Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Материнская смертность и респираторный дистресс-синдром взрослых (обзор литературы) 12
1.1 Материнская смертность: дефиниции, причины, структура, клинико-морфологическая характеристика, особенности танатогенеза 12
1.2 Современные представления о респираторном дистресс-синдроме взрослых 16
1.3 Респираторный дистресс-синдром взрослых, ассоциированный с беременностью 24
Глава 2. Материал и методы исследования 28
Глава 3. Структура материнской смертности по данным Екатеринбургского городского патологоанатомического центра по исследованию акушерской патологии 40
3.1 Общая характеристика и динамика материнской смертности 40
3.2 Характеристика прямых акушерских причин
3.2.1 Гестозы: эклампсия, преэклампсия, HELLP-синдром 50
3.2.2 Акушерские эмболии 55
3.2.3 Гнойно-септические заболевания 61
3.2.4 Патология лечения 68
3.3 Характеристика косвенных акушерских причин
3.3.1 Туберкулез 75
3.3.2 Антифосфолипидный синдром 87
3.3.3 Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура 95
3.4 Региональные особенности материнской смертности 101
Глава 4. Патологическая анатомия респираторного дистресс-синдрома взрослых, ассоциированного с беременностью 102
4.1 Морфологические признаки РДСВ, ассоциированного с беременностью 102
4.2 Место РДСВ в структуре материнской смертности 117
4.3 Патоморфологическая характеристика РДСВ, ассоциированного с беременностью
4.3.1 СОЛП 120
4.3.2 Экссудативная стадия 123
4.3.3 Пролиферативная стадия 125
4.3.4 Фибротическая стадия 125
4.3.5 Результаты иммуногистохимического исследования 127
4.3.6 Критерии микроскопической диагностики РДСВ, ассоциированного с беременностью 130
Заключение 135
Вы вод ы 141
Практические рекомендации 143
Список литературы 1
- Современные представления о респираторном дистресс-синдроме взрослых
- Респираторный дистресс-синдром взрослых, ассоциированный с беременностью
- Гнойно-септические заболевания
- Патоморфологическая характеристика РДСВ, ассоциированного с беременностью
Введение к работе
з Актуальность проблемы
По данным ВОЗ, ЮНИСЕФ и ЮНФПА* (2004) в 2000-м году в мире было зарегистрировано 529 000 случаев МС В связи с этим, снижение МС является одной из актуальнейших задач современности На Саммите Тысячелетия, состоявшемся в 2000-м году в г Нью-Йорке, главами 189 і осударств-членов ООН была принята декларация, согласно которой намечено к 2015-му году снизить уровень МС на 75 % В рамках концепции Целей развития на пороге тысячелетия, одобренной мировым сообществом, перед Россией поставлена задача «снизить МС хотя бы на 50% в период с 1990 по 2015 год» (ПРООН, 2005) Реализации этой задачи должен способствовать национальный приоритетный проект «Здоровье», стартовавший 1 января 2006 года.
Проблемой МС в нашей стране занимаются преимущественно клиницисты и организаторы здравоохранения (Серов В И , Бурдули Г М ,Фролова О Г, Токова 3 3 , 1977, Куликов А В , 2003, Репина М А , 2005, Обоскалова Т А, 2005) Однако практические патологоанатомы принимают самое непосредственное участие в формировании статистических данных о структуре МС в своем регионе, поскольку в Российской Федерации все случаи материнской смерти подлежат обязательному па-толоюанатомическому исследованию (приказ МЗ РФ № 82 от 29 04 1994 г «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий») Кроме того, поиск новых подходов по снижению МС напрямую связан с изучением сути патологических процессов, происходящих при осложненной беременности В связи с этим, танатологический анализ причин МС, в сочетании с традиционным клинико-анатомическим подходом к анализу ее структуры, позволит искать новые пути для снижения МС, поскольку изучение танатогенеза, как это утверждал еще Г В Шор (1925), является «той частью танатологии, которая направлена к практической деятельности врачей и которая разрабатывает меры предупреждения фатальных осложнений болезни»
