Патоморфология слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта при острыхбактериальных, вирусной кишечных инфекциях и хронических колитах : Эксперимент. и клинич. исследование Щербаков, Иван Тимофеевич

Введение к работе

Актуальность. До настоящего времени острые кишечные инфекции (ОКИ) бактериальной и вирусной природы - шигеллез, сальмо-неллез, кампилобактериоз, ротавирусный гастроэнтерит - наносят значительный экономический ущерб не только развивающимся странам, но и тем государствам, где навыки санитарной культуры и личной гигиены весьма высоки (Гуэррант Л.Р., 1993; ickerley м. et al._} 1985). Процесс выздоровления заболевших с упомянутыми инфекциями находится в прямой зависимости не только от условий здравоохранения в государстве, но и состояния факторов неспецифической и иммунной защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (СО )ЖТ), определяющих патогенетические механизмы болезни (Хазенсон Л.Б. с соавт., 1987). Сравнительно давно врачами-инфекционистами подмечено, что у переболевших названными инфекциями нет параллелизма между клиническим выздоровлением и завершением патологического процесса в СО ЖКТ (Туманов Ф.А.,1985). Известно также, что у 10-15 % пациентов после перенесенных ОКИ развиваются хронические неязвенные колиты, в морфо- и патогенезе которых не последнюю роль играют длительно сохраняющиеся дис-биотические расстройства в просвете ККТ, что явилось поводом для весьма широкого применения в комплексном лечении больных с нарушенной микроэкологией бактерийных биологических препаратов, приготовленных из представителей нормальной микрофлоры (Грачева Н.М„ с соавт., 1982; Прош-ина П.П., 1982). Тем не менее, не достаточно полно изученным остается вопрос о влиянии бактерийных биологических препаратов на репаративные процессы в СО ККТ, а также механизмы их действия (Поспелова В.В. с соавт., 1983).

До широкого применения в клинике эндоскопических методов исследования СО ЖКТ при ОКИ бактериальной и вирусной природы ее состояние при этих инфекциях изучалось в основном на секционном и экспериментальном материале ( Takeuchi к. et aL, 1982). После внедрения в клиническую практику эндоскопического исследования СО разных отделов ЕКТ в литературе появились работы, в которых были представлены прижизненные морфологические ее исследования у больных не только ОКИ, но и хроническими неязвенными «элитами (Ногаллер A.M. с соавт., 1986).

Тем не менее, отсутствие специфических клинических симпто-юв у больных с различными формами колита и стереотипность от-зета слизистой оболочки толстой кишки (СОТК) на различные аген-

- г -

ты бактериальной и вирусной природы затрудняет дифференциальную диагностику колита и планирование лечения ( whitehead r., 1990 Ведущими методами в дифференциальной верификации воспалительных заболеваний толстой кишки принято считать эндоскопическое и гис тологическое исследование ее СО ( Rosemeyer D., 1990). Установ лена ограниченная диагностическая ценность данных описательного гистологического исследования СОТК в идентификации острых и хро нических колитов (shivananda A.M., е al., 1991).

В последнее десятилетие в различных областях биологии и ме дицины, и особенно в патологической анатомии, стал применяться морфометрический метод, преимущества которого состоят в объекта визации оценки патологического процесса (Автандилов Г.Г., 1986) В литературе этого периода имеются лишь единичные работы, в кот> рых были представлены прижизненные морфологические и морфометри ческие диагностические критерии, позволяющие проводить диагност: ку повреждений СО ЖКТ у больных некоторыми ОКИ - шигеллезом, са льмонеллезом, эшерихиозами (Новикова А.В., 1984; Терентьева Л.А 1978; Шалыгина Н.Б., 1978), но упомянутые исследователи не изуч ли СО ЖКТ у пациентов с кишечным кампилобактериозом и ротавирус ным гастроэнтеритом. Более того, в этих работах не приводятся дифференциально-диагностические морфометрические показатели, по воляющие проводить морфологическую идентификацию поражений не т лько при указанных ОКИ, но и при хронических повреждениях СО Ж

