольной группы, а также сопоставлялись с нормами физиологических потребностей.
Влияние избыточной массы тела тесно связано с возможностью провоцирования проявлений ГЭРБ. В исследовании по оценке роли различных факторов в развитии симптомов заболевания была выявлена корреляция в отношении ИМТ обследуемых и наличия ГЭРБ [84]. Возможен такой патогенетический механизм установленной взаимосвязи: наличие ожирения по абдоминальному типу часто сопровождается увеличением внутрибрюшного давления и тем самым давления в желудке, что приводит к возникновению рефлюксов. В генезе ГЭРБ при избыточной массе тела также может принимать участие нарушение пищеводной моторики, что сопровождается замедлением клиренса пищевода и снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера [105]. Наиболее крупное исследование этой проблемы выполнено в Норвегии. Сравнивали 3113 пациентов с установленной ГЭРБ, с контрольной группой 39872 добровольцев, без симптомов ГЭРБ [26]. Оказалось, что увеличение ИМТ существенно увеличивает риск возникновения симптомов ГЭРБ. В нашем исследовании ИМТ пациентов с ГЭРБ был достоверно больше чем в группе здоровых добровольцев, что подтверждает гипотезу о негативном влиянии избыточной массы тела на течение и проявления болезни.
Несколько групп исследователей изучали влияние конкретных факторов питания на течение ГЭРБ. В отношении белка в рационе рекомендации противоречивы. Повышенное потребление белка стимулирует репаративные процессы в слизистых оболочках пищевода и желудка, в то время как крепкие бульоны и тушеные в собственном соку рыба и мясо, напротив, стимулируют желудочную секрецию, что может спровоцировать ГЭР. В поперечном исследовании количество общего белка в рационе пациентов с наличием симптомов заболевания (n=103) и лиц, у которых симптомов ГЭРБ не выявлено (n=268), не различалось. Также не было выявлено взаимосвязи между количеством потребляемых белковых блюд и риском возникновения изжоги [28]. В нашем исследовании больные ГЭРБ потребляли в среднем больше белка чем лица из контрольной группы, однако между уровнем потребления белка и показателями рН-импедансометрии пищевода значимых корреляций обнаружено не было. Рекомендации по ограничению жирной пищи обоснованы результатами исследований, в которых было показано, что при употреблении такой пищи уменьшается тонус нижнего пищеводного сфинктера и увеличивается количество КРНПС [85]. Кроме того, эвакуация из желудка жирной пищи происходит медленнее, что создает предпосылки к увеличению риска гастроэзофагеального рефлюкса [69]. Однако эпидемиологические и популяционные исследования не смогли выявить взаимосвязь между потреблением жира и симптомами ГЭРБ [84, 100, 110]. Согласно полученным нами данным, была установлена корреляционная зависимость между потреблением жиров и наличием заболевания. Это не удивительно, поскольку имеется тесная связь между калорийностью рациона и риском возникновения ГЭРБ, а у пациентов изучаемой популяции гиперкалорийность рациона была обусловлена в первую очередь избыточным потреблением жиров.
Предполагается, что, хотя непосредственно употребление углеводов не влияет на возникновение симптомов ГЭРБ, большее их потребление (особенно простых углеводов) может влиять на развитие проявлений заболевания опосредованно, за счет увеличения калорийности рациона. Однако данных, подтверждающих эту теорию, пока не получено [16]. В нашем исследовании для пациентов с НЭРБ была характерна более высокая калорийность рациона по сравнению с контролем за счет большего потребления жиров, моно-дисахаридов, а также алкоголя. При этом различий в потреблении общего количества углеводов между подгруппой больных с ЭРБ и контролем не наблюдалось. При этом больные с ЭРБ потребляли моно-дисахаридов достоверно меньше, чем больные НЭРБ и лица контрольной группы. Таким образом, роль потребления углеводов в генезе ГЭРБ выглядит противоречивой и требует дальнейших исследований.
Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что риск возникновения таких осложнений ГЭРБ, как пищевод Баррета и аденокарцинома пищевода, пропорционально снижается в зависимости от увеличения количества потребляемых овощей и фруктов, которые являются одним из основных источников пищевых волокон (ПВ) в рационе [27]. В ходе анализа домашних рационов больных ГЭРБ нами был выявлен выраженный недостаток потребления пищевых волокон, что также подтверждает результаты проведенных исследований. Особенностью и новизной нашей работы явилось то, что мы впервые попытались провести корреляционный анализ между компонентами пищевого статуса (антропометрическими данными и данными фактического питания) и показателями, которые отражают патогенез ГЭРБ (общее количество рефлюксов, количество кислых рефлюксов, индекс DeMeester и др.). В результате этого анализа оказалось, что выраженная корреляция, как прямая так и обратная имела место между очень небольшим числом факторов, которые с нашей точки зрения и должны являться основными в формировании специализированных лечебных и профилактических рационов питания для больных с различными формами ГЭРБ, а также лежать в основе создания диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов для этой категории пациентов. Среди факторов связанных с возникновением и прогрессированием болезни оказались: гиперкалорийность рационов, избыточное потребление общего жира и в меньшей степени углеводов. Протективным фактором оказался только один – потребление пищевых волокон. Более того оказалось, что существует зависимость между недостаточным потреблением ПВ и тяжестью болезни (рис. 4б). Так наименьшее потребление ПВ было выявлено у больных с наиболее тяжелой формой болезни – ЭРБ, и оно было достоверно меньше чем у больных с НЭРБ и в контроле (таблица 3). Интересно, что потребление ПВ в контрольной группе было примерно на 30% меньше от рекомендуемого уровня, в то время как больные рефлюксной болезнью потребляли в среднем в 4 раза меньше ПВ, чем рекомендуется [28].
Изучалось влияние отдельных пищевых продуктов на проявления ГЭРБ, было показано, что употребление алкоголя может усиливать симптомы ГЭРБ в силу различных причин: за счет непосредственного повреждающего действия алкоголя на слизистую оболочку пищевода, уменьшения его сократительной способности, снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, за счет кислотности напитков (например, вина или пива), а также в ряде случаев за счет растяжения желудка газом, содержащимся в напитке (игристые вина, пиво). Так, в исследовании с перекрестным дизайном у 7 из 17 здоровых добровольцев после употребления 120 мл виски наблюдалось развитие гастроэзофагеального рефлюкса длительностью в среднем 47,1 мин (от 23,2 до 91,8 мин), при этом при контрольном мониторировании рН в пищеводе признаков патологического гастроэзофагеального рефлюкса не было выявлено [119].
Характеристика применяемых рационов
В ходе опроса, 10% испытуемых отметили основным фактором возникновения изжоги избыточный объем съеденной пищи, что объяснимо, так как увеличение объема желудочного содержимого приводит к росту количества КРНПС, что является одним из главных факторов, лежащих в основе патогенеза ГЭРБ. Также часто упоминаемыми факторами у наших пациентов обозначены шоколад и алкоголь, однако они вызывали изжогу не более чем в 6% случаев. В нескольких исследованиях была выявлена способность содержащих какао-масло и какао-бобы продуктов снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера, тем самым обусловливая развитие симптомов ГЭРБ [124, 83]. Употребление алкоголя может обострять симптомы ГЭРБ в силу различных причин: за счет непосредственного повреждающего действия алкоголя на слизистую оболочку пищевода, уменьшения его сократительной способности, снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, за счет кислотности напитков (например, вина или пива), а также, в ряде случаев, за счет растяжения желудка газом, содержащимся в напитке (игристые вина, пиво) [25]. Еще в 1976г группой американских ученых при опросе больных ГЭРБ (n=1004) выявлено, что специи наряду с жареной пищей и алкоголем являются одним из наиболее часто провоцирующих изжогу факторов [86]. В нашем исследовании специи как фактор, провоцирующий возникновение изжоги отметили лишь 4% респондентов.
Свежие овощи и фрукты вызывали у больных ГЭРБ изжогу в 28% случаев, что вероятно объясняется повышением кислотности в желудке, которое они провоцируют. Кроме того, они могут вызывать вздутие живота, что приводит к повышению внутрибрюшного давления и как следствие к учащению ГЭР и возникновению изжоги.
Кисломолочные продукты в нашем опросе занимают 3 место среди факторов, провоцирующих изжогу (15%). В основном опрошенные указывали фактором возникновения изжоги обезжиренный творог и кефир 1% жирности. Кроме того, что такие продукты сами представляют собой кислую субстанцию, также они стимулируют выработку соляной кислоты обкладочными клетками слизистой оболочки желудка, что является фактором провоцирующим ГЭР [32].