В настоящее время механизмы смертельных исходов при различных осложнениях беременности остаются недостаточно изученными Патоморфологи, занимающиеся исследованием акушерской патологии (Милованов А П с соавт, 1999), отмечают, что ее терминальные стадии протекают как экстремальные состояния, сопровождающиеся картиной "шоковых" легких, почек, печени и выраженным ДВС-синдромом Однако мы не обнаружили в доступной литературе работ, посвященных анализу этих особенностей. Наиболее важной из них представляется проблема РДСВ в акушерской практике, поскольку имеется большое количество ктянических наблюдений этого синдрома при различной акушерской патологии, а в научной медицинской литературе прочно утвердился термин «РДСВ, ассоциированный с беременностью» - «pregnancy-associated ARTJS», «pregnancy-related ARDS» (Perry К G Jr et al, 1998, Catanzante V et al, 2001) Так, при анализе случаев МС, связанной с гес-тозом, Куликовым А В с соавт (2002) установлено, что поражение легких в виде РДСВ встречается в 20% наблюдений и является одним из основных факторов неблагоприятного исхода, а по данным Mabie WC et al (1992) МС при РДСВ достигает 44 % Данное обстоятельство во многом обусловлено поздней диагностикой РДСВ, связанной с трудностью его выявления на раннем этапе (Грузман А Б с соавт, 1991) В результате целенаправленное лечение зачастую начинается слишком
* См список сокращений на стр 24
поздно и не приводит к успеху В настоящее время имеются три основные апробированные клинические системы прижизненной диагностики РДСВ Американо-Европейские критерии (АЕСС), шкала повреждения легких (LIS) и критерии Delphi, - но наиболее достоверными диагностическими критериями РДСВ признаются морфологические (Esteban A et al, 2004, Pmheiro В V et al, 2007) Однако в большинстве публикуемых работ вопросам морфологической семиотики РДСВ не уделяется достаточного внимания
Несмотря на то, что в научной литературе проблеме РДСВ посвящено большое количество публикаций, в которых подробно отражены история вопроса, современные взгляды на патогенез, клинику, диагностику и лечение данной патологии, работ по патоморфологии РДСВ мало (Пермяков Н К , 1979, Кассиль В Л , Золотокрылина Е С , 2003, Мишнев О Д, Щеголев А И , 2007), а по РДСВ, ассоциированному с беременностью, практически нет При этом изучение патоморфологии РДСВ при акушерской патологии ограничивается преимущественно тяжелыми формами гес-тоза, чаще всего - эклампсией (Леденева О А, 1980)
Таким образом, высокая частота РДСВ, ассоциированного с беременностью, первостепенная роль в танатогенезе в случаях материнской смерти и трудность его ранней диагностики, а также отсутствие подробной патоморфологической характеристики РДСВ в акушерстве, определяют большую научную, практическую и социальную значимость данной проблемы, прежде всего, в свете поиска новых подходов по снижению МС Существенную роль при этом приобретает достоверная морфологическая диагностика РДСВ
Цель исследования
Совершенствование морфологической диагностики респираторного дистресс-синдрома взрослых, ассоциированного с беременностью, что будет способствовать его профилактике, адекватному лечению и, в конечном итоге, снижению МС
Задачи
-
Изучить структуру МС по данным Екатеринбургского городского патолого-анатомического центра по исследованию акушерской патологии за период с 1991 по 2006-й гг
-
Определить частоту и танатогенетическое значение респираторного дистресс-синдрома взрослых в случаях материнской смерти
-
Дать морфологическую характеристику и разработать диагностический алгоритм РДСВ, ассоциированного с беременностью
-
Выявить морфологические особенности РДСВ, ассоциированного с беременностью
Научная новизна исследования
Выявлено, что структура МС по данным Екатеринбургского городского пато-логоанатомического центра по исследованию акушерской патологии за период с 1991 по 2006-й гг обладает определенной динамикой и характеризуется тенденцией к уменьшению доли прямых акушерских причин с одновременным увеличением доли косвенных акушерских причин, среди которых в последние годы ведущее зна-
ченис приобретают инфекционные заболевания - туберкулез, ВИЧ-инфекция и экс-трагенитальиыи сепсис
Установлено, что ведущим фактором танатогенеза в случаях материнской смерти является РДСВ, частота которого превышает 90 %
Впервые на большом аутопсийном материале дана морфологическая характеристика РДСВ, ассоциированного с беременностью, и показано, что одним из основных диагностических морфологических признаков в этих случаях является мега-кариоцитоз сосудов МЦР легких при относительно редкой встречаемости феномена «гиалиновых мембран»