Известно, что клетка, как и СО разных отделов ЖКТ, стерети но отвечает на ее поражение агентами различной природы (Серов В с соавт., I960; Авцин А.П. с соавт., 1979). Однотипность: патоло гическик проявлений в СО также связана с небольшим объемом биоптатов (в поперечнике не более 0,3-0,5 см) и не всегда точны их иссечениемиз зоны локализации патологического процесса (Сине льникова М.П. с соавт., 1980). Все вышеупомянутое вызвало необх димость использования в настоящей работе,наряду с гистологическ ми и гистохимическими методами изучения биоптатов,их морфометри ческого исследования. Классические методы морфологического анал за (наблюдение и подробное описание видимых изменений) не во вс случаях удовлетворяет возросшим"требованиям современной медицин к точности морфологического заключения (Автандилов Г.Г., 1987).

С нашей точки зрения, использование морфометрического мето в настоящей работе позволило более объективно подойти к интерпр

тации патологического процесса, развивающегося в СО разных отделов ЖКТ как при достаточно изученных ОКИ (шигеллезе и сальмонел-лезе), так и малоизвестных практическим врачам заболеваниях (кишечном кампилобактериозе, ротавирусном гастроэнтерите), а также при хронических неязвенных и язвенных колитах. С помощью объективного морфометрического исследования биоптатов в стереотипном' морфологическом ответе СОТК на бактериальное и вирусное антигенное воздействие удалось выявить те немногие показатели, которые можно использовать в диагностике, а такие в дифференциальной диагностике колита при названных острых и хронических заболзваниях толстой кишки. Помимо этого, морфометрическое изучение tX) ЖТ у больных упомянутыми ОКИ бактериальной и вирусной природы на различных этапах патологического процесса, а также под влиянием разнообразной терапии, позволяет, с одной стороны, говорить о пато- и морфоге-нетаческих особенностях колита, характерного для той или иной нозологической формы, а с другой - о репаративных процессах в СОТК при различных терапевтических подходах.

. Известно также, что патология СО разных отделов ККТ у боль
ных ОКИ и хроническими колитами сопровождается стойким и длитель
ным нарушением микроэкологического равновесия в его просвете. Это
послужило поводом для весьма широкого применения биопрепаратов в
комплексной терапии у пациентов с целью выравнивания нарушенного
биоценоза. Однако до конца не изученным остается вопрос о воздей
ствии бактерийных биопрепаратов на репарацию СО ШКТ и еще более
неясен механизм их действия.

Ц5ь^и2задачй_исслеаования. "Основной целью работы явилось патоморфологическое изучение СО ЖКТ при некоторых ОКИ и хронических колитах для уточнения отдельных сторон патогенеза, диагностики, дифференциальной диагностики и контроля за ее репарацией при проводимой терапии.

В соответствии с поставленной целью в задачи исследования входило:

1. осуществить гистологическое, гистохимическое и морфометрическое изучение СО разных отделов ЖГ у больных некоторыми ОКИ на разных этапах патологического процесса;

2. выявить корреляционные связи между отдельными эпителиальными и соединительнотканными клетками в СО разных отделов пищеварительной трубки в норме и у пациентов с некоторыми острыми и

хроническими ее поражениями в зависимости от формы и стадии болезни;

3. установить особенности повреждения СО толстой кишки у бо льных хроническими неязвенными и язвенными колитами;

4. определить дифференциально-диагностические морфометричес кие критерии, помогающие верифицировать поражения СОТК у больных ОКИ бактериальной и вирусной природы (кампилобактериозом, ротави русным гастроэнтеритом), хроническими неявзенными и язвенными ко литами;

5. изучить действие одно- и двухкомпонентных бактерийных би ологических препаратов на репарацию СО ШКТ у больных ОКИ.