Оценка функции пищевода у больных ГЭРБ Высокоразрешающая пищеводная манометрия больных ГЭРБ По результатам высокоразрешающей манометрии пищевода в группе больных ГЭРБ средние значения давления покоя НПС составили 9±0,53 mmHg. Оказалось, что это меньше нижней границы нормальных значений (10-45 mmHg) [3]. Данные представлены в таблице 11. Демографические показатели больных НЭРБ Средний возраст пациентов с НЭРБ оказался 50,1±6,8 лет. Достоверных различий между мужчинами и женщинами по возрасту не выявлено. Данные представлены в таблице 13. Таблица 13. Демографические показатели пациентов с НЭРБ (М±m) Мужчины n=41 Женщины n=50 р Средний возраст, лет 49,2±7,4 51,1±6,9 0,165 Антропометрия, состав тела больных НЭРБ В группе пациентов с НЭРБ показатели антропометрии позволяют нам отнести большинство испытуемых к лицам с избыточной массой тела по классификации ВОЗ (ИМТ 27,9±0,7 кг/м). Данные представлены в таблице 14. Таблица 14. Антропометрия, состав тела пациентов с НЭРБ (М±m) По группе в целом Мужчины n=41 Женщины n=50 Масса тела,кг 88,6±3,2 88,1±3,3 86,3±4,7 ИМТ, кг/м2 27,9±0,7 27,5±1,0 28,7±0,9 Жировая масса,% 31,4±1,4 30,5±1,9 30,6±2,0 ОТ/ОБ 0,95±0,01 0,94±0,01 1,4±0,31 Существенных различий меду антропометрическими показателями у мужчин и женщин не выявлено. Полученные данные свидетельствуют об увеличенном соотношении ОТ/ОБ у женщин по сравнению с нормальными значениями (1,4±0,31 и 0,85), в то время как у мужчин этот показатель был близок к нормальным значениям (0,94±0,01 и 0,95). Оценка выраженности симптомов у больных НЭРБ Для оценки выраженности симптомов применялась оценочная шкала вопросника GERD-Q. Полученные данные представлены в таблице 15. Таблица 15. Шкала симптомов пациентов с НЭРБ (М±m) По группе в целом Мужчины n=41 Женщины n=50 GERD-Q 10,2±0,23 11,5±0,48 9,9±0,18
В случае если итоговый балл GERD-Q составляет 8 и выше, у пациента велика вероятность ГЭРБ. У всех больных с неэрозивной формой ГЭРБ балл GERD-Q был выше диагностически значимого, это означает что диагноз ГЭРБ у данной группы пациентов не вызывает сомнений.
Анализ показателей фактического питания больных НЭРБ При оценке полученных результатов оказалось, что в группе пациентов с НЭРБ как для мужчин, так и для женщин характерна избыточная среднесуточная калорийность рациона по сравнению с физиологическими нормами. Данные приведены в таблице 16.
Корреляционный анализ между показателями пищевого статуса больных ГЭРБ и характеристиками патологических ГЭР
Используя высокоразрешающую манометрию пищевода было установлено различие в давлении покоя ВПС между группами пациентов с НЭРБ (n=91) и ЭРБ (n=67) (70±3,89 mmHg и 101±4,2 mmHg соответственно, р=0,001). При этом выяснилось, что процент выявления внепищеводных симптомов (кашель, осиплость голоса, жжение языка) в анализируемых группах также был выше у пациентов с НЭРБ по сравнению с ЭРБ (61,5% и 31,3% соответственно). По литературным данным у 8-15% больных проявления ГЭРБ носят "внепищеводный" характер и включают довольно обширный спектр симптомов. Как правило, они недооцениваются, особенно при отсутствии типичного симптома - изжоги. Это приводит к диагностическим и терапевтическим ошибкам и неадекватной тактике ведения таких пациентов. Установленные нами различия в давлении покоя ВПС возможно объясняют более частое наличие внепищеводных симптомов ГЭРБ у пациентов с неэрозивной формой заболевания.
Статистически достоверные различия также выявлены между пациентами с ГЭРБ и контрольной группой в давлении покоя НПС (9±0,53 mmHg и 24±1,7 mmHg соответственно, р=0,0001), при этом давление покоя НПС между группами пациентов с НЭРБ и ЭРБ не различалось. Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о том, что для всех больных ГЭРБ (n=158) не зависимо от формы заболевания характерно выраженное снижение давления покоя НПС по сравнению со здоровыми испытуемыми (n=49).