Обоснованы критерии микроскопической диагностики СОЛП и РДСВ, ассоциированных с беременностью
Выявлено, что в пролиферативной стадии РДСВ с высокой частотой (86,7%) развивается бронхопневмония, которая в ряде случаев имеет ИВЛ-ассоциированный характер
Практическая значимость работы
Показано, что при планировании мероприятий, направленных на снижение МС в отдельно взятом регионе, необходимо проводить анализ ее структуры по множественной причине, учитывать динамику структуры и смену лидирующей причины
Выявлена большая танатогенетическая значимость респираторного дистресс-синдрома в случаях материнской смерти, что необходимо учитывать в клинической практике
Даны патоморфологическая характеристика и микроскопические критерии РДСВ, ассоциированного с беременностью, что должно способствовать совершенствованию морфологической диагностики этого клинико-морфологического синдрома
Внедрение
Результаты работы используются в практической деятельности Екатеринбургского городского патолог оанатомического центра по исследованию акушерской патологии, а также в процессе обучения студентов, интернов и врачей-патологоанатомов на кафедре патологической анатомии УГМА
Положения диссертации, выносимые на защиту*
-
При многофакторном анализе причин материнской смерти определено, что по данным Екатеринбургского городского патологоанатомического центра по исследованию акушерской патологии за последние 16 лет наблюдается снижение прямых и рост косвенных акушерских причин, представленных, в первую очередь, инфекционной патологией, в том числе такими заболеваниями как туберкулез, ВИЧ-инфекция и экстрагенитальный сепсис у женщин с неблагоприятным социальным статусом
-
В современных условиях ведущим компонентом большинства критических состояний в акушерстве является РДСВ, частота которого в случаях материнской смерти превышает 90% РДСВ значительно преобладает в группе прямых акушерских причин материнской смерти, являясь в одних случаях проявлением основного заболевания (первоначальная причина смерти), а в других - его осложнением (непосредственная причина смерти)
З Патоморфология и критерии морфологической диагностики РДСВ, ассоциированного с беременностью, зависят от стадии процесса СОЛП, экссудзтивная, пролиферативная, фибротическая
Основными признаками СОЛП являются нейтрофильные стазы в МЦР, ин-терстициальный отек, очаговые гемодинамические ателектазы, мегакариоцитоз МЦР и расстройства микроциркуляции с наличием сладжей и/или тромбов в просвете сосудов
Морфологическими критериями экссудативной стадии являются мегакариоцитоз сосудов микроциркуляции, альвеолярный отек, скопления макрофагов и наличие «гиалиновых мембран» в просвете альвеол
Пролиферативная стадия характеризуется мелко- и крупноочаговой бронхопневмонией на фоне экссудативно-пролиферативных изменений с начальными признаками склероза, организации экссудата и микротромбов
Для фибротической стадии характерна организация экссудата в просвете альвеол по типу карнификации, пневмофиброз и склероз легочных артерий с облитерацией сосудов
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены на научно-практической конференции-семинаре заведующих патологоанатомическими отделениями лечебно-профилактических учреждений Уральского федерального округа «Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоанатомической диагностики и экспертизы» (Магнитогорск, 2004), на 1-ой Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов «Актуальные вопросы патологической анатомии» (Орел, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения» (Миасс, 2008), а также на областных семинарах врачей-патологоанатомов г Екатеринбурга и Свердловской области (2004-2006)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 3 статьи - в журналах, включенных в утвержденный ВАКом «Перечень периодических изданий»
Объем и структура диссертации
Материал изложен на 175 страницах машинописного текста, иллюстрирован 33 рисунками и 19 таблицами Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиография включает 220 источников (120 отечественных и 100 зарубежных публикаций)
Современные представления о респираторном дистресс-синдроме взрослых