На.^чная_новизна. В результате проведенных исследований:

выявлены некоторые особенности морфогенеза СО ЖТ при упо мянутых бактериальных и вирусной инфекциях, а также при хроничес ких колитах;

с помощью корреляционного анализа установлены варианты вз имодействия эпителиальных и строшльных клеток в СО ЖТ, которые раскрывают некоторые особенности патогенеза названных ОКИ и хрон ческих колитов;

определены дифференциально-диагностические морфометрическ: критерии, помогающие осуществлять верификацию поражений СОТК у б льных ОКИ бактериальной и вирусной природы (кампилобактериозом,р тавирусным гастроэнтеритом) и хроническими колитами;

в эксперименте и клинике выявлены механизмы влияния бактерийных биологических препаратов на репарацию СО ЖКТ у больных ОКИ.

2Е51ІЇШІ2555_зїї5Нїь_р_аботн.

1. Приводимые в работе как контрольные результаты морфометри ческого исследования неизмененной СО фундального отдела желудка, тонкой и толстой кишок у гнотобиотических крыс линии Фишер, обезьян М. rhesus и человека должны учитываться при оценке патологи ческого процесса с локализацией его в разных ее отделах ЖКТ. У гнотобиотических животных эти данные могут использоваться для об ективной оценки морфологических изменений, возникающих в СО на контаминацию отдельными представителями аутомикрофлоры, а также микробными гетерологичными штаммами для выявления отдельных сторон механизма действия биопрепаратов. <

2. У больных сальмонеллезоы поражение СО ШКТ развивается на

фоне предшествующей хронической патологии в ней и продолжительно во времени, что должно учитываться гастроэнтерологами и инфекционистами при диспансерном наблюдении за этими больными. Незавершенный патологический процесс в СОТК у переболевших острым шигел-лезом также необходимо брать во внимание при дальнейшей диспансеризации этих лиц.

3. Комплексная клинико-бактериологическая и клинико-морфоло-гическая верификация диагноза кишечного кампилобактериоза и обусловленного им острого колита может быть использована в дифференциальной диагностике с колитами бактериальной и вирусной этиологии, а также при обострении неспецифического язвенного колита (НЯК), что необходимо для определения адекватного терапевтического подхода.

4. Диагностические морфометрические критерии, выявленные в биоптатах СОТК у больных НЯК и болезнью Крона (Ш), могут быть использованы патологоанатомам в дифференциальной диагностике хронических заболеваний толстой кишки.

5. Ускорение репарации СО ЙКТ у больных ОКИ, в комплексную терапию которым назначались бактерийные биологические препараты, содержащие коли-компонент, дают клиницистам основание для их применения с целью стимуляции в ней местных неспецифических и специфических защитных факторов, а также выравнивания нарушенного при этих инфекциях микробиоценоза.

Вне^,^ние_пдл^ченшх_р_ез:льтатдв. Основные сведения проведенного исследования, отражающие их практическую значимость, включены в две методические рекомендации на республиканском-уро-— вне: "Клиника, диагностика и лечение неспецифического язвенного колита" (Москва, 1981, 29 с); "Морфологическая диагностика острых и некоторых хронических заболеваний толстой кишки, сопровождающихся диарейным синдромом, по биопсиям" (Москва, 1991, 26 с.) и 4 рацпредложений на местном уровне: "Диагностические критерии неспецифического язвенного колита и болезни Крона по данным ас-пирационной биопсии слизистой оболочки толстой кишки" № 90/212 от 20.07.79 г.); "Количественное определение тучных клеток в слизистой оболочке кишечника с помощью комбинированной окраски Азур 1-эозином" (№ 91/216 от 20.07.79 г.); "Использование акридинового оранжевого для окраски разных видов кампилобактерий в фиксированных формалином и залитых в парафин биоптатах слизистой обо-

- б -

лочки желудка, тонкой и толстой кишок для световой микроскопии (№ 214/493 от 13.08.90 г.); "Выявление кампилобактерий в биопта-тах слизистой оболочки толстой кишки прямым флуоресцентным методом с использованием сыворотки крови реконвалесцентов острого кампилобактериоза (№ 213/488 от 13.08-90 г.).