Суточная рН-импедансометрия - метод исследования, способный идентифицировать факт рефлюкса в пищевод независимо от рН забрасываемого рефлюксата. Если для пациентов с ЭРБ характерно большое количество кислых рефлюксов, то в группе больных НЭРБ решающее в патогенезе значение имели слабокислые рефлюксы, не учитываемые при проведении только рН-метрии пищевода. По данным суточной рН-импедансометрии пищевода у изучаемых групп пациентов оказалось, что все анализируемые показатели контрольной группы соответствовали установленным нормальным значениям и статистически достоверно отличались от таковых в группах с НЭРБ и ЭРБ (все р=0,0001). Нами установлены различия у пациентов с НЭРБ и ЭРБ в количестве кислых рефлюксов (27±2,2 и 33±3,7, р=0,040), слабокислых рефлюксов (22±2,1 и 15±2,3 соответственно, р=0,038) и индексу DeMeester (13,3±2,0 и 26,9±6,2, р=0,0001), при этом общее количество рефлюксов за сутки у больных НЭРБ и ЭРБ не различалось (55±3,07 и 55±4,7, р=0,729).
В группе пациентов с НЭРБ было выявлено патологически высокое количество кислых и слабокислых рефлюксов (30,1±2,2 и 28,8±4,9 соответственно) как в группе в целом, так и среди мужчин и женщин. Однако очевидно, что зафиксированные рефлюксы были непродолжительны во времени, так как время за сутки, когда рН было менее 4 (%) в среднем по группе не превышало 5,12±1,02 %. Обращает на себя внимание значение индекса DeMeester, которое в группе с НЭРБ оказалось меньше нормального порога (13,31±2,01 в группе в целом, норма – до 14,72). Можно сделать вывод о том, что у пациентов с НЭРБ индекс DeMeester не является диагностически значимым критерием для постановки диагноза ГЭРБ.
В исследованиях, направленных на изучение влияния пищевых факторов на возникновение симптомов ГЭРБ и ее течение, имеются значительные противоречия. В популяционном исследовании выявлено, что у пациентов, в рационе которых количество овощных блюд было больше (8,3 порций в сутки), риск возникновения пищевода Баррета был на 73% ниже по сравнению с теми, у кого количество овощных/фруктовых блюд в день не превышало двух. Выявленные данные свидетельствуют о том, что увеличение количества пищевых волокон в рационе может способствовать уменьшению частоты возникновения симптомов ГЭРБ у этой группы больных. Все эти факторы в той или иной степени влияют на ГЭР, а значит логично предположить их положительное влияние на течение и лечение ГЭРБ. Однако, малочисленность работ, а также небольшое число наблюдений не позволяют использовать эти результаты для обоснования рекомендаций касательно изменения калорийности, объема, состава, частоты приема пищи для использования в клинической практике. В нашей работе впервые дана оценка пищевого статуса пациентов с различными формами ГЭРБ.
В понятие пищевого статуса входят антропометрические показатели а также оценка фактического питания (домашних рационов) больных НЭРБ и ЭРБ, которые сравнивались с аналогичными данными, полученными при обследовании контрольной группы.
Антропометрические показатели изучаемых групп такие как ИМТ, жировая масса (%), ОТ/ОБ не различались между собой у больных ГЭРБ, однако имели статистически достоверные различия с контрольной группой (все р 0,01).
Исходя из проведенного нами анализа антропометрических показателей, можно сделать вывод о том, что для пациентов с НЭРБ и ЭРБ характерна избыточная масса тела и соответственно избыточное количество жировой ткани. Причину отклонений показателей состава тела пациентов с ГЭРБ мы выявили анализируя состав домашних рационов изучаемых групп.
В ходе анализа были выявлены различия в отклонениях состава рационов от установленных норм физиологических потребностей в пищевых веществах у больных НЭРБ и ЭРБ: для пациентов с НЭРБ характерна более высокая калорийность рациона (2751,8±89,4 ккал/сут) по сравнению с ЭРБ (2451,0±76,2 ккал/сут, р=0,038) за счет большего потребления жиров (137,8±5,6 г/сут и 119,7±4,9 г/сут соответственно, р=0,044) и моно-дисахаридов (124,6±5,5 г/сут и 94,0±4,45 г/сут соответственно, р=0,0001), а также алкоголя (3,1±0,56 г/сут и 0,92±0,25 г/сут соответственно, р=0,003).