Для анализа МС используют два основных критерия, а именно: «показатель материнской смертности» и «структура материнской смертности». «Показатель МС» выражается как соотношение числа случаев смерти матерей от прямых и косвенных причин к числу живорождённых. Показатель МС колеблется в широких пределах в различных странах. Так, в 2000-м году он составил: в развитых регионах (Европа, Канада, США, Япония, Австралия и Новая Зеландия) 20 на 100 000 родившихся живыми, в развивающихся регионах -440, в мире в целом - 400 [178]. Самый высокий показатель МС отмечен в Африке - 830 и Центральной Азии - 520. Второй показатель - «структура МС» -характеризует структуру (иерархию) причин материнской смерти. Оба показателя тесно связаны между собой, а именно: в регионах с высоким показателем МС (развивающиеся страны) в структуре МС преобладают акушерские кровотечения, гнойно-септические осложнения и преэклампсия/эклампсия, а в регионах с низким показателем МС (развитые страны) - экстрагенитальная патология, амниотическая эмболия и ятрогении. Россия занимает промежуточное положение между развитыми и развивающимися странами [63,112]. «Структура» и «показатель» МС в Российской Федерации характеризуются региональными различиями, поэтому в последние годы весьма актуальной представляется региональная концепция оценки материнской смертности, позволяющая, исходя из различий в структуре причин МС в отдельно взятых регионах, дифференцированно подходить к разратотке мероприятий по снижению МС на различных территориях [85]. Выделяют 3 группы территорий: с низким, средним и высоким уровнем МС. В территориях со средним и низким уровнем МС основной её причиной являются постабортные осложнения. На территориях с высокой МС преобладают акушерские кровотечения, но также велика доля осложнений как внебольничного прерывания беременности, так и проведенного в медицинских условиях. В формировании показателя «структура МС» непосредственное учас 14 тие принимает патологоанатом. При этом следует подчеркнуть, что обеспечение достоверности данных о причинах МС и значение этого показателя для разработки мероприятий по снижению МС во многом зависит от единого подхода и точного соблюдения правил построения окончательного диагноза. При выборе первоначальной причины смерти патологоанатому всё чаще приходится испытывать затруднения, поскольку в последние годы в акушерстве отмечается тенденция к увеличению числа полипатий. Получение достоверных данных о структуре МС в подобной ситуации становится возможным только при её анализе по множественной причине.
Следует также отметить, что в научной литературе анализ структуры МС традиционно проводится по следующим группам: гестозы, акушерские кровотечения, гнойно-септические осложнения, акушерская эмболия, акушерская травма и экстрагенитальная патология [59, 63, 84, 112]. При подобном подходе рекомендации ВОЗ не соблюдаются, поскольку нозологический принцип частично подменяется симптоматическим, например: «гестоз» - нозологический принцип, «кровотечения» — симптоматический, поскольку кровотечение, как правило, является осложнением какой-либо патологии (первоначальной причины смерти), «гнойно-септические осложнения» — симптоматический подход, поскольку само название группы говорит о том, что речь идет об осложнениях каких-либо нозологических единиц, а не о первоначальных причинах смерти и т.д. Кроме того, в научных публикациях, посвященных анализу МС, практически не рассматривается динамика её структуры. Как правило, при характеристике МС в динамике используют «показатель МС».
Следует отметить, что в последние годы существенно изменились наши знания об акушерской патологии. Это связано с описанием новых синдромов — антифосфолипидного [67,80,81,164,210,220] и HELLP-синдрома [69,102,111, 126, 220], изменением классических представлений о патогенезе эмболии околоплодными водами, нашедшими отражение в её современном названии — «анафилактоидный синдром беременности» [158,160,170], гестоза с позиций материнского системного воспалительного ответа [34,48,52,53,115,126,137,149, 159,163,196,199,200,202], а также ряда других положений. Кроме того, морфологи получили возможность диагностировать преэклампсию и эклампсию на основании новых данных о механизме гестационной трансформации спиральных артерий матки и патологии маточно-плацентарных артерий [56,57,58,60,63].