Методики морфометрического исследования биоптатов слизистой оболочки разных отделов желудка, тонкой и толстой кишок человека внедрены в работу патологоанатомических отделений І КИБ г.Москвы и Центральной клинической больницы Министерства путей сообщения РФ, а также патоморфологических лабораторий Нижегородского НИИ педиатрии и детской гастроэнтерологии и ЦНИЛ Тюменского медицинского института. Помимо этого, указанный метод изучения биоптатов СО разных отделов ЖТ использован в двух докторских и двух кандидатских диссертациях.

Основные положения,, выносимые на защиту:

1. морфометрическое изучение СО разных отделов ШКТ (наряду с гистологическими, гистохимическими методами) позволяет избежат: субъективизма при оценке выраженности в ней патологического процесса, его глубины и обратного развития при ОКИ бактериальной и вирусной природы, а также при хронических неяэвенных и язвенных колитах;

2. значение морфометрических критериев в дифференциальной диагностике острых колитов бактериальной и вирусной этиологии;

3. роль сравнительного, относительно нормы, изучения межкле точных эпителиально-стромальных корреляционных связей в СОТК у пациентов с шигеллезом и сальмонеллезом;

4. длительно сохраняющиеся дисбиотические расстройства в толстой кишке, способствуют хронизации воспаления и аутоиммунным нарушениям в ее СО у больных хроническими неязвенными колитами;

5. морфометрические показатели, используемые для верификаци поражений СОТК при НЯК и Ш;

6. научно обосновано использование гнотобиотических крыс в опытах по выяснению механизма действия моно- и двухкомпонентных бактерийных биологических препаратов, содержащих кишечную палочку и бифидобактерии;

7. научно установлено положительное воздействие коли- и лаі тосодержащих бактерийных биологических препаратов на репаратив-ные процессы в СОТК у больных ОКИ.

^0Е2^ация_работы. Диссертация апробирована на заседании секции Ученого Совета "Эпидемиология, микробиология, клиника инфекционных заболеваний" Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского. Помимо этого материалы диссертационной работы доложены~на-Всесоюзных конференциях: У - по "Клинической биохимии, морфологии и иммунологии острых инфекционных болезней" (Рига, 1977); I - "Теоретические и практические проблемы гнотобио-логии" (Москва, 1983); научно-практической - "Хронические заболевания органов пищеварения" (Харьков, 1991); посвященной памяти В.Х.Василенко - "Новое в гастроэнтерологии" (Москва, 1993), Всесоюзных съездах: УП и IX - патологоанатомов (Ташкент, 1984; Тбилиси, 1989); Ш и ІУ - гастроэнтерологов (Ленинград, IS84, 1990), Всесоюзных и сетевых семинарах: "Колонизационная резистентность в клинике и эксперименте" (Москва, 1988); "Актуальные проблемы патологической анатомии и клинической цитологии" (Воронеж, 1993; Ярославль, 1994), Московских обществах: инфекционистов (1986 и 1991 гг.); патологоанатомов (1994), 1-м съезде Международного союза ассоциации патологоанатомов (Москва, 1995).

Публикации. Результаты исследования отражены в 46 печатных работах, 25 из которых - в центральной печати, двух методических рекомендациях на республиканском уровне, четырех рацпредложений на местном уровне.

9бъем_и_ст^^кт^ра^иссе^та1пш. Работа написана по монографи
ческому типу и состоит из введения, глав "Материал и методы" и
"Результаты исследования", последняя включает 6 подглав. При этом
каждая подглава содержит сведения о "современном состоянии вопро
са", а также "собственные данные с кратким заключением или обсуж
дением", общего заключения, выводов и практических рекомендаций,
/казателя литературы {205 отечественных и2У6 иностранных авто-
зов). Работа содержит машинописных страниц и иллюстрирована
таблицами и 90 микрофотографиями.