Составной частью патологоанатомического исследования является танатологический анализ [52]. Его задача заключается в определении причины смерти и механизма умирания. Принципиальная схема танатогенеза включает в себя следующие элементы: первоначальная причина смерти (основное заболевание) — непосредственная причина смерти (осложнение основного заболевания) - «механизм умирания» (тип терминального состояния) [104]. При анализе причин МС существенное значение имеет определение на аутопсии типа терминального состояния (сердечный, лёгочный, мозговой, смешанный) для оценки адекватности или неадекватности лекарственной или аппаратной реанимации. Кроме того, изучение танатогенеза направлено к практической деятельности врачей и позволяет разрабатывает меры предупреждения фатальных осложнений болезни [117]. В связи, с этим традиционный клинико-анатомичес-кий подход к анализу структуры МС, по нашему мнению, должен обязательно дополняться танатологическим анализом, что позволит искать новые пути для снижения МС. В настоящее время механизмы смертельных исходов при различных осложнениях беременности остаются недостаточно изученными. Патологоанатомами, занимающимися вопросами материнской смерти, подмечено, что одна из особенностей терминальных стадий акушерской патологии состоит в том, что они «протекают как экстремальные состояния, при картине «шоковых» лёгких, почек, печени и выраженного ДВС-синдрома» [59,60,63 ]. Однако мы не обнаружили в доступной литературе работ, посвященных углубленному анализу этой проблемы. Наиболее важной нам представляется проблема РДСВ, ассоциированного с беременностью, поскольку имеется большое количество
Респираторный дистресс-синдром взрослых, ассоциированный с беременностью
В каждой из этих групп выделяли случаи СОЛП и собственно РДСВ. При этом рассматривали СОЛП и РДСВ в качестве самостоятельных клинико-морфологических форм острой паренхиматозной дыхательной недостаточности, различающихся по степени тяжести повреждения лёгких (Шанин Ю.Н., Костюченко А.Л., 1975; Bernard G.R. et al., 1994; Гельфанд Б.Р., Кассиль В.Л. с соавт., 2007). В связи с тем, что морфологические изменения в лёгких при РДСВ характеризуются стадийностью, при анализе морфологических признаков РДСВ, ассоциированного с беременностью, учитывали стадию процесса: СОЛП, экссудативная, пролиферативная и фибротическая (Meyrick В., 1986; Колесниченко А.П., Грицан А.И., 2002; Белянин В.Л., Рыбакова М.Г., 2004; Мишнёв О.Д., Щёголев А.И., 2007). В подобной ситуации рассматривали СОЛП в качестве начальной стадии РДСВ. Началом развития РДСВ считали момент наступления критического состояния, который определяли на основании анализа клинических данных. Развитие критического состояния, как правило, совпадало с переводом больной в реанимационное отделение и началом ИВЛ.
За основу диагностики РДСВ взяли критерии, предложенные Американо-Европейской согласительной конференцией по ОРДС (Bernard G.R. et al., 1994): 1) «острое начало» - оценивали на основании клинических данных; 2) «двусторонние инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки» - двусторонность поражения лёгких оценивали на основании данных их макроскопического исследования при проведении аутопсии; 3) «отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности» — оценивали на основании данных аутопсии и микроскопического исследования миокарда: исключали патологию сердца (прежде всего — поражение миокарда левого желудочка) как самостоятельную нозологию и наличие обусловленных ею морфологических признаков сердечной декомпенсации по левожелудочковому типу; при этом проводили дифференциальный диагноз с вторичным повреждением миокарда левого желудочка гипоксического и метаболического генеза, вызванного самой острой дыхательной недостаточностью (Сапожникова М.А.,БариноваМ.В., 1982); 4) «снижение PaC /FiCb менее 300 мм рт.ст.» — показатель брали из истории болезни.
Помимо критериев, предложенных Американо-Европейской согласительной конференцией, на основании клинико-морфологических данных оценивали наличие или отсутствие триггерных факторов РДСВ.
Главным критерием диагностики РДСВ считали микроскопические изменения лёгких. За основу взяли гистологические признаки РДСВ, известные из литературных источников (Burkhardt A., Gebbers J.O., 1984; Schuster D.P., 1995): капиллярная гиперемия повреждение эндотелия микротромбоз воспалительная инфильтрация интерстициальный отёк повреждение альвеолоцитов 1-го и 2-го типов периваскулярный и перибронхиальный отёк лимфангиоэктазии внутриальвеолярный отёк, геморрагии внутриальвеолярное накопление макрофагов гиалиновые мембраны дистелектазы пролиферация альвеолоцитов 2-го типа внутриальвеолярный и интерстициальный фиброз
На основании этого комплекса гистологических признаков РДСВ нами был разработан алгоритм микроскопического исследования лёгких, включив 35 ший оценку состояния МЦР русла (полнокровие, малокровие, наличие сладжей, тромбов, нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов и т.д.), паренхимы (альвеолярные отёк, кровоизлияния, воспаление, наличие макрофагов и гиалиновых мембран) и стромы (интерстициальные отёк, кровоизлияния, воспаление). При создании алгоритма стремились к доступности диагностики РДСВ, ориентируясь на возможности практического патологоанатома, поэтому акцент делали на признаках, позволяющих диагностировать РДСВ при традиционном микроскопическом исследовании аутопсийного материала. Для более полной оценки информативности морфологических признаков РДСВ, к известным его диагностическим критериям нами был добавлен ряд дополнительных морфологических признаков. В итоге получили перечень признаков, представленных в таблице 2.3, в которую вносили данные микроскопического исследования лёгких.
Каждому признаку давали балльную оценку: (0) баллов — отсутствие признака, (1+) - слабая выраженность признака, (2+) - умеренная выраженность признака и (3+) - сильная выраженность признака.
В результате получили диагностический алгоритм РДСВ, представленный комплексом следующих клинико-морфологических данных : 1) наличие триггерного фактора, 2) острое начало, 3) двусторонность поражения лёгких, 4) отсутствие сердечной патологии как самостоятельной нозологической формы и обусловленных ею признаков левожелудочковой недостаточности/в отличие от вторичного (гипоксического и метаболического) повреждения кардиомиоцитов, вызванного самой острой дыхательной недостаточностью (Сапожникова М.А., БариноваМ.В., 1982)/; 5) респираторный индекс (РаОгМОг) 300 мм рт.ст.; 6) наличие соответствующих микроскопических изменений в лёгких.
Гнойно-септические заболевания
Группа акушерских эмболии представлена 12 случаями, из которых 2 (16,7 %) представлены тромбоэмболиями лёгочных артерий и 10 (83,3%) — ам-ниотическими эмболиями (эмболиями околоплодными водами). Наибольшую значимость среди причин материнских потерь из этих двух видов эмболии, без всякого сомнения, имеет амниотическая эмболия. Амниотическая эмболия -грозное, непредотвратимое осложнение беременности. Смерть женщин, как правило, наступает внезапно от кардиопульмонального или смешанного (анафилактического и геморрагического шока). В наших наблюдениях терминальный период в 7 из 10 случаев (70 %) амниотических эмболии составил менее суток. Однако, несмотря на столь короткий терминальный период, во всех случаях мы наблюдали морфологическую картину РДСВ. В 3 случаях из 10 (30 %) смерть женщин наступила от постреанимационной болезни. Продолжительность критического состояния в этих случаях составила от 2 до 5 дней. При морфологическом исследовании также наблюдали картину РДСВ.
Для иллюстрации приводим одно из наших наблюдений. Женщина P., 34 лет, поступила в родильное отделение в удовлетворительном состоянии, с указанием на длительный предвестниковый период. Диагноз при поступлении: Беременность 40-41 неделя. Преэклампсия легкой степени. В связи с прогрессирующей гипоксией плода в родах, под внутривенным наркозом выполнено наложение полостных акушерских щипцов. Извлечён мёртвый мальчик массой 3616 г, длиной 54 см. При ручном обследовании полости матки обнаружен разрыв шейки, который был ушит. В конце анестезии отмечено резкое ухудшение состояния пациентки: бледность, мраморность кожи, холодный «липкий» пот, одышка до 30 в мин, отсутствие пульса на периферических и слабая пульсация на магистральных артериях, снижение АД до 0 с последующей остановкой сердца. Заподозрена эмболия околоплодными водами. В результате реанимационных мероприятий (непрямой массаж сердца, ИВЛ, повторная дефибрилляция), продолжавшихся в течение 40 минут, достигнуто восстановление сердечной деятельности. В последующем состояние женщины оставалось крайне тяжёлым. Через 1,5 часа после завершения реанимационных мероприятий отмечено снижение гемоглобина до 41 г/л при отсутствии наружного кровотечения. В экстренном порядке выполнена лапаротомия, во время которой в брюшной полости обнаружено около 2800 мл крови. Источником кровотечения являлся разрыв тела матки по левому ребру с переходом на свод влагалища. Произведена экстирпация матки с придатками и перевязка внутренних подвздошных артерий. В послеоперационном периоде состояние больной оставалось крайне тяжёлым за счёт постреанимационной энцефалопатии и декомпенсированно-го геморрагического шока. Проводимая терапия эффекта не имела. Смерть женщины наступила на 3-й сутки госпитализации при явлениях прогрессирующей полиорганной недостаточности. Заключительный клинический диагноз ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ. Разрыв матки. ОСЛОЖНЕНИЯ. Массивное кровотечение (более 6 литров). Геморрагический шок IV степени. Остановка сердечной деятельности. Постреанимационная болезнь. РДСВ. ДВС-синдром. ОПН.
ФОНОВЫЕ. Беременность 40-41 нед. ОАА. Прогрессирующая гипоксия плода. ОПЕРАЦИИ. Полостные акушерские щипцы. Ручное обследование полости матки. Н. срединная лапаротомия. Экстирпация матки с придатками. Перевязка a.hypogastrica. Дренирование брюшной полости. Эпизиорафия слева. Релапаро-томия I. Релапаротомия П.
На аутопсии: бледность кожи и внутренних органов, слабая выраженность трупных пятен; множественные точечные и пятнистые кровоизлияния в слизистых и серозных оболочках; лёгкие в объёме не увеличены, серо-красные, маловоздушные, с крупноочаговыми субплевральными кровоизлияниями в нижних долях, с поверхности разрезов стекает умеренное количество светлой пенистой жидкости.
Исследование операционного материала: послеродовая матка с придатками, 18x11x6 см, фиксированная в формалине, со вскрытым продольно просветом. В нижнем сегменте матки, ближе к правому ребру, со стороны эндометрия виден поверхностный линейный вертикальный дефект тканей длиной 3 см. По левому ребру матки, в области её тела, имеется неправильной формы дефект 4x3 см с переходом на переднюю стенку - дефект захватывает все слои маточной стенки, имеет косое направление снизу-вверх, в верхней части продолжается субсерозно до основания маточной трубы, сероза на этом участке отслоена. Признаки повреждения сосудистого пучка отсутствуют. Сероза на значительном протяжении - в области рёбер матки (больше слева) и в области нижнего сегмента по передней и задней поверхности - имеет грязно-серую окраску, тусклая. Миометрий на всём протяжении однородный, бледный, светло-серый. Толщина стенки матки до 3.0 см. Эндометрий тусклый, серого цвета. Маточ 58 ные трубы тонкие, цилиндрической формы, 9 см длиной каждая. Яичники 5x2x0.8 см каждый, серого цвета, однородные на разрезах.
При микроскопическом исследовании операционного материала в зоне разрыва стенки матки визуализируются элементы околоплодной жидкости с большим количеством чешуек эпидермиса и значительное скопление лейкоцитов с преобладнием эозинофилов; рядом с зоной разрыва в просветах вен видны тромбы, а среди тромботических масс — чешуйки эпидермиса (элементы околоплодных вод); в миометрии и преимущественно под серозой в области левого ребра матки отмечается массивный отёк тканей за счет инфильтрации околоплодными водами с умеренно выраженным геморрагическим компонентом и с большим количеством эозинофильных гранулоцитов как в тканях, так и в сосудах. При окраске азур-эозином в цитоплазме эозинофилов выявляются лишь редкие, единичные гранулы, у большей части эозинофилов гранулы не выявляются совсем (так называемые «активированные» эозинофилы).
Патоморфологическая характеристика РДСВ, ассоциированного с беременностью
На аутопсии: в плевральных полостях по 400 мл желтоватой прозрачной жидкости с каждой стороны, в брюшной полости около 1 литра подобной жидкости, брюшина серая с синюшным оттенком и множественными светлосерыми бугорками до 0,1 см величиной. В переднем средостении расположен крупный (6x5 см) бугристый конгломерат плотно-эластичной консистенции, состоящий из увеличенных до 2,5 см, сливающихся между собой лимфатических узлов, и имеющий на разрезе однородную структуру. Сердце размерами 10x9x5 см, толщина стенки левого желудочка 0,9 см, правого — 0,2 см. Миокард с поверхности и на разрезе мягко-эластичной консистенции, красно-коричневый, однородный, тусклый. Эндокард серый с синюшным оттенком, гладкий, блестящий, чистый. Створки всех клапанов тонкие, полупрозрачные, светло-серые, с гладкой, чистой поверхностью. Интима коронарных артерий серая, чистая, гладкая, блестящая, просветы артерий широкие, свободно проходимы на всем их протяжении. Поверхность плевры обоих лёгких серая с синюшным оттенком, гладкая, блестящая, чистая. Лёгкие умеренно увеличены в объёме, в вентральных отделах на небольших по величине участках серо-розовой окраски, воздушные, мягкой консистенции, на остальном протяжении пониженной воздушности, мягко-эластичной консистенции, тёмно-красные; на разрезах во всех долях лёгких визуализировались множественные диффузно расположенные безвоздушные светло-серые очажки от 0,1 см до 1,5 см величиной, имевшие округлую форму, чёткие границы, крошковидную консистенцию, вокруг отдельных очажков была видна капсула; в верхней доле левого лёгкого, в области верхушечного сегмента и ближе к корню, располагались два очага - 1,0 см и 1,5 см величиной - с неправильной формы полостями распада в центре. С поверхности разрезов стекало большое количество мутной жидкости. Бифуркационные и бронхопульмональные лимфатические узлы величиной до 2,0 см, мягко-эластичные, серые, с множественными округлыми очагами светло-серого цвета, с четкими контурами, однородной поверхностью разреза и величиной до 0,5 см.
Печень размерами 32x24x12x11 см, поверхность капсулы гладкая, чистая, блестящая, паренхима с поверхности и на разрезах мягко-эластичная, красно-коричневая. Поджелудочная железа дольчатая, светло-серая с синюшным оттенком, мягко-эластичной консистенции, макроскопически не изменена. Содержимое кишечника соответствовало отделам, слизистая оболочка тонкой и толстой кишок светло-серая, складчатая, чистая. В корковом слое обеих почек расположены множественные очаги светло-серого цвета, 0,5 см диаметром, неправильной и округлой формы, с чёткими границами.
Матка 14x10x6 см, «шаровидной» формы, с поперечным глухим линейным швом длиной 7 см на передней стенке. Сероза серая с синюшным оттенком и с множественными серыми бугорками до 0,2 см на поверхности. Стенка матки серо-розовая, до 2,5 см толщиной, полость не расширена, с небольшим количеством свёртков крови. Эндометрий серо-розовый, чистый. Плацентарное ложе матки располагалось на передней стенке, ближе к дну, имело размеры 6x5 см - поверхность его неровная, бугристая за счет выступающих над поверхностью тромбированных сосудов.
Селезенка 13x8x5 см, поверхность капсулы гладкая, блестящая, чистая, паренхима мягко-эластичная, красная, с множественными светло-серыми округлыми очагами до 1,0 см величиной, с четкими контурами, в центре многих из них расположены полости распада неправильной формы, разной величины; без соскоба пульпы. Головной мозг увеличен в объёме, извилины уплощены, борозды сглажены, на миндалинах мозжечка видны следы от вклинения в большое затылочное отверстие. Мозговые оболочки серые, в области лобной доли левого полушария большого мозга, по верхнебоковой поверхности, ближе к лобному полюсу, на мягкой мозговой оболочке видны множественные мелкие (до 0,1 см) светлосерые бугорки, на остальном протяжении оболочки гладкие, тусклые, чистые. Вещество мозга дряблое, набухшее, с очагом «творожистого» некроза неправильной формы, зеленовато-серого цвета, 1,0 см величиной, локализованным в лобной доле левого полушария большого мозга в зоне бугорковых образований на мягкой мозговой оболочке; в остальных отделах структура мозга не изменена. Гипофиз 1,5x0,8 см, светло-серый, однородный, дряблый, тусклый.
При микроскопическом исследовании аутопсийного материала в лёгких, печени, почках, селезёнке, брюшине, мозговых оболочках и веществе большого мозга обнаружены множественные туберкулёзные гранулёмы разной величины и давности, с центральными некрозами, , и преобладанием экссудативно-некротической тканевой реакцией, продуктивный тромбоваскулит. Гистологи- ческая структура лимфатических узлов переднего средостения резко изменена за счёт тотального казеозного некроза лимфоидной ткани, по периферии зоны некроза имело место разрастание грануляционной и зрелой соединительной ткани со слабо выраженной продуктивной клеточной реакцией с наличием единичных гигантских клеток типа Лангганса. В матке - морфологическая картина послеродовой инволюции с «маркерами» гестоза в виде узких просветов мио-метриальных сегментов маточно-плацентарных артерий с сохранившимися в их стенках мышечными и эластическими волокнами. В печени также отмечена картина хронического гепатита. В лёгких, наряду с проявлениями туберкулёза, отмечены морфологические проявления острого респираторного-дистресс-синдрома в форме макрофагально-десквамативного альвеолита.
